1、 生命体征的观察与护理生命体征的观察与护理患者生命体征的评估与护理1体温的观察与护理体温的观察与护理v 1、熟悉正常体温、脉搏及生理性变化。、熟悉正常体温、脉搏及生理性变化。v 2、掌握异常体温、脉搏护理。、掌握异常体温、脉搏护理。v 3、学会异常体温、脉搏的观察。、学会异常体温、脉搏的观察。患者生命体征的评估与护理2概述v 1、生命体征的内涵、生命体征的内涵v v v 生命体征生命体征体温体温脉搏脉搏呼吸呼吸血压血压患者生命体征的评估与护理3体温的观察护理v一、正常体温及生理性变化一、正常体温及生理性变化v v 特点：温度较稳定，不受外界的影响。特点：温度较稳定，不受外界的影响。v体温体温
2、v 特点：可随环境温度和衣着的厚薄而的变化。特点：可随环境温度和衣着的厚薄而的变化。v正常值：正常值：v 正正 常常 范范 围围(机体三个部位的体温值机体三个部位的体温值)v 部位部位 摄氏温度摄氏温度/华氏温度华氏温度/F/Fv 腋窝腋窝 36.0-37.0 96.8-98.6 36.0-37.0 96.8-98.6v 口腔口腔 36.3-37.3 97.3-99.0 36.3-37.3 97.3-99.0v 直肠直肠 36.5-37.3 97.3-100.0 36.5-37.3 97.3-100.0与与F F的换算方法的换算方法:=(F-32):=(F-32)5/9 F=5/9 F=9/5
3、+329/5+32体核温度体核温度体表温度体表温度患者生命体征的评估与护理4体温的生理性变化体温的生理性变化 其波动范围在其波动范围在0.5-1.0年龄年龄其他其他运动运动性别性别生活节律生活节律受生理性受生理性变化影响变化影响患者生命体征的评估与护理5异常体温的观察与护理 是指个体体温升高超过正常范围，即腋窝是指个体体温升高超过正常范围，即腋窝温度超过温度超过37,口腔温度超过口腔温度超过37.237.2,直肠温度超过直肠温度超过37.737.7。v 发热程度：发热程度：低低 热：热：37.5-37.9v 中度热中度热:38.0-38.9:38.0-38.9 v 高高 热热:39.0-40.
4、9 v 超高热超高热:41 以上以上 可引起永久性脑损伤。可引起永久性脑损伤。v 是指体温低下正常范围。当体温低是指体温低下正常范围。当体温低35时称为体温不升，是病情危险的表现。时称为体温不升，是病情危险的表现。体温过高体温过高体温过低体温过低患者生命体征的评估与护理6发热过程皮肤苍白、无汗、皮肤苍白、无汗、疲乏时，伴有寒战等疲乏时，伴有寒战等面色潮红、皮肤灼热面色潮红、皮肤灼热呼吸脉搏加快、口唇呼吸脉搏加快、口唇干燥、尿量减少、头干燥、尿量减少、头痛头晕，伴有食欲不痛头晕，伴有食欲不振、恶心呕吐等症状。振、恶心呕吐等症状。大量出汗、皮肤潮湿大量出汗、皮肤潮湿严重者出现脱水现象。严重者出现脱
5、水现象。发热过程发热过程体温上升期体温上升期高热持续期高热持续期体温下降期体温下降期产热产热 散热散热产热产热=散热散热产热正常散热产热正常散热患者生命体征的评估与护理7发热类型 v驰张热驰张热：体温持：体温持续高于正常，续高于正常，2424小时波动小时波动11。多见于败血症、多见于败血症、风湿热。风湿热。v体温在体温在3939、00以上，持续以上，持续数日或数周，数日或数周，2424小时波动不小时波动不超过超过1 1，称，称稽留热稽留热。v多见于肺炎、伤寒等。多见于肺炎、伤寒等。患者生命体征的评估与护理8v间歇热：间歇热：2424小时内体温波动很大，小时内体温波动很大，可能突然上升数次，又突
