1、患者疼痛管理患者疼痛管理 2014.07.26主要内容主要内容 疼痛的概念 我国目前疼痛管理现状 为何进行疼痛管理 疼痛处理 疼痛的定义疼痛的定义 2001年国际疼痛组织定义：疼痛是一种不愉快的感觉体验，和伴有实际或潜在组织损伤的情绪体验。疼痛的表达在某种程度上可以降低个体正经受的伤害。疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过损伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇。是身体局部或整体的感觉。疼痛为第五生命体征 疼痛的分类疼痛的分类 按疼痛程度分类按疼痛程度分类 轻，中，重，严重轻，中，重，严重 按疼痛持续时间分类按疼痛持续时间分类 急性，慢性急性，慢性 按病理学特点分类按病理学特点分类 伤害（感受）
2、性疼痛，伤害（感受）性疼痛，神经（病理）性疼痛，神经（病理）性疼痛，混合型混合型 疼痛的分类疼痛的分类 疼痛按时程分类疼痛按时程分类3 3个月个月3 3个月个月33个月个月手术后疼痛是临床最常见和手术后疼痛是临床最常见和最需紧急处理的最需紧急处理的急性伤害性疼痛急性伤害性疼痛急性疼痛慢性疼痛如果不能在初始状态下充分如果不能在初始状态下充分被控制被控制,急性疼痛可能发展急性疼痛可能发展为为慢性疼痛慢性疼痛疼痛不容忽视疼痛不容忽视疼痛不仅是一个医学问题，还是一个社会问题疼痛不仅是一个医学问题，还是一个社会问题疼痛控制指标体现了一个国家人文关怀程度，是疼痛控制指标体现了一个国家人文关怀程度，是一个国
3、家文明素质的体现一个国家文明素质的体现消除疼痛是患者的基本权利消除疼痛是患者的基本权利国外疼痛研究先后发生了两大转变国外疼痛研究先后发生了两大转变 疼痛的管理理念：疼痛控制疼痛的管理理念：疼痛控制疼痛管理疼痛管理;疼痛管理的组成人员：麻醉师为主体疼痛管理的组成人员：麻醉师为主体以以护士为主体，同时有医师、麻醉师、心理护士为主体，同时有医师、麻醉师、心理治疗师和患者等共同参与。治疗师和患者等共同参与。我国目前疼痛管理现状我国目前疼痛管理现状疼痛管理培训不足疼痛管理培训不足在校教育不够在校教育不够临床管理没有纳入质量考核临床管理没有纳入质量考核医疗不重视医疗不重视 原因：除与发达国家医疗技术上的差
4、别外原因：除与发达国家医疗技术上的差别外，主要是观念和认识的问题，主要是观念和认识的问题60%60%的人不知道医院有疼痛门诊的人不知道医院有疼痛门诊疼痛控制的现状疼痛控制的现状 95%95%以上的急性疼痛以上的急性疼痛 理论上理论上 80%-85%80%-85%的癌痛的癌痛 50%-60%50%-60%以上的慢性疼痛。以上的慢性疼痛。国外文献报道仍有国外文献报道仍有50%50%70%70%的病人术后疼的病人术后疼痛得不到最有效的缓解。痛得不到最有效的缓解。有效地控制有效地控制 为何进行疼痛管理为何进行疼痛管理疼痛的生物学意义疼痛的生物学意义有利的一面有利的一面 警报作用：警报作用：疼痛是机体对
