1、2015新生儿机械通气常规2015新生儿机械通气常规解读2004年版“新生儿常频机械通气常规”，为我国新生儿呼吸衰竭的救治起到了很好的规范和引领作用。10年来，由于产前糖皮质激素及生后肺表面活性物质(PS)普遍应用，以及新生儿监护病房(NICU)管理手段日臻完善，新生儿呼吸系统的疾病谱和严重程度也发生了很大变化，机械通气的方式也随之而改变。在NICU无创机械通气的使用频率明显增加，对某些重症呼吸系统疾病的新生儿，高频通气作为常频机械通气补救措施或首选治疗也取得较好的疗效。欧洲部分新生儿专家于2007年首次发布欧洲早产儿呼吸窘迫综合征(RDS)管理指南，并分别于2010、2013年进行了2次修订
2、。2014年美国儿科学会更新了早产儿出生时的呼吸支持指南。CPAP也称持续呼吸道正压的自主呼吸，为新生儿最常用的无创通气方式。是指有自主呼吸的患儿在整个呼吸周期中接受高于大气压的气体。由于呼气末增加了气体存留，功能残气量增加，防止了呼气末肺泡萎陷，从而提高肺氧合及减少肺内分流。CPAP可通过鼻塞、鼻罩、鼻咽管、面罩等方式进行辅助呼吸。(1)有自主呼吸的极早产儿(出生胎龄2528周)，产房早期预防性应用；(2)可能发生呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome,RDS)的高危早产儿(如胎龄0.3时，动脉血氧分压(arterial oxygen tension,Pa
3、O2)50 mmHg(1 mmHg0.133 kPa)或经皮血氧饱和度(transcutaneous oxygen saturation,TcSO2)60 mmHg，pH0.4或临床情况尚未稳定时，很难成功撤离CPAP。患儿病情稳定，可逐渐降低压力，当压力45 cmH2O时，无呼吸暂停及心动过缓，无TcSO2下降，呼吸做功未增加时可考虑撤离。(1)经气管插管CPAP不推荐使用，特别是早产儿，因产生较高气道阻力而增加呼吸功；(2)产房内极早产儿，若心率0.60.7，PaO25060 mmHg或TcSO26065 mmHg，伴有持续性酸中毒(pH值12 14 d，FiO20.6，且有呼吸机依赖的早
4、产儿，可考虑使用短疗程(7 d)小剂量地塞米松：0.25 mg/kg，每12小时1次，共4 d，然后以0.05 mg/kg，每12小时1次，共3 d。地塞米松也用于拔管后的气道水肿：共3次，首剂可在拔管前8 12 h给予0.25 mg/kg，然后间隔12 h 1次；(4)甲基黄嘌呤：咖啡因可显著降低拔管失败的概率，枸橼酸咖啡因剂量为：负荷量20 mg/kg，24 h后给予维持量58 mg/kg，每天1次；(5)利尿剂：目前没有证据支持常规使用利尿剂可促进撤机。(1)尽量缩短CMV时间，以减少并发症及减轻肺损伤发生；(2)使用目标潮气量通气，可缩短CMV时间；(3)患RDS早产儿，尤其是极低出生
5、体重儿，拔管后会发生肺萎陷，撤离呼吸机后给以鼻塞CPAP，可减少撤机后的再插管率。近年来，HFV用于治疗新生儿呼吸衰竭，已逐渐被应用于临床，特别是对极低和超低出生体重儿，其可能降低BPD发生的作用日趋受到重视。尚无统一标准，常用于CMV失败后补救性治疗。如下情况下可考虑使用HFV：(1)肺气漏综合征：如气胸、间质性肺气肿、支气管胸膜瘘等；(2)某些先天性疾病：如膈疝、肺发育不良、严重胸廓畸形；(3)持续性肺动脉高压：特别是需联合吸入NO者；(4)严重的非均匀性改变的肺部疾病，如胎粪吸入综合征、重症肺炎；(5)足月儿严重肺疾病应用体外膜肺氧合(ECMO)前最后尝试；(6)早产儿RDS：在CMV失
6、败后可作为选择性应用，也可作为首选HFV使用及模式的选择需要一定的临床经验，其工作原理不同，但均以快速频率送气，小潮气量快速叠加，提供持续张力维持肺容积增加，主要包括如下3种类型：(1)高频喷射通气(high frequency jet ventilation,HFJV)：是高压气源通过小孔射气管，以高频率提供潮气量而实现，所提供的潮气量可大于或小于解剖无效腔，呼气模式是被动的。HFJV可与CMV模式同时使用。(2)高频气流阻断通气(high frequency flow interrupter ventilation,HFFIV)：是通过间歇阻断高压气源，以高频率提供较小潮气量而实现，所提供
