1、 恶性梗阻性黄疸恶性梗阻性黄疸PTCDPTCD引流的护理引流的护理介入介入 杨雅静杨雅静 内内容容纲纲要要病因、机制与临床表现病因、机制与临床表现PTCDPTCD概述概述概述概述并发症的预防与处理并发症的预防与处理PTCDPTCD术前评估与准备术前评估与准备PTCDPTCD术后处理与引流管护理术后处理与引流管护理胆道系统胆道系统阻塞时，阻塞时，胆汁胆汁的排泄受的排泄受到阻碍而使到阻碍而使胆红素胆红素返流到血液引返流到血液引起的黄疸，称为阻塞性黄疸。起的黄疸，称为阻塞性黄疸。梗梗阻部位阻部位可在肝内或肝外，有完全可在肝内或肝外，有完全性梗阻和不完全性梗阻。性梗阻和不完全性梗阻。由良性到恶性由良性
2、到恶性肝癌肝癌胆管癌胆管癌胰癌胰癌胆道胆道蛔虫蛔虫症症毛细胆毛细胆管肝炎管肝炎胆石胆石症症 癌肿（癌肿（穿破并堵塞邻近穿破并堵塞邻近）胆管（胆管（穿入穿入的癌肿坏死、脱落、瘤栓的癌肿坏死、脱落、瘤栓）肝外胆管肝外胆管（下（下降至此并阻塞）降至此并阻塞）穿入胆管癌肿坏死、穿入胆管癌肿坏死、出血出血 形成癌细胞性血栓阻塞形成癌细胞性血栓阻塞胆道胆道 v 基本病理改变：胆道梗阻基本病理改变：胆道梗阻v 急性梗阻性黄疸病理基础：多样，水、电解质及酸碱失急性梗阻性黄疸病理基础：多样，水、电解质及酸碱失衡、高丹红红素血症、内毒素血症。肝肾损、衡、高丹红红素血症、内毒素血症。肝肾损、PT改变改变Diagra
3、m 2 Diagram 2v 实验室检查实验室检查v 血清胆红素：血清胆红素：v 测定血清胆红素总量（测定血清胆红素总量（TBTB）及直接胆红素（）及直接胆红素（IBilIBil）所占比例）所占比例(IBil/TB)(IBil/TB)更具重要价值。更具重要价值。v IBil/TBIBil/TB必须必须60608080，至少至少5050才能确诊才能确诊为梗阻性黄疸。为梗阻性黄疸。v 尿、粪尿胆原尿、粪尿胆原v 肝功能：肝功能：ALT ALT、ASTAST、AKPAKP、LDH LDH、-GT-GTv 免疫学及生化检查：免疫学及生化检查：CEA CEA、AFP AFP、CACA125125、CAC
4、A199 199 影像诊断学：影像诊断学：v 有助于明确梗阻部位、范围、病因、有无继发病变有助于明确梗阻部位、范围、病因、有无继发病变(肝内肝内)等。但多种等。但多种检查应分先后主次，否则造成浪费。检查应分先后主次，否则造成浪费。v B B超检查：超检查：首选首选。无创、可重复。无创、可重复 PTCPTC和或和或ERCP(ERCP(经内径胰胆管造影经内径胰胆管造影)：肝内外胆管扩张为适应症。内：肝内外胆管扩张为适应症。内镜技术开展，镜技术开展，ERCPERCP较较PTCPTC多。多。v CTCT或或MRIMRI（MRCPMRCP）检查：非首选。据可疑部位分层扫描以进一步明确侵）检查：非首选。据
5、可疑部位分层扫描以进一步明确侵犯范围。犯范围。v 其它：肝脏活组织检查其它：肝脏活组织检查 十二指肠引流十二指肠引流 胆道系统胆道系统X X线检查线检查 腹腔镜检查腹腔镜检查恶性：恶性：WhippleWhipple手术（胰十二指肠切除术）手术（胰十二指肠切除术）v 内引流术（胆肠吻合术）内引流术（胆肠吻合术）v ERCPERCP放支架放支架v 肝脏移植手术肝脏移植手术(早期早期:根治；进展期根治；进展期:1:1年年7070存存活活)v 姑息手术：适用于晚期胆囊癌（姑息手术：适用于晚期胆囊癌（Nevin Nevin 期）引起的期）引起的梗阻性黄疸，十二指肠梗阻等。梗阻性黄疸，十二指肠梗阻等。v
6、但恶性梗阻性黄疸被发现时多为但恶性梗阻性黄疸被发现时多为晚期晚期，能行外科根治术，能行外科根治术者极者极少数，少数，经皮穿肝胆管具有创伤小、疗效好优点，成经皮穿肝胆管具有创伤小、疗效好优点，成为其缓解的常规手术，现随着为其缓解的常规手术，现随着B B、CTCT、MRIMRI成像技术发展成像技术发展，多使用经皮肝穿刺胆管造影引流术（，多使用经皮肝穿刺胆管造影引流术（PTCDPTCD）PTCD?PTCD?vPTCD（percutaneous transhepatic cholangial drainage）是在）是在X线或线或B超引导超引导下，利用特制穿刺针经皮穿入肝内胆管，再将下，利用特制穿刺针
