1、 恶性肿瘤血栓的预防与护理恶性肿瘤血栓的预防与护理 北京地坛医院肿瘤介入科北京地坛医院肿瘤介入科 孙丽霞孙丽霞 2013.01 2013.01恶性肿瘤血栓的预防与护理1主要内容 概述 发病原因及病理机制 临床表现和诊断方法 预防与护理恶性肿瘤血栓的预防与护理2概述：定义概述：定义静脉血栓栓塞性疾病(VTE)包括下肢深静脉血栓(DVT)和/或肺栓塞(PE)DTV是指血液在下肢深静脉系统的不正常凝结 若未得到及时诊治可导致下肢深静脉致残性 功能障碍，严重者血栓脱落可继发致命性肺栓塞 恶性肿瘤血栓的预防与护理3概述：流行病学 所有VTE中:20%发生于肿瘤患者VTE 提示患者可能患隐匿性肿瘤10%特
2、发性VTE患者2年内发现肿瘤恶性肿瘤血栓的预防与护理4概述：流行病学 所有肿瘤患者:15%发生有症状的VTE50%尸检发现VTE20%反复发生VTE25%发生双侧DVT恶性肿瘤血栓的预防与护理5概述：流行病学肿瘤类型与VTE恶性肿瘤血栓的预防与护理6概述：流行病学癌症合并癌症合并VTE死亡率大幅升高死亡率大幅升高入院后入院后183183天内的死亡机率天内的死亡机率 0 20 40 60 80 100 120140 160 1800.200.401.000.800.60DVT/PE 和恶性肿瘤和恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤单纯单纯DVT/PE非恶性肿瘤非恶性肿瘤Number of Daysrobab
3、ility of Death恶性肿瘤血栓的预防与护理7主要内容 概述 发病原因及病理机制 临床表现和诊断方法 预防与护理恶性肿瘤血栓的预防与护理8发病原因高凝状态高凝状态血液淤滞血液淤滞血管壁损伤血管壁损伤肿瘤相关肿瘤相关促凝因子促凝因子细胞因子细胞因子促凝反应促凝反应肿瘤相关肿瘤相关卧床卧床体弱体弱瘤栓瘤栓肿瘤压迫肿瘤压迫肿瘤相关肿瘤相关直接侵蚀直接侵蚀中心静脉置管中心静脉置管抗癌损伤内皮抗癌损伤内皮C C因子损伤内皮因子损伤内皮恶性肿瘤血栓的预防与护理9恶性肿瘤血栓的预防与护理10肿瘤与血栓 恶性肿瘤-获得性高凝状态 VTE是恶性肿瘤的常见并发症，发生率为4-20%血栓仅次于肿瘤本身而位居
4、恶性肿瘤患者死亡原因的第二位 据报道分析，男性中肺癌和胰腺癌最常见并发血栓形成，女性为妇科肿瘤，如子宫内膜癌和卵巢癌恶性肿瘤血栓的预防与护理11肿瘤治疗与血栓 1.外科治疗是血栓形成的危险因子肿瘤患者接受手术治疗后产生血栓的危险性明显高于非肿瘤患者，其中增加深静脉血栓（DVT）危险约2倍，增加肺静脉血栓（PET）危险约3倍 这与术后血管内皮下TF暴露、促凝活性细胞因子释放及术后病人活动减少血流淤滞有关。恶性肿瘤血栓的预防与护理12肿瘤治疗与血栓 2.抗肿瘤药物治疗（内科治疗）（1）细胞毒性药物增加血栓发生危险对血管内皮的急性损伤：如博莱霉素，卡氮芥，长春碱类等对血管内皮的延迟性损伤：如阿霉素等
5、降低生理性抗凝因子：如CTX/MTX/5-FU（降低C蛋白和S蛋白水平）；L-门冬酰胺酶（降低抗凝血酶III水平）其他机制恶性肿瘤血栓的预防与护理13肿瘤治疗与血栓（2）激素治疗：他莫西芬（TAM）：因其雌激素样作用能明显增加乳腺癌患者的血栓性疾病（3）血细胞生长因子治疗：G-CSF,GM-CSF：用于治疗放化疗所致的白细胞、中性粒细胞下降。机理：CSF可增加中性粒细胞表面粘附分子的表达，导致增强中性粒细胞聚集和与血管内皮结合恶性肿瘤血栓的预防与护理14肿瘤治疗与血栓（4）抗血管生成药物（靶向治疗药物）：贝伐单抗（赫赛汀）：主要用于与化疗联合治疗转移性结直肠癌、肺癌、乳腺癌等。机理：抗肿瘤新生
