1、呼吸的概念：机体与外界环境之间的气体交换过程，机体与外界环境之间的气体交换过程，称为呼吸称为呼吸 呼吸是维持新陈代谢和其他功能活动所呼吸是维持新陈代谢和其他功能活动所必需的基本过程之一必需的基本过程之一肺通气肺与外环境之间进行气体交换的过程（一）肺通气的结构基础呼吸道肺泡胸廓（二）肺通气的原理肺通气的动力肺通气的阻力呼吸功(三）肺通气功能的指标肺容积和肺容量肺通气量和肺泡通气量 呼吸道呼吸道呼吸道粘膜（下呼吸道粘膜上皮细胞还有纤毛）呼吸道粘膜（下呼吸道粘膜上皮细胞还有纤毛）呼吸道平滑肌（迷走呼吸道平滑肌（迷走-M-M型型，交感，交感-型型 肺泡肺泡肺泡膜肺泡膜表面活性物质表面活性物质 胸廓胸廓
2、胸膜腔胸膜腔呼吸肌呼吸肌表面活性物质（表面活性物质（pulmonary surfactantpulmonary surfactant）：）：主要成分：主要成分：二棕榈酰卵磷脂二棕榈酰卵磷脂分泌部位分泌部位:肺泡肺泡IIII型细胞分泌型细胞分泌 作用：作用：降低肺泡表面张力降低肺泡表面张力 1.1.维持大小肺泡的稳定性维持大小肺泡的稳定性 2.2.防止肺水肿防止肺水肿 3.3.降低吸气阻力降低吸气阻力,减少吸气做功减少吸气做功 肺通气的动力肺通气的动力（1 1）呼吸运动是肺通气的原动力呼吸运动是肺通气的原动力（2 2）肺内压与大气压之间的压力差推动气体进出肺肺内压与大气压之间的压力差推动气体进出
3、肺,是肺通是肺通气的直接动力气的直接动力（3 3）胸膜腔内压维持肺处于扩张状态胸膜腔内压维持肺处于扩张状态 肺通气的阻力肺通气的阻力（1 1）弹性阻力弹性阻力（2 2）非弹性阻力非弹性阻力 呼吸功呼吸功：克服呼吸阻力推动肺通气所作功包括弹：克服呼吸阻力推动肺通气所作功包括弹性功、气流阻力功和惯性功性功、气流阻力功和惯性功平静呼平静呼吸运动过程：吸运动过程：吸气运动吸气运动 吸气肌：膈肌，肋间外肌等收缩吸气肌：膈肌，肋间外肌等收缩 呼气运动呼气运动 吸气肌：膈肌，肋间外肌舒张，胸廓减吸气肌：膈肌，肋间外肌舒张，胸廓减小，肺依自身回缩力而回位小，肺依自身回缩力而回位用力呼用力呼吸运动过程：吸运动过
4、程：吸气运动吸气运动吸气肌：吸气肌：膈肌，肋间外肌、辅助吸气肌收缩。膈肌，肋间外肌、辅助吸气肌收缩。呼气运动呼气运动 呼气肌：呼气肌：肋间内肌收缩肋间内肌收缩 腹肌收缩腹肌收缩 、膈肌，肋间外肌舒张、膈肌，肋间外肌舒张 胸廓呈桶状，肋骨呈水平位胸廓呈桶状，肋骨呈水平位 胸部呼吸肌发育差，不利于吸气运动胸部呼吸肌发育差，不利于吸气运动 主要靠膈肌收缩产生呼吸运动主要靠膈肌收缩产生呼吸运动 新生儿尤其是早产儿的胸壁柔软，吸气时下部肋新生儿尤其是早产儿的胸壁柔软，吸气时下部肋骨被拉向内，不利于产生较高的吸气负压骨被拉向内，不利于产生较高的吸气负压 膈肌组成中耐疲劳纤维仅占膈肌组成中耐疲劳纤维仅占25
5、%25%，而成人则占，而成人则占50%50%55%55%，故更易于疲劳，故更易于疲劳 长期应用呼吸机的新生儿，由于可能发生一定程长期应用呼吸机的新生儿，由于可能发生一定程度废用性萎缩，更易疲劳，使撤机困难度废用性萎缩，更易疲劳，使撤机困难 肺内压：肺内压：指肺泡内的压力指肺泡内的压力 平静呼吸：平静呼吸：5cmH2O5cmH2O左右左右 胸内压胸内压:胸膜腔内的压力胸膜腔内的压力形成：形成：胸内压胸内压 =肺内压肺内压 -肺回缩力肺回缩力 =大气压大气压 -肺回缩力肺回缩力 =-=-肺回缩力肺回缩力 意义：意义：维持肺的扩张状态维持肺的扩张状态;促进静脉和淋巴回流促进静脉和淋巴回流（二）肺通气
