1、2022年10月8日星期六急诊医学的现状及发展急诊医学的现状及发展概论概论 南丁格尔是第一个从南丁格尔是第一个从事现场急救的医护人事现场急救的医护人员。当时战伤都是直员。当时战伤都是直接送往后方医院。接送往后方医院。1854年，克里米亚战年，克里米亚战争爆发，她接受政府争爆发，她接受政府的邀请和任命，带领的邀请和任命，带领38名妇女，担任战地名妇女，担任战地救护工作。救护工作。一、国际急诊医学发展简史一、国际急诊医学发展简史法国在法国在20世纪世纪50年代，最早建立了急救年代，最早建立了急救系统，但只限于把病人送到医院。系统，但只限于把病人送到医院。70年代初美国率先将急诊医学独立于其年代初美
2、国率先将急诊医学独立于其他专科。他专科。1979年，急诊医学获美国医学会正式承年，急诊医学获美国医学会正式承认，从而成为医学科学领域中第认，从而成为医学科学领域中第23门门独立学科。独立学科。1979年，美国国会颁布急救法。年，美国国会颁布急救法。WHO规定每年规定每年9月的第二个周六为世界月的第二个周六为世界急救日。急救日。二、国内急诊医学发展简史二、国内急诊医学发展简史50年代中期，我国大中城市开始建立急年代中期，我国大中城市开始建立急救站，重点是进行院前急救。救站，重点是进行院前急救。1983年卫生部颁发年卫生部颁发“城市医院急诊科的建城市医院急诊科的建立方案立方案”。一大批医学工作者转
3、战急诊医学领域，一大批医学工作者转战急诊医学领域，涌现了诸如：邵孝鉷、王一镗、江观涌现了诸如：邵孝鉷、王一镗、江观玉等急诊医学的大家。玉等急诊医学的大家。1985年国务院学位评定委员会批准了设年国务院学位评定委员会批准了设立立“急诊医学急诊医学”研究生点。研究生点。1986年年12月月1日中华医学会正式批准成立日中华医学会正式批准成立“急诊医学专科学会急诊医学专科学会”。标志国内。标志国内“急诊医急诊医学学”作为临床独立的二级学科成立。作为临床独立的二级学科成立。2009年国家卫生部又颁布了医院急诊科建年国家卫生部又颁布了医院急诊科建设规范，从用房、人员配备与培训、急设规范，从用房、人员配备与
4、培训、急诊设备配置及运行模式都有规定。诊设备配置及运行模式都有规定。急救医学急救医学侧重对急危重症、创伤、灾害侧重对急危重症、创伤、灾害事件的急救反应能力，包括急救人员、事件的急救反应能力，包括急救人员、车辆、通讯的调动准备，现场初级抢救、车辆、通讯的调动准备，现场初级抢救、转运过程，到达医院的抢救，更加突出转运过程，到达医院的抢救，更加突出抢救生命和稳定生命体征的救治和组织抢救生命和稳定生命体征的救治和组织管理，其核心是救治的合理过程。还涉管理，其核心是救治的合理过程。还涉及群众的自救互救。及群众的自救互救。急诊医学急诊医学范围广泛，既包括了急救医范围广泛，既包括了急救医学，又有其特定的范畴
5、：学，又有其特定的范畴：1、初步急救；、初步急救；2、危重病医学、危重病医学 3、灾害医学；、灾害医学；4、复苏学、复苏学 5、急性中毒；、急性中毒；6、创伤、创伤 7、急诊医疗体系管理学、急诊医疗体系管理学急诊医学急诊医学：是对急性病症及危及生命的是对急性病症及危及生命的疾病或意外、灾难事故患者采取及时的、疾病或意外、灾难事故患者采取及时的、有效的急救措施来减轻病痛及挽救生命有效的急救措施来减轻病痛及挽救生命的医学学科。是一个跨科系、多学科与的医学学科。是一个跨科系、多学科与边缘学科相关联的一门新兴临床医学二边缘学科相关联的一门新兴临床医学二级学科。级学科。主要任务主要任务：对不可预测的急危