7、经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影，同时通过造影管行胆道引流术。，同时通过造影管行胆道引流术。v是解除恶性黄疸的一种有效姑息性介入治疗方是解除恶性黄疸的一种有效姑息性介入治疗方法，目前最常用的治疗手段之一，包括外引流法，目前最常用的治疗手段之一，包括外引流、内引流和内涵管引流。、内引流和内涵管引流。解梗阻、消黄疸、解梗阻、消黄疸、恢复肝功能恢复肝功能使不能切除的肝区使不能切除的肝区肿瘤获得二期手术肿瘤获得二期手术的机会的机会为择期手术创造为择期手术创造机会机会减少治疗后并发症减少治疗后并发症降低死亡率降低死亡率v介入治疗介入治
8、疗:是指在是指在(如如X X线透视、线透视、CTCT、超声波、磁共振）引导下，利用、超声波、磁共振）引导下，利用等精密器械进行治疗和获取病理材料等精密器械进行治疗和获取病理材料的过程的过程v其其是以微小的创伤获得与外科手术相似或是以微小的创伤获得与外科手术相似或更好的治疗效果更好的治疗效果分类？分类？介入治疗分为：血管性介入技术介入治疗分为：血管性介入技术 非血管性介入技术非血管性介入技术(如如PTCD)左半结左半结肠切除肠切除术术乙状结乙状结肠切除肠切除术术中晚期肝癌造成的梗阻性黄疸。原发病灶不能切除的恶性肿瘤合并梗阻性黄疸,如胰腺癌、胆管癌等。肝门区转移性肝癌、肿大淋巴结压迫肝总管造成的梗
9、阻性黄疸。胆肠吻合口肿瘤复发。十二指肠乳头癌、壶腹癌呼吸呼吸困难，困难，不能不能很好很好屏气屏气配合配合检查检查者者终终末末期期患患者者腹腹水贮水贮留使留使肝脏肝脏与腹与腹壁分壁分离者离者穿刺路径有占位性病变者或穿刺部位感染者碘、麻醉药过敏者有有明明显显出出现现倾倾向者向者PTCDPTCD目前主要包括外引流、内引流和内、外引流三种目前主要包括外引流、内引流和内、外引流三种方法方法1 1、外引流是指通过引流管将胆汁引出体外、外引流是指通过引流管将胆汁引出体外2 2、内外引流则是在外引流的基础上将引流管通过胆管、内外引流则是在外引流的基础上将引流管通过胆管狭窄处送入十二指肠，胆汁既可以流入十二指肠
10、，也狭窄处送入十二指肠，胆汁既可以流入十二指肠，也可以引流至体外可以引流至体外3 3、也可植入支架于狭窄部位进行内引流，避免胆汁等、也可植入支架于狭窄部位进行内引流，避免胆汁等营养物质丢失，有利于改善消化功能营养物质丢失，有利于改善消化功能一般在右腋中线第八肋间进针，一般在右腋中线第八肋间进针，B B超引导下穿刺肝内胆管。超引导下穿刺肝内胆管。引入导丝，置入引流导管。见胆汁从引流导管流出。引入导丝，置入引流导管。见胆汁从引流导管流出。用导管的内固定装置将导管头固定在胆管内，用导管的内固定装置将导管头固定在胆管内，并用蝶形胶布将导管固定在皮肤上，连接导管与引流袋，外引流即告成功并用蝶形胶布将导管
11、固定在皮肤上，连接导管与引流袋，外引流即告成功1.单纯外引流虽然能达到减压的目的，但大量胆汁不能流入十单纯外引流虽然能达到减压的目的，但大量胆汁不能流入十二指肠而丧失，留在体外的部分也易造成感染或脱出二指肠而丧失，留在体外的部分也易造成感染或脱出2.内外同时引流的效果优于单纯外引流内外同时引流的效果优于单纯外引流操作方法操作方法：操作方法与外引流大致相同，不同的是引流管要进入十二指肠。操作方法与外引流大致相同，不同的是引流管要进入十二指肠。单纯外引流导管长度单纯外引流导管长度25cm，内外同时引流导管长度，内外同时引流导管长度40cmv 又称为内涵管引流，主要用于肝外胆管癌和胰腺癌等恶又称为内