6、的阻力二）肺通气的阻力 弹性阻力弹性阻力65%65%肺通气的阻力肺通气的阻力 非弹性阻力非弹性阻力35%35%1.1.弹性阻力和顺应性弹性阻力和顺应性(compliance)(compliance)C CL LV VP P V:肺容积变化肺容积变化P P：跨肺压跨肺压 （肺内压胸内压）（肺内压胸内压）压力变化压力变化（0.2 L/cmH0.2 L/cmH2 2O O）(1)(1)肺的弹性阻力和顺应性：肺的弹性阻力和顺应性：肺弹性阻力的来源：肺弹性阻力的来源：肺组织弹性回缩力及表面张力，足月新生肺组织弹性回缩力及表面张力，足月新生儿约为儿约为19-3919-39 mmHg/LmmHg/LS S
7、表面张力：表面张力：在液在液-气界面上，由于液体分子之间的吸引气界面上，由于液体分子之间的吸引 力大于气体分子之间的吸引力，而使表面力大于气体分子之间的吸引力，而使表面 积趋向于缩小的力积趋向于缩小的力1)静态肺顺应性曲线静态肺顺应性曲线 2）弹性阻力的来源：弹性阻力的来源：弹性回缩力弹性回缩力1/31/3 肺泡液肺泡液-气界面的表面张力气界面的表面张力2/32/3 Laplace Laplace 定律定律 P=2T/r P:P:肺泡内压力肺泡内压力 T T：肺泡表面张力：肺泡表面张力 r r：肺泡半径：肺泡半径 新生儿弹性阻力增大的情况 新生儿呼吸窘迫综合征、肺炎、肺水肿，肺不张、肺间质纤维
8、化等，其顺应性小，故机械通气时所需吸气峰压（PIP）较高 弹性阻力变小的情况 多见于肺气肿等(2)胸廓的弹性阻力和顺应性胸廓的弹性阻力和顺应性胸廓顺应性胸廓顺应性=胸廓容积的变化胸廓容积的变化/跨壁压的变化跨壁压的变化 总顺应性总顺应性 1/C总总 =1/CL +1/C chw 新生儿特别是早产儿肋骨为软骨，胸廓极易变新生儿特别是早产儿肋骨为软骨，胸廓极易变形，上述公式中的形，上述公式中的1/胸壁顺应性接近于零胸壁顺应性接近于零 可认为新生儿的总顺应性和肺顺应性相等可认为新生儿的总顺应性和肺顺应性相等静态顺应性静态顺应性 代表肺和胸壁的弹性阻力代表肺和胸壁的弹性阻力 测定操作较烦琐测定操作较烦
9、琐动态顺应性动态顺应性 根据吸气峰压（根据吸气峰压（PIPPIP）和呼气末压（）和呼气末压（PEEPPEEP）之间的压差，）之间的压差，计算出的顺应性计算出的顺应性 反映肺和胸壁的弹性阻力外，还包括克服气道阻力反映肺和胸壁的弹性阻力外，还包括克服气道阻力 通常动态顺应性比静态顺应性小通常动态顺应性比静态顺应性小101020%20%新生儿肺的动态顺应性约为新生儿肺的动态顺应性约为1 12ml/cmH2O.kg2ml/cmH2O.kg，俯卧可，俯卧可达到达到3.383.380.16ml/cmH2O.kg0.16ml/cmH2O.kg 机械通气过程中连续监测顺应性，有助于早期识别肺过机械通气过程中连
