1、慢加急性肝衰竭（）共识讨论慢加急性肝衰竭（）共识讨论肝衰竭定义和分型诊断肝衰竭定义和分型诊断 王宇明王宇明 第三军医大学西南医院第三军医大学西南医院感染病专科分院感染病专科分院关于共识讨论的过程关于共识讨论的过程 各种形式、所有可包含的共识和印度共识各种形式、所有可包含的共识和印度共识 对所有可用数据和共识进行综述对所有可用数据和共识进行综述 印度共识印度共识 整天的研讨整天的研讨 活数据共享活数据共享 推荐意见的雏形呈现推荐意见的雏形呈现 达成一致的共识和未解决的遗留问题达成一致的共识和未解决的遗留问题 循证医学循证医学 定义、诊断、疾病持续时间的意见定义、诊断、疾病持续时间的意见 列出清单
2、列出清单 最后在网站上发表最后在网站上发表 在年会议上发布在年会议上发布 肝衰竭包括的范围肝衰竭包括的范围 类型、时间限线和基础类型、时间限线和基础 目前定义存在的空白目前定义存在的空白 新定义的需要新定义的需要 新定义包含的内容新定义包含的内容 病原学病原学 普遍性普遍性 临床特点临床特点 诊断诊断 治疗治疗 预后预后慢加急性肝衰竭相关问题慢加急性肝衰竭相关问题机机 制制特性特性慢性肝炎慢性肝炎()亚急性肝坏死亚急性肝坏死()病毒病毒 年龄年龄黄疸前有症状黄疸前有症状隐匿发生持续时间隐匿发生持续时间脑水肿脑水肿腹水腹水肝性脑病肝性脑病胆红素胆红素高胆红素持续时间高胆红素持续时间血清白蛋白血清
3、白蛋白慢性肝炎和亚急性肝坏死的比较慢性肝炎和亚急性肝坏死的比较肝衰竭发生的时间限线超急性急性先前无肝病亚急性慢性肝衰竭日本法国中国英国美国急性肝衰竭慢加急肝衰竭美国印度英国慢性肝炎慢性肝病自发失代偿慢性肝病正常肝脏失代偿器官衰竭肝功能逐渐恶化死亡或肝移植急性打击慢性肝衰竭的急性打击时间(年)正常正常肝脏肝脏失代偿失代偿器官衰竭器官衰竭肝功能逐渐恶化肝功能逐渐恶化死亡或死亡或肝移植肝移植急性打击急性打击慢加急肝衰竭的结局慢加急肝衰竭的结局恢复到基线恢复到基线死亡或肝移植死亡或肝移植时间时间(年年)慢性肝损害急性肝损害慢性肝损害急性肝损害急性和慢性肝打击急性和慢性肝打击定义和分型定义和分型定义：英
4、国定义：英国 肝功能急剧恶化，病史超过周；通常伴诱发事件肝功能急剧恶化，病史超过周；通常伴诱发事件，导致临床症状急剧加重，伴有黄疸、肝性脑病，导致临床症状急剧加重，伴有黄疸、肝性脑病和或肝肾综合征和高和或肝肾综合征和高评分评分.,.非临床定义非临床定义：器官衰竭是必要的，迟：器官衰竭是必要的，迟发的特性发的特性时间限线：周？时间限线：周？严重性评估模糊严重性评估模糊 时间和分值变化？时间和分值变化？强调肝病？强调肝病？定义要求定义要求(美国美国)的诊断标准的诊断标准(无或失代偿肝硬化无或失代偿肝硬化)临床临床 生化生化 放射学放射学 组织学组织学 的鉴别标准的鉴别标准(有可能在其他情况下出现有
5、可能在其他情况下出现)共同标准共同标准(出现在或失代偿肝硬化出现在或失代偿肝硬化)腹水、颅内压增高腹水、颅内压增高定义定义(,法国法国)定义患者组：同源、异种疾病定义患者组：同源、异种疾病按照病因分组和预后依赖，不包含在定义中按照病因分组和预后依赖，不包含在定义中组织病理学有帮助，推荐经颈静脉肝活检以组织病理学有帮助，推荐经颈静脉肝活检以评价潜在肝硬化或严重纤维化评价潜在肝硬化或严重纤维化定义预后模型定义预后模型获得和非患者的数据获得和非患者的数据肝衰竭进展的时间过程：肝衰竭进展的时间过程：周周定义治疗标准：评估治疗的效果定义治疗标准：评估治疗的效果日本的日本的()慢加急肝衰竭定义慢加急肝衰竭