6、血管形成。恶性肿瘤血栓的预防与护理15肿瘤治疗与血栓 3.中心静脉导管（central venous catheters CVC）穿刺及送管对血管内皮的损伤留置导管引起的局部血管内膜炎症反应留置导管使血流滞缓导管粗细与血管腔内径不匹配恶性肿瘤血栓的预防与护理16主要内容 概述 发病原因及病理机制 临床表现和诊断方法 预防与护理恶性肿瘤血栓的预防与护理17临床表现深静脉血栓 主要为下肢深静脉血栓形成，上肢深静脉血栓形成仅占4%左右 上肢深静脉血栓发生率正在不断升高，与深静脉置管、恶性肿瘤、创伤等危险因素相关 临床表现：患肢肿胀、头颈部及颜面部肿胀局部疼痛及压痛浅静脉曲张，颈静脉怒张呼吸困难、头胀
7、痛、视物模糊等颅内高压症状恶性肿瘤血栓的预防与护理18下肢深静脉血栓恶性肿瘤血栓的预防与护理19临床表现肺栓塞 通常为深静脉血栓形成的合并症。栓子常来源于下肢和骨盆的深静脉，很少来源于上肢、头和颈部静脉 早期血栓松脆，故在血栓形成的最初数天发生肺栓塞的危险性最高 临床表现：呼吸困难 胸痛 焦虑 低血压，晕厥恶性肿瘤血栓的预防与护理20影像学诊断DVTDVTPEPE静脉超声静脉超声多普勒静脉超声检查是初步诊多普勒静脉超声检查是初步诊断断DVTDVT的首选静脉影像学方法。的首选静脉影像学方法。多普勒超声可以进行静脉加压多普勒超声可以进行静脉加压分析和静脉血流多普勒成像，目分析和静脉血流多普勒成像，
8、目前认为血管加压检查评估更权威。前认为血管加压检查评估更权威。CTCT扫描扫描MRIMRI静脉造影静脉造影CTCT血管造影（血管造影（CTACTA）初步诊断初步诊断PEPE的首选成像方法的首选成像方法VQVQ扫描扫描肺血管造影（目前很少用）肺血管造影（目前很少用）胸片胸片恶性肿瘤血栓的预防与护理21实验室诊断 血常规，PTA，APTT 血清肌酐 D二聚体（D-Dimer）对确诊PE-DVT价值不大不推荐D-二聚体作为肿瘤患者的PE诊断恶性肿瘤血栓的预防与护理22恶性肿瘤血栓的预防与护理23主要内容 概述 发病原因及病理机制 临床表现和诊断方法 预防与护理恶性肿瘤血栓的预防与护理24间断式气囊静
9、脉压迫(IPC)弹力袜Inferior腔静脉过滤器普通肝素(UH)低分子量肝素(LMWH)口服抗凝剂介入治疗恶性肿瘤血栓的预防与护理25目前主要抗凝药物 普通肝素需监测需监测APTTAPTT，血小板计，血小板计数数长期应用肝素可能会导长期应用肝素可能会导致骨质疏松致骨质疏松 低分子肝素无需常规监测无需常规监测生物利用度接近生物利用度接近9090严重出血并发症较少，严重出血并发症较少，较安全较安全 维生素 K 拮抗剂需常规监测需常规监测INRINR值值易受许多药物及富含维易受许多药物及富含维生素生素K K食物的影响食物的影响 Xa因子抑制剂磺达肝癸钠高度选择性高度选择性X X因子间接因子间接抑制
10、剂抑制剂安全性优良安全性优良恶性肿瘤血栓的预防与护理26非住院患者抗凝预防 高危肿瘤非住院患者进行VTE的预防性治疗：腹部或骨盆手术后患者有VTE既往史的外科肿瘤患者包含下列危险因素 麻醉时间2小时 晚期癌症 卧床休息4天 患者年龄60岁恶性肿瘤血栓的预防与护理27住院卧床抗凝预防 对于无抗凝禁忌的所有肿瘤住院患者（卧床4天），应进行预防性抗凝。预防性抗凝应贯穿整个住院期间 成年肿瘤住院患者在开始血栓预防治疗之前，应确认是否有抗凝禁忌恶性肿瘤血栓的预防与护理28抗凝禁忌症恶性肿瘤血栓的预防与护理29治疗 一旦确诊静脉血栓栓塞症，应立即开始治疗（疗程5-7天）可选普通肝素（IV），或低分子肝素皮
11、下注射或磺达肝癸钠 如选华法林长期用药，应有至少5-7天过渡期，联用抗凝药物（如普通肝素，低分子肝素或磺达肝癸钠），直至INR2恶性肿瘤血栓的预防与护理30治疗 DVT肿瘤患者应接受3-6个月以上的低分子肝素或华法林治疗 合并PE的患者应接受6-12个月以上的治疗恶性肿瘤血栓的预防与护理31治疗 推荐低分子肝素单药治疗（不联合华法林）：近端深静脉血栓形成或肺栓塞的长期治疗无抗凝禁忌症晚期肿瘤复发性VTE的预防治疗 肿瘤进展或持续高危患者，应考虑长期抗凝治疗恶性肿瘤血栓的预防与护理32总 结减少不良事件减少不良事件提高患者生存质量提高患者生存质量恶性肿瘤血栓的预防与护理33 谢谢聆听谢谢聆听祝大家新年快乐祝大家新年快乐恶性肿瘤血栓的预防与护理34