12、涵管引流，主要用于肝外胆管癌和胰腺癌等恶性肿瘤引起的胆管梗阻。大部分为姑息性治疗，少数病性肿瘤引起的胆管梗阻。大部分为姑息性治疗，少数病例为肿瘤根治术作准备例为肿瘤根治术作准备v 用细针作用细针作PTC 后，根据病变的范围，选择合适长度和后，根据病变的范围，选择合适长度和管径的人工内涵管，由对人体无害的材料如聚四氟乙烯管径的人工内涵管，由对人体无害的材料如聚四氟乙烯制成，带有侧孔制成，带有侧孔方法：方法：穿刺成功后，注入少量造影剂确认针管在胆管内，即穿刺成功后，注入少量造影剂确认针管在胆管内，即从针管插入微弯曲的活动芯导丝，使导丝穿过狭窄段进入十从针管插入微弯曲的活动芯导丝，使导丝穿过狭窄段进
13、入十二指肠，再由导丝引入二指肠，再由导丝引入8号导管通过狭窄段，用同轴技术倒号导管通过狭窄段，用同轴技术倒入入12号导管，用力扩张狭窄段，拔除号导管，用力扩张狭窄段，拔除12号导管。将号导管。将12号内号内涵管套在涵管套在8号导管外，再用号导管外，再用12号导管顶推内涵管，使内涵管号导管顶推内涵管，使内涵管达到预定部位。拔出达到预定部位。拔出12号导号导v 管和导丝，将管和导丝，将8 8号导管退至内涵管的上方，注入造影剂号导管退至内涵管的上方，注入造影剂,观察内涵管通畅后观察内涵管通畅后,从从8 8号导管内插入导丝号导管内插入导丝,拔出拔出8 8号导号导管管,另插入略粗的外引流导管另插入略粗的
14、外引流导管,其前端位于内涵管的上其前端位于内涵管的上方方1cm1cm处处,作临时性的外引流作临时性的外引流714714日。此时，内外引流日。此时，内外引流均起作用，外引流的目的是以较短的时间消除或减轻均起作用，外引流的目的是以较短的时间消除或减轻黄疸，达到目的后即拔出外引流管，靠内引流行使功黄疸，达到目的后即拔出外引流管，靠内引流行使功能能v 若置入内涵管时不行外引流，粘稠的胆汁可能堵塞内涵管若置入内涵管时不行外引流，粘稠的胆汁可能堵塞内涵管v 若导管、导丝或内涵管不能通过狭窄段，则可分期进行，若导管、导丝或内涵管不能通过狭窄段，则可分期进行，即先做外引流，隔即先做外引流，隔3-63-6日再做
15、内引流。因此时病变部位的水日再做内引流。因此时病变部位的水肿可能部分消退，较易插入取得成功肿可能部分消退，较易插入取得成功v 金属内支架置入技术和经皮肝穿内外引流术相仿，在导丝通金属内支架置入技术和经皮肝穿内外引流术相仿，在导丝通过狭窄段后，扩张进针道，再沿导丝导入球囊导管扩张狭窄过狭窄段后，扩张进针道，再沿导丝导入球囊导管扩张狭窄段，对狭窄段做好标记后换出球囊导管，沿导丝置入支架释段，对狭窄段做好标记后换出球囊导管，沿导丝置入支架释放系统，在标记的指示下将支架准确置于狭窄段，然后再置放系统，在标记的指示下将支架准确置于狭窄段，然后再置换入引流导管，保留换入引流导管，保留24-48小时造影证实
16、支架通畅后即可小时造影证实支架通畅后即可拔去引流管。置入胆道支架，可以去除携带的引流袋，减少拔去引流管。置入胆道支架，可以去除携带的引流袋，减少心理负担和生活不便，提高生活质量心理负担和生活不便，提高生活质量v 据据Nayakama报道，恶性肝外胆管梗阻行根治术或报道，恶性肝外胆管梗阻行根治术或姑息手术，术前行姑息手术，术前行PTCD使血清总胆红素低于使血清总胆红素低于86mol/L，可使手术死亡率由，可使手术死亡率由28%降至降至8%。由。由于于PTCD简单实用，创伤性相对小，成功率高，疗效简单实用，创伤性相对小，成功率高，疗效显著、迅速，可重复操作，可做长期胆汁引流，使之显著、迅速，可重复
17、操作，可做长期胆汁引流，使之成为恶性梗阻性黄疸的重要治疗手段，甚至部分取代成为恶性梗阻性黄疸的重要治疗手段，甚至部分取代了外科手术治疗，成为恶性梗阻性黄疸姑息性疗法的了外科手术治疗，成为恶性梗阻性黄疸姑息性疗法的最佳选择最佳选择v 术前进行血常规、血生化与凝血酶原时间检查。术前进行血常规、血生化与凝血酶原时间检查。v 必要的影像学检查，包括超声、增强必要的影像学检查，包括超声、增强CT扫描、扫描、MRI，以了解胆道梗阻的程度和部位，梗阻的原因以及相关以了解胆道梗阻的程度和部位，梗阻的原因以及相关脏器的解剖。尤其增强脏器的解剖。尤其增强CT扫描，对操作中穿刺途径和扫描，对操作中穿刺途径和穿刺点的