6、然下降可能突然上升数次，又突然下降至正常以下，有时还可能间隔数至正常以下，有时还可能间隔数日不发热。多见于疟疾、成人肺日不发热。多见于疟疾、成人肺结核等。结核等。v不规则热：不规则热：发热不规律，发热不规律，持续时间不定，多见于流持续时间不定，多见于流行性感冒、癌性发热等。行性感冒、癌性发热等。患者生命体征的评估与护理9发热对机体的影响？v 一般白细胞增高，是机体防御性反应一般白细胞增高，是机体防御性反应。v1 1、中枢神经系统：可出现谵妄、幼觉、小儿惊厥。、中枢神经系统：可出现谵妄、幼觉、小儿惊厥。持续超过持续超过4141，可引起永久性的脑损伤；达，可引起永久性的脑损伤；达4343可可导致死
7、亡。导致死亡。v2 2、代谢增加：体温每增高、代谢增加：体温每增高11，产热增加，产热增加13%13%，消耗，消耗大，分解代谢增加；呼吸增快、体液大量丢失。大，分解代谢增加；呼吸增快、体液大量丢失。v3 3、消化系统：迷走神经兴奋性降低，胃肠活动及消、消化系统：迷走神经兴奋性降低，胃肠活动及消化吸收功能下。化吸收功能下。v4 4、口腔：唾液腺分泌减少，致溶菌酶减少。、口腔：唾液腺分泌减少，致溶菌酶减少。v5 5、甲状腺、肾上腺、脑垂体等内分泌腺功能增加，、甲状腺、肾上腺、脑垂体等内分泌腺功能增加，故长期发热可使其功能衰竭。故长期发热可使其功能衰竭。不不 利利有利有利坠床坠床脑细胞受损脑细胞受损
8、消瘦消瘦水分丢失水分丢失营养不良营养不良抵抗力下降抵抗力下降口腔感染口腔感染功能衰竭功能衰竭患者生命体征的评估与护理10发热的观察护理护理措施护理措施补充水分和营养补充水分和营养皮肤护理皮肤护理病情观察病情观察心理护理心理护理减少消耗减少消耗降温降温口腔护理口腔护理患者生命体征的评估与护理11体温过低v分度分度：轻度：轻度：32-35；中度：中度：30-32；重度：重度：30以下以下。临床表现临床表现：发抖、皮肤苍白、血压下降、心跳及呼吸减慢、患者躁动不安、意识发抖、皮肤苍白、血压下降、心跳及呼吸减慢、患者躁动不安、意识模糊、嗜睡甚至昏迷。模糊、嗜睡甚至昏迷。护理护理保暖保暖监测生命体征监测生
9、命体征健康教育健康教育原因原因体温中枢发育体温中枢发育未成熟未成熟低温环境低温环境疾病或创伤疾病或创伤低温麻醉低温麻醉患者生命体征的评估与护理12思考题：思考题：v 1、何谓稽留热、驰张热、间歇热、不规、何谓稽留热、驰张热、间歇热、不规则热、缓脉、速脉、绌脉、间歇脉、交替脉、则热、缓脉、速脉、绌脉、间歇脉、交替脉、奇脉、洪脉、丝脉？奇脉、洪脉、丝脉？v 2、体温有哪些生理性变化？、体温有哪些生理性变化？v 3、一旦发现体温异常，你应作哪些护理？、一旦发现体温异常，你应作哪些护理？患者生命体征的评估与护理13脉搏、呼吸、血压的观察与护理脉搏、呼吸、血压的观察与护理v v 1、熟悉正常脉搏、呼吸、
10、血压及生理性变、熟悉正常脉搏、呼吸、血压及生理性变化。化。v 2、掌握异常脉搏、呼吸、血压护理。、掌握异常脉搏、呼吸、血压护理。v 3、学会异常脉搏、呼吸、血压的观察。、学会异常脉搏、呼吸、血压的观察。患者生命体征的评估与护理14v脉搏的观察护理脉搏的观察护理v正常脉搏及生理性变化正常脉搏及生理性变化v 脉搏是随心脏的收缩和舒张、动脉内的压力呈周期性变化，脉搏是随心脏的收缩和舒张、动脉内的压力呈周期性变化，使动脉管壁产生有节律的搏动。使动脉管壁产生有节律的搏动。v正常脉搏正常脉搏：v 应从四个方面观察：频率、节律、强度、动脉壁弹性。应从四个方面观察：频率、节律、强度、动脉壁弹性。v 正常成人安
11、静状态下脉率为正常成人安静状态下脉率为60-100次次/min；脉律规则，即间隔时间；脉律规则，即间隔时间相等；强弱相等；动脉管壁光滑、柔软、有弹性。相等；强弱相等；动脉管壁光滑、柔软、有弹性。脉搏的生理性变化：脉搏的生理性变化：概念概念年龄年龄性别性别体型体型情绪活动活动药物药物其他其他患者生命体征的评估与护理15异常脉搏的观察与护理 脉率异常脉率异常 节律异常节律异常 指成人在安静状态下脉率大于指成人在安静状态下脉率大于100次次/mi。常见于高热、甲亢、心衰、贫血、休克等。常见于高热、甲亢、心衰、贫血、休克等。指成人在安静状态下脉率少于指成人在安静状态下脉率少于60/min。常见于颅内压