10、续监测顺应性，有助于早期识别肺过度扩张，指导呼吸机参数适时调节，可避免引起气压伤度扩张，指导呼吸机参数适时调节，可避免引起气压伤 肺顺应性肺顺应性比顺应性比顺应性=功能残气量功能残气量 顺应性不仅与肺与胸壁的弹性阻力有关，而且与顺应性不仅与肺与胸壁的弹性阻力有关，而且与肺容量大小密切相关肺容量大小密切相关 成人动态顺应性的绝对值约为成人动态顺应性的绝对值约为9.479.4712.8ml/12.8ml/cmH2OcmH2O,而新生儿仅约为而新生儿仅约为2.63 ml/cmH2O2.63 ml/cmH2O；动态比；动态比顺应性，则分别为顺应性，则分别为34ml/cmH2O34ml/cmH2OL L
11、和和313133ml/33ml/cmH2OcmH2O 真正反映肺的弹性阻力真正反映肺的弹性阻力 ，去除了肺容量增减的因，去除了肺容量增减的因素素 压力容量曲线为测定动态顺应性时，实时动态显示每次呼吸周期吸气和呼气时测得的压力和容积变化点相连成线，得到的一闭合环曲线 该曲线肺容积变化包括：起始、转折、上升、平移、下降、滞后 目前有些呼吸机配有描绘出压力容量曲线 的功能压力压力-容量曲线容量曲线2.2.非弹性阻力非弹性阻力 惯性阻力、粘滞阻力和气道阻力惯性阻力、粘滞阻力和气道阻力 R 1/r4 气道阻力：气道阻力：用维持单位时间内气体流量所需的压力差表示。用维持单位时间内气体流量所需的压力差表示。
12、压力差压力差 大气压肺泡压（大气压肺泡压（cmH2O）气道阻力气道阻力=流速流速 流速（流速（L/S）正常新生儿总气道阻力为正常新生儿总气道阻力为202040 cmH2O/L40 cmH2O/LS S 流速可用流速仪测知流速可用流速仪测知 压力差为口腔与肺泡的压差，要在呼吸过程中以气流压力差为口腔与肺泡的压差，要在呼吸过程中以气流阻断器短暂阻断气流的瞬间测量阻断器短暂阻断气流的瞬间测量 应用呼吸机的患儿带有气管插管，所测得的阻力值还应用呼吸机的患儿带有气管插管，所测得的阻力值还包括气管插管阻力在内包括气管插管阻力在内气道阻力气道阻力 主要存在于主支气管等大气道主要存在于主支气管等大气道 细支气
13、管、终末细支气管尽管口径很小，细支气管、终末细支气管尽管口径很小，但数量极多，因而总阻力很小但数量极多，因而总阻力很小在疾病情况下细支气管对气道阻力影响很大在疾病情况下细支气管对气道阻力影响很大 细支气管平滑肌受副交感神经细支气管平滑肌受副交感神经 和交感神经和交感神经 双重支配双重支配影响气道口径的因素影响气道口径的因素 （1 1）跨壁压）跨壁压:指呼吸道内外的压力差指呼吸道内外的压力差 呼吸道内压力高，呼吸道内压力高，跨壁压增大跨壁压增大 管径被动扩大，管径被动扩大，阻力变小阻力变小（2 2）肺实质对气道壁的外向放射状牵引作用）肺实质对气道壁的外向放射状牵引作用 小气道小气道 弹性纤维弹性
14、纤维 胶原纤维胶原纤维 对气道壁的牵拉作用对气道壁的牵拉作用 保持没有软骨组织支持的细支气管的通畅保持没有软骨组织支持的细支气管的通畅（3）自主神经系统对气道管壁平滑肌的调节）自主神经系统对气道管壁平滑肌的调节 双重神经支配双重神经支配：副交感神经副交感神经：递质：递质：ACh 受体：受体：M型型 作用：气道平滑肌收缩，管径减小，阻力增加作用：气道平滑肌收缩，管径减小，阻力增加 交感神经交感神经：递质：递质：NE 受体：受体：型型 作用：气道平滑肌舒张，管径增大，作用：气道平滑肌舒张，管径增大，气道阻力减小气道阻力减小.临床应用拟肾上腺素能药物临床应用拟肾上腺素能药物非肾上腺素非乙酰胆碱（非肾
