1、感染性心内感染性心内膜炎膜炎1、掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊断及治疗2、熟悉感染性心内膜炎的病因3、了解本病发病机制感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）：心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。赘生物为血小板和纤维素团块，网罗大量微生物及少量炎症细胞。瓣膜为最常受累部位，感染也可发生在间隔缺损部位或腱索与心壁内膜。分类1、病程：急性：中毒症状重 进展迅速，瓣膜破坏快 感染迁移 金葡菌分类 亚急性：中毒症状轻 病程较长 感染迁移少 草绿色链球菌，肠球菌分类2、获得途径：卫生保健相关性 社区获得性 静脉药瘾者3、瓣膜材质：自体瓣膜心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎 第一
2、节 自体瓣膜心内膜炎l链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎(native valve endocarditis)病原微生物的65%和25%l急性者：主要由金黄色葡萄球菌引起l亚急性者：草绿色链球菌最常见少见：真菌、立克次体、衣原体1、血液动力因素亚急性者主要发生于器质性心脏病心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣先心病，如室间隔缺损等2、非细菌性血栓心内膜炎血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，是细菌定居瓣膜表面的重要因素至少占据2/3的病例，发病与以下因素有关3、短暂性菌血症各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤（如手术、器械操作等）常导致暂时性菌血症循环中的细菌如定居在无菌性赘生物
3、上，感染性心内膜炎即可发生4、细菌感染无菌性赘生物发生菌血症之频度和循环中细菌的数量细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，粘附性强，因而为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌l发病机制尚不清楚l主要累及正常心瓣膜l病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力l主动脉瓣常受累心内感染和局部扩散赘生物碎片脱落致栓塞血源性播散免疫系统激活 脾大 肾小球肾炎 关节炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎感染性心内膜炎二尖瓣之赘生物一、发热 发热是感染性心内膜炎最常见的症状 二、心脏杂音 8085%的患者可闻及心
4、脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致瘀点指（趾）甲下线状出血Roth斑：视网膜的卵园形出血斑Osler结节：指（趾）垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节Janeway损害,为手掌和足底处直径14mm出血红斑四、动脉栓塞赘生物引起动脉栓塞占2040，尸检检出的亚临床型更多栓塞可发生在机体的任何部位脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为临床所见的体循环动脉栓塞部位五、感染的非特异症状脾大 见于15%50%、病程6周的患者，急性者少见贫血 较常见，尤其多见于亚急性者，多为轻、中度贫血，晚期患者可重度贫血（主要由于感染抑制骨髓所致）一、心脏 心力衰竭为最常见并发症 心肌脓肿常见于急性患者 急性
5、心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起 化脓性心包炎，主要发生于急性患者 心肌炎二、细菌性动脉瘤多见于亚急性患者细菌性动脉瘤三、转移性脓肿多见于急性患者转移性肺脓肿四、神经系统 脑栓塞脑细菌性动脉瘤脑出血中毒性脑病脑脓肿化脓性脑膜炎 、三种情况主要见于急性患者，尤其是金黄色葡萄球菌性心内膜炎脑栓塞 五、肾脏大多数患者有肾损害，包括：肾动脉栓塞和肾梗死多见于急性患者免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，常见于亚急性患者肾脓肿，不多见（一）常规检查尿液常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿肉眼血尿显示肾梗死血液亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见 白细胞计数正常或轻度升高急性者白细胞计数高血沉均增快、免疫学检查2
