1、新生儿高胆红素血症诊断和治疗的专家共识主要内容新生儿高胆红素血症的相关概念一高胆红素血症的监测方法二高胆红素血症的干预三新生儿重度高胆红素血症的预防四一、新生儿高胆红素血症的相关概念中华医学会儿科学分会新生儿学组在2001年曾经起草制定“新生儿黄疸干预推荐方案”,2009年又在此基础上进行修订,提出了“新生儿黄疽诊疗原则的专家共识”。针对近年来新生儿在产科住院时间的普遍缩短及常规胆红素随访监测普及不够,新生儿胆红素脑病及核黄疸仍时有发生等情况,有必要对2009年“专家共识”进行补充和修订。此次修订,既参考美国儿科学会(AAP)2004年发表的“胎龄35周新生儿高胆红素血症处理指南”,又更适合我
2、国实际情况。1、新生儿高胆红素血症新生儿出生后的胆红素水平是一个动态变化的过程,因此在诊断高胆红素血症时需考虑其胎龄、日龄和是否存在高危因素。关于胎龄35周的新生儿,目前多采纳美国Bhutani等所制作的新生儿小时胆红素列线图或AAP推荐的光疗参考曲线作为诊断或干预标准参考(图1)。当胆红素水平超过95百分位时定义为高胆红素血症,应予以干预。依照不同的胆红素水平升高程度,胎龄35周的新生儿高胆红素血症还能够分为:重度高胆红素血症:TSB峰值超过342mol/L(20mg/dl);极重度高胆红素血症:TSB峰值超过427mol/L(25mg/dl);危险性高胆红素血症:TSB峰值超过510mol
3、/L(30mg/dl)。新生儿小时胆红素列线图2、急性胆红素脑病急性胆红素脑病是基于临床的诊断,主要见于TSB342mol/L(20mg/dl)和(或)上升速度8、5mol/L(0、5mg/dl)、35周的新生儿。胆红素神经毒性所致的急性中枢神经系统损害,早期表现为肌张力减低、嗜睡、尖声哭、吸吮差,而后出现肌张力增高,角弓反张,激惹,发热,惊厥,严重者可致死亡。低出生体重儿发生胆红素脑病时通常缺乏典型症状,而表现为呼吸暂停、循环呼吸功能急剧恶化等,不易诊断。通常足月儿发生胆红素脑病的TSB峰值在427mol/L(25mg/dl)以上,但合并高危因素的新生儿在较低胆红素水平也估计发生,低出生体重
4、儿甚至在171-239mol/L(10-14mg/dl)即可发生。发生胆红素脑病的高危因素除了高胆红素血症以外还包括合并同族免疫性溶血、葡萄糖一6一磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏、窒息、败血症、代谢性酸中毒和低白蛋白血症等。胆红素脑病的诊断主要依据患儿高胆红素血症及典型的神经系统临床表现;头颅磁共振成像(MRI)和脑干听觉诱发电位能够辅助诊断,头颅MRI表现为急性期基底神经节苍白球T1WI高信号,数周后可转变为T2WI高信号;脑干听觉诱发电位(BAEP)可见各波潜伏期延长,甚至听力丧失;BAEP早期改变常呈可逆性。3、核黄疸指出生数周以后出现的胆红素神经毒性作用所引起的慢性、永久性损害及后遗症,包
5、括锥体外系运动障碍、感受神经性听力丧失、眼球运动障碍和牙釉质发育异常。二、高胆红素血症的监测方法Add Your TitleAdd Your Title1、TSB的测定:目前在新生儿黄疸的风险评估及处理中均依照TSB作为计算值。TSB是诊断高胆红素血症的金标准。2、经皮胆红素水平(TcB)的测定:系无创性检查,可动态观察胆红素水平的变化,以减少有创穿刺的次数。理论上,TcB与TSB值应该一致,然而受新生儿接受光疗及皮肤色素等影响时,其结果不一定与TSB水平完全一致。另外值得注意的是在胆红素水平较高时测得的TcB值估计低于实际TSB水平,因此在TcB值超过小时胆红素列线图的第75百分位时建议测定
6、TSB。在临床使用中应定期对仪器进行质控。3、呼出气一氧化碳(ETCOc)含量的测定:血红素在形成胆红素的过程中会释放出CO。测定呼出气中CO的含量能够反映胆红素生成的速度,因此在溶血症患儿中可用以预测发生重度高胆红素血症的估计。若没有条件测定ETCOc,检测血液中碳氧血红蛋白(COHb)水平也可作为胆红素生成情况的参考。三、高胆红素血症的干预 目的是降低血清胆红素水平,预防重度高胆红素血症和胆红素脑病的发生。光疗是最常用的有效又安全的方法。换血疗法能够换出血液中的胆红素、抗体及致敏红细胞,一般用于光疗失败、溶血症或已出现早期胆红脑病临床表现者。另外还有一些药物能够起到辅助治疗作用。鉴于血清游
