1、新生儿窒息Asphyxia of the Newborn1新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一。据世界卫生组织力障碍的主要原因之一。据世界卫生组织2005年的统计数字表明，每年年的统计数字表明，每年400万的死亡新生儿中万的死亡新生儿中约有约有100万死于新生儿窒息，占万死于新生儿窒息，占1/41987年美国儿科学会（年美国儿科学会（AAP)和美国心脏协会和美国心脏协会（AHA）开发了新生儿复苏项目）开发了新生儿复苏项目(NPR）并向全）并向全世界推广，大大降低了新生儿窒息的死亡率和伤世界推广，大大降低了新生儿窒息的死亡率和伤
2、残率残率前前 言言2为何发生窒息的新生儿临床预后各自为何发生窒息的新生儿临床预后各自不同？不同？造成这些差异的内在原因是什么？造成这些差异的内在原因是什么？如何快速识别及救治新生儿窒息患儿？如何快速识别及救治新生儿窒息患儿？3新生儿窒息（asphyxia of newborn）是指新生儿娩出生后，在1分钟内无呼吸而仅有心跳，或未建立规律的呼吸运动者，或数分钟后出现呼吸抑制者，从而导致低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒。是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一。4病因 1孕母原因：严重贫血、心脏病、糖尿病、妊高征；子宫痉挛、；孕母骨盆畸形、手术产、孕妇使用镇静剂或麻醉剂；孕母年龄35岁或16岁2
3、胎盘和脐带因素：前置胎盘、胎盘早剥、脐带受压、绕颈、打结、扭转、脱垂等；3胎儿原因：宫内发育迟缓、早产儿、巨大儿、畸形儿、胎位不正、宫内新生儿感染、呼吸道阻塞（羊水或胎粪吸入）、重度贫血等。4.分娩因素：急产、难产、胎位异常、分娩前应用麻醉药等56 年龄过大年龄过大或过小或过小多多孕母因素孕母因素7胎盘因素胎盘因素梗塞梗塞胎盘老化、胎盘老化、8分娩因素分娩因素 胎头吸引胎头吸引 产钳助产产钳助产 臀位臀位 急急 产产 产程延长产程延长9脐带因素脐带因素过短牵拉过短牵拉脐带打结脐带打结脐带脱脐带脱脐带脐带10胎儿因素胎儿因素早产儿早产儿巨大儿巨大儿宫内感染宫内感染呼吸道梗阻呼吸道梗阻先天性心脏病
4、先天性心脏病11病理生理病理生理窒息时各器官缺血缺氧改变窒息时各器官缺血缺氧改变 缺氧脑细胞氧化代谢受缺氧脑细胞氧化代谢受抑制，导致抑制，导致呼吸呼吸的改变，继而引起的改变，继而引起循环系统循环系统、中枢神中枢神经经系统、系统、消化系统消化系统血流和血流和代谢代谢方面的改变。方面的改变。1.窒息时胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻。窒息时胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻。2.窒息时各器官缺血缺氧改变：初期能保证脑、窒息时各器官缺血缺氧改变：初期能保证脑、心、肾上腺血流量；后期血流减少，各器官功能受损心、肾上腺血流量；后期血流减少，各器官功能受损。3.呼吸改变（呼吸改变（1）原发性呼吸暂停）原发性
5、呼吸暂停 （2）继发性呼吸暂停）继发性呼吸暂停 4.血液生化和代谢改变血液生化和代谢改变（1）PaO2、PH、混、混合性酸中毒；（合性酸中毒；（2）糖代谢紊乱：血糖先高后低；）糖代谢紊乱：血糖先高后低；（3）高胆红素血症；（）高胆红素血症；（4）低钠血症、低钙血症）低钠血症、低钙血症12临床表现 1.胎儿宫内窒息：胎心增加160次分，然后减慢100次分，胎粪排出致羊水污染。2.新生儿阿氏评分：临床上多采用生后1分钟Apgar评分法来确定新生儿窒息程度。810分者为正常，47分为轻度窒息（青紫窒息），03分为重度窒息（苍白窒息）。13新生儿Apgar评分表 体征0 1 2 皮肤颜色 青紫或苍白