15、上腺素非乙酰胆碱（NANCNANC）共存递质的调制）共存递质的调制:神经肽（神经肽（血管活性肠肽血管活性肠肽、神经肽、神经肽Y Y、速激肽）、速激肽）血管活性肠肽血管活性肠肽、神经肽、神经肽Y Y、速激肽、速激肽 血管活性肠肽血管活性肠肽、神经肽、神经肽Y、速激肽、速激肽Ach调制递质的释放调制递质的释放 调制对递质的反应调制对递质的反应 效应器的反应效应器的反应（4 4）化学因素的影响）化学因素的影响：儿茶酚胺儿茶酚胺 气道平滑肌舒张气道平滑肌舒张 前列腺素前列腺素 E2 F2a 过敏反应肥大细胞过敏反应肥大细胞 组胺组胺 白三烯白三烯 气道平滑肌收缩气道平滑肌收缩 CO2 支气管、肺支气管
16、、肺C类纤维反射性类纤维反射性 气道上皮合成、释放内皮素气道上皮合成、释放内皮素 二二 肺通气功能的指标肺通气功能的指标 （一）肺容积和肺容量（一）肺容积和肺容量 1 1肺容积肺容积 四种基本肺容积四种基本肺容积 （1 1）潮气量）潮气量 (tidal volume)(tidal volume)：每次呼吸时吸入或呼出的气体量每次呼吸时吸入或呼出的气体量 足月儿潮气量一般为足月儿潮气量一般为6 68ml/kg8ml/kg 早产儿俯卧位及仰卧位的潮气量分别为早产儿俯卧位及仰卧位的潮气量分别为 5.45.40.2ml/kg0.2ml/kg和和4.74.70.2ml/kg0.2ml/kg,（2 2）补
17、吸气量或吸气储备量）补吸气量或吸气储备量 足月新生儿一般为足月新生儿一般为20-25ml/kg20-25ml/kg（3 3）补呼气量或呼气储备量）补呼气量或呼气储备量 足月新生儿一般为足月新生儿一般为5-10ml/kg5-10ml/kg （4 4）残气量）残气量 ：最大呼气末尚存留于肺中不能呼出的气体最大呼气末尚存留于肺中不能呼出的气体 量量,足月新生儿残气量一般为足月新生儿残气量一般为20ml/kg20ml/kg 2.2.肺容量肺容量 两项或两项以上的肺容积相加，为肺容量两项或两项以上的肺容积相加，为肺容量,足月新生足月新生儿肺总量一般为儿肺总量一般为555560 ml/kg60 ml/kg
18、。(1)(1)深吸气量深吸气量 :平静呼气末平静呼气末 作最大吸气时所能吸入的气量作最大吸气时所能吸入的气量 深吸气量深吸气量 =潮气量潮气量+补吸气量补吸气量 足月儿一般为足月儿一般为30ml/kg30ml/kg(2)(2)功能残气量功能残气量:残气量残气量 +补呼气量补呼气量:足月儿功能残气量一般为足月儿功能残气量一般为252530ml/kg30ml/kg 生理意义生理意义:缓冲呼吸过程中肺泡气氧和二氧化碳分压缓冲呼吸过程中肺泡气氧和二氧化碳分压(3)(3)肺活量肺活量(vital capacity,VC)(vital capacity,VC):概念：概念：一次最大吸气后从肺内所能呼出的最
19、大一次最大吸气后从肺内所能呼出的最大 气体量气体量肺活量肺活量 =潮气量潮气量 +补吸气量补吸气量 +补呼气量补呼气量正常值：正常值：足月新生儿肺活量一般为足月新生儿肺活量一般为353540ml/kg40ml/kg 意义：意义：反映了肺一次通气的最大能力反映了肺一次通气的最大能力 可作为肺通气功能的指标可作为肺通气功能的指标 （二）（二）肺通气量和肺泡通气量肺通气量和肺泡通气量 1.1.肺通气量肺通气量（1 1）每分通气量）每分通气量 (minute ventilation volume)(minute ventilation volume)指每分钟进或出肺的气体总量指每分钟进或出肺的气体总量