18、选择以及穿刺方向的把握帮助较大。穿刺点的选择以及穿刺方向的把握帮助较大。v 对明确或疑有胆道感染者使用经胆道排泄的抗生素。对明确或疑有胆道感染者使用经胆道排泄的抗生素。材料准备：穿刺针：材料准备：穿刺针：COOK18G针，套管针针，套管针v导丝导丝v扩张球囊导管扩张球囊导管v胆道引流管胆道引流管l 术后需卧床术后需卧床2424小时，每小时，每2 2小时观察血压和脉搏小时观察血压和脉搏1 1次，观察次，观察1 1日日l 观察穿刺点有无出血、腹痛及上腹部有无进行观察穿刺点有无出血、腹痛及上腹部有无进行性增大的肿块及腹膜刺激征性增大的肿块及腹膜刺激征l 注意观察体温，术后注意观察体温，术后3 3天每
19、日测体温天每日测体温4 4次，遵医次，遵医嘱应用广谱抗生素、止血药和维生素嘱应用广谱抗生素、止血药和维生素K K，注意，注意补充电解质补充电解质3-53-5日，必要时给予输血日，必要时给予输血l 观察皮肤、巩膜黄染情况及患者精神状态改善观察皮肤、巩膜黄染情况及患者精神状态改善情况情况引流管护理：引流管护理：妥善固定妥善固定保持引流通畅保持引流通畅观察并记录引流液的量、颜色和性状观察并记录引流液的量、颜色和性状预防感染预防感染术后术后5-75-7日，每日用日，每日用50-100ml50-100ml等渗盐水加庆大等渗盐水加庆大1616万单位冲洗万单位冲洗1-21-2次。胆汁慢慢从墨绿色变清次。胆汁
20、慢慢从墨绿色变清黄后，可以隔日冲洗黄后，可以隔日冲洗1 1次次1 1.胆漏、胆汁性腹膜炎：由于胆漏、胆汁性腹膜炎：由于PTCDPTCD管的滑脱，同一部管的滑脱，同一部位反复穿刺及窦道扩张管与放置管的不相配而产位反复穿刺及窦道扩张管与放置管的不相配而产生。生。处理：如病情严重、胆汁性腹膜炎明确和病人条件如病情严重、胆汁性腹膜炎明确和病人条件 允许，应立即手术行胆道引流。允许，应立即手术行胆道引流。如病情稳定，如病情稳定，PTCDPTCD管部分滑脱，可在管部分滑脱，可在X X线监视下，线监视下，经导引钢丝重新置管，并给予全身抗生素。经导引钢丝重新置管，并给予全身抗生素。如病情允许，较小胆漏仍可先经
21、全身支持，抗生素如病情允许，较小胆漏仍可先经全身支持，抗生素治疗，并密切观察病情，一旦加重且治疗无效，仍应治疗，并密切观察病情，一旦加重且治疗无效，仍应积极手术引流积极手术引流2.2.腹腔内出血、肝损伤：由于存在出血倾向，腹腔内出血、肝损伤：由于存在出血倾向，反复多次穿刺造成肝脏穿刺处裂伤。反复多次穿刺造成肝脏穿刺处裂伤。处理处理：立即输血补液，预防性抗生素治疗。立即输血补液，预防性抗生素治疗。如病情无好转，血压仍不能控制，立即给予手术治如病情无好转，血压仍不能控制，立即给予手术治疗。疗。经腹腔冲洗后，在肝脏出血处作缝扎止血。经腹腔冲洗后，在肝脏出血处作缝扎止血。3.3.胆道出血：由于反复多次
22、穿刺，形成胆管血瘘，胆道出血：由于反复多次穿刺，形成胆管血瘘，且有出血倾向未纠正。且有出血倾向未纠正。处理处理：一般置管当天可有少量血性胆汁，无需特一般置管当天可有少量血性胆汁，无需特殊处理。殊处理。如如PTCDPTCD管内血性液体量较多，应保证胆管内引流管内血性液体量较多，应保证胆管内引流通畅，通畅，不断给予生理盐水冲洗，输血支持治疗。一般均能不断给予生理盐水冲洗，输血支持治疗。一般均能痊愈。痊愈。如出现血流动力学改变，血压不能控制，则行手如出现血流动力学改变，血压不能控制，则行手术探查。术探查。4.4.胆道感染、败血症、休克：由于胆汁中细菌经造影胆道感染、败血症、休克：由于胆汁中细菌经造影