5、周围环境的保护性反应方式 根据疼痛避免危险、做出防御性保护反射 患者看医生 医生诊断疾病 无痛儿 因缺乏疼痛的警报系统，多因外伤夭亡 疼痛的生物学意义疼痛的生物学意义不利的一面不利的一面 病因病因 剧烈的疼痛可引发休克等一系列机体功能变化 慢性疼痛常可使病人痛不欲生 致病、致残、致死的原因 为何进行疼痛管理为何进行疼痛管理 患者更早的开始功能锻炼，患者更早的开始功能锻炼，减少并发症的发生减少并发症的发生 提高患者满意度提高患者满意度 降低患者住院天数降低患者住院天数 降低患者住院费用降低患者住院费用疼痛管理疼痛管理是是JCIJCI认证标准中的一项重要内容认证标准中的一项重要内容JCI疼痛管理标
6、准包括：住院病人和急诊病人都要进行疼痛复查和评估；医生与护士协作对病人进行评估，要根据疼痛评估的结果和病人情况，决定疼痛治疗措施；并对进行疼痛治疗的病人定期评估，及时调整治疗计划等。JCIJCI关于疼痛管理的建议关于疼痛管理的建议 减少疼痛是病人权利 疼痛控制不充分是一种医疗过失 强调进行病人宣教 对医务工作者进行培训 进行系统量化评估和再评估、监 测和记录 根据评估结果选择合理治疗方案 根据治疗结果调整治疗方案 出院后随访沟通 全面认识术后疼痛管理疼痛管理疼痛管理是医院评审标准中的一项重要内容是医院评审标准中的一项重要内容 4.7.6.1 建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流
7、程，能按医嘱执行。C1：有术后、慢性疼痛镇痛治疗规范；C2：对参与疼痛评估与治疗的相关医务人员进行定期培训与考核；C3：对镇痛治疗效果正确评价、有记录；C4：合理使用相关器材与药物。外科常见疼痛类型外科常见疼痛类型围手术期疼痛围手术期疼痛急性创伤急性创伤/组织损伤组织损伤慢性疼痛急性发作慢性疼痛急性发作外科常见外科常见疼痛类型疼痛类型术后疼痛对机体的影响术后疼痛对机体的影响水钠潴留水钠潴留水电解质水电解质代谢异常代谢异常 内分泌反应内分泌反应 心肌氧耗心肌氧耗增加增加深静脉栓塞深静脉栓塞肺动脉栓塞肺动脉栓塞交感神经兴交感神经兴奋性增强奋性增强肺不张肺不张肺炎肺炎促血栓形成促血栓形成恶心、呕吐恶
8、心、呕吐麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻慢性疼痛慢性疼痛 心功能影响心功能影响 肺功能影响肺功能影响 术后高凝状态术后高凝状态 胃肠道影响胃肠道影响术后疼痛术后疼痛术后疼痛对患者带来的远期危害术后疼痛对患者带来的远期危害 术后疼痛对病人术后疼痛对病人带来的远期危害带来的远期危害尿潴留尿潴留肺部并发症肺部并发症深静脉深静脉血栓血栓失眠、焦虑、恐惧、失眠、焦虑、恐惧、无助、忧郁、不满、无助、忧郁、不满、过度敏感、挫折、过度敏感、挫折、沮丧沮丧胃肠蠕动的减少胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复和胃肠功能恢复的延迟的延迟肢体僵硬、肢体僵硬、萎缩萎缩疼痛处理疼痛处理 疼痛评估是疼痛治疗的第一步 准确的评估是困难的！准确
9、的评估是困难的！主观感受，看不见摸不着，无法客观测量 影响因素繁多：生理、心理因素 个体感受及表达各异 护士主观影响 疼痛评估疼痛评估疼痛评估的原则疼痛评估的原则评估内容评估内容评估方法评估方法相信患者主诉相信患者主诉全面全面 动态动态及时及时 量化量化准确准确疼痛原因疼痛原因部位部位性质性质强度强度数字分级法数字分级法面部表情评估面部表情评估量表法量表法主诉疼痛程度主诉疼痛程度分级法分级法视觉模拟法视觉模拟法资料收集资料收集资料收集资料收集 加重或减轻疼痛的因素有哪些？加重或减轻疼痛的因素有哪些？对镇痛治疗的评价如何？对镇痛治疗的评价如何？疼痛对患者造成的影响？疼痛对患者造成的影响？（进食、
