1、急性阑尾炎解剖生理概要 细长弯曲的盲端；粘膜下淋巴滤泡：婴幼儿很少，以后渐多，1020岁达高峰(200个)，30岁后骤降，60岁几乎无。少年期有免疫功能，成人阑尾切除后对人无影响。终末血管供血。急性阑尾炎 历史背景16世纪：阑尾炎无不穿孔，普遍认为盲肠是原发病所在。Melier(1827)：这种化脓性髂窝肿块可能是阑尾的炎症所致。Fitz(1886)：明确指出“盲肠炎”的实质是阑尾炎，治疗阑尾炎需要切除阑尾。Senn(1889)：首先在穿孔前明确诊断出急性阑尾炎，并进行了手术切除，治愈了该病例。Charles McBurney(1845-1913)lMcBurney(1889)：描述了急性阑尾
2、炎的典型临床表现以及腹部压痛点，即麦氏点。人们把麦氏切口也归功于McBurney，然而，这是McArthar发明的。病因 梗阻和细菌侵入(腔内侵入或血运)。阑尾解剖生理特点：细长、弯曲、盲端、蠕动慢易梗阻。淋巴组织增生、粪石、异物(食物屑、虫)、扭曲、肿瘤。终末血管易发生循环障碍易坏死穿孔。病理及临床分类单纯性 梗阻、腔内压、炎症由粘膜浆膜。外观：轻度肿、浆膜充血、无光泽、少量纤维素。腔内少量渗液。镜下：各层水肿、中性粒浸润，粘膜面小溃疡。临床：右下腹痛、压痛、反跳痛、轻度肌紧张、体温及白细胞略升。病理及临床分类化脓性 明显肿胀、高度充血、纤维素附着多，腔内稀薄脓液，粘膜溃疡更大，管壁各层小脓
3、肿形成。临床：全身及腹部情况更重。病理及临床分类坏疽及穿孔 暗紫色、坏死、压力上升、穿孔。临床：压痛范围扩大，中毒症状。病理及临床分类急性阑尾炎病理转归 炎症消退：(单纯近正常解剖)(化脓疤痕)单纯性及小部分化脓性近正常解剖状态，或腔变细、窄、弯曲、闭塞、壁上纤维组织增生、周围粘连。穿孔：无粘连腹膜炎；粘连阑尾脓肿。感染扩散：化脓性、坏疽性细菌经门脉入全身化脓性门静脉炎，或脓毒败血症。临床表现症状1.腹痛：开始在上腹或脐周(下腹、全腹)，若干时间后，转至右下腹，此时疼痛较重，定位正确。疼痛原因 阑尾蠕动阑尾腔梗阻；反射性幽门痉挛2.胃肠道症状：恶心吐立即无食欲。取决于：炎性阑尾的扩张程度；病人
4、对神经反射的敏感性。成人多厌食恶心，小儿多吐。半数人有便秘(成人)或腹泻(小儿)，盆位里急后重。3.全身症状：不适，低热38，穿孔或小儿可有高热。起病时不发热、24h内一定有发热，穿孔前不会很高。起病时体温很高，诊断可疑。阑尾炎不会有寒战。脉轻度加速。持续加速示局限性腹膜炎形成，应早手术。临床表现体征 右下腹压痛：位于阑尾根部，不一定在麦氏点，局部有叩痛。盲肠区鼓音。腹膜刺激征：包括肌紧张、反跳痛、肠音减弱或消失壁层腹膜受炎症刺激的防御反应。肌紧张重度很紧，无呼吸运动腹膜炎，中度手触即紧，轻手深压才紧。但要注意病人精神紧张否？动作粗否？小、老、孕、胖、弱、盲肠后位，刺激征可不明显。临床表现特殊
5、检查 结肠充气试验：腰大肌试验：闭孔内肌试验：右股内旋(膝向内、足向外)全身：病人怕动，小心起坐行走。实验室检查：WBC、N，尿WBC、RBC。诊断右下腹疼痛+压痛!典型症状发生顺序(55%阑尾炎，1/4腹内其它病)：腹痛(上腹或脐周)恶心、呕吐右下腹痛及压痛发热WBC。非典型：开始即右下腹痛。弥散痛不转移。非典型症状发生顺序见于45%阑尾炎，在开始怀疑为阑尾炎的病人中有75%最终诊断为其它病。主要见于老人，其疼痛不重，局限定位晚。鉴别诊断妇科病(2040岁)宫外孕：出血症状体征，停经史，阴道不规则流血，腹痛剧突然，宫颈举痛，后穹窿饱满，穿出不凝血，附件肿块。经间痛：与宫外孕相仿、较轻。卵巢囊
6、肿扭转：腹部肿块史、触及肿块。急性输卵管炎：脓性血带、对称痛、穹窿触痛。消化溃疡穿孔：溃疡史、上腹痛、板状腹、肠鸣音无，膈下游离气体，腹痛剧、范围广。(三)右输尿管结石：阵发性绞痛、向外阴放射、尿Rt、X线、US。(四)肠系膜淋巴结炎：无转移性痛、小儿、上感存在或刚退，无腹膜刺激征。(五)右肺底肺炎或右胸膜炎：刺激1012肋神经，发热38.5，胸痛、咳、罗音、呼吸弱。X线在1824h才明显。(六)急性胃肠炎：不洁食史，吐泻频，无腹膜刺激征，肠鸣音亢，粪便脓细胞。(七)急性胆囊炎：病史、右肩牵涉痛、肿大胆囊、US(八)美克尔氏憩室：压痛偏中，核素。六、治疗：1手术麦氏切口，经腹直肌切口。2抗生素
7、：术前用广谱防止术后感染。术后：无并发症用24h；穿孔脓肿用57天，弥漫性腹膜炎710天。手术步骤特殊急性阑尾炎Acute Appendicitis一、儿童急性阑尾炎儿童阑尾解剖生理特点：漏斗型、淋巴组织不发达不易梗阻。壁薄、大网膜发育差易穿孔、扩散。表达能力差，检查不合作易误诊。腹膜吸收能力大易出现中毒症状。临床特点：病情重、高热、呕吐明显。压痛范围广，肌紧张不明显，要求动作轻柔、耐心。穿孔发生率高。二、老人急性阑尾炎老人阑尾解剖生理特点：动脉硬化易栓塞穿孔。抵抗力差、反应差、症状体征比病理轻易延误诊断。临床特点：可无恶心呕吐，几乎无发热及WBC，此时核左移为炎症的主要依据。注意：术前检查心、肺、麻醉选择。三、妊娠急性阑尾炎妊娠阑尾解剖生理特点：阑尾位置随子宫增大向后上移位。大网膜不易包裹，炎症不易局限，穿孔后易成弥漫性。腹肌伸展，肌紧张不著。临床特点：手术配合安胎治疗。切口宜偏高。操作轻柔，尽可能不用引流。第四节 慢性阑尾炎病因和病理 急性阑尾炎后遗纤维化(管腔狭窄、排空障碍)。异物(粪、谷、虫)、先天或粘连扭曲、滤泡增生。慢性阑尾炎慢性阑尾炎钡剂灌肠造影：阑尾粗细不均，边缘欠光滑，其腔内见多个粪石钡剂灌肠造影：阑尾粗细不均，边缘欠光滑，其腔内见多个粪石。临床表现、诊断和治疗 急性病史右下腹痛经常发作。右下腹隐痛或不适。右下腹痛和压痛。X线 治疗：手术+探查。