23、剂注入肝内或剂注入肝内或PTCDPTCD操作器械消毒不严。操作器械消毒不严。处理：早期给予输液抗生素，纠正水电解质、酸早期给予输液抗生素，纠正水电解质、酸碱平衡，严重者可加用激素。保持碱平衡，严重者可加用激素。保持PTCDPTCD管的通畅引管的通畅引流，如流，如PTCDPTCD管阻塞且病情严重，应创造条件积极手术管阻塞且病情严重，应创造条件积极手术引流。引流。5.5.引流管断裂、导管脱落（腹腔内或腹腔外）：引流管断裂、导管脱落（腹腔内或腹腔外）：由于固定不妥或意外牵拉折迭。由于固定不妥或意外牵拉折迭。处理：处理：一旦诊断，给予拔除，同时应用抗生素，一旦诊断，给予拔除，同时应用抗生素，密切观察密
24、切观察病情。如出现腹膜炎体征，经保守治疗无效后，行病情。如出现腹膜炎体征，经保守治疗无效后，行剖腹探查。剖腹探查。6.6.气胸：由于穿刺位置过高，穿刺针直接进入胸腔。气胸：由于穿刺位置过高，穿刺针直接进入胸腔。处理：处理：应立即拔除穿刺管，维持气道的通畅。应立即拔除穿刺管，维持气道的通畅。必要时可给予胸腔闭式减压引流必要时可给予胸腔闭式减压引流胆道感染胆道感染l 梗阻性黄疸胆汁细菌培养阳性率较高，可达梗阻性黄疸胆汁细菌培养阳性率较高，可达40%40%以上以上 PTCD PTCD术后胆道感染原因很多，十二指肠液返流术后胆道感染原因很多，十二指肠液返流及引流不畅胆汁淤积是造成胆道感染的重要原及引流
25、不畅胆汁淤积是造成胆道感染的重要原因。临床表现为寒颤，发热，体温因。临床表现为寒颤，发热，体温38-4138-41，呈，呈驰张热。在全身使用抗生素基础上加抗生素液驰张热。在全身使用抗生素基础上加抗生素液胆道冲洗以保持引流管通畅，胆道冲洗以保持引流管通畅，3-73-7天感染可得到天感染可得到有效控制，个别最终拔管有效控制，个别最终拔管l是常见并发症之一，严重者可导致失血性休克或者死是常见并发症之一，严重者可导致失血性休克或者死亡亡l 刺破肋间动脉、肝内或肝外血管均可引起出血，梗阻性刺破肋间动脉、肝内或肝外血管均可引起出血，梗阻性黄疸患者常常伴有维生素黄疸患者常常伴有维生素K K吸收障碍，肝内合成
26、凝血酶吸收障碍，肝内合成凝血酶减少，造成凝血功能下降，可加重出血减少，造成凝血功能下降，可加重出血l 血液可存于腹腔内、腹膜后、肝内、肝包膜下等部位，血液可存于腹腔内、腹膜后、肝内、肝包膜下等部位，也可从穿刺点、针管或引流管流出也可从穿刺点、针管或引流管流出l 有肝硬化者出血机会增多有肝硬化者出血机会增多l 危及生命的肝内或肝门处血管损伤罕见，仅个别报道因危及生命的肝内或肝门处血管损伤罕见，仅个别报道因胆道出血或腹腔大出血而死亡。可给予予止血药如立止胆道出血或腹腔大出血而死亡。可给予予止血药如立止血肌肉注射，或将引流管侧孔移至胆管内，出血可停止血肌肉注射，或将引流管侧孔移至胆管内，出血可停止l
27、是在是在PTCDPTCD手术时牵拉或刺激胆管壁所手术时牵拉或刺激胆管壁所引起的心率减慢、血压下降甚至心跳引起的心率减慢、血压下降甚至心跳骤停等现象骤停等现象表现为心率减慢为表现为心率减慢为6060次次/分以下，血压分以下，血压在正常范围低限，医生技术有关，给在正常范围低限，医生技术有关，给予退出导丝，暂停手术操作，吸氧可予退出导丝，暂停手术操作，吸氧可后缓解后缓解l 置管失败，引流管近期脱出，穿刺针直接刺入置管失败，引流管近期脱出，穿刺针直接刺入肝外胆管，胆囊显著扩张误穿入胆囊所致肝外胆管，胆囊显著扩张误穿入胆囊所致l 表现为全腹疼痛，板状腹，腹肌紧张明显。检表现为全腹疼痛，板状腹，腹肌紧张明
28、显。检查可发现患者出现腹水，使腹壁与肝脏出现间查可发现患者出现腹水，使腹壁与肝脏出现间隙肝表面穿刺点胆汁漏人腹腔有关。给予大剂隙肝表面穿刺点胆汁漏人腹腔有关。给予大剂量抗生素治疗，症状未缓解拔管量抗生素治疗，症状未缓解拔管其他其他l 有发生肝脓肿、胆汁瘤、气胸，胆汁性胸腔积有发生肝脓肿、胆汁瘤、气胸，胆汁性胸腔积液及急性胰腺炎致死的报道液及急性胰腺炎致死的报道l 对这些少见并发症应警惕，及时发现，采取措对这些少见并发症应警惕，及时发现，采取措施，减少死亡率施，减少死亡率 长期保留外引流管的自我护理：长期保留外引流管的自我护理：l 避免提取重物或过度活动，以免牵拉引流管而致脱出。避免提取重物或过