6、重病对不可预测的急危重病（症）、创伤，以及患者自认为患（症）、创伤，以及患者自认为患病，进行初步评估判断、急诊处理、病，进行初步评估判断、急诊处理、治疗和预防，或对人为及环境伤害治疗和预防，或对人为及环境伤害给予迅速的内、外科及精神心理救给予迅速的内、外科及精神心理救助。助。判断、救治判断、救治急危重症、创伤急危重症、创伤 急救反应能力包括急救人员、车辆、通讯的调动准急救反应能力包括急救人员、车辆、通讯的调动准备，现场初级抢救、转运过程，到达医院的抢救，备，现场初级抢救、转运过程，到达医院的抢救，突出抢救生命和稳定生命指征的救治和组织管理突出抢救生命和稳定生命指征的救治和组织管理涉及掌握熟练各
7、项急救技术，并涉及掌握熟练各项急救技术，并有效使用有效使用培训非专业或公众了解掌握必要的急救知培训非专业或公众了解掌握必要的急救知识技能，鼓励参与突发伤病自救互救识技能，鼓励参与突发伤病自救互救 院院 前前 急急 救救院院 内内 急急 诊诊危危 重重 病病 监监 护护(critical patient)(acute patient)(emergency patient)(non-emergency patient)(fatal patient)危重病监护危重病监护（critical care）在急诊抢救区域内具有完备抢救在急诊抢救区域内具有完备抢救和监护的功能，即抢救床单位有完和监护的功能，即
8、抢救床单位有完备监护设备，能进行生命及器官功备监护设备，能进行生命及器官功能有效支持。能有效支持。第一阶段第一阶段 第三阶段第三阶段 第二阶段第二阶段 治病治病 意味首先要明确疾病诊断意味首先要明确疾病诊断病情多变病情多变且复杂且复杂很难明确很难明确临床诊断临床诊断急诊医学的理念是将抢救生命作为第一目标。急诊医学的理念是将抢救生命作为第一目标。急诊医学探急诊医学探讨当多个器讨当多个器官功能共同官功能共同发生障碍时发生障碍时机体反应的机体反应的新规律新规律急诊医学将急诊医学将机体分为若机体分为若干功能组成干功能组成部分，可能部分，可能与器官相关与器官相关也可能跨越也可能跨越解剖器官解剖器官急诊考
9、虑问题急诊考虑问题顺序：生命危顺序：生命危险吗？可能的险吗？可能的原因？原发病原因？原发病性质和部位？性质和部位？注重对急症判注重对急症判断和紧急处理断和紧急处理 急诊医学急诊医学强调强调“时间时间窗窗”的概念的概念,白金十分白金十分钟钟，黄金，黄金一小时。一小时。急诊医学首先要让医生去思考如何去急诊医学首先要让医生去思考如何去面对临床急诊问题。面对临床急诊问题。将敏锐和关注作为一名急诊医生的专将敏锐和关注作为一名急诊医生的专业品质来注重培养。业品质来注重培养。评评 估估再评估再评估判判 断断判判 断断A气道气道B呼吸呼吸C循环循环如有生命危如有生命危险立即抢救险立即抢救无论是否能无论是否能即
10、刻做出临即刻做出临床的诊断，床的诊断，最重要的是最重要的是评估病情严评估病情严重程度重程度根据病情根据病情采取相应采取相应的急救处的急救处置措施置措施救治中继救治中继续观察病续观察病情变化、情变化、重复评估重复评估治疗效果治疗效果目前国内急诊模式目前国内急诊模式1.绿色通道型绿色通道型：只有个别固定护士，工作：只有个别固定护士，工作主要依靠各专科医师完成。主要依靠各专科医师完成。2.支援型支援型：即：即“以我为主、多科支援以我为主、多科支援”，有，有固定的医师和护士，能完成大部分工作，固定的医师和护士，能完成大部分工作，还需各专科经常性的支援。还需各专科经常性的支援。3.独立自主型独立自主型：
11、急诊科有独立完成任务的：急诊科有独立完成任务的能力，与各专科只是会诊和协作关系。能力，与各专科只是会诊和协作关系。1、绿色通道型绿色通道型；我院自；我院自1985年创办急诊年创办急诊室（接诊室）至室（接诊室）至2008年创办急诊科，一年创办急诊科，一直采用这种模式。直采用这种模式。2、支援型支援型；我院目前就是这种模式，国；我院目前就是这种模式，国内大多数医院采用。内大多数医院采用。3、独立自主型独立自主型；国外大多为这种模式，；国外大多为这种模式，国内少数大医院采用。国内少数大医院采用。将院前急救将院前急救急诊科急诊科急诊急诊ICU合为一体合为一体者，便于院前急救与院内急救的统一，者，便于院