7、的潮气量大于或小于解剖无效腔，呼气模式也是被动的。(3)高频振荡通气(high frequency oscillation ventilation,HFOV)：在目前新生儿HFV中使用频率最高。与其他高频呼吸机不同的是，HFOV呼气模式是主动的，所提供的潮气量一般小于解剖无效腔。(1)HFOV：平均气道压力(MAP)：如插管后直接HFV，先选择较低MAP(68 cmH2O)，当FiO20.4时，逐步缓慢增加(每次12 cmH2O)以达到持续肺扩张、TcSO295%所需压力；如从CMV过渡到HFV，MAP应高于CMV时23 cmH2O，肺气漏综合征患儿，MAP设置与CMV相同；吸气时间百分比：3
8、3%；频率：1015 Hz；一般体重越小，设置频率越高；振幅：根据胸廓起伏及PCO2而调定，初调值可设为MAP数值的2倍；通过FiO2、MAP调控氧合，通过振幅调控PaCO2。(2)HFJV：PEEP(MAP)：低于CMV时20%，一般为810 cmH2O；吸气时间：0.02 s；频率：7 Hz；振幅：根据胸廓起伏及PaCO2而调定。HFJV时背景CMV参数设置：吸气时间：0.40.5 s；频率：210次/min；PIP：与CMV时相同。精确地测量肺容积较为困难，一般通过动态拍摄胸片观察横膈位置和肺野透过度进行评估。理想的肺充气应使横膈位于第8后肋下缘，不超过第9、10肋间隙(如有肺气漏，应较
9、无并发症者高一肋间隙)尚无统一的HFV撤离标准。可选择直接拔管脱机或CPAP，也可过渡到CMV再撤离。撤离前先下调FiO2，然后降低MAP，振幅根据PaCO2调节，呼吸频率一般不需调节。对于极低出生体重儿，当MAP68 cmH2O，FiO20.250.30，即可考虑撤机，对于体重较大新生儿，即使参数高于此值，也可撤机。如果过渡到CMV，一般PEEP5 cmH2O，PIP 7.207.25。在NICU，无创通气支持模式的使用频率将逐渐增加，除CPAP外，还包括经鼻间歇正压通气(nasal intermittent positive pressure ventilation,NIPPV)、高流量鼻
10、导管吸氧(high flow nasal cannulae,HFNC)，特别是早产儿，对减少有创呼吸支持的使用、降低拔管的失败率、甚至减少BPD发生，均有一定益处。对于有创通气CMV和HFV，各有其优缺点，尚没有明确的临床证据表明哪一种模式更具有优势，因此，选择自己最擅长的模式可能就是最好的模式。2015新生儿机械通气常规2015新生儿机械通气常规解读CPAP是目前最常用的无创呼吸支持技术，由于其非侵人性、创伤小、操作简单并容易撤离等优势，已成为早产儿无创呼吸支持的重要手段。大量临床研究表明，CPAP使用越早，越可能避免气管插管、机械通气，减少肺表面活性物质(PS)的应用，甚至可能降低支气管肺
11、发育不良(BPD)的发生率。因此，本常规补充了CPAP的应用指征、参数调节及撤离条件等。1.有关CPAP的应用指征，首先包括极早早产儿在产房早期使用，目前在大多数发达国家已被普及。2.有学者建议，CPAP于复苏一开始若被使用，更有助于功能残气量的早期形成，提高肺氧合。3.te Pas和WaltherMl将产房中207例极早早产儿随机分为两组，一组经鼻咽管早期经鼻连续气道正压通气(NCPAP)，另一组先经面罩一气囊反复通气后再进行NCPAP，比较两组需气管插管、气管插管天数、NCPAP时间、肺气漏及中重度BPD发生率，结果前者各指标均明显低于后者。4.一项回顾性综述显示，多数极早早产儿能接受CP
12、AP治疗，50出生体重750 g的患儿早期接受NCPAP，即使未补充Ps，也获得治疗成功5.2014年美国儿科学会更新早产儿出生时的呼吸支持指南，通过CPAP荟萃分析得出结论：早期应用CPAP和随后选择性予以PS治疗可降低早产儿病死率和BPD发生率；对于仅接受早期CPAP治疗的早产儿，即使PS给药被推迟或未给予，患儿不良转归的风险并不会增加；早期开始CPAP可缩短机械通气持续时间，减少出生后糖皮质激素应用。6.其他类似随机对照研究(RCT)和临床荟萃分析证实出生早期使用CPAP对极早早产儿有益，有学者甚至认为CPAP可作为PS和气管插管的替代物。7.早期使用CPAP是否能降低BPD发生率，尚缺