29、度活动，以免牵拉引流管而致脱出。l 尽量穿宽松柔软的衣服，以防引流管受压。尽量穿宽松柔软的衣服，以防引流管受压。l 忌盆浴，沐浴时用塑料薄膜覆盖引流管以防增加感染机忌盆浴，沐浴时用塑料薄膜覆盖引流管以防增加感染机会。会。l 隔日用抗生素盐水冲洗一次，严格无菌操作，以防逆行隔日用抗生素盐水冲洗一次，严格无菌操作，以防逆行感染感染l 在引流管上标出记号，以便观察是否脱出；每日在同一在引流管上标出记号，以便观察是否脱出；每日在同一时间更换引流袋，并记录引流液颜色、量和性状，若发时间更换引流袋，并记录引流液颜色、量和性状，若发现引流管异常，突然无液体流出或引流出血性液体及出现引流管异常，突然无液体流出
30、或引流出血性液体及出现身体不适时，应及时就诊现身体不适时，应及时就诊l 保持引流管口皮肤清洁，每日用消毒棉球擦洗保持引流管口皮肤清洁，每日用消毒棉球擦洗一次，局部涂氧化锌软膏保护皮肤，若敷料浸一次，局部涂氧化锌软膏保护皮肤，若敷料浸湿应立即更换湿应立即更换l 为防止导管老化或阻塞，应每隔为防止导管老化或阻塞，应每隔3个月更换一个月更换一次，一般能保持次，一般能保持4-5个月个月l 术后术后2周、周、4周、周、3个月、个月、6个月、个月、1年回院复年回院复查查规范化护理查房v护理查房 通过病案的讨论、学习等形式，来通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包提高护理人员
31、业务水平及护理质量，其内容包括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实等。心理护理、技术操作、护理制度的落实等。护理查房目的与意义护理查房目的与意义v 通过案例学习，促进护士通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高的学习积极性，提高教学教学质量质量v 解决临床护理工作中的解决临床护理工作中的实实际问题际问题v 评价护理措施的落实与效评价护理措施的落实与效果，确保果，确保护理工作质量、护理工作质量、护理安全护理安全v 提高护理实习生及带教老提高护理实习生及带教老师的师的综合素质综合素质护理查房的基本要求护理查房的基本要求v
32、要有要有目的性目的性v 做好查房前的做好查房前的准备准备：病人、资料、主持人、参加者、：病人、资料、主持人、参加者、带教老师、实习生、物品等带教老师、实习生、物品等v 体现以体现以病人为中心病人为中心v 遵守遵守保护性保护性医疗制度医疗制度v 注重护理查房的注重护理查房的实效性实效性v 实习查房注重指导老师的实习查房注重指导老师的 自身素质自身素质我院护理查房的几种常用方式我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病人查房新技术查房实习教学查房按护理能级分类按护理能级分类 护理处（科护士长）主持查房护理处（科护士长）主持查房病例选择：病例选择：目前护理上存在问题目前护理上存在问
33、题/困难的危重、疑难、大困难的危重、疑难、大手术等特殊病例手术等特殊病例目标：目标：1.检查病人护理措施的落检查病人护理措施的落 实与效果实与效果2.对存在问题提出改进措施对存在问题提出改进措施3.解决病人的实际问题解决病人的实际问题4.提高科室护理工作质量提高科室护理工作质量按护理能级分类按护理能级分类护士长主持查房：护士长主持查房：病例选择：病例选择：疑难、危重、大手术病人、疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等新技术开展项目等目标：目标：1.掌握病人的护理要点、重点、难点掌握病人的护理要点、重点、难点 2.解决病人实际问题解决病人实际问题 3.提高护士业务能力及科室护理质量提高护士业务
