1、Company Logo 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病病 例例 特特 点点1 12 2 1515岁男性，家属代诉，岁男性，家属代诉，右右上肢疼痛上肢疼痛3 3天，腹泻伴神志恍天，腹泻伴神志恍惚惚1 1天天本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Company Logo 患者于入院前患者于入院前3 3天无明显诱因出现右上肢天无明显诱因出现右上肢疼痛，无活动受限、无麻木疼痛，无活动受限、无麻木,未予重视。入院未予重视。入院前前1 1天患者出现黄色稀水样便，天患者出现黄色稀水
2、样便，3-43-4次次/日，到日，到当地卫生院就诊给予藿香正气水口服，症状无当地卫生院就诊给予藿香正气水口服，症状无改善，渐出现发热、寒战，体温达改善，渐出现发热、寒战，体温达39.139.1摄氏度摄氏度，伴神志恍惚，诉头痛、头晕，恶心欲吐。至，伴神志恍惚，诉头痛、头晕，恶心欲吐。至当地医院就诊，考虑当地医院就诊，考虑“中毒性痢疾中毒性痢疾”，静点，静点“头孢哌酮、氢化可的松、多巴胺、头孢哌酮、氢化可的松、多巴胺、654-II”654-II”等等药物，病情未见好转，并出现神志不清。转我药物，病情未见好转，并出现神志不清。转我院治疗。追问病史患者院治疗。追问病史患者3 3天前有被拖拉机撞翻天前有
3、被拖拉机撞翻的外伤史。的外伤史。病 例 特 点本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。查体特点查体特点:入室时血压入室时血压55/25mmHg55/25mmHg。P160P160次次/分，分，R30R30次次/分，分，T39.5T39.5。神志不清，烦。神志不清，烦躁不安，不配合问答及查体。右侧胸壁及右躁不安，不配合问答及查体。右侧胸壁及右上臂皮肤潮红，按之褪色，质硬。双侧瞳孔上臂皮肤潮红，按之褪色，质硬。双侧瞳孔等大等圆，直径等大等圆，直径3mm3mm，对光反射迟钝，口唇发，对光反射迟钝，口唇发绀，颈抵抗，颏胸绀，颈抵抗，颏胸3 3横指
4、。双肺呼吸音粗，未横指。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音。心率闻及明显干湿性罗音。心率160160次次/分，律齐分，律齐，未闻及杂音。腹软，压痛、反跳痛未配合，未闻及杂音。腹软，压痛、反跳痛未配合查及，肠鸣音弱。四肢轻瘫实验阴性，肌张查及，肠鸣音弱。四肢轻瘫实验阴性，肌张力、腱反射略活跃，双侧病理症未引出。力、腱反射略活跃，双侧病理症未引出。病 例 特 点本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。4.4.实验室检查特点：实验室检查特点：血常规血常规：白细胞白细胞11.911.910109 9/L/L，中性比，中性比95.1%95.1%，血
5、红蛋白，血红蛋白124g/L124g/L，血小板，血小板141410109 9/L/L尿常规尿常规：尿尿PH 5.5PH 5.5，PR 1.0g/L,PR 1.0g/L,尿比重尿比重1.0251.025便常规便常规：黄绿色稀便，白血球黄绿色稀便，白血球2 2个个/高倍镜高倍镜血气分析血气分析：代谢性酸中毒代谢性酸中毒生化检查生化检查：低钾、低钠、低氯血症；低血钙、低血糖；低钾、低钠、低氯血症；低血钙、低血糖；低蛋白血症（白蛋白低蛋白血症（白蛋白24g/l24g/l）；）；CKCK增高增高(8929U/L)(8929U/L)、CK-CK-MB(175U/L)MB(175U/L)；PCT10ng/
6、mlPCT10ng/ml。ALT127U/LALT127U/L，AST304U/LAST304U/L。凝血功能凝血功能：APTT57.1S,PT20.6S,TT14.8S,FIB4.24g/lAPTT57.1S,PT20.6S,TT14.8S,FIB4.24g/l。FDP77.8ug/ml,D-FDP77.8ug/ml,D-二聚体二聚体57.8ug/ml57.8ug/ml免疫指标免疫指标：病毒抗体及结核抗体均为阴性病毒抗体及结核抗体均为阴性病 例 特 点本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。5.5.影像学：影像学：一：一：X-X-线线：