6、躯干红、四肢青紫 全身红心率无 100弹足底无反应 有些动作 如皱眉 哭、喷嚏或插鼻管反应肌肉张力 松弛 四肢略屈曲 四肢能活动呼吸 无 慢、不规则 正常、哭声响14 新生儿窒息诊断和分度 重度 03分 脐血PH（pH 7.0）轻度 47分正常 8 10分意义 1分钟评分 诊断、分度的依据 5分钟评分 判断复苏效果、预后如婴儿需复苏，10、15分钟仍需评分 15中枢神经系统中枢神经系统缺氧缺血性脑病缺氧缺血性脑病颅内出血颅内出血呼吸系统呼吸系统羊水或胎粪吸入综合征羊水或胎粪吸入综合征持续肺动脉高压持续肺动脉高压肺出血肺出血心血管系统心血管系统休克休克 持续胎儿血循环持续胎儿血循环心肌炎心肌炎
7、心力衰竭心力衰竭 16泌尿系统泌尿系统肾功能不全肾功能不全 尿少尿少肾静脉血栓形成肾静脉血栓形成 血尿血尿消化系统消化系统应激性溃疡应激性溃疡 便血便血坏死性小肠结肠炎坏死性小肠结肠炎黄疸加重、时间延长黄疸加重、时间延长代谢方面代谢方面低血糖、高血糖低血糖、高血糖低钙、低钠低钙、低钠 低氧、低氧、高碳酸血症、代谢性酸中毒高碳酸血症、代谢性酸中毒17辅助检查辅助检查 血气分析血气分析可有可有PaCO2、PaO2及及pH。血清电解质血清电解质测定，常有血清钾、钠、测定，常有血清钾、钠、氯、钙、磷、镁和血糖降低。氯、钙、磷、镁和血糖降低。头颅头颅B超、超、CT或或MRI能发现颅内出血能发现颅内出血的
8、部位和范围。的部位和范围。18治疗1.预防及治疗孕母疾病。2.早期预测。3.及时复苏 按ABCDE步骤进行。4.复苏后处理：控制惊厥、治疗脑水肿、保护心脏、纠正酸中毒。19复苏方案 “ABCDE”方案 A(air way)尽量吸净呼吸道粘液 B(breathing)建立呼吸，增加通气 C(circulation)维持正常循环，保证足够的每搏输出量 D(drug)药物治疗 E(evaluation)评价 ABC最为重要 A 是根本，B 是关键 20注意事项分秒必争，产、儿科医生共同进行 严格执行ABCDE方案 呼吸、心率和皮色是窒息复苏评价的三大体征 不用呼吸兴奋剂遵循 21护理诊断问题 1.自
9、主呼吸障碍 与羊水、气道分泌物吸入，导致低氧血症喝高碳酸血症有关2.体温过低 与缺氧有关3有感染的危险 与新生儿抵抗力低下有关4.潜在并发症:缺氧缺血性脑病、颅内出血 及感染。5.恐惧（家长）与病情危重及预后不良有关22护理措施1.保暖整个护理过程中应注意患儿保温，室温在24-26。可将患儿置于远红外保温床上，病情稳定后置暖箱中保温或热水袋保温，维持患儿肛温36.537.0。23护理措施 2复苏 （1）复苏程序：A通畅气道（要求在生后1520秒内完成）：保暖。减少散热。安置体位。清除分泌物。24复苏步骤和程序复苏步骤和程序 25保保 暖暖擦擦 干干摆好体摆好体位位触觉刺触觉刺激激清理呼吸道清理
10、呼吸道26摆好体位摆好体位复苏时正确和不正确的头位复苏时正确和不正确的头位27清理呼吸道清理呼吸道28触觉刺激触觉刺激刺激新生儿呼吸的可行方法刺激新生儿呼吸的可行方法29触觉刺激后出现正常呼吸触觉刺激后出现正常呼吸评估心率评估心率评估肤色评估肤色心率心率观察观察B、建立呼吸、建立呼吸30心率心率评估肤色评估肤色触觉刺激后无规律呼吸触觉刺激后无规律呼吸或心率或心率评估心率评估心率心率心率B、建立呼吸、建立呼吸3132放置喉镜的解剖标志放置喉镜的解剖标志333435 D 药物治疗：建立有效的静脉通路。保证药物应用：根据病情按医嘱扩容、纠正酸中毒、升压、低血糖、低血压等。E 评价：复苏过程中，每操作