12、增高、房室传导阻滞、甲减等。常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲减等。在一系列均匀的脉搏中出现一次提前而较弱的脉在一系列均匀的脉搏中出现一次提前而较弱的脉 搏，搏，其后有一较正常延长的间歇，亦称为过早搏动。其后有一较正常延长的间歇，亦称为过早搏动。每隔一个或两个正常搏动后出现一次过早搏每隔一个或两个正常搏动后出现一次过早搏 动，前者称二联律，后动，前者称二联律，后 者称三联律。偶发可见于健康青年女性，多见心脏器质性病变。者称三联律。偶发可见于健康青年女性，多见心脏器质性病变。同一单位时间内脉率少于心率，听诊时脉律完全不同一单位时间内脉率少于心率，听诊时脉律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。
13、常见于心房纤颤。规则，心率快慢不一，心音强弱不等。常见于心房纤颤。速脉速脉缓脉缓脉缓脉缓脉间歇脉间歇脉患者生命体征的评估与护理16异常脉搏的观察与护理 强强 弱弱 异异 常常 弹性异常弹性异常 脉搏搏动强大有力。多见于高热和甲亢等病人。脉搏搏动强大有力。多见于高热和甲亢等病人。脉搏搏动细弱无力。扪之如细丝，又称丝脉。常见于大脉搏搏动细弱无力。扪之如细丝，又称丝脉。常见于大出血、休克、心衰、主动脉瓣狭窄等病人出血、休克、心衰、主动脉瓣狭窄等病人 是一种节律正常而心室收缩强弱交替出现的脉搏。常见是一种节律正常而心室收缩强弱交替出现的脉搏。常见于高血压性心脏病、心肌梗塞、冠心病。于高血压性心脏病、心
14、肌梗塞、冠心病。吸气时脉搏明显减弱或消失，呼气终末时增强的脉搏。吸气时脉搏明显减弱或消失，呼气终末时增强的脉搏。常见于心包腔积液、缩窄性心包炎。常见于心包腔积液、缩窄性心包炎。是指骤起骤降、急促有力的脉搏。多见于甲亢、主动脉是指骤起骤降、急促有力的脉搏。多见于甲亢、主动脉瓣严重关闭不全、脉压增大。瓣严重关闭不全、脉压增大。指动脉壁变硬，失去弹性呈条索状。触诊时如按在琴弦上。多见于动指动脉壁变硬，失去弹性呈条索状。触诊时如按在琴弦上。多见于动脉硬化。脉硬化。洪脉洪脉细脉细脉交替脉交替脉奇脉奇脉水冲脉水冲脉患者生命体征的评估与护理17异常脉搏的护理准备好急救物品和准备好急救物品和急救仪器急救仪器心
15、理护理心理护理休息休息健康教育健康教育协助患者做好各项检查协助患者做好各项检查遵医嘱给药遵医嘱给药患者患者患者生命体征的评估与护理18呼吸的观察护理呼吸的观察护理v正常呼吸及其生理性变化正常呼吸及其生理性变化v 呼吸呼吸：机体与外界环境之间的气体交换。外呼吸、气体运输和内呼机体与外界环境之间的气体交换。外呼吸、气体运输和内呼吸互相连续组成呼吸过程。吸互相连续组成呼吸过程。v v O2 O2v Co2 Co2v正常呼吸：正常呼吸：v 正常成人在安静状态下呼吸为正常成人在安静状态下呼吸为16-20次次/min,节律规则，均匀无声不节律规则，均匀无声不费力。费力。v呼吸的生理性变化：呼吸的生理性变化
16、：空气空气呼吸道呼吸道肺泡肺泡肺毛细血管肺毛细血管毛细血管毛细血管静脉静脉动脉动脉右心右心左心左心肺动脉肺动脉肺静脉肺静脉组织细胞组织细胞年龄年龄性别性别运动运动情绪情绪其他其他患者生命体征的评估与护理19呼吸的调节神经调节神经调节反射性调节反射性调节患者生命体征的评估与护理20异常呼吸的观察与护理频率异常频率异常呼吸过速呼吸过速：呼吸频率快而有规律，呼吸频率快而有规律，2424次次/min/min。常见于高热、甲亢等患者。常见于高热、甲亢等患者。呼吸过慢：呼吸过慢：呼吸频率缓慢而有规律，呼吸频率缓慢而有规律，1010次次/min/min。潮式呼吸：潮式呼吸：其特点是呼吸由浅慢逐渐加快加深，再
