1、新生儿肺出血的护理查房新生儿肺出血的护理查房学学 习习 内内 容容一一什么是肺出血？什么是肺出血？二二病因及发病机制病因及发病机制三三汇报病史汇报病史四四临床表现临床表现五五辅助检查辅助检查六六护理诊断护理诊断七七护理要点护理要点2新生儿肺出血新生儿肺出血 新生儿肺出血新生儿肺出血(NPH)系指肺内大量出血。系指肺内大量出血。可以是肺泡出血、肺间质出血、或两者同可以是肺泡出血、肺间质出血、或两者同时存在。本病常是新生儿多种疾病的一个时存在。本病常是新生儿多种疾病的一个严重的并发症。常是临终前的表现。早期严重的并发症。常是临终前的表现。早期诊断困难，病死率高。诊断困难，病死率高。3发发 病病 率
2、率 约占活产婴儿的（约占活产婴儿的（0.10.5)尸解检出率为（尸解检出率为（79.4),男多于女男多于女约为约为1.53.6 1 多见于早产儿及低体重儿。多见于早产儿及低体重儿。4病因及发病机理病因及发病机理 新生儿期有两个高峰：新生儿期有两个高峰：第一高峰：生后第一天约占第一高峰：生后第一天约占50，第二高峰：生后第二高峰：生后6-7天约占天约占25%，生后两周后极少发生。生后两周后极少发生。5病病 因因（1）缺氧缺氧：NPH最常见的病因。常见于第最常见的病因。常见于第一高峰期，其原发疾病以窒息、宫内窘迫一高峰期，其原发疾病以窒息、宫内窘迫、呼窘、胎粪吸入性肺炎，肺发育不良和、呼窘、胎粪吸
3、入性肺炎，肺发育不良和颅内出血等严重缺氧性疾病为主。早产儿颅内出血等严重缺氧性疾病为主。早产儿、低体重儿居多。、低体重儿居多。（2）感染感染：是第二高峰期的主要病因，原：是第二高峰期的主要病因，原发疾病主要是败血症、感染性肺炎。足月发疾病主要是败血症、感染性肺炎。足月儿居多。儿居多。6病病 因因（3）低体温低体温：硬肿症及各种严重疾病时的：硬肿症及各种严重疾病时的低体温是本病的重要诱因，在其终末期常低体温是本病的重要诱因，在其终末期常出现肺出血。出现肺出血。（4）严重的先天性心脏病严重的先天性心脏病：大型：大型VSD、大、大型型PDA、大血管错位等、大血管错位等（5）其它因素其它因素：新生儿高
4、粘滞综合征、凝：新生儿高粘滞综合征、凝血机制障碍、血机制障碍、Rh溶血病等均及本病的发病溶血病等均及本病的发病有关。有关。7病病 理理 肺外观呈深红色，镜检可见肺泡和肺间质肺外观呈深红色，镜检可见肺泡和肺间质出血，但以肺泡出血为多（出血，但以肺泡出血为多（70）或肺泡）或肺泡间质混合出血（间质混合出血（25），单纯间质出血少），单纯间质出血少见（见（5）。有一半病例合并有其他脏器出）。有一半病例合并有其他脏器出血，特别是颅内出血多见。血，特别是颅内出血多见。在病理上血管改变主要在毛细血管，表明在病理上血管改变主要在毛细血管，表明出血是由于出血性肺水肿引起。炎症也可出血是由于出血性肺水肿引起。炎
5、症也可直接损伤肺血管导致肺出血。直接损伤肺血管导致肺出血。8正常肺组织正常肺组织9出血后肺组织出血后肺组织10症状及体征症状及体征 3050出生时有窒息史，不少有宫内窘迫史。出生时有窒息史，不少有宫内窘迫史。症状和体征分为原发疾病和发生肺出血的表现，但两者是症状和体征分为原发疾病和发生肺出血的表现，但两者是一连续过程。一连续过程。在原发病已相当严重时即可考虑肺出血的可能。在原发病在原发病已相当严重时即可考虑肺出血的可能。在原发病的基础上症状突然加重及肺部出现湿罗音时，则肺出血可的基础上症状突然加重及肺部出现湿罗音时，则肺出血可能性更大。如呼吸更加困难，胸部三凹征出现，或伴有呼能性更大。如呼吸更
