1、新生儿换血疗法新生儿换血疗法 1概述概述n新生儿高胆红素血症是新生儿科常见疾病，严重时可引起核黄疸，造成不可逆的神经系统损害。换血疗法是新生儿治疗高胆红素血症最迅速且有效的方法，是目前惟一的有效抢救手段。2换血目的n1、换出抗体和致敏红细胞，减轻溶血；n2、降低血清胆红素浓度，防止核黄疸；n3、纠正贫血、防止心力衰竭。3换血指征1n1、新生儿出生时脐带血血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾肿大、心力衰竭者；n2、血清胆红素值超过342mol/L(20mg/dl)，且主要是未结合胆红素者；n3、凡有早期核黄疸症状者，不论血清胆红素浓度高低都应考虑换血，因为核黄疸的发生与否，除与血清胆红素量有关
2、外尚有其它因素参与；n4、早产儿及前一胎有死胎，全身水肿、严重贫血等病史者，此胎往往也严重。生后数天也可作为换血的参考，生后已一周以上，体重较大、情况良好，无核黄疸症状者，即使血清胆红素达427.5mol/L(25mg/dl)，而其中直接胆红素占85.5mol/L(5mg/dl)以上，也可先用其它方法治疗。n凡符合以上任何一条，并经家属同意者均可考虑换血。4换血指征1n“光疗失败光疗失败”是指光疗46h后，血清胆红素仍上升8.6mol/（L.h）0.5mg/dl.h，可视为光疗失败，准备换血。5换血指征2n凡符合一下任何一条，并经家属同意者均可考虑换血：n1、血清TBIL342mol/L(20
3、mg/dl)；n2、血清TBIL256mol/L(15mg/dl)，有严重感染；n3、有早期胆红素脑病者。6不同出生时龄的足月新生儿黄疸干预推荐标准不同出生时龄的足月新生儿黄疸干预推荐标准7不同胎龄不同胎龄/出生体重的早产儿黄疸干预推荐标准（总胆红素值，出生体重的早产儿黄疸干预推荐标准（总胆红素值，mol/Lmol/L）8血源选择n新生儿新生儿 换血的血型选择次序换血的血型选择次序nRh溶血病有抗D者 1、Rh阴性，ABO型同儿n 2、Rh阴性、O型血n 3、无抗DIgG的Rh阳性、ABO型同儿n 4、无抗DIgG的Rh阳性、O型血nRh溶血病抗C、E等者 1、Rh型同母、ABO型同儿n 2、
4、Rh型同母、O型血n 3、无抗C、E等IgG的任何Rh型，ABO型同儿n 4、无抗C、E等IgG的任何Rh型，O型血nABO溶血病 1、O型红细胞，AB型血浆n 2、O型血n 3、同型血n不明原因的高胆红素血症 1、同型血n 2、O型血9有明显贫血和心力衰竭的患儿有明显贫血和心力衰竭的患儿n可用血浆减半的浓缩血来纠正贫血和心力衰竭。若时间和条件不许可时，只需在换血时血瓶内插入长针头（采血浆针），进气针头穿过血平面，取血针头可按需要进行调解，要用浓缩血时可直接取下层血细胞。一般换血时，可先取上层血浆后再用下层血细胞，因为血浆中白蛋白先与游离未结合胆红素结合，可换出更多的胆红素，而换血结束时换入较
5、多的血细胞可减少术后贫血的发生。n如在换血前1小时静脉注入白蛋白1g/kg，可使胆红素换出量增加40%，提高换血效果，但它可使血容量暂时增加，充血性心力衰竭或严重贫血患儿不宜应用。10n血液应选用新鲜血，现配、现采、现用最好，先置室内预热，使与体温相接近，库血储存时间不要超过3天，若保存较久，游离钾离子增高，可以引起致命的高钾血症。n在新鲜血来源困难不能满足急需时，可用深低温保存的冷冻血，解冻后即可使用，效果满意。血液选择11血液的抗凝剂n肝素：抗凝作用强，每100ml血，只需加34mg肝素，大多数新生儿肝素可在6小时内分解，24小时内作用消失。库存血不宜用肝素。换血后，按换血时所用肝素的半量
