1、内内 容容护理文书的管理制度护理文书的管理制度体温单的记录要求体温单的记录要求医嘱单的记录要求医嘱单的记录要求护理记录的书写要求护理记录的书写要求1234护理病历护理病历u 护理病历是护理人员在护理活动过程形护理病历是护理人员在护理活动过程形成的文字，符号，图表等资料的总和。成的文字，符号，图表等资料的总和。u 主要包括首次护理记录单，体温单，医主要包括首次护理记录单，体温单，医嘱单，护理记录单。嘱单，护理记录单。医疗事故处理条例医疗事故处理条例u第十条：患者有权复印或者复制其门诊病历、第十条：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、住院志、体温单、医嘱单、体温单、医嘱单、化验单、医学影像化验
2、单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、术及麻醉记录单、病理资料、护理记录护理记录以及国以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料务院卫生行政部门规定的其他病历资料护理文件的管理制度护理文件的管理制度书写要求书写要求管理要求管理要求护理病历书写的基本规则和要求护理病历书写的基本规则和要求u书写书写客观、真实、准确、及时、完整客观、真实、准确、及时、完整u护理记录护理记录书写使用书写使用蓝黑墨水笔蓝黑墨水笔，体温、脉搏体温、脉搏曲线用曲线用蓝色及红蓝色及红色签字笔色签字笔u使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译
3、名的使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文症状、体征、疾病名称等可以使用外文u文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用划双线在错字上写过程中出现错字时，应当用划双线在错字上（在相对应行内（在相对应行内签名），签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字护理病历书写的基本规则和要求护理病历书写的基本规则和要求u病例书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用病例书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时小时
4、制制记录。记录。u按照规定的格式和内容书写，并由相应的护士签名。按照规定的格式和内容书写，并由相应的护士签名。实习期实习期或试用期护士书写的护理病历，由持有护士执业资格证并注或试用期护士书写的护理病历，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅并签名册的护士审阅并签名.u进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理病历。进修护士书写的护理病历必须由本定后方可书写护理病历。进修护士书写的护理病历必须由本院执业护士修改并签名院执业护士修改并签名u上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护
5、理病历的责任。修改和补充时用红笔，修改人员理病历的责任。修改和补充时用红笔，修改人员签名并注明修改日期。须保持原记录清晰、可辨签名并注明修改日期。须保持原记录清晰、可辨u因抢救急危重患者，未能及时书写护理病历，有因抢救急危重患者，未能及时书写护理病历，有关护士应当在抢救结束后关护士应当在抢救结束后6小时小时内据实补记，并内据实补记，并加以注明加以注明护理病历书写的基本规则和要求护理病历书写的基本规则和要求u建立护理记录质量控制标准，危重病人护理记录随建立护理记录质量控制标准，危重病人护理记录随时检查，保证记录真实性。时检查，保证记录真实性。u重视护理记录书写过程质量控制，护理记录重点是重视护理
6、记录书写过程质量控制，护理记录重点是专科观察（疾病变化、治疗效果、用药效果）和护专科观察（疾病变化、治疗效果、用药效果）和护理行为（护理操作、安全措施等）。理行为（护理操作、安全措施等）。u住院病历是解决医疗事故争议的重要证据，每个护住院病历是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺病历资料。病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺病历资料。管管 理理 要要 求求u病历在解决争议过程中负有举证责任，严格病历管病历在解决争议过程中负有举证责任，严格病历管理。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺
7、、理。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历窃取病历 住院病历：一般由医院管理，病人有权复印其中客住院病历：一般由医院管理，病人有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存同封存 门诊病历：在医疗机构建成由病历档案的门诊病人，门诊病历：在医疗机构建成由病历档案的门诊病人，由医疗机构保管，未建有病历档案，由病人自己保由医疗机构保管，未建有病历档案，由病人自己保管管u健全相关资料的保存制度，病人和家属知情和选择健全相关资料的保存制度，病人和家属知情和选择的证明材料，护理差错、意外的报告材料的证明材料，护理差错、意外的报告材料