6、定义 已知或未知慢性肝病基础上发生的急性已知或未知慢性肝病基础上发生的急性肝衰竭，伴有脑病和凝血酶原活动度降肝衰竭，伴有脑病和凝血酶原活动度降低低(提示高病死率提示高病死率()的作用的作用的急性诱因的急性诱因 东方东方 主要与感染性病原相关主要与感染性病原相关 嗜肝和非嗜肝病毒嗜肝和非嗜肝病毒 乙型肝炎的再活化乙型肝炎的再活化(显性隐性显性隐性)或丙型肝或丙型肝炎炎 其他影响肝脏的感染因素其他影响肝脏的感染因素 西方西方 主要与非感染因素相关主要与非感染因素相关 酒精：周之内的饮酒史酒精：周之内的饮酒史 肝毒药物，草药肝毒药物，草药 自身免疫性肝炎突发或病自身免疫性肝炎突发或病 外科手术外科手
7、术远东地区急性肝损害病因远东地区急性肝损害病因病因病因香港香港台湾台湾日本日本印度印度乙型肝炎乙型肝炎 丙型肝炎丙型肝炎 甲型肝炎甲型肝炎 戊型肝炎戊型肝炎 血清阴性血清阴性肝炎肝炎 药物反应药物反应 病因不明病因不明 乙型肝炎相关乙型肝炎相关 自发性自发性 免疫清除期免疫清除期 免疫逃逸期免疫逃逸期 化疗或免疫抑制治疗后再活化化疗或免疫抑制治疗后再活化 核苷类似物核苷类似物 停药停药 耐药耐药阴性阳性病人化疗后的再活化阴性阳性病人化疗后的再活化阶段阶段1HBV复制增强复制增强(免疫抑制免疫抑制)HBV介导的肝脏损害介导的肝脏损害(免疫恢复免疫恢复)阶段阶段2 经化疗的癌症病人再活化的发生和风
8、险因素经化疗的癌症病人再活化的发生和风险因素*急性急性病例数病例数再活化率再活化率风险因素风险因素作者作者淋巴瘤淋巴瘤血清血清()各种恶性各种恶性肿瘤肿瘤淋巴瘤乳腺癌淋巴瘤乳腺癌蒽环类抗生素固醇类激素蒽环类抗生素固醇类激素血清血清()肝细胞癌肝细胞癌()肝细胞癌肝细胞癌()肝细胞癌肝细胞癌()淋巴瘤淋巴瘤肝内肝内()*多变量分析结果 再活化相关的免疫抑制再活化相关的免疫抑制 癌症的强烈化疗癌症的强烈化疗 免疫调节药物免疫调节药物(抗细胞因子抗细胞因子)心脏、肾脏和肝移植心脏、肾脏和肝移植 骨髓移植骨髓移植 感染引起的严重免疫缺陷感染引起的严重免疫缺陷 利妥昔单抗利妥昔单抗(抗抗)增加隐性乙型肝
9、炎病人增加隐性乙型肝炎病人发生暴发性肝炎的风险发生暴发性肝炎的风险 例连续的恶性淋巴瘤经利妥昔单抗治疗的隐性乙型肝例连续的恶性淋巴瘤经利妥昔单抗治疗的隐性乙型肝炎病人纳入研究炎病人纳入研究 发生暴发性肝炎发生暴发性肝炎 隐性乙型肝炎的定义：阴性隐性乙型肝炎的定义：阴性,测定测定 变量变量风险比风险比可信区间可信区间值值 利妥昔单抗利妥昔单抗类固醇激素类固醇激素抗核抗体抗核抗体()比例风险模型分析比例风险模型分析 .英国病因英国病因肝硬化病因肝硬化病因()酒精性酒精性()肝后性肝后性()自身免疫性自身免疫性()病因不明病因不明()原发胆汁性肝硬化原发胆汁性肝硬化()其他病因其他病因()病病血色素
10、沉着病血色素沉着病胆囊纤维化胆囊纤维化原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎 德国病因德国病因肝硬化病因肝硬化病因()()酒精性酒精性()()肝后性肝后性()()病因不明病因不明()()其他病因其他病因()()自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎澳大利亚病因澳大利亚病因肝硬化病因肝硬化病因()酒精性酒精性()肝后性肝后性()病因不明病因不明()其他病因其他病因()血色素沉着病血色素沉着病原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化抗胰蛋白酶缺乏抗胰蛋白酶缺乏免疫免疫 丹麦病因丹麦病因肝硬化病因肝硬化病因()酒精性酒精性()抗胰蛋白酶缺乏抗胰