7、胸部正位片：左肺炎症。右侧肩峰撕：胸部正位片：左肺炎症。右侧肩峰撕脱性骨折。脱性骨折。二：二：头颅头颅CTCT：脑肿胀，左枕区软化灶。：脑肿胀，左枕区软化灶。6.6.心电图示：心电图示：1.1.窦性心动过速窦性心动过速2.2.电轴不偏电轴不偏3.3.大致正大致正常心电图。常心电图。7.7.细菌学：血培养及便培养细菌学：血培养及便培养5 5天无细菌生长。天无细菌生长。病 例 特 点本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病 例 特 点v8.既往诊治情况：1岁时有头外伤病史，治疗后好转。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模
8、仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。入院诊断v 感染性休克感染性休克 病毒性脑膜炎？病毒性脑膜炎？中毒性痢疾？中毒性痢疾？电解质酸碱平衡紊乱电解质酸碱平衡紊乱 低蛋白血症低蛋白血症Company Logo 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一、一般治疗：一、一般治疗：1.监测心电、血压、氧合；监测血糖。监测心电、血压、氧合；监测血糖。2.建立深静脉通道，监测中心静脉压。建立深静脉通道，监测中心静脉压。3.降温。降温。治治 疗疗 方方 案案Company Logo 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不
9、当之处，请联系网站或本人删除。二、药物治疗：二、药物治疗：1.1.扩容：晶体、血浆、白蛋白、羟乙基淀粉。扩容：晶体、血浆、白蛋白、羟乙基淀粉。2.2.血管活性药物：多巴胺血管活性药物：多巴胺+去甲肾上腺素。去甲肾上腺素。3.3.抗生素：替考拉宁抗生素：替考拉宁+比阿培南。比阿培南。4.4.激素：氢化可的松、甲强龙。激素：氢化可的松、甲强龙。5.5.抗凝：肝素钠。抗凝：肝素钠。6.6.镇静：咪达唑仑。镇静：咪达唑仑。治治 疗疗 方方 案案本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临临 床床 疗疗 效效n住院治疗：住院治疗：第第3 3天天:体温
10、降至体温降至37.537.5，代谢性酸中毒完全纠，代谢性酸中毒完全纠正。未再腹泻。正。未再腹泻。第第4 4天天:血象恢复正常血象恢复正常。第第5 5天天:停用多巴胺及去甲肾上腺素后血压平停用多巴胺及去甲肾上腺素后血压平稳，无下降趋势。血小板升至稳，无下降趋势。血小板升至3030109/L109/L。第第7 7天天:患者神志转清，患者神志转清，血小板血小板升升8585109/L109/L。复查。复查PCTPCT由由10ng/ml10ng/ml降至降至PCT 2ng/mlPCT 2ng/ml。凝血功能。凝血功能正常。转普通病房治疗。正常。转普通病房治疗。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学
11、依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。思思 考考1感染性休感染性休克的容量克的容量复苏复苏2感染性休感染性休克的抗生克的抗生素治疗素治疗3感染性休感染性休克的皮质克的皮质激素治疗激素治疗4 感染性休感染性休克的抗凝克的抗凝治疗治疗4感染性休感染性休克的抗凝克的抗凝治疗治疗本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一、对于感染性休克的液体复苏主要包括以下3点：1）液体复苏的目标。2）补液的量和速度。3）液体的选择。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。6小时内早期复苏目标
12、：（1）中心静脉压（CVP）：812 mmHg；（2）平均动脉压（MAP）：65 mmHg；（3）尿量：0.5 mL/（kgh）。（4）中心静脉（上腔静脉）或者混合静脉氧饱和度分 别 70或者65。目目 标标本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。目目 标标终点目标：严重脓毒症或者感染性休克在最初6 小时复苏过程中，虽然经过液体复苏CVP 已经达到了目标，但是对应的ScvO2 与SvO2 没有达到70%或者65%，可以为患者输入浓缩红细胞达到红细胞压积 30同时/或者输入多巴酚丁胺（最大剂量为20 g/kgmin）来达到目标。本文档所提供