20、 每分通气量每分通气量 =潮气量潮气量呼吸频率呼吸频率 足月新生儿一般为足月新生儿一般为200200300ml/kg300ml/kg 是机体通气功能的指标，受呼吸深浅的影响是机体通气功能的指标，受呼吸深浅的影响 不能准确反映机体实际的有效通气水平不能准确反映机体实际的有效通气水平 呼吸衰竭早期呼吸衰竭早期可可高于正常高于正常 严重呼吸衰竭时则大多低于正常严重呼吸衰竭时则大多低于正常 2.2.无效腔和肺泡通气量无效腔和肺泡通气量 生理无效腔生理无效腔 =解剖无效腔解剖无效腔 +肺泡无效腔肺泡无效腔 肺泡通气量肺泡通气量 =（潮气量（潮气量-无效腔）无效腔）呼吸频呼吸频率率 新生儿新生儿解剖解剖无
21、效腔无效腔1.5-2.5ml/kg1.5-2.5ml/kg 新生儿新生儿肺泡肺泡无效腔无效腔0-0.5ml/kg0-0.5ml/kg 深慢呼吸增加肺泡通气量深慢呼吸增加肺泡通气量 浅快呼吸减少肺泡通气量浅快呼吸减少肺泡通气量 第二节第二节 肺换气和组织换气肺换气和组织换气一一.气体交换基本原理气体交换基本原理（一）（一）气体的扩散气体的扩散 肺泡、组织与血液之间气体交换是通过肺泡、组织与血液之间气体交换是通过扩散扩散进行的进行的 在海平面，空气的压力为在海平面，空气的压力为760 mmHg760 mmHg，由由O O2 2构成的压力为构成的压力为158.4 mmHg158.4 mmHg （76
22、0 mmHg 760 mmHg 20.84%20.84%），），简称简称O O2 2分压分压 肺泡气中肺泡气中：O O2 2分压低于空气的分压低于空气的O O2 2分压分压 COCO2 2分压则远大于空气的分压则远大于空气的COCO2 2分压分压影响气体分子在液体和液影响气体分子在液体和液-气之间扩散的因素气之间扩散的因素：1.气体的分压差气体的分压差（P）2.气体分子量气体分子量（MW）和物理溶解度和物理溶解度（S）3.扩散面积扩散面积（A）和距离和距离（d）4.温度温度(T)P A S T 扩散速率扩散速率D=d MW(二二)呼吸气体和人体不同部位气体的分压呼吸气体和人体不同部位气体的分压
23、 空气空气 PO2159mmHg PCO20.3mmHg 血液血液PO2 104mmHg CO240mmHg 肺泡肺泡PO2 40mmHg CO246mmHg 二、肺换气二、肺换气（一）肺换气过程（一）肺换气过程 O O2 2与与COCO2 2在血液和肺泡间扩散迅速，在血液和肺泡间扩散迅速，0.3s0.3s内可达平衡。内可达平衡。血液流经肺毛细血管时间约血液流经肺毛细血管时间约0.7s0.7s，1/31/3时已完成肺换气。时已完成肺换气。（二）影响肺换气的因素（二）影响肺换气的因素 呼吸膜的厚度、呼吸膜的面积和通气呼吸膜的厚度、呼吸膜的面积和通气/血流比值血流比值 1.1.呼吸膜的厚度呼吸膜的