11、蛋白酶缺乏()韩国病因韩国病因肝硬化病因肝硬化病因()乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒()病因不明病因不明()中国病因中国病因肝硬化病因肝硬化病因()乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒()酒精性酒精性()病因不明病因不明()中国病因中国病因肝硬化病因肝硬化病因()乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒()酒精性酒精性()病因不明病因不明()病病()诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断综合征的临床特性综合征的临床特性 肝功能异常肝功能异常 黄疸、低蛋白血症，腹水黄疸、低蛋白血症，腹水 循环障碍循环障碍 在中，肝硬化循环改变进一步加重；其中包括在中，肝硬化循环改变进一步加重；其中包括平均动脉压（平均动脉压（）、全身血管阻力（）、肾血流）
12、、全身血管阻力（）、肾血流量（）量（）相关研究证明可以引起通过有效地改善的血流相关研究证明可以引起通过有效地改善的血流动力学，提高患者生存率动力学，提高患者生存率 多器官衰竭多器官衰竭 门体分流型肝性脑病（）门体分流型肝性脑病（）肝肾综合征（）肝肾综合征（）高病死率高病死率 ,胆红素结果与疾病的严重性胆红素结果与疾病的严重性 胆红素升高水平与严重性一致胆红素升高水平与严重性一致 胆红素水平高于胆红素水平高于(！)经治疗采用胆红素作为纳入标准经治疗采用胆红素作为纳入标准()人工肝支持系统降低血清胆红素提高人工肝支持系统降低血清胆红素提高患者生存率患者生存率,急性肝衰竭疾病严重性标志急性肝衰竭疾病
13、严重性标志(日本调查结果日本调查结果)生存生存死亡死亡总胆红素总胆红素()().凝血酶原时间凝血酶原时间()()():诊断实验诊断实验 目前尚无单项诊断实验目前尚无单项诊断实验 肝活检：尚无单项组织病理学特性对有诊断肝活检：尚无单项组织病理学特性对有诊断意义意义 模式模式 肝细胞气球样变；玫瑰花形成；细胞内胆汁肝细胞气球样变；玫瑰花形成；细胞内胆汁淤积淤积 模式模式 显著小管增殖；粗糙的浓缩胆栓；嗜酸性变显著小管增殖；粗糙的浓缩胆栓；嗜酸性变；高度纤维化；高度纤维化肝脏是的重要概念吗？肝脏是的重要概念吗？代偿良好慢性肝病遭受直接损伤代偿良好慢性肝病遭受直接损伤(首次打首次打击击)脓毒血症脓毒血
14、症(二次打击二次打击)全身炎症反全身炎症反应综合征应综合征()多器官衰竭多器官衰竭()代偿失代偿肝病基础上发生脓毒血症代偿失代偿肝病基础上发生脓毒血症(首首次打击次打击)(二次打击二次打击)严重肝功能严重肝功能障碍障碍与的区别与的区别 指预先不存在肝硬化的患者出现凝血异指预先不存在肝硬化的患者出现凝血异常常(通常通常)、不同程度的意识改变、不同程度的意识改变(脑病脑病)，疾病持续时间少于周，疾病持续时间少于周 在慢性肝病在慢性肝病(先前诊断或未诊断先前诊断或未诊断)基础上基础上，因急性诱因作用，临床表现为黄疸和，因急性诱因作用，临床表现为黄疸和凝血障碍，周内并发腹水和或肝性脑病凝血障碍，周内并
