1、新生儿抗菌治疗中的矛盾与对策新生儿抗菌治疗中的矛盾与对策vv新生儿细菌感染新生儿细菌感染常见常见问题：肺炎、肠炎、败血症等。问题：肺炎、肠炎、败血症等。败血症败血症：足月儿发生率：足月儿发生率0.1%-0.5%0.1%-0.5%；VLBW(1000-VLBW(1000-1500g)1500g)发生率发生率16.4%16.4%，死亡率，死亡率30%-50%30%-50%。抗生素抗生素：不必可少，双刃剑：不必可少，双刃剑-在发挥治疗作用时，在发挥治疗作用时，可出现不良反应（治疗矛盾）；应用时可出现不良反应（治疗矛盾）；应用时 权衡利弊，避免滥用乱用（对策）。权衡利弊，避免滥用乱用（对策）。新生儿常
2、用抗生素新生儿常用抗生素-内酰胺类：青霉素类和头孢菌素类内酰胺类：青霉素类和头孢菌素类氨基糖甙类氨基糖甙类大环内酯类大环内酯类多肽类多肽类硝咪硝咪唑类唑类其他其他：环丙沙星：环丙沙星(喹诺酮类）、克林霉素喹诺酮类）、克林霉素（林可酰胺类）等（林可酰胺类）等-内酰胺类青霉素类和头孢菌素类青霉素类和头孢菌素类-化学结构上均有一个化学结构上均有一个-内酰胺环（活性基团）；内酰胺环（活性基团）；-内酰胺环与细菌转肽酶发生酰化反应，阻止细内酰胺环与细菌转肽酶发生酰化反应，阻止细菌生长繁殖；菌生长繁殖；-耐药菌株能产生水解酶水解该环，使抗生素活性耐药菌株能产生水解酶水解该环，使抗生素活性丧失丧失。-内酰胺
3、环的结构内酰胺环的结构 -内酰胺环内酰胺环抗菌特点：抗菌特点：v对人和动物毒性小对人和动物毒性小v对繁殖期细菌对繁殖期细菌 静止期细菌静止期细菌副作用：副作用：v过敏反应（新生儿罕见）、大脑损伤（过敏反应（新生儿罕见）、大脑损伤（PG）和电解质紊乱（钾盐和钠盐制剂）和电解质紊乱（钾盐和钠盐制剂）耐药机制：耐药机制：v产生水解酶（产生水解酶（-内酰胺酶）内酰胺酶）青霉素类青霉素类青霉素分类（1）v天然青霉素天然青霉素 青霉素青霉素v半合成的青霉素半合成的青霉素 耐青霉素酶青霉素耐青霉素酶青霉素 不耐青霉素酶青霉素不耐青霉素酶青霉素 广谱青霉素（一般、特殊）广谱青霉素（一般、特殊）抗革兰阴性杆菌青
4、霉素抗革兰阴性杆菌青霉素 复方制剂复方制剂 青霉素类青霉素类+克拉维酸或舒巴坦等克拉维酸或舒巴坦等氨基青霉素氨基青霉素 氨苄西林氨苄西林 抗阴性菌抗阴性菌,对绿脓杆菌无效对绿脓杆菌无效 阿莫西林阿莫西林羧基青霉素羧基青霉素 羧苄西林羧苄西林 抗绿脓杆菌、变形杆菌等抗绿脓杆菌、变形杆菌等 替卡西林替卡西林脲基青霉素脲基青霉素 哌拉西林哌拉西林 抗菌最广，绿脓杆菌强效抗菌最广，绿脓杆菌强效 美洛西林美洛西林磺基青霉素磺基青霉素 美西林美西林 抗阴性菌抗阴性菌,对绿脓杆菌无效对绿脓杆菌无效,替莫西林替莫西林 可与其他青霉素类联用可与其他青霉素类联用青霉素类的分类及主要作用（青霉素类的分类及主要作用（
5、2）青霉素G抗菌作用：抗菌作用：主要主要用于用于革兰阳性需氧菌革兰阳性需氧菌、淋、淋球菌及各种致病球菌及各种致病螺旋体螺旋体感染。对革兰阳性厌感染。对革兰阳性厌氧杆菌、氧杆菌、白喉杆菌、白喉杆菌、炭疽杆菌及李斯特菌属炭疽杆菌及李斯特菌属也敏感。也敏感。剂量：剂量：7.57.5万万-10-10万万U/kgdU/kgd，静脉点滴。，静脉点滴。注意：注意：钾盐不可静脉推注钾盐不可静脉推注。半合成青霉素半合成青霉素 在青霉素在青霉素G G的主核的主核6-APA6-APA上，用化学方法接上不同上，用化学方法接上不同基团，可获许多人工半合成青霉素。基团，可获许多人工半合成青霉素。酰胺酶酰胺酶 耐酶青霉素类
6、v甲氧西林甲氧西林(methicillin,(methicillin,新青霉素新青霉素I)I)v苯唑西林苯唑西林(oxacillin,(oxacillin,新青霉素新青霉素II)II)v萘夫西林萘夫西林(nafcillin,(nafcillin,新青霉素新青霉素III)III)v氯唑西林氯唑西林(cloxacillin)(cloxacillin)v双氯西林双氯西林(dicloxacillin)(dicloxacillin)v氟氯西林氟氯西林(flucloxacillin)(flucloxacillin)-甲氧西林肾毒性大，已被淘汰；甲氧西林肾毒性大，已被淘汰；-其他活性不如其他活性不如PG,P