24、厚度肺泡内气体与肺泡壁毛细血管之间共有肺泡内气体与肺泡壁毛细血管之间共有6 6层结构层结构(1(1 m)m)，构成呼吸膜，构成呼吸膜(respiratory membrane)(respiratory membrane)。1)1)肺泡内表面的液体层及其表面的表面活性物质；肺泡内表面的液体层及其表面的表面活性物质；2)2)肺泡上皮细胞；肺泡上皮细胞；3)3)上皮基底膜；上皮基底膜；4)4)弹力纤维和胶原纤维构成的网状间隙；弹力纤维和胶原纤维构成的网状间隙；5)5)毛细血管基底膜；毛细血管基底膜；6)6)毛细血管内皮细胞。毛细血管内皮细胞。呼吸膜厚度增加一倍，气体扩散速率即降低一倍。呼吸膜厚度增加
25、一倍，气体扩散速率即降低一倍。2.2.呼吸膜的面积呼吸膜的面积 正常成年人呼吸膜总面积达正常成年人呼吸膜总面积达70 m70 m2 2,安静状态时安静状态时仅有仅有40 m40 m2 2参与气体交换，很大的储备面积。足参与气体交换，很大的储备面积。足月新生儿呼吸膜总面积为成人的月新生儿呼吸膜总面积为成人的3%3%，储备功能，储备功能不足不足 运动，毛细血管开放数量、程度增加，面积运动，毛细血管开放数量、程度增加，面积 肺不张、肺气肿、肺叶切除等情况下呼吸膜面肺不张、肺气肿、肺叶切除等情况下呼吸膜面积减少积减少。3.3.通气通气/血流比值血流比值概念概念:是指每分种肺泡通气量（是指每分种肺泡通气
26、量（VA）和每分肺血流）和每分肺血流量（量（Q）之间的比值，简写为）之间的比值，简写为VA/Q。正常成年人安静时约为正常成年人安静时约为0.84新生儿初生时为新生儿初生时为1,24小时后为小时后为0.7-0.8VA/Q 0.8 肺泡气肺泡气CO2及及O2分压与湿润的空气相等，但由于没分压与湿润的空气相等，但由于没有血流，同样不能进行气体交换，相当于出现了无有血流，同样不能进行气体交换，相当于出现了无效腔。这种无效腔称为生理无效腔。效腔。这种无效腔称为生理无效腔。(三三)肺扩散容量肺扩散容量 气体在单位气体在单位(1mmHg)分压差作用下，每分钟通过呼分压差作用下，每分钟通过呼吸膜扩散的气体吸膜
27、扩散的气体ml数为肺扩散容量数为肺扩散容量(diffusion capacity of lung,DL).V DL=PA PC V：每分钟通过呼吸膜的气体容积（每分钟通过呼吸膜的气体容积（ml/min）PA：肺泡气中该气体的平均分压肺泡气中该气体的平均分压 PC：肺毛细血管血液内该气体的平均分压肺毛细血管血液内该气体的平均分压 DL测定呼吸气通过呼吸膜的能力的一种指标。测定呼吸气通过呼吸膜的能力的一种指标。正常人安静状态正常人安静状态 O2的的DL平均约为平均约为20ml/min CO2的的 DL平均约为平均约为O2的的20倍倍 运动时运动时DL ：肺泡膜面积、肺毛细血管血流量肺泡膜面积、肺毛
28、细血管血流量 肺疾病肺疾病DL ：肺泡膜面积肺泡膜面积 、扩散距离增加、扩散距离增加第三节第三节 气体在血液中的运输气体在血液中的运输一一.O2的运输的运输 正常情况下，在血液中运输的正常情况下，在血液中运输的O2中中 98.5 以与红细胞内血红蛋白相结合的方式存在，以与红细胞内血红蛋白相结合的方式存在，1.5 以单纯物理溶解方式存在。以单纯物理溶解方式存在。O2与血红蛋白的可逆性结合与血红蛋白的可逆性结合特征：特征：1.反应快、可逆、不需酶催化、受反应快、可逆、不需酶催化、受PO2的影响的影响2.氧合反应：氧合反应：Fe2+与与O2的结合的结合 1个珠蛋白个珠蛋白3.1分子分子Hb 4个血红素个血红素-4分子分子O24.O2与血红蛋白结合或解离曲线呈与血红蛋白结合或解离曲线呈S形形