13、的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。诊 断 思 路据研究显示，早期1h 内输40mL/kg 的液体在早期便可显著改善感染性休克病人的血流动力学状态，降低低血容量的发生率。对于肺水肿及ARDS 的发生率没有明显影响。在30min 内输5001000mL 晶体液或300500mL 胶体液，同时根据病人反应性和耐受性来决定是否再次补液。CVP 或者肺动脉楔压增加而没有血流动力学改善时，应该降低补液速度。补液的速度和量补液的速度和量本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。液液 体体 选选 择择天然/
14、人工的胶体或晶体液进行液体复苏。目前没有证据支持某种液体优于其他种类液体。复苏液体容量的重要性远大于复苏液的性质。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。抗 生素治 疗重重 拳拳 出出 击击早期早期广谱广谱足量足量足够疗程足够疗程联合联合降阶梯降阶梯本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。最初的经验性抗感染治疗包括一种或者更多的药物可以对抗所有可能的病原微生物（细菌和/或真菌）。在确认感染性休克或者严重脓毒症还没有出现感染性休克时，在1 小时之内尽早静脉使用抗生素进行治疗。在进行抗生
15、素应用之前留取合适的标本，但是不能为留取标本而延误抗生素的使用。要有足够的药物浓度可以渗透到可能导致脓毒症的感染病灶中去早期早期广谱广谱足量足量抗抗 生生 素素 治治 疗疗本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。对已知或者怀疑患者是假单胞菌属感染引起的严重脓毒症，采取联合治疗方法。对中性白细胞减少症的患者进行经验性的联合治疗方法。疗程一般为710 天；但是对于临床治疗反应慢，感染病灶没有完全清除或者是包括中性白细胞减少症患者在内的免疫缺陷的患者，应当恰当延长其治疗疗程。联合联合降阶梯降阶梯足疗程足疗程为阻止细菌耐药、降低药物毒性、减少花费
16、,应用抗生素48 72 h 后,根据微生物培养结果和临床反应评估疗效,选择目标性的窄谱抗生素治疗。抗抗 生生 素素 治治 疗疗Company Logo 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。皮皮 质质 激激 素素 治治 疗疗在血压对于液体在血压对于液体复苏和血管加压复苏和血管加压药治疗不敏感时药治疗不敏感时应用应用连续5 天应用氢化可的松100mg,每天3 次,可以明显改善感染性休克病人的临床表现。ARDS患者,每天应用甲强龙2 mg/kg，连续32 d,可以明显改善肺功能,降低MODS评分，降低死亡率。对于无休克的脓毒症患者，不应用皮
17、质激素。但如果病人的内分泌或皮质类固醇给药史正常，那么没有禁忌证。Company Logo 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。抗抗 凝凝 治治 疗疗v严重脓毒症病人预防深静脉血栓（DVT）可以使用低剂量普通肝素（UFH）2 3 次/日或每日使用低分子肝素（LMWH）v禁忌证：血小板减少、严重的凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血等Company Logo 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。抗抗 凝凝 治治 疗疗v对非常高危的患者，推荐使用低分子量肝素而非普通肝素，因为在其他高危患者中已经证明低分子肝素更有优势v中至重度肾功能不全患者倾向于使用普通肝素（UFH）而非低分子肝素（LMWH）本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