7、G,主要用于耐药（产青霉主要用于耐药（产青霉 素酶）金葡菌感染。素酶）金葡菌感染。一般广谱青霉素类（氨基青霉素）氨苄西林氨苄西林 阿莫西林阿莫西林 氨苄西林氨苄西林+舒巴坦舒巴坦=优立新优立新)阿莫西林阿莫西林+棒酸棒酸=力百汀力百汀 阿莫西林阿莫西林+氟氯西林氟氯西林=新灭菌，新灭菌，广谱，不耐酶，对革兰阴性菌耐药。复方广谱，不耐酶，对革兰阴性菌耐药。复方制剂（制剂（+克拉维酸或舒巴坦）克拉维酸或舒巴坦）克服这一缺点。克服这一缺点。一般广谱青霉素类（氨基青霉素）氨苄西林氨苄西林(ampicillin)(ampicillin)v对对G-G-杆菌较强杆菌较强(伤寒、沙门、百日咳、大肠、痢疾伤寒、
8、沙门、百日咳、大肠、痢疾)；v对对G+G+不如不如PGPG，对铜绿杆菌无效；，对铜绿杆菌无效；v75-100mg/kgd75-100mg/kgd，静脉点滴。，静脉点滴。阿莫西林（阿莫西林（amoxicillin)amoxicillin)v抗菌谱与抗菌谱与氨苄西林相似；氨苄西林相似；v口服吸收好；口服吸收好；v主要用于呼吸道、尿路、胆道感染等主要用于呼吸道、尿路、胆道感染等。v50-100mg/kgd50-100mg/kgd，口服。，口服。抗假单胞菌广谱青霉素抗假单胞菌广谱青霉素 对假单胞菌有明显抗菌活性，对大多数革对假单胞菌有明显抗菌活性，对大多数革兰阴性菌、阳性菌也有良好作用。兰阴性菌、阳性
9、菌也有良好作用。羧苄西林羧苄西林 替卡西林、替卡西林替卡西林、替卡西林+棒酸棒酸(特美汀特美汀)阿洛西林（阿乐欣）阿洛西林（阿乐欣）美洛西林（美朋）美洛西林（美朋）哌拉西林、哌拉西林哌拉西林、哌拉西林+他唑巴坦（特治星他唑巴坦（特治星)羧苄西林（羧苄西林（carbenicillincarbenicillin）（羧基青霉素（羧基青霉素）-不耐酸、不耐酶；不耐酸、不耐酶；-抗菌谱与氨苄相似，主要用于铜绿假单胞菌所抗菌谱与氨苄相似，主要用于铜绿假单胞菌所引起的各种感染；引起的各种感染；-单用时易耐药，常与氨基糖甙类抗生素合用。单用时易耐药，常与氨基糖甙类抗生素合用。哌拉西林（哌拉西林（piperac
10、illin)piperacillin)（脲基青霉素（脲基青霉素）-抗菌谱与羧苄相似，但抗菌作用较强。抗菌谱与羧苄相似，但抗菌作用较强。-75-100mg/kgd-75-100mg/kgd，静脉点滴。，静脉点滴。抗铜绿假单胞菌广谱青霉素抗铜绿假单胞菌广谱青霉素 美西林、替莫西林、匹美西林美西林、替莫西林、匹美西林 v G G-杆菌强，但对绿脓杆菌无效，对杆菌强，但对绿脓杆菌无效，对G G+弱。弱。v 作用靶位是作用靶位是PBP3PBP3，被药物结合后细菌变为圆形，细，被药物结合后细菌变为圆形，细 菌代谢受抑制，但并不死亡。菌代谢受抑制，但并不死亡。v 抑菌药抑菌药，若，若与作用于其他与作用于其他
11、PBPPBPS S的抗菌药（的抗菌药（PGPG）合用）合用 可提高疗效。可提高疗效。抗抗G G-菌的青霉素类（磺基青霉素）菌的青霉素类（磺基青霉素）头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类 头孢菌素类（头孢菌素类（cephalosporinscephalosporins）是由头孢菌）是由头孢菌素素C C，水解得到母核，水解得到母核7-ACA7-ACA，然后人工接上不同的，然后人工接上不同的侧链制成的一系列半合成抗生素。侧链制成的一系列半合成抗生素。其活性基团也是其活性基团也是 内酰胺环，与青霉素类有内酰胺环，与青霉素类有相似的理化特性、生物活性、作用机制和临床应相似的理化特性、生物活性、作用机
12、制和临床应用。用。根据其抗菌谱、抗菌强度、对根据其抗菌谱、抗菌强度、对 内酰胺酶的内酰胺酶的稳定性、对肾脏的毒性分为四代。稳定性、对肾脏的毒性分为四代。第一代第一代头孢菌素类头孢菌素类 对青霉素酶稳定，但可被对青霉素酶稳定，但可被-内酰胺酶破坏，仅用内酰胺酶破坏，仅用于产青霉素酶金葡菌及某些革兰阴性菌感染。由于存于产青霉素酶金葡菌及某些革兰阴性菌感染。由于存在一定的肾毒性，新生儿及婴幼儿少用。在一定的肾毒性，新生儿及婴幼儿少用。头孢噻吩（先锋头孢噻吩（先锋I I号号)头孢噻啶（先锋头孢噻啶（先锋IIII号号)头孢氨苄（先锋头孢氨苄（先锋IVIV号号)头孢唑啉（先锋头孢唑啉（先锋V V号号)30
13、-50mg/kgd30-50mg/kgd，IVIV 头孢拉定头孢拉定（先锋（先锋VIVI号）号）50-100mg/kgd50-100mg/kgd，IVIV 第二代头孢菌素类第二代头孢菌素类 对革兰阳性菌的活性与第一代相似，对革兰阴性对革兰阳性菌的活性与第一代相似，对革兰阴性菌的作用强于第一代，肾毒性较第一代小。菌的作用强于第一代，肾毒性较第一代小。头孢孟多头孢孟多 头孢呋辛（明可欣）头孢呋辛（明可欣）50-100mg/kgd50-100mg/kgd，IVIV 头孢克罗（希刻劳）头孢克罗（希刻劳）20-40mg/kgd20-40mg/kgd，POPO 头孢克肟（世福素）头孢克肟（世福素）3-6m