11、一步的同时，均要评价患儿的情况，然后再决定下一步的操作。36373839循环不良者加用循环不良者加用520/(kgmin)，静脉点滴，静脉点滴 4041复苏后监护窒息后常引起心、肺、脑功能受损，故除对新生儿进行复苏处理外还要通过各种监护措施观察各脏器受损情况，及时发现并发症。预防感染，严格执行无菌操作，加强环境管理。凡曾气管插管，疑有感染者，应给于抗生素控制感染。423心理护理（健康教育）向家长讲解本病的严重性、预后及可能出现的后遗症，并给予心理上的安慰，减轻家长恐惧心理。建议家长尽早为孩子进行新生儿行为神经测定，以早期发现脑损伤引起的异常。向家长解释患儿病后及早进行功能训练和智能开发，可减轻
12、后遗症症状。并指导家长对有后遗症的患儿进行智能的开发及引导，加强皮肤护理及肢体运动功能的训练，以恢复功能。43第四节 新生儿缺氧缺血性脑病 新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是由于各种因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤，是新生儿窒息后严重并发症之一。也是导致小儿神经系统伤残的常见原因。44（一）病因（缺氧是核心）引起新生儿缺氧缺血性脑损害的因素很多：新生儿窒息。反复呼吸暂停及呼吸系统疾病。严重先天性心脏病。严重颅内疾病。心跳骤停或严重循环系统疾病。其中，新生儿窒息是导致本病的主要原因。45（二）发病机制（二）发
13、病机制 HIE的发病机制十分复杂，主要与脑血流改变，脑组织生化代谢改变等因素有关。1脑血流改变 2脑组织代谢改变 46（三）临床表现 主要临床表现为:意识障碍、肌张力低下、原始反射改变中枢性呼吸衰竭、惊厥、脑干功能障碍。47临床表现临床表现取决于缺氧持续时间和严重程度取决于缺氧持续时间和严重程度根据意识、肌张力、原始反射变根据意识、肌张力、原始反射变、有无惊厥、病程及预后等，分为有无惊厥、病程及预后等，分为轻、中、重轻、中、重三度三度 48临床上分轻、中、重三度 1轻度生后24小时内症状最明显，常表现为过度兴奋，拥抱反射稍活跃，吸吮反射正常，肌张力正常，前囟平，一般无惊厥，脑电图正常，3天内症
14、状减轻或消失。预后良好。492中度生后72小时内症状最明显，常表现为轻度抑制症状如意识淡漠、嗜睡、肌张力减低，神经反射减弱，常有惊厥、瞳孔缩小，前囟正常或稍饱满，多在1周后逐渐恢复，10天后仍不消失者可能有后遗症。503重度 出生至72小时症状最明显，突出表现为重度抑制状态如昏迷、原始反射及深浅反射均消失、肌张力低下，瞳孔不对称或扩大，光反射消失、频繁惊厥，前囟门饱满、紧张，呼吸不规则或暂停。病死率高，存活者多留有后遗症。4常见并发症 可出现新生儿颅内出血和神经系统后遗症等。51意识意识 过度兴奋过度兴奋 嗜睡、迟钝嗜睡、迟钝 昏迷昏迷肌张力肌张力 正常正常 减低减低 松软松软原始反射原始反射
15、 拥抱反射拥抱反射 稍活跃稍活跃 减弱减弱 消失消失 吸吮反射吸吮反射 正常正常 减弱减弱 消失消失惊厥惊厥 无无 常有常有 频繁发作频繁发作中枢性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭 无无 无或轻无或轻 常有常有瞳孔改变瞳孔改变 无无 无或缩小无或缩小 不对称或扩大不对称或扩大前囟张力前囟张力 正常正常 正常或稍饱满正常或稍饱满 饱满紧张饱满紧张 病程及预后病程及预后 兴奋症状在兴奋症状在24小小 症状在多在症状在多在1周末周末 病死率高，多在病死率高，多在 时内最明显，时内最明显，3天天 消失，消失，10天后仍不天后仍不 1周内死亡，存周内死亡，存活活 内渐消失，预后好内渐消失，预后好 消失者可能有后遗