15、发腹水和或肝性脑病表表 慢加急性肝衰竭亚型区别慢加急性肝衰竭亚型区别 型型型型病程病程快速恶化、脑水肿快速恶化、脑水肿缓慢恶化缓慢恶化自然恢复可能自然恢复可能有有有限有限人工肝支持系统治疗人工肝支持系统治疗有效有效有限有限病死率肝移植病死率肝移植周周周周月月结结 论论 是有别于和失代偿肝硬化急性恶化的临是有别于和失代偿肝硬化急性恶化的临床综合征床综合征 的临床标志是代偿良好的肝病发生急性的临床标志是代偿良好的肝病发生急性肝功能障碍；导致黄疸、门体分流型脑肝功能障碍；导致黄疸、门体分流型脑病、伴或不伴腹水、多器官功能障碍和病、伴或不伴腹水、多器官功能障碍和预后不良预后不良 脓毒血症加重肝硬化循环
16、障碍，在的病脓毒血症加重肝硬化循环障碍，在的病理生理过程中起着重要作用理生理过程中起着重要作用述述 评评极具文学色彩的定义极具文学色彩的定义大法官大法官：“,.”“我无法定义它，但看到它时我能认识我无法定义它，但看到它时我能认识它它”美国：美国：“”“”“情色情色”定义定义图图 慢加急肝衰竭的组成、致伤因素、慢加急肝衰竭的组成、致伤因素、发病机制及症状图解发病机制及症状图解 脂肪肝脂肪肝非酒精性肝病非酒精性肝病慢性肝炎慢性肝炎无症状肝硬化无症状肝硬化(未诊断未诊断)肝硬化肝硬化(已诊断已诊断)失代偿肝硬化失代偿肝硬化肝炎病毒肝炎病毒非肝炎病毒非肝炎病毒细菌感染细菌感染(脓毒血症脓毒血症)酒精及
17、其他毒物酒精及其他毒物静脉曲张出血静脉曲张出血突破突破黄疸？黄疸？(是否必须是否必须?)胆红素水平胆红素水平?首发症状首发症状?失代偿症状失代偿症状?、周、周?腹水腹水?肝性脑病肝性脑病?肝肾综合征肝肾综合征?静脉曲张出血静脉曲张出血?慢性肝病的组成慢性肝病的组成急性致伤因素急性致伤因素“肝衰竭肝衰竭”发病机制和症状发病机制和症状共识讨论稿的不足或问题（）共识讨论稿的不足或问题（）不应与肝衰竭割裂开来研究不应与肝衰竭割裂开来研究 将分成、型是否合理，缺乏循证医学将分成、型是否合理，缺乏循证医学证据证据 按草案与差别只在前者多了一个按草案与差别只在前者多了一个“急急”字，但发病周者如何分类未见说
18、明字，但发病周者如何分类未见说明 对如何分型，草案未予明确对如何分型，草案未予明确共识讨论稿的不足或问题（）共识讨论稿的不足或问题（）型易与失代偿性肝硬化的后期相重叠型易与失代偿性肝硬化的后期相重叠 将血清定为将血清定为是否恰当？是否恰当？失代偿性肝硬化或终末期肝病黄疸不一定突出，失代偿性肝硬化或终末期肝病黄疸不一定突出，但在终末期达到本标准者比比皆是但在终末期达到本标准者比比皆是 迄今为止发现的升高十分突出，故众多学者提出迄今为止发现的升高十分突出，故众多学者提出其界定值应其界定值应（）（）表表 肝衰竭的分型肝衰竭的分型命名命名定义定义急性肝衰竭急性肝衰竭（）（）急性起病，周以内出现肝衰竭的