12、前急救与院内急救的统一，利于急危重症患者一体化治疗与观察，利于急危重症患者一体化治疗与观察，节省人力物力，提高救治成功率，即节省人力物力，提高救治成功率，即生生命绿色通道命绿色通道。单纯绿色通道型急诊主要是在乡镇医院或单纯绿色通道型急诊主要是在乡镇医院或偏远的县医院实行。偏远的县医院实行。绿色通道型绿色通道型：专科医师轮流值班，只顾专：专科医师轮流值班，只顾专科情况，没有系统整体观念，纠纷事故较科情况，没有系统整体观念，纠纷事故较多，阻碍医院的发展。多，阻碍医院的发展。支援型支援型：是目前大多数医院采取的形式，：是目前大多数医院采取的形式，但也只是迫于卫生部评级的需要，大多数但也只是迫于卫生部
13、评级的需要，大多数医院不重视急诊医学的发展，仍然在充当医院不重视急诊医学的发展，仍然在充当绿色通道。导致急诊医学滞后，直接影响绿色通道。导致急诊医学滞后，直接影响救治成功率，影响医院声誉。救治成功率，影响医院声誉。独立自主型独立自主型：效果明显，少数特：效果明显，少数特别专科的情况需要会诊解决；但别专科的情况需要会诊解决；但投入巨大，人员力量配备不是一投入巨大，人员力量配备不是一日之功。只适合力量很强的三级日之功。只适合力量很强的三级医院和医学院附院以及大城市的医院和医学院附院以及大城市的急救中心组建。急救中心组建。1.病人病情危重、家属心情焦虑、医务人病人病情危重、家属心情焦虑、医务人员编制
14、有限或技术优劣不齐。员编制有限或技术优劣不齐。2.不法之徒：醉酒者、吸毒者、打架斗殴不法之徒：醉酒者、吸毒者、打架斗殴者以及流氓地痞和犯罪分子。者以及流氓地痞和犯罪分子。3.急诊科风险很高：送到急诊的病人大多急诊科风险很高：送到急诊的病人大多生命垂危，病人家属受社会大环境影响，生命垂危，病人家属受社会大环境影响，加之职业医闹挑唆，极易发生纠纷。加之职业医闹挑唆，极易发生纠纷。4.受暴力或暴力威胁者几乎占受暴力或暴力威胁者几乎占100%。5.职称晋升困难职称晋升困难90%以上。以上。6.与同级其它科室相比，急诊科医务人员与同级其它科室相比，急诊科医务人员面临着待遇差、工作强度大、易受暴力面临着待
15、遇差、工作强度大、易受暴力威胁和病人家属辱骂，而又晋升困难的威胁和病人家属辱骂，而又晋升困难的问题问题。1.给予急诊科医务人员与其劳动付出给予急诊科医务人员与其劳动付出相应的经济报酬。相应的经济报酬。2.在职称晋升方面有相应的考评专家在职称晋升方面有相应的考评专家系统或晋升规定。系统或晋升规定。3.成立法律救助中心或立法以保护急成立法律救助中心或立法以保护急诊医学工作人员的正当权益。诊医学工作人员的正当权益。4.规定急诊科建制、编制、设备等。规定急诊科建制、编制、设备等。科研重点科研重点 危重病急救危重病急救 多发伤救治多发伤救治 CPR 急救急救 中毒救治中毒救治 MODS 休克休克 急诊医
16、师培养要求专业化；急诊医师培养要求专业化；采用分期办班或专修班形式，跨专业学采用分期办班或专修班形式，跨专业学科培养；科培养；医学院校建立急诊医学专业培养本科生、医学院校建立急诊医学专业培养本科生、急诊专业硕士生、博士生、国外进修。急诊专业硕士生、博士生、国外进修。1.队伍专业化队伍专业化 2.装备现代化装备现代化 3.管理制度化管理制度化 4.技术标准化技术标准化 5.信息网络化信息网络化 6.急救普及化急救普及化 7.水平国际化水平国际化 三环理论向四环理论发展三环理论向四环理论发展 院前急救由单一化向多元化、网络化发院前急救由单一化向多元化、网络化发展。展。急救运输设备由单一地面汽车向立