8、管管 理理 要要 求求u护理资料的复印：可复印体温单、护理记录单护理资料的复印：可复印体温单、护理记录单;不可复不可复印印医嘱治疗执行单、交班本等医嘱治疗执行单、交班本等u护理记录必须按照护理记录必须按照医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定的要求严的要求严格管理，保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资格管理，保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存料一并保存u治疗执行单各病区要妥善保管，治疗执行单各病区要妥善保管，严格执行严格执行“谁执行谁签谁执行谁签名名”的规定的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询序放置，以利于查
9、询u各护理记录单元可根据专科特点，提出修改护理文件书各护理记录单元可根据专科特点，提出修改护理文件书写格式的要求，经护理部同意后，方可在临床使用写格式的要求，经护理部同意后，方可在临床使用管管 理理 要要 求求体体 温温 单单体体 温温 单单u楣栏及日期、日数、时间的填写要求：楣栏及日期、日数、时间的填写要求：u楣栏：楣栏：姓名、年龄、性别、入院日期、病区、床号、住院号。入姓名、年龄、性别、入院日期、病区、床号、住院号。入院日期的填写格式为年院日期的填写格式为年-月月-日，例如日，例如2008-6-6。转科。转科/床的填写格床的填写格式：在楣栏原病区后加箭头式：在楣栏原病区后加箭头“”并写上转
10、至的病区并写上转至的病区/床。例如床。例如：病人从儿科转到小儿外科，病区：儿科：病人从儿科转到小儿外科，病区：儿科小儿外科，床号小儿外科，床号1530u日期：日期：每页第一日填写格式为年每页第一日填写格式为年-月月-日（例如日（例如08-6-6），其余），其余6天天，只填写日期；如遇到新的月份，应填写月，只填写日期；如遇到新的月份，应填写月-日；如遇到新的年日；如遇到新的年度，应填写年度，应填写年-月月-日日u住院日数：住院日数：从入院当天起填写，入院当天为第从入院当天起填写，入院当天为第1天，连续写到出天，连续写到出院院u手术或产后日数（用红笔填写）：手术或产后日数（用红笔填写）：手术当日写
11、手术当日写0，次日开始记数，次日开始记数，连续填写，连续填写10天；如遇第天；如遇第2次手术，则停写第次手术，则停写第1次手术日期，改为次手术日期，改为-0，依次填写至手术后第，依次填写至手术后第10天止天止u时间：时间：体温单绘制一般体温单绘制一般4小时为一间隔。如小时为一间隔。如2-6-10-2-6-10.上午、上午、下午隔开。绘制原则：就近不就远下午隔开。绘制原则：就近不就远体体 温温 单单u40横线以上的填写内容（横线以上的填写内容（用红笔填写用红笔填写）：）：u在相应的时间内在相应的时间内，纵向顶格填写入院、出院、转入、手术、，纵向顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡，除手术不
12、写时间，其他均应写出相应时间，要分娩、死亡，除手术不写时间，其他均应写出相应时间，要求具体到时和分，转入时间由转入病区填写。填写死亡时间求具体到时和分，转入时间由转入病区填写。填写死亡时间要与医生一致。竖折号只占一格要与医生一致。竖折号只占一格 入入 手手 出出 分分 转转 死死 院院 术术 院院 娩娩 入入 亡亡 九九 十十 一一 二二 四四 时时 时时 时时 时时 时时 十十 十十 十十 十十 五五 分分 分分 分分 分分 分分u患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明。擅自离院应写在护理记录单上。方可在体温
13、单上注明。擅自离院应写在护理记录单上。u转科：在楣栏病区后加箭号转科：在楣栏病区后加箭号“”并写上转至的病区。例：并写上转至的病区。例：如病人从消化内科转入胃肠外科，病区：消化内科如病人从消化内科转入胃肠外科，病区：消化内科胃肠外胃肠外科科体体 温温 单单u40横线以下的内容填写：横线以下的内容填写：体温记录法体温记录法 脉搏记录法脉搏记录法 呼吸记录法呼吸记录法体温记录方法体温记录方法u每小格每小格0.2（摄氏）（摄氏）u蓝签字笔蓝签字笔填写，（填写，（）口温，（）口温，（）腋温）腋温,（）肛温肛温u蓝线蓝线相连，若体温在粗线上不必连接相连，若体温在粗线上不必连接u物理降温物理降温30分钟测
14、得的体温以分钟测得的体温以 表示，用表示，用红虚线红虚线与降温前温度相连与降温前温度相连(红线吊灯笼红线吊灯笼)u体温低于体温低于35，在，在35以下用蓝笔写以下用蓝笔写“体温不升体温不升”u复测体温在原体温上方用复测体温在原体温上方用“v”（verified）表示核）表示核实实u 3435之间用蓝笔写之间用蓝笔写“拒测拒测”、“外出外出”、“请请假假”，前后两次体温断开不连接，前后两次体温断开不连接出院病人护理记录内容：5、P:84次/分、如遇到新的月份，应填写月-日；临时医嘱单包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等外科手术后,一级护理患者病情不稳定、特殊患者,责任护士应