19、临床表现急性起病，周以内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭（）（）起病较急，日周出现肝衰竭的临床表现起病较急，日周出现肝衰竭的临床表现慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭（）（）在慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿在慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿慢性肝衰竭慢性肝衰竭（）（）在终末期肝病基础上，出现慢性肝功能失代偿在终末期肝病基础上，出现慢性肝功能失代偿肝衰竭诊治指南肝衰竭诊治指南,；：；：慢加急性肝衰竭（）定义慢加急性肝衰竭（）定义等等有肝硬化的组织学改变有肝硬化的组织学改变有肝硬化室验室或超声证据有肝硬化室验室或超声证据最近发生黄疸、腹水、凝血障碍和或肝性最近发生黄疸、腹水、凝血障碍和
20、或肝性脑病脑病级，符合肝失代偿定义，且须级，符合肝失代偿定义，且须住病房住病房 不存在可影响肝功能的肝细胞癌（）或代谢不存在可影响肝功能的肝细胞癌（）或代谢性肝肿瘤等性肝肿瘤等在近月内未用免疫抑制治疗在近月内未用免疫抑制治疗,.,().慢加急性肝衰竭（）定义慢加急性肝衰竭（）定义等等有代偿性慢性肝病有代偿性慢性肝病最近因脓毒症或上消化道出血等发生最近因脓毒症或上消化道出血等发生肝功能恶化肝功能恶化述评：临床上脓毒症或上消化道出血述评：临床上脓毒症或上消化道出血等常为肝失代偿的表现等常为肝失代偿的表现,.,慢加急性肝衰竭（）定义慢加急性肝衰竭（）定义等：例等：例酒精性肝硬化：例酒精性肝硬化：例酒
21、精性脂肪肝：例酒精性脂肪肝：例缺乏症合并感染：例缺乏症合并感染：例评述：评述：例病人几乎都是肝硬化例病人几乎都是肝硬化,.,慢性肝衰竭定义慢性肝衰竭定义 慢性肝病基础上发生多种肝功能的进行慢性肝病基础上发生多种肝功能的进行性降低性降低 伴有间歇性肝性脑病发作，是门脉明显伴有间歇性肝性脑病发作，是门脉明显高压和慢性终末期肝病的标志高压和慢性终末期肝病的标志.肝衰竭的病理改变肝衰竭的病理改变 典型改变：肝坏死（包括大块和亚大块坏死）及肝典型改变：肝坏死（包括大块和亚大块坏死）及肝功能失代偿功能失代偿 肝坏死：主要表现为急起全身症状如黄疸、肝坏死：主要表现为急起全身症状如黄疸、肝性脑病肝性脑病 以非
22、氮质性为主以非氮质性为主 肝硬化：主要表现为肝功能失代偿肝硬化：主要表现为肝功能失代偿 非典型改变：非典型改变：肝细胞功能的全面瘫痪（）或顿挫（）肝细胞功能的全面瘫痪（）或顿挫（）而非坏死，如水肿型（肝细胞高度肿胀）而非坏死，如水肿型（肝细胞高度肿胀）肝硬化基础上发生的肝衰竭有时亦不完全是肝硬化基础上发生的肝衰竭有时亦不完全是失代偿：失代偿：如如表表 急性肝性脑病和慢性肝性脑病的区别急性肝性脑病和慢性肝性脑病的区别特征特征急性急性慢性慢性起病速度起病速度急剧急剧缓慢缓慢肝脏急性萎缩肝脏急性萎缩显著显著不明显不明显腹壁侧支循环腹壁侧支循环多无多无有有腹水腹水无或有无或有常见常见扑翼样震颤扑翼样震
23、颤可见可见常见常见躁狂躁狂常见常见罕见罕见血清胆红素血清胆红素显著升高显著升高轻中度升高或正常轻中度升高或正常血氨血氨升高或不升高升高或不升高显著升高显著升高血清氨基酸血清氨基酸除支链氨基酸外，普遍增加除支链氨基酸外，普遍增加芳香氨基酸增加，支链氨芳香氨基酸增加，支链氨基酸降低基酸降低中枢神经系统中枢神经系统脑水肿常见，易形成脑疝脑水肿常见，易形成脑疝神经胶质异常极常见（神经胶质异常极常见（型星状胶质细胞增生）型星状胶质细胞增生）肝脏病变肝脏病变坏死表现坏死表现肝硬化表现肝硬化表现类型类型 定定 义义 亚亚 型型 亚亚 型型 分分 型型 急性肝衰竭相关急性肝衰竭相关 门体分流相关，门体分流相关