34、能力及科室护理质量按护理能级分类按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房带教老师（高级责任护士）主持查房:病例选择：病例选择：以以典型病例为主典型病例为主目标：目标：1.提高带教老师（高级责任护士）提高带教老师（高级责任护士）的业务能力的业务能力2.掌握基础与专科护理知识、掌握基础与专科护理知识、护理操作技能护理操作技能3.解决病人实际问题解决病人实际问题 4.完成教学大纲要求完成教学大纲要求护理查房的流程护理查房的流程主查人说明查房目的主查人说明查房目的汇报病历汇报病历体查与指导体查与指导讨论、教学讨论、教学评价、总结评价、总结护理查房的实施护理查房的实施 查房准备与要求：查房准备与要
35、求：1、查房前准备：、查房前准备：提前提前2-3天确定病人、明确查房目天确定病人、明确查房目标、查阅相关资料标、查阅相关资料2、物品准备：、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、快速手消毒液、手电筒、专科物品等、快速手消毒液、手电筒、专科物品等3、查房人员：、查房人员：要求科内护士参加要求科内护士参加护理查房的实施护理查房的实施查房实施程序：查房实施程序：1、病例汇报：、病例汇报：在办公区完成，先由主查人在办公区完成，先由主查人说明本次查房说明本次查房的目的，的目的，责任护士汇报，然后由责任护士汇报，然后由责任组长补充责任组长补充病例汇报重点：病例汇报重点
36、：（1）病人基本情况）病人基本情况（2）病人采取的治疗方法）病人采取的治疗方法及效果及效果（3）病人目前存在的主要护理）病人目前存在的主要护理诊断及依据，采取的护理措施诊断及依据，采取的护理措施护理查房的实施护理查房的实施 进出病房顺序进出病房顺序责任护士责任护士护士长护士长中级责任护士中级责任护士高级责任护士高级责任护士初级责任护士初级责任护士实习护士实习护士护理查房的实施护理查房的实施查房人员的站位查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）：（可根据实际情况进行调整）病人右侧：病人右侧：主查人主查人病人左侧：病人左侧：责任护士责任护士-责任组长责任组长-护士长（护理处人员）护士长（护理处人
37、员）-护师护师-护士护士-实习护士实习护士护理查房的实施护理查房的实施1、护理体查：、护理体查：生命体征、皮生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专肤、管道、肢体功能、专科情况等科情况等（结合目标，有（结合目标，有重点）重点）2、高级责任护士指导：、高级责任护士指导：应结应结合本次查房目标及病人实合本次查房目标及病人实际情况，进际情况，进行现场指导、行现场指导、操作示教等操作示教等护理查房的实施护理查房的实施 讨论（在办公室进行）讨论（在办公室进行）1、责任护士：、责任护士：根据评估资料对护理问题、措施、效果等根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。发表意见或提出疑问。2、其他人员：
38、、其他人员：补充或提问补充或提问3、主持者：、主持者：小结、答疑、评价、总结等小结、答疑、评价、总结等（注意：结合本次查（注意：结合本次查房目标及病人实问题房目标及病人实问题）。护理教学查房的形式护理教学查房的形式根据教学查房的内容分根据教学查房的内容分1、以病人为中心的护理程序查、以病人为中心的护理程序查房：房：方式：方式：以护理程序为框架进行分以护理程序为框架进行分析、讨论及补充。析、讨论及补充。以解决患者实际问题的能以解决患者实际问题的能力。力。护理教学查房的形式护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：、以护理技术为中心的操作性查房：方式：方式：有一定难度的护理技术作为教学查