14、g/kgd3-6mg/kgd，POPO 头孢丙烯（施复捷头孢丙烯（施复捷)头孢替安等。头孢替安等。第三代头孢菌素第三代头孢菌素 对对G+G+菌作用逊于第菌作用逊于第1 1、2 2代头孢菌素，但对代头孢菌素，但对G-G-菌作用菌作用优于第优于第2 2代，其中一些药物有较强的代，其中一些药物有较强的抗绿脓杆菌抗绿脓杆菌作用，作用，肾毒性小。肾毒性小。头孢噻肟（凯福隆头孢噻肟（凯福隆)100mg/kgd)100mg/kgd，IVIV 头孢地嗪（莫敌头孢地嗪（莫敌)50-100mg/kgd)50-100mg/kgd，IVIV 头孢曲松（罗氏芬、菌必治）头孢曲松（罗氏芬、菌必治）50-80mg/kgd5
15、0-80mg/kgd，IVIV 头孢他啶（凯复定、复达欣）头孢他啶（凯复定、复达欣）50-100mg/kgd50-100mg/kgd，IVIV 头孢哌酮（先锋必）头孢哌酮（先锋必）50-100mg/kgd50-100mg/kgd，IVIV 头孢哌酮头孢哌酮+舒巴坦（舒普深）舒巴坦（舒普深）第四代头孢菌素 抗革兰阴性菌作用与第三代头孢菌素相似，但抗革兰阴性菌作用与第三代头孢菌素相似，但抗革兰阳性菌作用优于第三代头孢菌素，肝肾毒抗革兰阳性菌作用优于第三代头孢菌素，肝肾毒性极小。性极小。头孢吡肟（头孢吡肟（cefepime，马斯平），马斯平）头孢匹罗（头孢匹罗（cefpirome，HR-810）头孢
16、吡肟头孢吡肟第四代头孢菌素族，抗菌谱广，对第四代头孢菌素族，抗菌谱广，对MRSAMRSA和和ESBLESBL耐药耐药株敏感。主要用于由耐药菌株引起的严重感染；株敏感。主要用于由耐药菌株引起的严重感染；不良反应：轻微。包括消化道症状、过敏反应和注不良反应：轻微。包括消化道症状、过敏反应和注射部位刺激作用。射部位刺激作用。推荐剂量：推荐剂量：3030mg/kgmg/kg，q8-12hq8-12h。头孢菌素族性能比较头孢菌素族性能比较 头孢菌素族抗生素性能头孢菌素族抗生素性能 第一代第一代 第二代第二代 第三代第三代 第四代第四代代表药物代表药物 Cefazolin Cefuroxime Cefot
17、axime CefepimeCefazolin Cefuroxime Cefotaxime Cefepime抗菌活性抗菌活性 G+G+G-+G-+酶稳定性酶稳定性 G+G+G-+G-+肝肾毒性肝肾毒性 +/-+/-+/-+/-临床应用临床应用 第一代：第一代：主要用于敏感菌所致的呼吸道和尿路感主要用于敏感菌所致的呼吸道和尿路感染、皮肤和软组织感染。新生儿及婴幼儿少用。染、皮肤和软组织感染。新生儿及婴幼儿少用。第二代：第二代：可用于敏感菌所致肺炎、胆道感染、菌可用于敏感菌所致肺炎、胆道感染、菌血症、尿路感染和其他组织器官感染。血症、尿路感染和其他组织器官感染。第三代：第三代：用于危及生命的败血症
18、、脑膜炎、肺炎用于危及生命的败血症、脑膜炎、肺炎、骨髓炎、尿路的严重感染，控制严重的铜绿假、骨髓炎、尿路的严重感染，控制严重的铜绿假单胞菌感染。单胞菌感染。第四代：第四代：用于对第三代耐药的细菌感染。用于对第三代耐药的细菌感染。不良反应不良反应?常见者为过敏反应，偶见过敏性休克。过敏者约常见者为过敏反应，偶见过敏性休克。过敏者约有有5%5%10%10%对头孢菌素有交叉过敏反应。对头孢菌素有交叉过敏反应。皮试？皮试？?静脉给药可发生静脉炎。静脉给药可发生静脉炎。?第一代的头孢噻吩、头孢噻啶和头孢氨苄大剂量第一代的头孢噻吩、头孢噻啶和头孢氨苄大剂量时可出现肾脏毒性（损害近曲小管细胞）。时可出现肾脏
19、毒性（损害近曲小管细胞）。?第三、四代头孢菌素偶见二重感染。第三、四代头孢菌素偶见二重感染。?头孢孟多、头孢哌酮高剂量可出现低凝血酶原血头孢孟多、头孢哌酮高剂量可出现低凝血酶原血症或血小板减少。症或血小板减少。其他（其他（-内酰胺类内酰胺类 大部分对大部分对 内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定 头霉素类（头霉素类（cepharmycinscepharmycins）氧头孢烯类（氧头孢烯类（oxacephalosporinsoxacephalosporins 头霉素类头霉素类 化学结构类似头孢菌素，在主核上加一甲氧基。化学结构类似头孢菌素，在主核上加一甲氧基。抗菌谱与第二代头孢相似，对抗菌谱与第二代头孢相似