7、离胆红素在胆红素的神经毒性中起决定作用,且国内尚无条件普及血清游离胆红素的定量检测,因此当新生儿存在游离胆红素增高的因素,如低血清白蛋白、应用与胆红素竞争白蛋白结合位点的药物、感染时,建议适当放宽干预指征。TSB与白蛋白(Alb)比值(B/A)可作为高胆红素血症干预决策的参考。(一)光疗 1、光疗指征:光疗标准特别难用单一的数值来界定,不同胎龄、不同日龄的新生儿都应该有不同的光疗指征,另外还需考虑是否存在胆红素脑病的高危因素。出生胎龄35周以上的晚期早产儿和足月儿可参照2004年美国儿科学会推荐的光疗参考标准(图2),),或将TSB超过Bhutani曲线(图1)95百分位数作为光疗干预标准。在
8、尚未具备紧密监测胆红素水平的医疗机构可适当放宽光疗标准。出生体重2500g的早产儿光疗标准亦应放宽,能够参考表19。在极低出生体重儿或皮肤挤压后存在淤斑、血肿的新生儿,能够给予预防性光疗,但关于35周新生儿,一般当TSB222-239mol/L(13-14mg/dl)可停光疗。具体方法可参照:(1)应用标准光疗时,当TSB降至低于光疗阈值胆红素50mol/L(3mg/dl)以下时,停止光疗;(2)应用强光疗时,当TSB降至低于换血阈值胆红素50mol/L(3mg/dl)以下时,改标准光疗,然后在TSB降至低于光疗阈值胆红素50mol/L(3mg/dl)以下时,停止光疗;(3)应用强光疗时,当T
9、SB降至低于光疗阈值胆红素50mol/L(3mg/dl)以下时,停止光疗。(二)换血疗法 1、换血指征:(l)出生胎龄35周以上的晚期早产儿和足月儿可参照2004年美国儿科学会推荐的换血参考标准(图3),),出生体重76mol/L(4、5mg/dl),血红蛋白110g/L,伴有水肿、肝脾大和心力衰竭。(3)已有急性胆红素脑病的临床表现者不管胆红素水平是否达到换血标准,或TSB在准备换血期间已明显下降,都应换血。在上述标准的基础上,还能够B/A作为换血决策的参考,如胎龄38周新生儿B/A值达8、0,胎龄38周伴溶血或胎龄35-37周新生儿B/A值达7、2,胎龄35-38周伴溶血新生儿B/A值达6
10、、8。2、换血方法:(1)血源的选择:Rh溶血病换血选择Rh血型同母亲,ABO血型同患儿,紧急情况下也可选择0型血。ABO溶血病如母亲0型血,子为A型或B型,首选0型红细胞和AB型血浆的混合血。紧急情况下也可选择0型血或同型血。建议红细胞与血浆比例为2-3:1。(2)换血量:为新生儿血容量的2倍(150-160ml/kg)。(3)换血途径:可选用脐静脉或其他较粗的外周静脉,也可选用脐动脉或外周动脉、外周静脉同步换血。3、换血中应注意的问题:(1)换血过程中应注意监测生命体征(体温、心率、血压和氧饱和度),并做好记录。注意严格无菌操作。(2)注意监测血气、血糖、电解质、血钙、血常规。(3)换血时
11、需等容量匀速地抽出和输入血液。一般控制全程在90-120 min内。(4)换血后可发生TSB反弹,应接着光疗,并每4小时监测TSB。假如监测TSB超过换血前水平应再次换血。3、换血中应注意的问题:(1)换血过程中应注意监测生命体征(体温、心率、血压和氧饱和度),并做好记录。注意严格无菌操作。(2)注意监测血气、血糖、电解质、血钙、血常规。(3)换血时需等容量匀速地抽出和输入血液。一般控制全程在90-120 min内。(4)换血后可发生TSB反弹,应接着光疗,并每4小时监测TSB。假如监测TSB超过换血前水平应再次换血。(三)药物治疗 1、静脉注射丙种球蛋白(IVIG):确诊新生儿溶血病者可采纳
12、VIG0、5-1、0g/kg于2-4 h静脉持续输注。必要时可12 h后重复使用l剂。2、白蛋白:当血清胆红素水平接近换血值,且白蛋白水平25 g/L的新生儿,可补充白蛋白1g/kg,以增加胆红素和白蛋白的联结,减少血液中的游离胆红素。若白蛋白水平正常,则没有必要额外补充白蛋白。但如存在酸中毒,应首先予以纠正。四、新生儿重度高胆红素血症的预防 1、高危因素的评估:每个新生儿出生后都应进行高胆红素血症高危因素的评估,关于存在高危因素的新生儿,住院期间应注意监测胆红素水平及其动态变化趋势,依照上述建议干预,并适当延长住院时间。常见的高危因素包括:出生后24 h内出现黄疸,合并有同族免疫性溶血症或其
13、他溶血(如G6PD缺陷),胎龄37周以下的早产儿,头颅血肿或明显淤斑,单纯母乳喂养且因喂养不当导致体重丢失过多等。2、出院后随访计划的制定:每例新生儿出院前都应该测1次TSB或TcB,若出院前胆红素水平处于Bhutani曲线(图1)的第75百分位以上,建议延长住院时间,接着留院监测胆红素水平的动态变化。出院前胆红素水平处于Bhutani曲线(图1)的第75百分位以下的新生儿能够出院,但需依照出院日龄或出院前的胆红素水平制定出院后的随访计划。鉴于我国目前大部分产科阴道分娩新生儿在出生后48至72 h出院,剖宫产在96至120h出院,出院后随访计划可参考表2。关于存在上述高危因素的新生儿,出院后随访时间能够考虑提早。感谢您的聆听！感谢您的聆听！