24、，且无内在肝细胞疾病且无内在肝细胞疾病 与肝硬化及门脉高压与肝硬化及门脉高压 阵发性阵发性 诱因型诱因型 和或门体分流相关和或门体分流相关 自发型自发型(无明无明显诱因显诱因)复发型复发型 持续性持续性 轻型轻型 重型重型 治疗依赖型治疗依赖型 轻微轻微 表表 肝性脑病的新分类法肝性脑病的新分类法：;:;:,.,急性肝衰竭急性肝衰竭慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭病史病史 短短 长长 营养状况营养状况 好好 差差 肝脏肝脏 硬硬 脾脾 蜘蛛痣蜘蛛痣 .表表 急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭的鉴别急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭的鉴别图图 急性肝衰竭与进展性肝硬化患者急性肝衰竭与进展性肝硬化患者全身和局部血流的
25、变化比较全身和局部血流的变化比较 急性肝衰竭急性肝衰竭 进展性肝硬化进展性肝硬化全身血管阻力全身血管阻力心输出量心输出量平均动脉血压平均动脉血压 肌肉血流量肌肉血流量 肾血流量肾血流量 内脏血流量内脏血流量 严重低血糖血管崩溃严重低血糖血管崩溃 .,:036912150%20%40%60%80%100%ALF SALF ACLF CLF累 积 生 存 率生 存 时 间(mo):急性肝衰竭 :亚急性肝衰竭:慢加急性肝衰竭 :慢性肝衰竭例肝衰竭患者的生存曲线第三军医大学西南医院全军感染病研究所第三军医大学西南医院全军感染病研究所有（无）肝硬化基础肝衰竭预后因素不同有（无）肝硬化基础肝衰竭预后因素不
26、同 有肝硬化有肝硬化 无肝硬化无肝硬化 *(肝性脑病肝性脑病)有，无有，无预后指数（）预后指数（）第三军医大学西南医院全军感染病研究所第三军医大学西南医院全军感染病研究所0%20%40%60%80%100%0%20%40%60%80%100%敏 感 度1-特 异 度PI (92.1%)MELD(82%)Child-Pugh(81.3%)图 例肝衰竭（肝硬化 有无）预后判断曲线预测结果明显优于公式和评分预测结果明显优于公式和评分第三军医大学西南医院全军感染病研究所第三军医大学西南医院全军感染病研究所 ()(),(),.新方案的优点新方案的优点 符合国内外学者的最新认识符合国内外学者的最新认识 以
27、肝细胞坏死为主者可归入或以肝细胞坏死为主者可归入或 二者以周为界二者以周为界 以肝功能失代偿为主者可归入或以肝功能失代偿为主者可归入或 ：慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿：慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿 （）：终末期肝病基础上出现慢性肝功能失：终末期肝病基础上出现慢性肝功能失代偿代偿 （）结结 论论 乃至肝衰竭的命名、定义和分型是热门临床研乃至肝衰竭的命名、定义和分型是热门临床研究领域究领域 形成国际共识确有必要形成国际共识确有必要 近年作了大量工作近年作了大量工作 有关的命名、定义和分型尚有较多争议有关的命名、定义和分型尚有较多争议 不应与肝衰竭割裂开来研究不应与肝衰竭割裂开来研究 共识小组期待我国同道的积极参与共识小组期待我国同道的积极参与Thank you!