10、活动、情绪、睡眠）客观体格检查客观体格检查 疼痛评估注意事项疼痛评估注意事项 以评估流程为准则，不仅要评估患以评估流程为准则，不仅要评估患者静息状态，而且还应综合评估深呼吸者静息状态，而且还应综合评估深呼吸时、咳嗽时、下地行走时的疼痛强度，时、咳嗽时、下地行走时的疼痛强度，以及康复训练时的疼痛强度和对睡眠的以及康复训练时的疼痛强度和对睡眠的影响程度等影响程度等主动耐心与患者交谈，倾听患者述说主动耐心与患者交谈，倾听患者述说检查患者的姿势和体位检查患者的姿势和体位指导患者有效咳嗽、咳痰指导患者有效咳嗽、咳痰进行操作时动作轻柔，解释耐心，态度和蔼进行操作时动作轻柔，解释耐心，态度和蔼 疼痛评估注意
11、事项疼痛评估注意事项 疼痛评估要点疼痛评估要点 部位部位性质性质程度程度 发作及持续时间发作及持续时间疼痛的部位和病变的部位有密切的关系，疼痛的部位和病变的部位有密切的关系，但不一定与该器官的体表投影一致；但不一定与该器官的体表投影一致；让患者在体表上指出疼痛的确切部位，让患者在体表上指出疼痛的确切部位，也可使用身体图表为指导。也可使用身体图表为指导。疼痛评估要点疼痛评估要点部位部位性质性质程度程度 发作及持续时间发作及持续时间 胀痛胀痛 钝痛（隐痛）钝痛（隐痛）刀割样（刺痛）刀割样（刺痛）绞痛绞痛 抽搐痛抽搐痛 烧灼痛烧灼痛 麻痛麻痛 撕裂痛撕裂痛 闷痛或压榨性疼痛闷痛或压榨性疼痛 疼痛评估
12、要点疼痛评估要点部位部位性质性质程度程度发作及持续时间发作及持续时间分为轻度、中度、重度和极重度疼痛。分为轻度、中度、重度和极重度疼痛。对疼痛程度的评估采用评估工具对疼痛程度的评估采用评估工具 疼痛评估要点疼痛评估要点部位部位性质性质程度程度发作及时间发作及时间疼痛发作疼痛发作:急缓急缓 时间时间:开始的时间、持续时间、有无规律性等开始的时间、持续时间、有无规律性等疼痛评估要点疼痛评估要点影响因素影响因素诱发因素诱发因素伴随症状伴随症状体格检查体格检查局部有无红、肿、热、痛的炎症表现；局部有无红、肿、热、痛的炎症表现；有无肢体的功能障碍；有无肢体的功能障碍；腹痛是否伴腹肌紧张、发热、胃肠道功能
13、紊乱；腹痛是否伴腹肌紧张、发热、胃肠道功能紊乱；有无生命体征变化等。有无生命体征变化等。疼痛评估要点疼痛评估要点体格检查体格检查诱发因素诱发因素伴随症状伴随症状影响因素影响因素 激动、咳嗽、大便、憋气时激动、咳嗽、大便、憋气时 疼痛评估要点疼痛评估要点伴随症状伴随症状 诱发因素诱发因素 影响因素影响因素体格检查体格检查年龄 社会文化背景 个人经历注意力 情绪 疲乏 个体差异病人的支持系统 治疗及护理因素疼痛评估要点疼痛评估要点伴随症状伴随症状诱发因素诱发因素 影响因素影响因素 体格检查体格检查意识、血压、意识、血压、表情、体位、表情、体位、姿势、运动功能、姿势、运动功能、发育、营养、皮肤、淋巴