20、，对G+G+、G-G-菌作用较菌作用较 强，对强，对厌氧菌厌氧菌效高，对效高，对 内酰胺酶稳定，故对内酰胺酶稳定，故对 耐药菌株耐药菌株也有较强的活性。也有较强的活性。体内分布广泛，体内分布广泛，脑脊液脑脊液中浓度高。中浓度高。不良反应：皮疹、静脉炎、蛋白尿、嗜酸性粒细不良反应：皮疹、静脉炎、蛋白尿、嗜酸性粒细 胞增多等。胞增多等。头霉素类头霉素类 头孢西丁（头孢西丁（cefoxitincefoxitin，美福仙），美福仙）头孢美唑（头孢美唑（cefmetazolecefmetazole，先锋美它醇），先锋美它醇）碳青霉烯类碳青霉烯类 抗菌谱极广，对革兰阴性和阳性菌、需氧抗菌谱极广，对革兰阴性
21、和阳性菌、需氧菌和厌氧菌、及多重耐药或产菌和厌氧菌、及多重耐药或产-内酰胺酶的内酰胺酶的细菌皆有良好作用。细菌皆有良好作用。亚胺培南亚胺培南 帕尼培南帕尼培南 美罗培南（美平）美罗培南（美平）亚胺培南西司他丁（泰能）亚胺培南西司他丁（泰能）帕尼培南倍他美隆（克倍宁）帕尼培南倍他美隆（克倍宁）碳青霉烯类碳青霉烯类 亚胺培南（亚胺培南（imipenemimipenem）-抗菌谱广，抗菌作用强，耐抗菌谱广，抗菌作用强，耐-内酰胺酶。内酰胺酶。-缺点是被肾脱氢肽酶缺点是被肾脱氢肽酶（DHP-IDHP-I）降解失活）降解失活，亚胺培南，亚胺培南+西司他丁（泰能）克服这一缺点。西司他丁（泰能）克服这一缺点
22、。-口服无效。口服无效。美罗培南（美罗培南（meropenemmeropenem）：）：-对肾对肾DHP-IDHP-I稳定，稳定，CNSCNS不良反应和肾毒性轻。不良反应和肾毒性轻。-50-100mg/kgd-50-100mg/kgd，分，分2-32-3次静脉点滴。次静脉点滴。泰能泰能 亚胺培南与亚胺培南与DHPDHP抑制药西司他丁（抑制药西司他丁（cilastatincilastatin）等量）等量配比的复方注射剂，对大部分细菌的配比的复方注射剂，对大部分细菌的-内酰胺酶稳内酰胺酶稳定；定；对对G+G+、G-G-和厌氧菌均具有强大的杀菌效应。主要用和厌氧菌均具有强大的杀菌效应。主要用于严重的
23、细菌感染；于严重的细菌感染；不易进入血脑屏障，血清白蛋白结合率为不易进入血脑屏障，血清白蛋白结合率为20%20%；副作用：注射部位的刺激作用，血栓性静脉炎，消副作用：注射部位的刺激作用，血栓性静脉炎，消化道症状，化道症状，ALTALT一过性升高，过敏反应，红色尿。一过性升高，过敏反应，红色尿。剂量：剂量：25-50mg/kgd25-50mg/kgd，分，分2-32-3次静脉点滴。次静脉点滴。单环单环 内酰胺类内酰胺类（monobactams）抗抗G-G-菌作用强菌作用强，对，对G+G+菌和厌氧菌弱，菌和厌氧菌弱，对对-内酰胺内酰胺酶稳定酶稳定，副作用小。，副作用小。体内分布广泛：肾、肺、胆囊、
24、骨骼肌、体内分布广泛：肾、肺、胆囊、骨骼肌、CNSCNS、皮、皮 肤处浓度较高。肤处浓度较高。用于用于大肠埃希菌、沙门菌属、克雷伯菌、铜绿假大肠埃希菌、沙门菌属、克雷伯菌、铜绿假 单胞菌单胞菌所致下呼吸道、尿路、肠道、软组织感染所致下呼吸道、尿路、肠道、软组织感染及脑膜炎、败血症的治疗。及脑膜炎、败血症的治疗。代表药：代表药：氨曲南氨曲南(Aztreonam(Aztreonam，君刻单，君刻单)氨曲南氨曲南 对对-内酰胺酶高度稳定；内酰胺酶高度稳定；对对G-G-菌具有强大的杀菌效应，菌具有强大的杀菌效应，多与青霉素族、头多与青霉素族、头孢菌素族、氨基糖甙类和甲硝唑联合应用（协同孢菌素族、氨基糖
25、甙类和甲硝唑联合应用（协同作用）；作用）；可进入血脑屏障可进入血脑屏障,血清血清白蛋白结合率为白蛋白结合率为27%27%；无耳、肾毒性；制剂中含精氨酸，可致低血糖。无耳、肾毒性；制剂中含精氨酸，可致低血糖。剂量：剂量：50-100mg/kg50-100mg/kgdd，每，每8-128-12小时小时1 1次。次。夫西地酸钠（夫西地酸钠（Fucidin,Fucidin,立思丁）立思丁）是一种具有甾体骨架的抗生素是一种具有甾体骨架的抗生素,通过抑制细菌通过抑制细菌蛋白质合成。蛋白质合成。对对G+G+细菌细菌具有强大的抗菌作用，葡萄球菌（具有强大的抗菌作用，葡萄球菌（MRSAMRSA）高度敏感，极少产