17、体化急救运输设备由单一地面汽车向立体化发展。发展。目前，空中有救护直升机、大型飞机医目前，空中有救护直升机、大型飞机医院；水上有救护快艇、大型医院船。地院；水上有救护快艇、大型医院船。地面除救护车外，有列车医院、多元车辆面除救护车外，有列车医院、多元车辆组合医院（方舱医院）。组合医院（方舱医院）。国内自国内自2008年南方冰雪灾害及汶川大地年南方冰雪灾害及汶川大地震后，奥运安保等事件后，对急诊医学震后，奥运安保等事件后，对急诊医学的发展特别重视。的发展特别重视。1、重视急救网络建设、重视急救网络建设 2、重视应急能力建设、重视应急能力建设 3、重视急救人员队伍建设、重视急救人员队伍建设 4、重
18、视急救设备研发与制造、重视急救设备研发与制造 5、重视急诊医学学科建设、重视急诊医学学科建设 国际急诊医学更重视各种急救、复苏、国际急诊医学更重视各种急救、复苏、特殊病种指南的修订，基本特殊病种指南的修订，基本35年修订。年修订。心肺复苏由重视人工呼吸向重视连续胸心肺复苏由重视人工呼吸向重视连续胸外按压转变，胸外按压外按压转变，胸外按压/人工呼吸由人工呼吸由15:2改为改为30:2，特别强调单人复苏时，只要，特别强调单人复苏时，只要气道通畅，只做连续胸外按压，并强调气道通畅，只做连续胸外按压，并强调按压频率由原来按压频率由原来80100次次/分，改为至少分，改为至少100次次/分，按压幅度至少
19、分，按压幅度至少5厘米。厘米。保证每次按压后保证每次按压后胸部回弹；胸部回弹；尽可能减少胸外尽可能减少胸外按压的中断；按压的中断；避免过度通气；避免过度通气；基础生命支持程序由基础生命支持程序由ABC（开放气道、（开放气道、人工呼吸、胸外按压）改为人工呼吸、胸外按压）改为CAB（胸外（胸外按压、开放气道、人工呼吸）按压、开放气道、人工呼吸）强调现场急救时，强调现场急救时，采用损伤控制技术，采用损伤控制技术，只进行必要的救命只进行必要的救命措施，一律快速分措施，一律快速分级后送至有条件的级后送至有条件的医院或急救中心进医院或急救中心进一步处置。一步处置。强调急救器材和急救强调急救器材和急救技术普
20、及化，在发达技术普及化，在发达国家的公共场所几乎国家的公共场所几乎都配有自动除颤仪都配有自动除颤仪(automated external defibrillator,AED)，大多数普通公民都掌大多数普通公民都掌握基本的急救技术。握基本的急救技术。急救设备向便携化转变急救设备向便携化转变：如自动心肺复：如自动心肺复苏机、心电监护仪、呼吸机、自动除颤苏机、心电监护仪、呼吸机、自动除颤仪、洗胃机、超声诊断仪、仪、洗胃机、超声诊断仪、DR等。等。诊断设备向快速化转变诊断设备向快速化转变：目前能够使用：目前能够使用小型手持快速检测仪器在一分钟内出结小型手持快速检测仪器在一分钟内出结果的检测项目有：快速
21、血糖、果的检测项目有：快速血糖、D-二聚体、二聚体、脑利钠肽前体、肌红蛋白、肌钙蛋白脑利钠肽前体、肌红蛋白、肌钙蛋白T、肌酸激酶同工酶等。肌酸激酶同工酶等。“飞机医院飞机医院”的前半部分是病房，有的前半部分是病房，有20多多个床位。飞机的中、后部是手术室，几个床位。飞机的中、后部是手术室，几乎与医院正常的手术室没什么两样。乎与医院正常的手术室没什么两样。最常见的最常见的“飞机医院飞机医院”上的上的40多名工作人多名工作人员，包括飞行员、机组人员、工程师、员，包括飞行员、机组人员、工程师、医生、护士。医生、护士。有史以来规模最大的空军飞机医院，可携有史以来规模最大的空军飞机医院，可携带多达带多达
22、36个伤亡担架。续航可达个伤亡担架。续航可达14h。机舱内的主要配置：机舱内的主要配置：1、三个氧气瓶含有、三个氧气瓶含有3240公升的氧气，供公升的氧气，供氧长达氧长达18个小时。个小时。2、Alaris多通道输液系统。多通道输液系统。3、低剂量辐射消毒。、低剂量辐射消毒。4、医学专家和麻醉师，帮助患者保持镇、医学专家和麻醉师，帮助患者保持镇静稳定。静稳定。5、在航行中可进行紧急手术。、在航行中可进行紧急手术。6、真空床垫尽量减少飞行期间动荡和震、真空床垫尽量减少飞行期间动荡和震动的影响。动的影响。7、飞行期间重症飞行监护危重病人。、飞行期间重症飞行监护危重病人。8、医疗电子服务技术员随时待