13、乏足够的证据。8.如产房中患儿心率没有上升到100次分，或持续、频繁的呼吸暂停，或显著增加的呼吸困难，均应气管插管，不适合用CPAP。9.CPAP也常被应用于早产儿呼吸暂停的治疗：通过增加肺功能残气量、维持肺氧合及防止气道萎陷而降低呼吸暂停的发生频率。因此CPAP可减少阻塞性和混合型呼吸暂停的发生率，而对中枢性呼吸暂停及呼吸动力不足的新生儿无效。10.RDS也是CPAP应用指征之一越来越多证据注重早期预防的重要性，2014年欧洲早产儿RDS治疗指南推荐，RDS高危早产儿(如胎龄30周不需要机械通气者)出生后均应使用CPAP，直到临床状态被进一步评估一旦发生RDS，CPAP联合补救性PS是最优化
14、的管理方案。11.近年来气管插管-使用PS-拔管使用CPAP通气(INSURE)技术备受临床关注，甚至认为，对有RDS风险的早产儿，早期给予INSURE技术，能降低机械通气、减少肺气漏和BPD的发生，因为需要气管插管，该技术并非没有风险。有研究显示，NSURE会导致一段时间的脑电活动抑制，那么是早期就使用INSURE，还是当单纯CPAP不奏效时再插管补救PS，目前研究显示，两者在对机械通气需求、病死率、BPD发生率差异并无统计学意义，因此，多数学者还是支持后者。12.有关CPAP撤离尚无统一的标准：CPAP压力、使用时间选择都应根据病情及医生经验而定。当患儿没有呼吸暂停及心率下降，需要吸人氧气
15、分数(Fi02)较低(03)，压力04或临床情况尚未稳定时，很难成功撤离CPAP。由于CMV具有双刃剑的作用，高浓度氧气、过高气道压力、过大潮气量、以及长时间机械通气，不仅导致CMV相关的并发症，特别是极低和超低出生体重儿，更增加了BPD的风险。因此，不同疾病以及疾病的不同阶段，选择适宜的参数，并允许一定范围内的高碳酸血症，可能会避免高参数设置的需求，甚至减少机械通气患儿短期和长期呼吸、神经系统不良结局的发生。NoImage1.CMV是新生儿重症监护室(NICU)危重新生儿救治的重要支持手段。2.CMV的应用指征与2004年版相比，主要补充了“RDS患儿需使用PS治疗。3.此类早产儿补充PS后
16、，若病情稳定，要尽早撤离呼吸机，并给予NCPAP，因拔管后会发生肺萎陷，撤离呼吸机后给以NCPAP，可减少撤机后的再插管率。4.2011年美国新生儿诊疗手册推荐，对于RDS患儿当CPAP的FiO，035040时，应予以气管插管机械通气，并给予PS。5.应用哪种CMV呼吸模式更合适，在疾病的急性期差别不大，最好选择自己擅长的模式，但同步间歇指令通气(SIMV)使用频率还是相对较高。6.有研究显示，容量保证同步通气会缩短机械通气时间、降低病死率和减少BPD发生的可能。7.在撤离呼吸机之前，SIMV联合压力支持(PSV)，与单纯SIMV相比，能更快脱机。8.在该常规中，不再推荐撤机前先转为CPAP，
17、因为气管导管细，阻力大，可增加患儿呼吸功。9.近年来，采用NCPAP、NIPPV等无创通气的序贯支持，可提高呼吸机撤离的成功。如一项纳入8个研究的荟萃分析表明，机械通气的患儿拔管后使用NCPAP能显著降低(RR：062，95CI：049077)需要额外治疗的临床不良事件发生(包括呼吸暂停、呼吸性酸中毒、对氧需求增加)另一项RCT表明，拔管后的CPAP能很好的保证氧合，但并不能显著增加拔管的成功率。与CPAP相比，NIPPV预防拔管失败可能更有效，如Bhandari等报道，每3例应用NIPPV治疗的患儿就能预防1例拔管失败。Moretti等证实在63例早产儿(出生体重06且PIP30cmH20时
18、，应将传统通气模式向HFOV转化。5.2013年欧洲早产儿RDS管理指南指出：对CMV治疗失败的RDS患儿，HFOV补救治疗可能有效，但可能也会增加脑室内出血(IVH)风险。、6.近年来有RCT研究证实，HFV作为RDS患儿首选方式，应用越早，能减少慢性肺病(CLD)发生、缩短住院时间、减少PS用量及提前拔管，因此，本常规推荐早产儿RDS可作为选择性应用，也可作为首选。p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be写在最后谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