15、做好病情观察和护理措施,并做好记录6pm T：39、P：96、R:18，予冰敷头部临时医嘱只执行一次，包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试等。外科手术后,一级护理患者病情不稳定、特殊患者,责任护士应做好病情观察和护理措施,并做好记录2011年6月29日上午9时55分入院住院病历：一般由医院管理，病人有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存在本班内完成，如遇特殊情况不能及时评估时,可在患者入院8小时内完成书写过程中出现错字时，应当用划双线在错字上（在相对应行内签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字如遇到新的月份，应填写月-日；严禁任何人涂改、伪造
16、、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历如2-6-10-2-6-10.护士对患者进行特殊检查后观察和护理措施到位,并做好记录术后情况：停留人工肛、尿管，2pmT：37、P：88、R:20内容包括:一般资料、护理评估、入院告知、入院处置体温低于35，在35以下用蓝笔写“体温不升”脉搏记录方法脉搏记录方法u每小格表示每小格表示4次次u 脉率，脉率，心率，用红线相连心率，用红线相连u脉率与腋温重叠脉率与腋温重叠（）；与肛温重叠；与肛温重叠（）；与口温重叠；与口温重叠（）表示表示u脉搏短促患者同时测脉搏、心率，并在体温单脉搏短促患者同时测脉搏、心率，并在体温单上描绘结果，以上描绘结果，以表示心率，表示心率，表示脉
17、搏，头表示脉搏，头尾用红线连接尾用红线连接呼吸记录方法呼吸记录方法u护理管理工作指引中呼吸不做常规测量护理管理工作指引中呼吸不做常规测量u呼吸次数用数字表示，用红笔在呼吸栏呼吸次数用数字表示，用红笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次之间上下错相应时间内填写，相邻两次之间上下错开，先上后下开，先上后下u人工辅助呼吸的病人用蓝笔在人工辅助呼吸的病人用蓝笔在35以下，以下，相应的时间格内写上相应的时间格内写上“辅助呼吸辅助呼吸”或或“停辅助呼吸停辅助呼吸”2020202020202020体温单下栏记录方法体温单下栏记录方法u下栏内容包括：总出入液量、大便、血压、体重、下栏内容包括：总出入液量、大便、血
18、压、体重、皮试、其他等，因已注明单位，只填写数字即可皮试、其他等，因已注明单位，只填写数字即可u下栏各项除皮试阳性填写下栏各项除皮试阳性填写（+）外，其余各项均用蓝外，其余各项均用蓝（黑）笔填写（黑）笔填写u总入液量、排出量记录法：每总入液量、排出量记录法：每24小时统计一次总量小时统计一次总量），并将总量填入体温单下栏的），并将总量填入体温单下栏的“总入液量总入液量”、“排出量排出量”栏内。观察、测量和记录时，保证量和时栏内。观察、测量和记录时，保证量和时间的准确间的准确u尿量记录法：导尿量以尿量记录法：导尿量以ml/C”（Catheterization,C）记录之。小便失禁用）记录之。小便
19、失禁用“*”表示表示体温单大便的记录方法体温单大便的记录方法u大便次数大便次数：24小时统计小时统计1次，次，7am-7am的大便次数，的大便次数，填写在相应表格内填写在相应表格内u大便失禁或假肛，则用大便失禁或假肛，则用“*”记录记录u灌肠后排便的记录法：灌肠后排便的记录法：“E”1.灌肠后排便灌肠后排便1次，记录为次，记录为1/E（Enema，E）2.灌肠后无大便，记录为灌肠后无大便，记录为0/E 3.灌肠前有灌肠前有1次大便，灌肠后又有大便次大便，灌肠后又有大便2次，记录为次，记录为1 2/E 4.清洁灌肠后大便多次，记录为：清洁灌肠后大便多次，记录为：*/Eu服泻药：服泻药：“/D”体
20、温单血压、体重的记录方法体温单血压、体重的记录方法u入院当天应有血压、体重的记录，血压入院当天应有血压、体重的记录，血压单位为单位为“mmHg”u入院时或住院期间因病情不能测量体重入院时或住院期间因病情不能测量体重时，用时，用“平车平车”或或“卧床卧床”表示表示u血压、体重每周至少记录一次血压、体重每周至少记录一次u其他：根据医嘱或病情需要可将其他：根据医嘱或病情需要可将24小时小时痰量、呕吐量、身高、腰围、特殊治疗痰量、呕吐量、身高、腰围、特殊治疗等记入其他栏内等记入其他栏内皮试阳性如何记录？皮试阳性如何记录？在体温单、医嘱单、床头卡、在体温单、医嘱单、床头卡、一览表、病历一览表、病历夹作记
21、录夹作记录 例：例：正面：正面：PG-Na（）（）123456 背面：背面：青霉素钠皮试阳性青霉素钠皮试阳性 李李 明明 2010-6-25 9:20医嘱和医嘱单医嘱和医嘱单医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令u医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写u医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟u医嘱不得涂改。临时医嘱需要取消时，应当用医嘱不得涂改。临时医嘱需要取消时，应当用红笔在医嘱第二个字上重叠书写
22、红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消取消”字样并字样并在空白处签名签名u一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢救急一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱医嘱和医嘱单医嘱和医嘱单医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单u长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士