14、结发育、营养、皮肤、淋巴结 疼痛的测定疼痛的测定 WHOWHO的疼痛分级标准的疼痛分级标准级级0 0级级级级级级级级级级级级级级级级重度疼痛：重度疼痛：静卧时疼痛静卧时疼痛剧烈，不能剧烈，不能忍受，睡眠忍受，睡眠严重受干扰，严重受干扰，需要用镇静需要用镇静药药严重疼痛：严重疼痛：持续性剧烈持续性剧烈疼痛，不能疼痛，不能忍受，伴有忍受，伴有血压、脉搏血压、脉搏等变化，需等变化，需要用镇静药要用镇静药无痛无痛轻度疼痛：轻度疼痛：平卧时无疼平卧时无疼痛，翻身咳痛，翻身咳嗽时有轻度嗽时有轻度疼痛，但可疼痛，但可以忍受，睡以忍受，睡眠不受影响眠不受影响中度疼痛：中度疼痛：静卧时痛，静卧时痛，翻身咳嗽时翻
15、身咳嗽时加剧，不能加剧，不能忍受，睡眠忍受，睡眠受干扰，要受干扰，要求用镇痛药求用镇痛药描述疼痛量表（描述疼痛量表（VRS-5）0 1 2 3 4 5无法忍受：无法忍受：严重影响严重影响睡眠，伴睡眠，伴有其他症有其他症状状无痛无痛轻度疼痛：轻度疼痛：能忍受，能忍受，能正常生能正常生活睡眠活睡眠中度疼痛中度疼痛：适当影响适当影响睡眠，需睡眠，需止痛药止痛药重度疼痛：重度疼痛：影响睡眠，影响睡眠，需用麻醉需用麻醉止痛药止痛药剧烈疼痛：剧烈疼痛：影响睡眠影响睡眠较重，伴较重，伴有其他症有其他症状状 数字疼痛量表（数字疼痛量表（NRS-10）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛无痛剧痛剧
16、痛长海痛尺 面部表情评分面部表情评分Wong-Baker脸脸视觉模拟评分法（视觉模拟评分法（VAS划线法）划线法）无痛无痛剧痛剧痛 一条长一条长100mm的标尺，一端标示的标尺，一端标示“无痛无痛”，另一，另一端标示端标示“最剧烈的疼痛最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。标定相应的位置。疼痛评估疼痛评估 当班完成评估，每日至少评估当班完成评估，每日至少评估1 1次直至次直至0 0分分评估分值评估分值3 3分的患者，护士遵医嘱给予镇痛处理后，随时评分的患者，护士遵医嘱给予镇痛处理后，随时评估一次，直至估一次，直至3 3分。特殊情况时遵医嘱进行疼痛评估分。特殊情况
17、时遵医嘱进行疼痛评估 评估分值评估分值3 3分的患者，采取处理措施分的患者，采取处理措施 术后术后即刻进行评估，即刻进行评估，6 6小时后再评估一次小时后再评估一次1234 术后第1日1.瞳孔：改变 无改变 2.意识：清醒 嗜睡 昏迷 其他 3.引流管：无 有 通畅 异常 处理4.尿管：无 有 通畅 异常 会阴护理5.观察刀口敷料：清洁干燥 有少量渗血 有大量渗血 6.疼痛：无疼痛：无 轻度轻度 中度中度 重度；护理：重度；护理：心理护理心理护理 通知医生通知医生 用药用药7.皮肤护理，按时翻身：已做 未做 协助8.按医嘱给药，告知药物名称及注意事项：已完成 未完成9.指导饮食种类及注意事项：
18、已做 未做 10.功能锻炼：已做 未做11.按分级护理巡视：有 无 疼痛处理疼痛处理疼痛处理目的疼痛处理目的 解除或缓解疼痛 改善功能 减少药物的不良反应 提高生活质量 疼痛处理原则疼痛处理原则 选择合理评估选择合理评估 重视健康宣教尽早治疗疼痛 提倡多模式镇痛 注重个体化镇痛1 疼痛处理的目标疼痛处理的目标患者疼痛评分患者疼痛评分3 3分分2424小时疼痛频率小时疼痛频率3 3次次2424小时内需要解救药物小时内需要解救药物3 3次次消除患者对手术恐惧及焦虑情绪消除患者对手术恐惧及焦虑情绪术后患者尽早进行无痛功能锻炼术后患者尽早进行无痛功能锻炼降低术后并发症降低术后并发症23423456目目