17、由深快到浅慢，暂停其特点是呼吸由浅慢逐渐加快加深，再由深快到浅慢，暂停530秒之后，又出现上述状态的呼吸，如此周而复始。为呼吸中枢兴奋性减弱或高秒之后，又出现上述状态的呼吸，如此周而复始。为呼吸中枢兴奋性减弱或高度缺氧的表现。度缺氧的表现。间断呼吸：间断呼吸：有规律地呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时期后又开始呼有规律地呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时期后又开始呼吸，如此交替。为呼吸中枢极度衰竭，常见于临终患者。吸，如此交替。为呼吸中枢极度衰竭，常见于临终患者。点头呼吸：点头呼吸：在呼吸时，头随呼吸上下移动的呼吸形式。常见呼吸中枢衰竭患者在呼吸时，头随呼吸上下移动的呼吸形式。常见呼吸
18、中枢衰竭患者叹气样呼吸：叹气样呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。频率异常频率异常节节 律律 异异 常常患者生命体征的评估与护理21 呼吸过度：呼吸过度：是一种深大而规则的呼吸。多见于尿毒症、糖尿病等引是一种深大而规则的呼吸。多见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒的病人。起的代谢性酸中毒的病人。呼吸浅快：呼吸浅快：是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、胸肺有是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、胸肺有疾患、休克、呼吸衰竭及濒死病人。疾患、休克、呼吸衰竭及濒死病人。蝉鸣样呼吸蝉鸣样呼吸：即吸气时有一种高音调的哮：即吸气时有一种高音调的哮鸣音
19、鸣音。见于喉头水肿、喉。见于喉头水肿、喉头有异物。头有异物。鼾声呼吸：鼾声呼吸：由于气管或支气管内有较多的分泌物蓄积。多见昏迷病由于气管或支气管内有较多的分泌物蓄积。多见昏迷病人。人。吸气性呼吸困难：吸气性呼吸困难：吸气费力，吸气时显著困难。常见于喉、气管及吸气费力，吸气时显著困难。常见于喉、气管及大支气管炎症、异物或肿瘤。大支气管炎症、异物或肿瘤。呼气性呼吸困难：呼气性呼吸困难：呼气费力，呼气时间延长而缓慢，常伴有哮鸣音。呼气费力，呼气时间延长而缓慢，常伴有哮鸣音。常见于肺气肿、支气管哮喘。常见于肺气肿、支气管哮喘。混合性呼吸困难：混合性呼吸困难：吸气与呼气均费力，呼吸频率增加。常见重症肺吸
20、气与呼气均费力，呼吸频率增加。常见重症肺炎、肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液、自发性气胸等。炎、肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液、自发性气胸等。深度异常深度异常音响异常音响异常呼呼 吸吸 困困 难难患者生命体征的评估与护理22 呼吸过度：是一种深大异常呼吸护理异常呼吸护理爱心、关心爱心、关心细心、耐心细心、耐心严密观察病情严密观察病情适当休息与活动适当休息与活动足够的营养与水分足够的营养与水分心理护理心理护理吸氧吸氧健康教育健康教育患者生命体征的评估与护理23血压的观察护理血压的观察护理v正常血压及其生理性变化正常血压及其生理性变化v 在血管中流动着的血液对血管壁的侧压力。在血管中流动着的血液对血