39、房内容，如：有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：呼吸机的使用、呼吸机的使用、PICC置管及维护。置管及维护。重点：操作流程、重点：操作流程、注意事项及管理方法注意事项及管理方法示教或指导。示教或指导。护理教学查房的形式护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：、以疾病知识为中心的护理查房：方式：方式：讲解疾病知识作为教学查房内容，讲解疾病知识作为教学查房内容，如：病因病理、主要检查、治疗方法及新进展、如：病因病理、主要检查、治疗方法及新进展、护理。护理。目的：提高护士的疾病理论知识。目的：提高护士的疾病理论知识。护理疑难病例讨论的形式护理疑难病例讨论的形式现有临床案例为主，患者在
40、院现有临床案例为主，患者在院目的：目的：通过讨论、解决通过讨论、解决 病人目前存在的病人目前存在的 疑难护理问题疑难护理问题护理疑难病例讨论的形式护理疑难病例讨论的形式经验性讨论，患者出院或经验性讨论，患者出院或死亡死亡目的：目的：通过护理过的病案，通过护理过的病案，总结经验，为以后总结经验，为以后类似病例提供护理指导类似病例提供护理指导危重患者护理查房危重患者护理查房对象：对象：危重患者、大手术患者等危重患者、大手术患者等目的：目的：解决患者目前存在或潜在的护理问解决患者目前存在或潜在的护理问 题，落实题，落实护理措施，使患者度过危险期护理措施，使患者度过危险期新技术护理查房新技术护理查房对
41、象：对象：实施医院或科室新开展技术的患者实施医院或科室新开展技术的患者目的：目的：掌握新掌握新技术的方法、技术的方法、护理配合，护理配合，提高护士的提高护士的专科水平，专科水平，确保新技术确保新技术的开展的开展实习教学查房实习教学查房对象：对象：按教学目标选择病案按教学目标选择病案目的：目的：完成教学计划、实习生熟悉查房流程、了解完成教学计划、实习生熟悉查房流程、了解病情、诊断、护理问题、护理措施、康复指导，病情、诊断、护理问题、护理措施、康复指导，培养学生思考能力培养学生思考能力护理查房注意事项护理查房注意事项1.1.病例的选择：病例的选择：查房对象选临床表现典型、合作病例、查房对象选临床表
42、现典型、合作病例、专科特点强专科特点强2.2.查房时间安排：查房时间安排：不超过不超过1 1个个半小时，掌握各程序时间安半小时，掌握各程序时间安排，重点是操作指导排，重点是操作指导和临床分析和临床分析护理查房注意事项护理查房注意事项3.3.教学：教学：体现实践性、双向性，指导正确、规范，护患及体现实践性、双向性，指导正确、规范，护患及护护讨论互动尽量轻松活跃护护讨论互动尽量轻松活跃4.4.准备：准备：熟悉病人，与患者熟悉病人，与患者 及家属沟通好及家属沟通好 护士要查阅资料护士要查阅资料护理查房注意事项护理查房注意事项5.5.分析讨论：分析讨论：要结合要结合病例实际，运用启发式教育。病例实际，
43、运用启发式教育。注意掌握深度、广度，切忌漫无边际注意掌握深度、广度，切忌漫无边际（2 2）分析紧扣查房目的，展开适度，并能）分析紧扣查房目的，展开适度，并能体现一定的新进展或应用新成果。体现一定的新进展或应用新成果。6.6.态度态度严谨、认真，注意医疗保护性措施严谨、认真，注意医疗保护性措施护理查房存在的问题1、目标不明确，范围太广，面面目标不明确，范围太广，面面具到具到2、准备不充分：临阵发挥式、准备不充分：临阵发挥式3、只见疾病不见人，未解决实际、只见疾病不见人，未解决实际问题问题4、与小讲课、病例分析区分不清、与小讲课、病例分析区分不清5、独唱式、独唱式6、引导、归纳、引导、归纳不到位不到位谢谢！