26、生交叉耐药性。高度敏感，极少产生交叉耐药性。毒性极低，血浆蛋白结合率高达毒性极低，血浆蛋白结合率高达97%-99.8%97%-99.8%；推荐剂量：推荐剂量：2020mg/kg.dmg/kg.d，q8hq8h。氧头孢烯类氧头孢烯类抗菌谱与抗菌强度上与第三代头孢相似，对抗菌谱与抗菌强度上与第三代头孢相似，对 内内酰胺酶极稳定。酰胺酶极稳定。脑脊液中含量高，痰中浓度高，血药浓度维持时间脑脊液中含量高，痰中浓度高，血药浓度维持时间较长。较长。不良反应：皮疹多见，偶见凝血酶元减少或血小板不良反应：皮疹多见，偶见凝血酶元减少或血小板功能障碍。功能障碍。代表药：拉氧头孢（代表药：拉氧头孢（latamoxe
27、flatamoxef）、氟氧头孢（）、氟氧头孢（flomoxefflomoxef）内酰胺酶抑制药及其复方制剂内酰胺酶抑制药及其复方制剂该类药本身没有或仅有较弱的抗菌活性，与该类药本身没有或仅有较弱的抗菌活性，与 内内酰胺酶呈不可逆性结合，抑制其活性，从而保护酰胺酶呈不可逆性结合，抑制其活性，从而保护 内酰胺类抗生素的活性。内酰胺类抗生素的活性。克拉维酸（克拉维酸（clavulanic acidclavulanic acid，棒酸）、舒巴坦，棒酸）、舒巴坦（sulbactamsulbactam）、他唑巴坦（）、他唑巴坦（tazobactamtazobactam）复方制剂：奥格门丁（阿莫西林克拉维
28、酸）、复方制剂：奥格门丁（阿莫西林克拉维酸）、优立新（氨苄西林优立新（氨苄西林+舒巴坦）、舒巴坦）、哌拉西林哌拉西林+他唑巴他唑巴坦（特治星）。坦（特治星）。氨基糖甙类氨基糖甙类氨基糖甙类氨基糖甙类抑制细菌蛋白质的合成，使细菌胞膜通透性增加抑制细菌蛋白质的合成，使细菌胞膜通透性增加，重要生理物质外漏而导致细菌死亡；，重要生理物质外漏而导致细菌死亡；蛋白结合率高，不易透过血脑屏障；蛋白结合率高，不易透过血脑屏障；强烈的杀菌能力，对强烈的杀菌能力，对MRSAMRSA和和ESBLESBL有效；有效；与其它抗生素与其它抗生素(青霉素类青霉素类)合用，具有协同作用；合用，具有协同作用；较严重的不良反应，
29、需药物浓度监测；较严重的不良反应，需药物浓度监测；卫生部规定卫生部规定6 6岁以下儿童禁用氨基糖甙类。岁以下儿童禁用氨基糖甙类。氨基糖甙类的作用特点氨基糖甙类的作用特点 氨基糖甙类的治疗作用与血峰浓度有关，而耳肾氨基糖甙类的治疗作用与血峰浓度有关，而耳肾毒性与持续存在的谷浓度有关；毒性与持续存在的谷浓度有关；抗生素后作用（抗生素后作用（PAEPAE）：当氨基糖甙类血药浓度）：当氨基糖甙类血药浓度低于低于MICMIC后的一段时间内，仍存在杀菌效力。这后的一段时间内，仍存在杀菌效力。这种效力不是氨基糖甙类抗生素的直接作用，而种效力不是氨基糖甙类抗生素的直接作用，而是机体对抗生素使用后的一种继发反应
30、。是机体对抗生素使用后的一种继发反应。氨基糖甙类抗生素全日剂量一次应用。氨基糖甙类抗生素全日剂量一次应用。氨基糖苷类抗生素 可应用于新生儿的氨基糖苷类：可应用于新生儿的氨基糖苷类：庆大霉素（庆大霉素（GentamycinGentamycin）2.5-5mg/kg2.5-5mg/kgdd 妥布霉素（妥布霉素（TobramycinTobramycin）2.5-5mg/kg2.5-5mg/kgdd 阿米卡星（阿米卡星（AmikacinAmikacin）7.5mg/kg7.5mg/kgd d 奈替米星（奈替米星（NetilmicinNetilmicin）4-6mg/kg4-6mg/kgdd 衣替米星（
31、悉能）衣替米星（悉能）不良反应不良反应耳毒性：前庭功能失调（耳毒性：前庭功能失调（GentamycinGentamycin、TobramycinTobramycin），），听神经损害（听神经损害（KanamycinKanamycin、AmikacinAmikacin）肾毒性：蛋白尿、管型、血尿、肾功能衰竭（肾毒性：蛋白尿、管型、血尿、肾功能衰竭（GentamycinGentamycin、Kanamycin Kanamycin、AmikacinAmikacin）神经神经-肌肉阻滞：类似乙酰胆碱作用、络合钙离子肌肉阻滞：类似乙酰胆碱作用、络合钙离子作用。作用。血药浓度监测血药浓度监测 氨基糖甙类抗
32、生素应作血药浓度（氨基糖甙类抗生素应作血药浓度（g/mlg/ml）监测监测 抗生素抗生素 有效血药浓度（峰有效血药浓度（峰/谷）谷）潜在中毒浓度潜在中毒浓度Gentamycin 5-10/0.5-2 12Gentamycin 5-10/0.5-2 12Tobramycin 5-10/0.5-2 12 Tobramycin 5-10/0.5-2 12 Amikacin 20-30/5-10 40Amikacin 20-30/5-10 40Netilmicin 5-10/0.5-2 12Netilmicin 5-10/0.5-2 12 抗厌氧菌抗厌氧菌(硝咪唑硝咪唑)类类抗厌氧菌类抗厌氧菌类 甲硝