23、签名期和时间、医师签名、护士签名u长期医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，病长期医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种检查危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法和治疗，药物名称、剂量和用法u临时医嘱单包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签临时医嘱单包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等名、执行时间、护士签名等u临时医嘱是医师根据病情随时决定的一次性治疗或临时医嘱是医师根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱，包括出院带药。临时医嘱只执行一次，抢救医嘱，包括出院带药。临时医嘱只执行一次，包括内服药、注射剂
24、、术前用药、特殊治疗、检查包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试等。和皮试等。医嘱和医嘱单医嘱和医嘱单医嘱的种类：医嘱的种类：u长期医嘱：有效时间在长期医嘱：有效时间在24小时以上，小时以上，医生注明停止时间后即失效。u临时医嘱：有效时间在临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在小时以内，应在短时间内执行，有的需要立即执行，一般只短时间内执行，有的需要立即执行，一般只执行一次。执行一次。u备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。长期备用医嘱有效嘱和临时备用医嘱两种。长期备用医嘱有效时间在时间在24小时以上，须由注明停止时间小时以上
25、，须由注明停止时间医嘱单书写要求医嘱单书写要求u医嘱应当紧靠日期线书写，不得空格；同一患者若医嘱应当紧靠日期线书写，不得空格；同一患者若有数条医嘱，且时间相同，有数条医嘱，且时间相同，只需第一行和最后一行写明时间余项用直线连接余项用直线连接u时间相同的多条医嘱，签名者时间相同的多条医嘱，签名者只需第一行和最后一行采用封头、封尾签名，余项用直线连接；，余项用直线连接；u临时医嘱注明执行时间、执行者签名临时医嘱注明执行时间、执行者签名u重整医嘱在重整医嘱在最后一项医嘱下面用红笔划线，表示以，表示以前医嘱一律作废；前医嘱一律作废；线下正中用蓝黑墨水笔标明用蓝黑墨水笔标明“手手术后医嘱术后医嘱”、“转
26、科医嘱转科医嘱”、“整理医嘱整理医嘱”u重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原医嘱起始日期重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间，医师签名和时间，医师签名术前准备情况（备皮、配血、药物过敏试验）如遇到新的年度，应填写年-月-日长期医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法病程护理记录重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间，医师签名2010-6-25 9:201 P:90/104 R:20如2-6-10-2-6-10.建立护理记录质量控制标准，危重病人护理记录随时检查，保证记录真实性。7月1日行术前准备：普鲁
27、卡因皮试阴性、青霉素钠阳性脉搏短促患者同时测脉搏、心率，并在体温单上描绘结果，以表示心率，表示脉搏，头尾用红线连接表格式的护理记录单融合了“一般护理记录”和“危重患者护理记录”，因此同一病人不用转换第十条：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料灌肠后排便的记录法：“E”4，11pmT：38，P：90、R：16长期医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法抢救结束后，医师应当即刻据
28、实补记医嘱40横线以上的填写内容（用红笔填写）：临时医嘱只执行一次，包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试等。护理记录护理记录 护理记录是护士对住院病人在整个住院期间的病护理记录是护士对住院病人在整个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录。包括：客观、实时的记录。包括：首次护理记录首次护理记录 表格式表格式 病程护理记录病程护理记录 文字式文字式首次护理记录单首次护理记录单 首次护理记录单是责任护士对新入院患首次护理记录单是责任护士对新入院患者进行的首次全面评估的护理记录单者进行的首次全面评估的护理记录单u内