16、症消失者可能有后遗症 症状可持续数周症状可持续数周 后遗症可能性大后遗症可能性大 分度分度 轻度轻度 中度中度 重度重度 HIE临床分度临床分度52（四）实验室及其他检查 1头颅B超或CT检查可帮助确定病变的性质、部位、范围。超声检查比CT更能清楚显示室管膜下病变和脑室内出血；CT显示脑软化较明显，最适宜的检查时间为生后2日。2脑电图可出现异常棘波、低电压等。53无创无创价廉价廉床边操作床边操作动态随访动态随访较高特异性较高特异性 PVH-IVH、PVL及及囊性囊性病变病变54了解脑水肿范围了解脑水肿范围了解颅内出血类型了解颅内出血类型对判断预后有一定参考价值对判断预后有一定参考价值55弥漫性
17、脑水肿弥漫性脑水肿室管膜下出血室管膜下出血(箭头箭头）左额叶局限性水肿（左额叶局限性水肿（箭头箭头）56 脑室内积血脑室内积血（箭箭头头）额叶白质水肿额叶白质水肿 大脑弥漫性水肿大脑弥漫性水肿 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血（箭头箭头）57分辩率高分辩率高无创无创显示清晰显示清晰能显示颅后窝及脑干等部位病变能显示颅后窝及脑干等部位病变 58客观反映脑损害程度客观反映脑损害程度判断预后判断预后有助于惊厥的诊断有助于惊厥的诊断 59（五）治疗要点 以控制惊厥和脑水肿、对症及支持疗法为主。1.给氧、改善通气、纠正低氧血症、纠正酸中毒、纠正低血糖。2.保持血压稳定，保证充分的脑血流灌注。3.控制新生儿惊
18、厥首选苯巴比妥。4.治疗脑水肿可用呋塞米（速尿）静脉注射，严重者可用20%甘露醇。6061 5 15/（kgmin）从小剂量开始从小剂量开始62（min）63控制惊厥控制惊厥巴比妥巴比妥 首选首选 负荷量负荷量20mg/kg，1530分钟静脉滴入分钟静脉滴入 若不能控制惊厥若不能控制惊厥1小时后加小时后加10mg/kg 1224小时后给维持量，每日小时后给维持量，每日35mg/kg妥英钠妥英钠 肝功能不良者用肝功能不良者用安定安定 顽固性抽搐者加用顽固性抽搐者加用 每次每次0.1 0.3mg/kg，静脉滴注，静脉滴注水合氯醛水合氯醛 50mg/kg灌肠灌肠64控制液体量控制液体量 每日液体总量
19、不超过每日液体总量不超过6080ml/kg颅内压增高首选呋塞米颅内压增高首选呋塞米 每次每次1mg/kg严重者用甘露醇严重者用甘露醇 每次每次0.250.5g/kg，静注，静注 每每46小时小时1次，连用次，连用35日日 一般不主张用糖皮质激素一般不主张用糖皮质激素65（六）护理诊断问题 1潜在并发症：颅内压增高、呼吸衰竭。2低效性呼吸型态 3有废用综合征的危险 4焦虑、恐惧（家长）66（七）护理措施1颅内压增高的护理（1）按医嘱给予镇静剂（首选苯巴比妥）；颅内压增高时，首选利尿剂呋塞米，并控制输液量。（2）严密监护患儿的呼吸、心率、血氧饱和度、血压等，注意观察患儿的神志、瞳孔、前囟张力、肌张
20、力及抽搐等症状，观察药物反应。67（七）护理措施2给氧、改善通气3早期康复干预 4.健康指导68第节 新生儿颅内出血 新生儿颅内出血（intracranial hemorrhage of the newborn）是新生儿期最严重的脑损伤，主要由缺氧或产伤引起，早产儿多见，是新生儿死亡的重要原因之一，存活者后遗症较多。69（一）病因及发病机制1缺氧缺血 多见于早产儿，可因宫内窘迫、产时和产后窒息，缺氧缺血导致血管通透性增加，血液外渗，出现出血，以脑室周围-脑室内出血多见。2产伤以足月儿、巨大儿多见。可因，头盆不称、吸引器助产等，使头部受挤压、牵拉而引起颅内血管撕裂。出血部位以硬脑膜下多见。3.其