6、5%高免疫球蛋白血症，80%CIC阳性，50%RF阳性，肾小球肾炎血清补体 感染治愈可消失、血培养诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法抗生素治疗前先采血，间隔1小时采血1次共3次，每次采血10-20ml作需氧和厌氧培养，并且作药敏试验已用过抗生素者，停药27天后采血四、X线检查肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽 五、心电图急性心肌梗（偶见）房室、室内传导阻滞（偶见）六、超声心动图经胸超声检查可诊断出50%-75%的赘生物经食管超声可检出5mm的赘生物，敏感性高达95%以上赘生物10mm时，易发生动脉栓塞UCG还可明确基础
7、心脏病和心内并发症主动脉瓣及三尖瓣赘生物主动脉瓣及三尖瓣赘生物诊断诊断标准标准两项主要标准主要标准一项主要标准和三项次要标准五项次要标准主要标准主要标准两次血培养阳性，且病原菌完全一致为典型的感染性心内膜炎致病菌超声心动图发现赘生物、或新的瓣膜关闭不全1、基础心脏病或静脉滥用药物史2、发热，且体温383、血管现象栓塞细菌性动脉瘤颅内出血结膜瘀班点 Janeway损害4、免疫反应肾小球肾炎Osler结节Roth斑类风湿因子阳性5、血培养阳性，但不符合主要诊断标准6、超声心动图发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准l亚急性亚急性IEIEl风湿热l系统性红斑狼疮 l左房粘液瘤l鉴别要点：血培养
8、细菌、心脏超声检查l急性IEl败血症一、抗微生物药物治疗用药原则早期应用，送3-5次血培养后开始治疗充分用药，足量足程静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度病原微生物不明时，急性者：针对金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌等。亚急性者：针对大多数链球菌分离出病原微生物时，应作药敏试验最小抑菌浓度（minimum inhibitory Concentration，MIC）l判定致病菌对某种抗微生物的敏感程度，指导临床用药l分为l敏感(susceptible，S)l中度(intermediate,I)l耐药（resistant,R）病原菌未明确急性IE：奈夫西林 2g iv/ivgtt q4h +氨苄西林
9、 2g iv q4h 或+庆大霉素 160-240mg iv q4h亚急性IE：青霉素 320-400万u ivgtt q4-6h +庆大霉素 160-240mg iv q4h-内酰胺酶不耐受者：万古霉素 30mg/kg 分2次 ivgtt +环丙沙星 800mg 分2次 ivgtt以上疗程4-6周，并根据药敏调整 青霉素敏感：PG/PG+庆大/头孢曲松/万古青霉素耐药：PG+庆大/万古肠球菌IE：PG+庆大/氨苄西林/万古金葡和表葡（甲氧）：奈夫西林/苯唑西林，起初加用庆大；头孢唑林；万古金葡和表葡（耐甲氧）：万古其他：青霉素/头孢/万古；+氨基糖甙类 真菌：两性霉素B，疗程数月活动性自体瓣
10、膜IE手术适应症：主要：1、瓣膜功能衰竭致心力衰竭 2、积极抗生素治疗，仍持续败血症 3、再发栓塞次要：1、脓肿、假性动脉瘤、瓣叶穿孔/瘘提示感染扩散2、不易治愈（真菌等）或毒力强破坏大的病原体3、抗生素治疗后病原仍不明4、伴心衰的左侧急性金葡菌IE5、血培养（-），充分抗生素仍持续发热10日以上人工瓣膜置换术的适应症 严重瓣膜反流致心力衰竭 真菌心内膜炎 虽充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性或反复 虽充分抗微生物药物治疗仍反复发作大动脉栓塞，超声检查，证实有赘生物(10mm)主动脉瓣受累致房室阻滞，心肌或瓣环脓肿需手术引流40急性IE未及时治疗4周内死亡亚急性IE自然病程可达6月预后不良因
11、素：心力衰竭为主，肾衰，主动脉瓣损害，G-杆菌/真菌IE，心肌脓肿，老年易复发，5年存活60-70%人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎(prothetic valve endocarditis)l术后60天以内者为早期人工瓣膜心内膜炎l葡萄球菌多见l术后60天以后者为晚期人工瓣膜心内膜炎l草绿色链球菌常见l除赘生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣环周围组织和心肌脓肿l最常累及主动脉瓣l治疗治疗l在自体瓣膜心内膜炎用药基础上，将疗程延长为68周l任一用药方案均应加庆大霉素l有瓣膜再置换适应证者，应早期手术l因瓣膜关闭不全致中至重度心衰l真菌感染l充分抗生素治疗后持续有菌血症l急性瓣膜阻塞lX线透视发现人工瓣膜不稳定l新发生的心脏传导阻滞l多见于年轻男性l致病菌最常来源于皮肤l主要致病菌为金黄色葡萄球菌l大多累及正常心瓣膜l三尖瓣受累占50%以上lX线可见肺部多处小片状浸润阴影静脉药瘾者心内膜炎静脉药瘾者心内膜炎（endocarditis inintravenous drug abusers）谢 谢