23、命，保障、医疗电子服务技术员随时待命，保障生命支持设备的工作顺利进行。生命支持设备的工作顺利进行。9、皇家空军麻醉师，最资深的专家全面、皇家空军麻醉师，最资深的专家全面负责病人的救治。负责病人的救治。10、紧急情况，、紧急情况，15分钟内进行手术。分钟内进行手术。11、心脏监测和除颤器等。、心脏监测和除颤器等。12、小型血库。配备每个病人的血型和、小型血库。配备每个病人的血型和组装包装，在飞行中的紧急输血用。组装包装，在飞行中的紧急输血用。13、紧急照明，氧气供应和发电机等。、紧急照明，氧气供应和发电机等。14、飞行员与医生用观察窗口对话。、飞行员与医生用观察窗口对话。15、Infuser泵，
24、自动管理针对病人的需泵，自动管理针对病人的需要镇静剂，止痛药，抗生素和其他药物要镇静剂，止痛药，抗生素和其他药物的剂量。的剂量。16、沙漠迷彩，受伤的士兵的防弹衣和、沙漠迷彩，受伤的士兵的防弹衣和防弹头盔。防弹头盔。17、最先进的电脑控制的呼吸和心跳监、最先进的电脑控制的呼吸和心跳监测仪器。测仪器。18、货物处理系统轧辊，可使沉重的担、货物处理系统轧辊，可使沉重的担架快速顺利上下飞机。架快速顺利上下飞机。19、这架、这架C-17可以携带卡车，直升机，可以携带卡车，直升机，甚至还有一个甚至还有一个60吨的主战坦克。吨的主战坦克。直升机救护最早在美国侵略越南战直升机救护最早在美国侵略越南战场投入使
25、用，效果明显。场投入使用，效果明显。急诊医学为二级学科，必然有三级学科急诊医学为二级学科，必然有三级学科或亚专科：院前急救、危重病医学、院或亚专科：院前急救、危重病医学、院内急诊、创伤外科、复苏学等，目前国内急诊、创伤外科、复苏学等，目前国内大多分散存在。内大多分散存在。急诊医学今后发展趋势及最主要专业特急诊医学今后发展趋势及最主要专业特点是什么？不仅其他专业同道不认可，点是什么？不仅其他专业同道不认可，甚至急诊医务人员也有模糊认识。甚至急诊医务人员也有模糊认识。急诊医学一直是备受争议，急诊医学急诊医学一直是备受争议，急诊医学范畴较宽，国内大多数医院急诊科其范畴较宽，国内大多数医院急诊科其实只
26、在做急诊医学中的院前急救和分实只在做急诊医学中的院前急救和分诊。导致我国急救医学本来就起步晚，诊。导致我国急救医学本来就起步晚，现在更是大大的落后于世界。这次现在更是大大的落后于世界。这次2010心肺脑复苏指南的修订，中国派心肺脑复苏指南的修订，中国派出的两名教授，竟然只进行了中文语出的两名教授，竟然只进行了中文语言学的任务。言学的任务。整体与局部：急诊医学注重人的系统整整体与局部：急诊医学注重人的系统整体，而其他专科都是以解剖学为基础划体，而其他专科都是以解剖学为基础划分的局部专科。多发伤患者，往往会在分的局部专科。多发伤患者，往往会在多专科会诊的扯皮中丧失最佳抢救时机多专科会诊的扯皮中丧失
27、最佳抢救时机而失去生命。而失去生命。急诊强调急诊强调“多能一专多能一专”，先要有全面的技，先要有全面的技术，然后再在某一方面突破；而专科则术，然后再在某一方面突破；而专科则强调强调“一专多能一专多能”。急诊思维强调逆向思维：危及生命吗？急诊思维强调逆向思维：危及生命吗？可能的原因？原发病的性质和部位？由可能的原因？原发病的性质和部位？由重到轻的排除，先救后诊。而专科则是重到轻的排除，先救后诊。而专科则是先诊后治。先诊后治。急诊急诊“时间窗时间窗”十分重要：现在强调钻石十分重要：现在强调钻石五分钟，白金十分钟，黄金一小时。五分钟，白金十分钟，黄金一小时。急诊抢救治疗强调急诊抢救治疗强调“降阶梯降阶梯”疗法：病情疗法：病情与时间不允许与时间不允许“升阶梯升阶梯”疗法。疗法。