33、唑甲硝唑(Metronidazole)Metronidazole)、替硝唑替硝唑(Tinidazole)Tinidazole)和和奥硝唑奥硝唑(Ornidazole)Ornidazole);用于腹腔和盆腔感染用于腹腔和盆腔感染,多与氨基糖甙类合用多与氨基糖甙类合用;极易通过血脑屏障极易通过血脑屏障,血浆蛋白结合率小于血浆蛋白结合率小于10-20%10-20%。在肝脏解毒在肝脏解毒,故肝功能不良时故肝功能不良时,减少用量减少用量;肾功能不肾功能不良时良时,毋需调整剂量。毋需调整剂量。剂量剂量:甲硝唑甲硝唑15mg/kg15mg/kgd,d,静滴，静滴，bidbid；替硝唑替硝唑20mg/kg20
34、mg/kgdd，静滴，静滴，qd;qd;奥硝唑奥硝唑10mg/kg10mg/kgd,d,口服，口服，bidbid。大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类 抗菌谱窄，主要用于需氧革兰阳性菌与阴性球菌抗菌谱窄，主要用于需氧革兰阳性菌与阴性球菌、厌氧菌及菌团菌、胎儿弯曲菌、厌氧菌及菌团菌、胎儿弯曲菌、衣原体和支原衣原体和支原体体等。等。红霉素、罗红霉素、红霉素、罗红霉素、利菌沙、克拉霉素（克拉仙利菌沙、克拉霉素（克拉仙）和和阿奇霉素（希舒美）阿奇霉素（希舒美）等；等；副作用：胃肠道反应，心动过缓、低血压、肝功副作用：胃肠道反应，心动过缓、低血压、肝功能异常，肝内胆汁淤积；能异常，肝内胆汁淤积；不宜
35、与青霉素联用；与氨基糖甙类联用，具有协不宜与青霉素联用；与氨基糖甙类联用，具有协同作用，但耳肾毒性增加。同作用，但耳肾毒性增加。多肽类抗生素多肽类抗生素 抗菌谱窄（抗菌谱窄（G+G+菌），但抗菌作用强大，属杀菌），但抗菌作用强大，属杀菌剂，可用于新生儿的有：菌剂，可用于新生儿的有：万古霉素（稳可信）、去甲万古霉素万古霉素（稳可信）、去甲万古霉素 替考拉宁（他格适替考拉宁（他格适)万古霉素万古霉素 用于治疗用于治疗MRSAMRSA所致严重感染所致严重感染;20-35mg/kgd20-35mg/kgd，静脉给药，静脉给药;口服不吸收（仅用于口服不吸收（仅用于伪膜性肠炎）；伪膜性肠炎）；不良反应：过
36、敏反应、红颈综合征、耳肾毒性；不良反应：过敏反应、红颈综合征、耳肾毒性；不易进入血脑屏障，血浆蛋白结合率不易进入血脑屏障，血浆蛋白结合率55%55%；治疗血峰浓度：治疗血峰浓度：25-4025-40g/mlg/ml，谷浓度谷浓度5-105-10 g/mlg/ml，潜在中毒浓度：潜在中毒浓度：5050g/mlg/ml；极少发现万古霉素耐药菌株。极少发现万古霉素耐药菌株。其它多肽类抗生素其它多肽类抗生素去甲万古霉素去甲万古霉素：抗菌谱及副作用与万古霉素相似。：抗菌谱及副作用与万古霉素相似。对革兰阳性菌特别是金葡菌和各种链球菌有强大抗对革兰阳性菌特别是金葡菌和各种链球菌有强大抗菌作用；目前对脆弱拟杆
37、菌抗菌活性最强的抗厌氧菌作用；目前对脆弱拟杆菌抗菌活性最强的抗厌氧菌抗生素。菌抗生素。15-30mg/kgd15-30mg/kgd，缓慢静滴。，缓慢静滴。替考拉宁（他格适替考拉宁（他格适)：用于各种严重的革兰阳性菌用于各种严重的革兰阳性菌感染，包括不能用于青霉素类和头孢菌素类其它抗感染，包括不能用于青霉素类和头孢菌素类其它抗生素者。不易透过血脑屏障，血浆蛋白结合率高达生素者。不易透过血脑屏障，血浆蛋白结合率高达90%以上。口服不吸收，用法：以上。口服不吸收，用法：10mg/kg10mg/kg次，次，q12hq12h3次，然后次，然后6-10mg/kgmg/kg次，次，qdqd。其他抗生素其他抗
38、生素克林霉素克林霉素(Clindamycin)Clindamycin)通过阻止细菌蛋白质的合成而发挥抑菌作用。通过阻止细菌蛋白质的合成而发挥抑菌作用。对金葡菌、表皮葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球对金葡菌、表皮葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌和草绿色链球菌均有较强的抗菌活性；各种厌氧菌和草绿色链球菌均有较强的抗菌活性；各种厌氧菌包括消化链球菌、脆弱类杆菌对本类药物敏感。菌包括消化链球菌、脆弱类杆菌对本类药物敏感。主要用于主要用于厌氧菌引起的严重或深部厌氧菌感染厌氧菌引起的严重或深部厌氧菌感染；极极难透过血脑屏障难透过血脑屏障，故不用于脑部细菌感染。，故不用于脑部细菌感染。副作用：伪膜性肠炎、血液