21、他 产钳助产产钳助产70（二）临床表现 一般先出现兴奋症状，然后转为抑制意识改变：如易激惹、兴奋或嗜睡、昏迷等。眼征：如凝视、斜视、眼震颤等。颅内压增高的表现：如脑性尖叫、前囟隆起、惊厥等。呼吸改变：如呼吸增快、减慢、不整、暂停等。肌张力：早期增高，以后减低。瞳孔：不等大、对光反射减弱或消失。黄疸和贫血。71（三）实验室及其他检查 CTCT和和B B超、脑脊液检查、影像学检查有超、脑脊液检查、影像学检查有助于诊断和判断预后。助于诊断和判断预后。72（四）治疗要点1镇静、止惊 选用苯巴比妥和地西泮等。2降低颅内压用呋塞米；若有脑疝发生，可选用甘露醇，剂量根据病情决定，每次0.250.5g/kg，
22、静脉推注。3其他治疗 止血、使用恢复脑细胞功能的药物、处理合并症等。73（五）护理诊断问题 1潜在并发症 颅内压增高。2有窒息危险 3营养失调4恐惧（家长）74（六）护理措施1密切观察病情，降低颅内压（1）严密观察病情。（2）保持安静：绝对静卧。将肩部抬高1530。（3）遵医嘱及时应用降颅内压的药物。75（六）护理措施2保持呼吸道通畅，合理用氧 。3保证热量供给，维持正常体温 。4健康教育：尽早指导功能训练。76第五节 新生儿寒冷损伤综合征 新生儿寒冷损伤综合征（neonatal cold injure syndrome）简称新生儿冷伤，因多有皮肤硬肿，故又称之为新生儿硬肿症（neonatal
23、 scleredema），是指新生儿期由多种原因引起皮肤和皮下组织水肿、变硬，同时伴有低体温及多器官功能受损。新生儿死亡重要原因。寒冷季节高发。77病因及病理生理寒冷、早产、感染、缺氧为本病的可能致病因素。1寒冷和保温不足：体温调节中枢、体表面积、体内储存热量少、棕色脂肪、饱和脂肪酸高 2疾病因素：感染、缺氧、心衰、休克、严重颅脑疾病3多器官损伤害：低体温硬肿缺氧、代酸水肿多器官功能损害 78临床表现 本病一般在生后l周内发生，13天多见。寒冷季节多见，早产儿多见。夏季发病大多由严重感染和缺氧引起。低体温和硬肿是本病的主要特点。一般表现反应低下，吮乳差或拒乳，哭声低弱或不哭，体温不升，皮肤硬肿
24、。79临床表现1硬肿：小腿-大腿外侧-下肢-臀部-面颊-上肢-全身2低体温：新生儿低体温是指体温35，轻症为3035；重症30 3肤色：潮红苍灰或发绀(黄疸蜡黄）4多器官功能损害 5.面积计算:头颈20%、双上肢18%、前胸及腹部14%、背及腰骶14%、臀8%、双下肢26%6.硬肿病情分度：三度80硬肿按病情分为三度分度硬肿范围肛温腋肛温差器官功能改变轻度20%35正直无或轻度功能低下中度25%50%350或负值功能损害明显重度50%30负值功能衰竭、DIC、肺出血81（三）实验室及其他检查 根据病情选择动脉血气分析、血糖、电解质、尿素氮、血小板、凝血酶原时间、凝血时间、纤维蛋白原等检测。82
25、治疗要点1复温 逐步复温，循序渐进。2热量和液体补充 加强喂养、静 脉营养，控制滴速。3控制感染，纠正器官功能紊乱。83护理诊断问题 1.体温过低2.营养失调：低于机体需要量3.有感染的危险4.皮肤完整性受损5.潜在并发症：肺出血、DIC。6.知识缺乏（家长）84护理措施1复温(逐步复温，循序渐进）（1）肛温为30，肛-腋温差为正值的轻、中度患儿，置于30暖箱中，使患儿的体温于612小时恢复正常。（2）肛温30，肛-腋温差为负值的重度患儿，先将患儿置于比其体温高l2的温箱中开始复温，每小时提高箱温11.5，不超过34，使患儿体温在1224小时恢复正常。85（六）护理措施2.保证充足的热量和液体供给 少量多次喂养、鼻饲、静脉输液 3.预防感染 消毒隔离、皮护、翻身、抗生素应用、避免肌注。4.严密观察病情 生命体征、硬肿范围、尿量、肺出血，及时抢救。5.健康教育 向患儿家长讲授有关硬肿症的知识，有关保暖、喂养、预防感染等育儿知识。86