6、相等的鱼精蛋白中和。肝素血血糖水平较低，换血时可发生低血糖，每换100ml血可给50%葡萄糖510ml。n枸橼酸右旋葡萄糖保养液ACD(acid citrate dextrose)血100ml中含枸橼酸钠2.2g，枸橼酸0.8g，葡萄糖2.45g，使用方便，一般输血常用。但保养液占血量的1/5，血液被稀释，换血后贫血不易纠正。换血过程中枸橼酸及枸橼酸盐可引起低钙及酸中毒，必要时每换100ml血，加注10%葡萄糖酸钙2ml。并注意检测血糖。12换血量的估算n通常为新生儿血容量的2倍，新生儿血容量为85ml/kg，因此换血量为150ml180ml/kg。n双倍换血量可换出8590%的致敏红细胞，降
7、低60%的胆红素和抗体。13药物准备n500ml生理盐水 3瓶n肝素 1支n10%葡萄糖酸钙 2支n50%葡萄糖 1支 10ml生理盐水 5支n鱼精蛋白 1支14环境准备nNICU重症监护室n室温维持在2426n辐射抢救台温度设置3637n局部紫外线照射消毒15人员安排n医生2名n护士至少3人（管理泵入端通路1人，管理抽血端通路1人，巡回1人）16患儿准备1、患儿应放置在远红外保暖床上，取仰卧位；2、换血前禁食6h，或抽出胃内容物，以防呕吐后再吸入；3、用苯巴比妥钠1020mg/kg静脉注射使其入睡；4、取仰卧位，手脚分别用夹板、棉垫、绷带固定；5、术前安置心脏监护、血氧饱和度监测、血压监测；
8、6、开通3条换血通路（动脉通路1条、静脉通路2条，其中1条通路泵血用，另一条通路泵入常规液体）7、换血前双面蓝光照射，静脉输入白蛋白及碱性液体，可增加胆红素的换出。17换血方法n1、换血前先抽出10ml血送检血常规、儿童生化二、凝血4项；n2、开始动静脉同步换血：总换血时间2-3小时n 速度：第1小时泵速100ml/h，n 第2小时泵速200ml/h，n 第3小时泵速可增加不超过300ml/hn 抽血速度与泵入血速度相等。n3、换血结束时抽血10ml送检血常规、儿童生化二；n4、最后输入红细胞20ml，以纠正贫血，及补充留取标本的血量。n5、换血过程中严密监测生命体征，并适时记录。18记录与观
9、察n1、要正确记录每次抽出和注入的血量，时间、血压、用药、换血故障等。n2、每15分钟记录心率、呼吸、血压一次，观察患儿的病情变化。n3、若用ACD血者，每换100ml血可缓慢注射10%葡萄糖酸钙12ml以防低血钙，用肝素血者则给50%葡萄糖510ml，以防低血糖。19换血医疗文书的要求n1、换血知情同意书，家长签字。n2、换血记录单，专人记录换血过程，并入病历存档。n3、病程记录中记录“换血记录”。n4、双人核对血液，双人签名，方可用血。20换血并发症及注意事项换血并发症及注意事项n1、血液预温：n室温下预温；n血瓶外加温水不能超过37，以免溶血；n恒温水浴箱使换入的血液加温至3037；n置
10、于辐射保暖台上预温。n2、换血同时静脉补液速度应尽量减慢，否则会干扰静脉压控制，以致输液量过度导致心力衰竭。21n3、用肝素作为抗凝剂者，肝素用量不能过大，以免引起出血和血小板减少。n4、换血时应严格执行无菌操作，防止引起败血症感染。22换血后处理换血后处理 n1、病儿送新生儿室重点护理，继续光疗，密切观察患儿黄疸程度及有无嗜睡、拒食、烦躁、抽搐、拥抱反射、呼吸、心跳等变化。n2、术后情况良好者，可试喂糖水；如无呕吐等异常情况可进行正常喂养。出院后可继续母乳喂养。n3、术后三天内，可用抗生素预防感染。n4、术后每13天检验一次血常规，血清胆红素，按黄疸加深速度每1/21天测一次，黄疸减轻后可予免除。血糖等可按需监测，以便及时处理。23n换血疗法大大减少死亡率，一次换血后组织内的胆红素可再回入血浆，加上骨髓活脾脏中致敏红细胞的分解以及换入红细胞的衰老死亡，可使血清胆红素再次升高或超过第一次换血前的浓度。在这种情况下应按换血指征再次换血。2425