39、系统变化（副作用：伪膜性肠炎、血液系统变化（WBCWBC和和PLTPLT下下降）。降）。新生儿剂量：新生儿剂量：5 5mg/kgmg/kg，q8hq8h；治疗血药浓度：；治疗血药浓度：4-4-1010g/mlg/ml。环丙沙星环丙沙星(Ciprofloxacin)Ciprofloxacin)通过阻止细菌通过阻止细菌DNADNA的合成和复制而发挥杀菌作用。的合成和复制而发挥杀菌作用。对克雷伯菌、肠杆菌、淋病奈瑟菌、支原体、衣原对克雷伯菌、肠杆菌、淋病奈瑟菌、支原体、衣原体、铜绿假单胞菌、耐药葡萄球菌（体、铜绿假单胞菌、耐药葡萄球菌（MRSA）等均）等均有较强的抗菌活性。有较强的抗菌活性。易透过血
40、脑屏障，血浆蛋白结合率高达易透过血脑屏障，血浆蛋白结合率高达20-40%20-40%。副作用：消化系统症状、肝肾损害、出血倾向、骨副作用：消化系统症状、肝肾损害、出血倾向、骨关节肿胀、真菌感染等。关节肿胀、真菌感染等。新生儿剂量：新生儿剂量：10mg/kg10mg/kg，q12hq12h。新生儿抗生素中的矛盾与对策新生儿抗生素中的矛盾与对策 附：新生儿血流感染的抗生素附：新生儿血流感染的抗生素治疗治疗发病及诱因发病及诱因v静脉导管留置静脉导管留置医院耐药葡萄球菌感染医院耐药葡萄球菌感染v导尿管留置导尿管留置大肠埃希菌、铜绿假单胞菌大肠埃希菌、铜绿假单胞菌v机械通气机械通气假单胞菌属、不动杆菌、
41、沙雷菌属等假单胞菌属、不动杆菌、沙雷菌属等G-G-菌菌v静脉输液等静脉输液等v长期肾上腺皮质激素和长期肾上腺皮质激素和/或广谱抗生素应用或广谱抗生素应用常合并真菌败血症常合并真菌败血症血流感染血流感染治疗原则治疗原则v及早进行病原学检查，在给予抗菌药物治疗前应留取血及早进行病原学检查，在给予抗菌药物治疗前应留取血液及其他相关标本送培养，并尽早开始抗菌药物的经验液及其他相关标本送培养，并尽早开始抗菌药物的经验治疗（治疗（降阶梯疗法降阶梯疗法）。获病原菌后进行药敏试验，按药）。获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整用药。敏试验结果调整用药。v抗菌药物可单用，亦可联合用药，但在铜绿假单胞菌、抗菌
42、药物可单用，亦可联合用药，但在铜绿假单胞菌、肠球菌等败血症时需联合用药。疗程一般需用药至体温肠球菌等败血症时需联合用药。疗程一般需用药至体温恢复正常后恢复正常后7 71010天，有迁徙病灶者需更长，直至病灶消天，有迁徙病灶者需更长，直至病灶消失。必要时尚需配合外科引流或扩创措施。失。必要时尚需配合外科引流或扩创措施。v治疗初始阶段需静脉给药，以保证疗效；病情稳定后可治疗初始阶段需静脉给药，以保证疗效；病情稳定后可改为口服或肌注（改为口服或肌注（序贯疗法序贯疗法）。）。革兰阴性杆菌败血症革兰阴性杆菌败血症vVLBWVLBW多见，多系院内感染多见，多系院内感染v易发生中毒性休克、易发生中毒性休克、
43、DICDICv菌株之间药敏差异大，药物选用个体化菌株之间药敏差异大，药物选用个体化v复数菌感染病例预后差复数菌感染病例预后差大肠杆菌败血症大肠杆菌败血症v广谱青霉素类广谱青霉素类+氨基糖苷类；氨基糖苷类；v头孢菌素类头孢菌素类+氨基糖苷类；氨基糖苷类；v第第3 3代头孢菌素及其他代头孢菌素及其他内酰胺类可单独应用；内酰胺类可单独应用；v内酰胺类内酰胺类+内酰胺酶抑制剂合剂；内酰胺酶抑制剂合剂；v氟喹诺酮类可根据药敏选用。氟喹诺酮类可根据药敏选用。氨基糖苷类、喹诺酮类在儿童中的应用问题？氨基糖苷类、喹诺酮类在儿童中的应用问题？克雷伯菌属感染克雷伯菌属感染v头孢菌素类头孢菌素类+氨基糖苷类；氨基糖
44、苷类；v第第3 3代头孢菌素及其它代头孢菌素及其它内酰胺类可单用；内酰胺类可单用；v广谱青霉素类广谱青霉素类+氨基糖苷类（根据药敏）；氨基糖苷类（根据药敏）；v内酰胺类内酰胺类+酶抑制剂合剂（根据药敏）；酶抑制剂合剂（根据药敏）；v碳青霉烯类适用于产碳青霉烯类适用于产ESBLESBL菌株。菌株。铜绿假单胞菌感染铜绿假单胞菌感染v哌拉西林哌拉西林+阿米卡星；阿米卡星；v头孢他啶或头孢哌酮头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡星；阿米卡星；v环丙沙星注射剂环丙沙星注射剂+阿米卡星；阿米卡星；vTimentin(Timentin(替卡西林替卡西林+克拉维酸克拉维酸)+)+阿米卡星；阿米卡星；v氨曲南、泰能、拉氧