19、 标标 疼痛的治疗疼痛的治疗 疼痛治疗原则疼痛治疗原则 19861986年，年，WHOWHO提出了镇痛阶梯疗法，弥补了疼痛管理尤其是癌痛管理的缺陷提出了镇痛阶梯疗法，弥补了疼痛管理尤其是癌痛管理的缺陷132第三阶段第三阶段 重度疼痛重度疼痛第二阶段第二阶段 中度疼痛中度疼痛第一阶段第一阶段 轻度疼痛轻度疼痛非阿片类药物非阿片类药物(如如NSAIDs)+/-辅助药辅助药物物弱阿片类药物弱阿片类药物+/-+/-非阿片类药非阿片类药物物(如如NSAIDs)+/-NSAIDs)+/-辅助药物辅助药物强阿片类药物强阿片类药物+/-非阿片类药物非阿片类药物(如如NSAIDs)+/-辅助药物辅助药物VASV
20、AS：0-30-3VASVAS：7-107-10VASVAS：4-64-6围手术期镇痛的五要素围手术期镇痛的五要素外科常见疼痛专家处理建议外科常见疼痛专家处理建议超前镇痛超前镇痛疼痛宣教疼痛宣教合理评估疼痛合理评估疼痛多模式镇痛多模式镇痛个体化镇痛个体化镇痛围手术期镇痛方案 评估疼痛包括诊断、病史、药物史、体格检查和相关辅助检查结果、疼痛评分围手术期镇痛方案原则：(1)参考因素：手术类型及预期术后疼痛强度，并综合考虑 各种治疗的利益风险。(2)疼痛治疗计划的制定原则：及早开始镇痛、个体化镇痛、多模式镇痛术前准备：(1)药物调整，避免突然撤药；(2)降低术前疼痛和焦虑的治疗；(3)作为多模式镇痛
21、的组成部分之一，术前镇痛；(4)患者及家属教育(包括行为疼痛控制技巧等)围手术期镇痛：评估手术风险，可选择硬膜外或内服阿片类镇痛、患者自控镇痛或区域阻滞镇痛。多模式镇痛:(1)用药多途径：硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用等；(2)药物选择多模式：阿片类与NSAIDs、COX-2 抑制剂(术前3天开始应用塞来昔布，术后3日内应用帕瑞昔布，3日后应用塞来昔布进行镇痛)或对乙酰氨基酚联合应用；(3)个体化镇痛：治疗方案、剂量、途径及用药时间应个体化。关注特殊人群：(1)儿童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)认知、交流有障碍者。再次评估疼痛、镇痛效果及不良反应，调整镇痛方案。PCA（Patient-controlled Analgesia）PCAPCA由患者自己控制，通过患者自控给药，克由患者自己控制，通过患者自控给药，克服了不同患者对同一镇痛药物药用剂量上的差服了不同患者对同一镇痛药物药用剂量上的差异异 PCAPCA依靠患者主动参与他们的自身护理依靠患者主动参与他们的自身护理 PCAPCA是用药及时、方便快捷、反应迅速的镇痛是用药及时、方便快捷、反应迅速的镇痛方法方法 减少患者反复注射的痛苦减少患者反复注射的痛苦 减少或消除引起疼痛的原因 缓解和解除疼痛 心理护理 健康教育 促进舒适 疼痛的护理措施疼痛的护理措施重视疼痛宣教重视疼痛宣教重视疼痛宣教重视疼痛宣教谢谢聆听！谢谢聆听！