21、管壁的侧压力。v 收缩压：当左心室收缩时，动脉内的血液对动脉管壁的压力最高。收缩压：当左心室收缩时，动脉内的血液对动脉管壁的压力最高。v 舒张压：当左心室舒张时，动脉内的血液对动脉管壁的压力最低。舒张压：当左心室舒张时，动脉内的血液对动脉管壁的压力最低。v v 1、心输出量：心室泵血是血压形成的动力和基本因素。、心输出量：心室泵血是血压形成的动力和基本因素。v2、外周阻力：外周阻力是形成血压的基本因素。动脉血压与心输、外周阻力：外周阻力是形成血压的基本因素。动脉血压与心输出量和外周阻力成正比。出量和外周阻力成正比。v3、大动脉管壁的弹性：使心室收缩射血时收缩压不至太高，在心、大动脉管壁的弹性：
22、使心室收缩射血时收缩压不至太高，在心室舒张时舒张压不至太低。室舒张时舒张压不至太低。v4、循环血量与血管容量：心血管系统内足够的血容量是血压形成、循环血量与血管容量：心血管系统内足够的血容量是血压形成的前提。的前提。血压血压血压的形成及血压的形成及影响因素影响因素患者生命体征的评估与护理24 收缩压为：收缩压为：90139mmHg（12-18、5KPa）正常血压范围正常血压范围 舒张压为：舒张压为：6089mmHg （8-11、9KPa）脉压差为：脉压差为：3040mHg （4-5、33KPa）血压的生理性变化血压的生理性变化：血压随年龄的增长而增高，小儿血压比成人低。儿童血压的计算血压随年龄
23、的增长而增高，小儿血压比成人低。儿童血压的计算 公式：收缩压公式：收缩压=80+年龄年龄2；舒张压缩；舒张压缩=收缩压收缩压 2/3 中年以前女性血压略低于男性中年以前女性血压略低于男性5mHg，绝经后血压又逐渐升高，绝经后血压又逐渐升高，男性差别不显著。男性差别不显著。傍晚血压高于清晨。过度劳累或睡眠不佳时，血压稍增高。傍晚血压高于清晨。过度劳累或睡眠不佳时，血压稍增高。在寒冷环境中血压可上升，高温环境血压可略下降。在寒冷环境中血压可上升，高温环境血压可略下降。约有约有1/4的健康人两上肢的血压不相等，右上肢稍高于左上肢的健康人两上肢的血压不相等，右上肢稍高于左上肢10-20mmHg；下肢比
24、上肢高；下肢比上肢高2040mmHg。肥胖及体重过重的人血压较高。肥胖及体重过重的人血压较高。立位血压略高于坐位血压；坐位血压稍高于卧位血压。立位血压略高于坐位血压；坐位血压稍高于卧位血压。紧张、剧烈运动、恐惧、吸烟、情绪激动及疼痛均可导致血压升高，紧张、剧烈运动、恐惧、吸烟、情绪激动及疼痛均可导致血压升高，年龄年龄性别性别昼夜与睡眠昼夜与睡眠环境环境部位部位体型体型体位体位其他其他患者生命体征的评估与护理25异常血压的观察与护理异常血压的观察与护理未服用抗高血压药未服用抗高血压药收缩压收缩压140mmHg，和和/或舒张压或舒张压90mHg。低于正常范围且有低于正常范围且有明显的血容量明显的血
25、容量不足的表现不足的表现40mmHg40mmHg30mmHg异常血压的护理异常血压的护理观察血压变化观察血压变化做到做到“四定四定”解除心理顾虑解除心理顾虑合理饮食：三低两高合理饮食：三低两高充分休息，减少活动充分休息，减少活动指导患者按时服药指导患者按时服药保持情绪稳定保持情绪稳定做好健康教育做好健康教育异常血压类型异常血压类型高血压高血压低血压低血压脉压增大脉压增大脉压减小脉压减小患者生命体征的评估与护理26思考题：思考题：v1、正常呼吸血压的范围、其受哪些因素的影、正常呼吸血压的范围、其受哪些因素的影响？响？v2、如何判断呼吸频率、节律、深浅度的改变、如何判断呼吸频率、节律、深浅度的改变以及高血压、以及高血压、低血压，一旦出现异常呼吸、血压你应怎样合理处理？血压你应怎样合理处理？v3、影响测量血压准确性的外界因素有哪些？、影响测量血压准确性的外界因素有哪些？v4、需长期观察血压的病人应如何保证测量血、需长期观察血压的病人应如何保证测量血压的准确性？压的准确性？患者生命体征的评估与护理27