6、加困难，胸部三凹征出现，或伴有呼吸暂停、青紫、肺部出现细湿罗音，此时肺出血已经发生吸暂停、青紫、肺部出现细湿罗音，此时肺出血已经发生。约有。约有50%的病人从鼻孔或口腔流出血性或棕色液体，最的病人从鼻孔或口腔流出血性或棕色液体，最后可喷出大量血性分泌物时则肺出血可以肯定。但也有部后可喷出大量血性分泌物时则肺出血可以肯定。但也有部分病例肺部未闻及细湿罗音。分病例肺部未闻及细湿罗音。50%的病儿无血性分泌物流出。的病儿无血性分泌物流出。11患儿病史汇报患儿，男，患儿，男，4小时，足月，母亲试产失败、胎心慢刨宫小时，足月，母亲试产失败、胎心慢刨宫产，以窒息复苏后产，以窒息复苏后4小时收入新生儿病房。
7、小时收入新生儿病房。出生时情况：生后无呼吸、无哭声，皮肤颜色青紫，肌出生时情况：生后无呼吸、无哭声，皮肤颜色青紫，肌张力低下，评分张力低下，评分1分钟分钟4分，出生体重不详。分，出生体重不详。入院体格检查：新生儿貌，反应极差，气囊加压给氧下入院体格检查：新生儿貌，反应极差，气囊加压给氧下自主呼吸微弱，全身皮肤粪染，颜色青紫，口咽部可见自主呼吸微弱，全身皮肤粪染，颜色青紫，口咽部可见鲜血，口周青紫，三凹征阴性，双肺呼吸音弱，心率鲜血，口周青紫，三凹征阴性，双肺呼吸音弱，心率10次次/分，心音低钝，肌张力低。分，心音低钝，肌张力低。入院诊断：入院诊断：1、新生儿肺出血、新生儿肺出血2、新生儿休克、
8、新生儿休克3、新生儿、新生儿窒息窒息4、新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿缺氧缺血性脑病5、新生儿败血症、新生儿败血症6、新、新生儿代谢性酸中毒生儿代谢性酸中毒7、高乳酸血症、高乳酸血症8、新生儿高血糖症、新生儿高血糖症12入入 院院 后后 处处 里里 特级护理特级护理 暖箱内保暖暖箱内保暖 呼吸机辅助呼吸呼吸机辅助呼吸 心电监护、监测血糖、血压、记尿量心电监护、监测血糖、血压、记尿量 血气分析、气管插管血气分析、气管插管 建立静脉通路、输液治疗等建立静脉通路、输液治疗等13诊诊 疗疗 计计 划划14辅 助 检 查 血常规：白细胞 29.53 10X9/血红蛋白 134.0 血小板X 凝血项：活化部
9、分凝血活酶大于80.0S 凝血酶时间大于60.0S 凝血酶原时间60.5S 降钙素原：0.30ng/ml15胸片特点胸片特点 基本基本X线平片表现线平片表现:1，在肺部原发病变基础上或原无病变突发出现，在肺部原发病变基础上或原无病变突发出现肺实变肺实变阴影。阴影。2，早期出现，早期出现小的斑片影小的斑片影，演变期出现大片融合，演变期出现大片融合病变或两肺广泛不均匀实变阴影。病变或两肺广泛不均匀实变阴影。3，局限性代偿性肺气肿局限性代偿性肺气肿（62）有诊断意义。）有诊断意义。4，肺透光度减低肺透光度减低（78）演变期或合并呼窘时）演变期或合并呼窘时均有此表现。均有此表现。肋间隙增宽肋间隙增宽对