45、头孢氨曲南、泰能、拉氧头孢+阿米卡星；阿米卡星；v碳青霉烯类。碳青霉烯类。葡萄球菌败血症葡萄球菌败血症v甲氧西林敏感葡萄球菌甲氧西林敏感葡萄球菌首选苯唑西林或氯唑西林首选苯唑西林或氯唑西林对青霉素类药物过敏患者可选用克林霉素或对青霉素类药物过敏患者可选用克林霉素或 磷霉素磷霉素v耐甲氧西林的葡萄球菌耐甲氧西林的葡萄球菌首选万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素，亦首选万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素，亦可联合利福平可联合利福平依据药敏可选药物有替考拉宁、依据药敏可选药物有替考拉宁、SMZ-TMPSMZ-TMP磷霉素、利福平可能有效，但必须联合用药以磷霉素、利福平可能有效，但必须联合用药以防耐药性发生
46、防耐药性发生肺炎链球菌败血症肺炎链球菌败血症v青霉素敏感株青霉素敏感株(MIC0.1mg/L)(MIC0.1mg/L)大剂量青霉素或氨苄西林大剂量青霉素或氨苄西林v低度耐药或中介株低度耐药或中介株(1mg/L MIC(1mg/L MIC0.1mg/L)0.1mg/L)头孢曲松或头孢噻肟头孢曲松或头孢噻肟亚胺培南、头孢吡肟亚胺培南、头孢吡肟v高度耐药株高度耐药株(MIC2mg/L)(MIC2mg/L)万古霉素万古霉素利福平利福平静脉导管相关败血症静脉导管相关败血症v常见病原：金葡菌和表葡菌。常见病原：金葡菌和表葡菌。v首选：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁；替换首选：万古霉素、去甲万古霉素、替考
47、拉宁；替换药品为利奈唑胺。药品为利奈唑胺。厌氧菌败血症厌氧菌败血症v脆弱类杆菌所致多见，临床表现与需氧菌所致不脆弱类杆菌所致多见，临床表现与需氧菌所致不易区别。及早送厌氧菌培养、寻找病灶、引流、易区别。及早送厌氧菌培养、寻找病灶、引流、清除改变厌氧环境清除改变厌氧环境v选用药物：甲硝唑、克林霉素、头孢西丁、亚胺选用药物：甲硝唑、克林霉素、头孢西丁、亚胺培南培南v常与大肠杆菌混合感染，应联合应用氨基糖苷类常与大肠杆菌混合感染，应联合应用氨基糖苷类或广谱青霉素类。或广谱青霉素类。v 感染感染+高疸新生儿的抗生素治疗（高疸新生儿的抗生素治疗（1）v 感染感染+高疸新生儿的抗生素治疗（高疸新生儿的抗生
48、素治疗（2）v 感染感染+高疸新生儿的抗生素治疗（高疸新生儿的抗生素治疗（3）v 肝肾功能不全新生儿抗生素治疗（肝肾功能不全新生儿抗生素治疗（1）v 肝肾功能不全新生儿抗生素治疗（肝肾功能不全新生儿抗生素治疗（2）v 肝肾功能不全新生儿抗生素治疗（肝肾功能不全新生儿抗生素治疗（3）v序贯治疗（序贯治疗（sequential therapysequential therapy）：病情稳定后）：病情稳定后，抗生素治疗从静脉改为口服，静脉与口服都能，抗生素治疗从静脉改为口服，静脉与口服都能达到相近的血浓度（喹诺酮类）。达到相近的血浓度（喹诺酮类）。3.尽量作到规范治疗（避免复发）尽量作到规范治疗（避
49、免复发）4.正确使用抗生素正确使用抗生素5.联合应用抗生素联合应用抗生素 抑制核酸代谢抑制核酸代谢抑制蛋白质合成抑制蛋白质合成影响胞浆膜的通透性影响胞浆膜的通透性抑制细菌细胞壁合成抑制细菌细胞壁合成 联用抗生素的机理（联用抗生素的机理（1）。联用抗生素的机理（联用抗生素的机理（2 2）6.6.重视抗生素的重视抗生素的PAEPAE和和MICMICMICMIC：最低抑菌浓度（图）：最低抑菌浓度（图）抗抗菌菌药药浓浓度度大于大于MICMIC的时间的时间 （TMIC）MIC时间时间T TMICMIC是血药浓度维持在最低抑菌浓度以上的时间是血药浓度维持在最低抑菌浓度以上的时间杀菌作用取决于血药浓杀菌作用
50、取决于血药浓度的高低，故此类药物应用原则是将其浓度尽可能度的高低，故此类药物应用原则是将其浓度尽可能提高到允许的最大限度。提高到允许的最大限度。较宽的用药间隔较宽的用药间隔 是合理的，是合理的，时间依赖性抗生素（时间依赖性抗生素（1）时间依赖性抗生素（时间依赖性抗生素（2 2）-时间时间+浓度依赖性抗生素浓度依赖性抗生素 包括碳青霉素类、万古霉素、大环内酯类和克林包括碳青霉素类、万古霉素、大环内酯类和克林霉素；霉素；杀菌作用主要取决于药物浓度超过杀菌作用主要取决于药物浓度超过MICMIC的时间；的时间；有一定的有一定的PAEPAE，故用药间隔可以适当延长。故用药间隔可以适当延长。7.7.熟悉新