10、鉴别诊断有意义对鉴别诊断有意义16胸片特点胸片特点 5，肺纹理改变肺纹理改变：肺纹理增多（：肺纹理增多（38）在）在NPH合合并肺炎时出现。肺纹理减少（并肺炎时出现。肺纹理减少（62）在）在NPH演变演变期减少。期减少。6，支气管充气征支气管充气征（30）演变期或合并呼窘时）演变期或合并呼窘时可出现。可出现。7，心脏阴影增大心脏阴影增大心胸比率心胸比率0.6对对NPH有诊断意有诊断意义义,心影进行性增大也是心影进行性增大也是NPH早期特征之一。早期特征之一。8，“白肺白肺”两肺均匀致密、纵膈、膈肌、心影两肺均匀致密、纵膈、膈肌、心影分辨不清为广泛性肺出血所致。常为临终前的表分辨不清为广泛性肺出
11、血所致。常为临终前的表现现17胸胸 片片 报报 告告18B 超超 检检 查查19治治 疗疗 神经节苷酯营养脑细胞 溴己新促进肺成熟及肺部排痰 K1预防新生儿出血病 美罗培南抗感染（感染重，后期更换）输冷沉淀补充凝血因子，改善凝血功能 输悬浮红细胞纠正贫血 果糖二磷酸钠营养心肌20临临 床床 表表 现现 全身症状：低体温，皮肤苍白，发绀，活动力低下，呈休克状态，或可见皮肤出血斑，穿刺部位不易止血。呼吸障碍：呼吸暂停、呼吸困难、吸气性凹陷，呻吟，发绀，呼吸增快或在原发病症状上临床表现突然加重。出血：鼻口腔流出或喷出血性液体，或于气管插管后流出或吸出泡沫样血性液体。肺部听诊：呼吸音减低或有湿啰音。2
12、1肺出血高危因素肺出血高危因素 窒息缺氧 早产和低体重 低体温和寒冷损伤 严重原发疾病（败血症、心肺疾病）等22护护 理理 诊诊 断断 气体交换受损：及肺出血，肺部炎症有关气体交换受损：及肺出血，肺部炎症有关 贫血：及出血，凝血功能差有关贫血：及出血，凝血功能差有关 营养失调：及禁食有关营养失调：及禁食有关 感染：及宫内感染，气管插管有关感染：及宫内感染，气管插管有关 潜在并发症：休克潜在并发症：休克、消化道出血消化道出血 、颅内、颅内出血、出血、DIC23护护 理理 要要 点点1.密切观察病情变化，及早识别肺出血早期表现。观察患儿有无呼吸困难，吸气性凹陷、呻吟、呼吸暂停。查看皮肤颜色，有无不
13、规则发绀，苍白或花斑。观察呼吸或心率有无减慢或增快。观察口咽部及气管吸出物的性质、量、颜色并记录，若吸出血性液体，应排除损伤及上消化道出血。注意有无出血倾向，看皮肤有无出血点、瘀点淤斑等，以上均为肺出血预兆，若24护护 理理 要要 点点 发现应立即报告医生，尽量行气管插管进行以机械通气为主的综合治疗。2.早期预防性护理 暖箱保暖，防止低体温。氧疗：面罩吸氧，以改善缺氧状态，促进有氧代谢，缺氧代谢可引起酸中毒而诱发肺出血。根据患儿面色、呼吸情况、缺氧状况的改善，及时调整吸氧方式及流量。控制输液速度，使用输液泵，以免增加心肺负荷，诱发肺出血。25护护 理理 要要 点点3.呼吸机治疗的护理 严格消毒呼吸机管道、湿化器，严格调节湿化器温度。经常检查插管有无脱出或扭曲折叠 监测血气，根据血气调节呼吸机的参数。肺出血早起减少搬动，不宜拍背、吸痰，以免加重肺出血 严密监测患儿呼吸、心率、面色及腹部起伏及双侧呼吸音是否对称等情况。26护护 理理 要要 点点4.做好消毒隔离 新生儿特别是早产儿抵抗力极低，接触患儿前后严格洗手，吸痰时戴无菌手套，治疗护理集中操作。加强皮肤脐带护理，保持皮肤完整性及脐部清洁干燥。定期更换暖箱、湿化瓶、吸引器，暖箱水槽中的水及时更换，防止交叉感染。2728