29、容包括内容包括:一般资料、护理评估、入院告知、一般资料、护理评估、入院告知、入院处置入院处置u在本班内完成，如遇特殊情况不能及时评估在本班内完成，如遇特殊情况不能及时评估时时,可在患者入院可在患者入院8小时内完成小时内完成u完成后须经上级护士审阅、修改、补充并签完成后须经上级护士审阅、修改、补充并签名名u采取选项打采取选项打“”的方式填写，要求填写无漏的方式填写，要求填写无漏项、准确项、准确首次护理记录单首次护理记录单 通用版首次护理记录单通用版首次护理记录单 NoImage表格式护理记录单表格式护理记录单通用版通用版护理护理记录单记录单病程护理记录单病程护理记录单 病程护理记录是指对病人住院
30、期间的护理病程护理记录是指对病人住院期间的护理过程的经常性、连续性的记录过程的经常性、连续性的记录u由责任护士或当班护士书写由责任护士或当班护士书写u首次护理记录单和护理记录单页码按住院时间顺首次护理记录单和护理记录单页码按住院时间顺序连续编置序连续编置u表格式的护理记录单融合了表格式的护理记录单融合了“一般护理记录一般护理记录”和和“危重患者护理记录危重患者护理记录”，因此同一病人不用转换，因此同一病人不用转换表格式护理记录单表格式护理记录单u内容按真实情况填写内容按真实情况填写u日期按照日期按照“年年-月月-日日”模式填写，首行日期分上模式填写，首行日期分上下书写，上为年份，下为月下书写，
31、上为年份，下为月-日日,如如 2011 6-7 相同年份只需在每月的起始书写，后续的日期只相同年份只需在每月的起始书写，后续的日期只需书写需书写“月月-日日”u多时间点记录时，除首次书写日期外，后续记录多时间点记录时，除首次书写日期外，后续记录只需书写时间，必须具体到分钟（采用只需书写时间，必须具体到分钟（采用24小时小时制），如制），如“23:10”表格式护理记录单表格式护理记录单u常规部分：常规部分：生命体征：在相应格内写数据，不须写单位，生命体征：在相应格内写数据，不须写单位，如血压栏内填如血压栏内填120/80。出入量：在相应栏内记录名称、量、性质。出入量：在相应栏内记录名称、量、性质
32、。如腹腔引流淡红色液体如腹腔引流淡红色液体100ml,在在“出出”的栏内的栏内记录记录“腹腔引流腹腔引流”，性状栏内记录，性状栏内记录“淡红色淡红色”，“量量”栏内记录栏内记录100即可即可u特殊情况部分：根据医嘱和病情变化、指标或特殊情况部分：根据医嘱和病情变化、指标或护理措施等，可在护理措施等，可在“特殊情况特殊情况”栏内作补充说栏内作补充说明明表格式护理记录单表格式护理记录单u专科部分：专科部分：表格中未列出的项目，可在空格栏处添加。责表格中未列出的项目，可在空格栏处添加。责任护士应该根据专科特点和实际患者的需要提任护士应该根据专科特点和实际患者的需要提出观察病情的重点项目，并在空白处添
33、加，以出观察病情的重点项目，并在空白处添加，以指导其他各班的责任护士观察和关注患者的重指导其他各班的责任护士观察和关注患者的重点问题，保证护理工作的连续性。点问题，保证护理工作的连续性。住院病历：一般由医院管理，病人有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存首次护理记录单是责任护士对新入院患者进行的首次全面评估的护理记录单治疗执行单各病区要妥善保管，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询40横线以下的内容填写：由责任护士或当班护士书写抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱长期医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重，隔
34、离种类，饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法入院时或住院期间因病情不能测量体重时，用“平车”或“卧床”表示7月2日10am行手术，2pm返病房背面：青霉素钠皮试阳性临时医嘱只执行一次，包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试等。住院病历：一般由医院管理，病人有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存特殊情况部分：根据医嘱和病情变化、指标或护理措施等，可在“特殊情况”栏内作补充说明脉率与腋温重叠（）；临时医嘱只执行一次，包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试等。7月1日行术前准备：普鲁卡因皮试阴性、青霉素钠阳性如遇到新的年度，应填写年-
35、月-日临时医嘱需要取消时，应当用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并在空白处签名临时医嘱是医师根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱，包括出院带药。护理记录范围护理记录范围u患者病情不稳定患者病情不稳定,病情随时发生变化病情随时发生变化,护士应密护士应密切观察做好记录切观察做好记录u外科手术后外科手术后,一级护理患者病情不稳定、特殊患一级护理患者病情不稳定、特殊患者者,责任护士应做好病情观察和护理措施责任护士应做好病情观察和护理措施,并做并做好记录好记录u进行特殊浸入性的护理技术进行特殊浸入性的护理技术,操作者对评估、告操作者对评估、告知及效果应准确记录知及效果应准确记录u护士对患者进行
36、特殊检查后观察和护理措施到护士对患者进行特殊检查后观察和护理措施到位位,并做好记录并做好记录u医嘱需要或护理组长以上人员认为需要记录的医嘱需要或护理组长以上人员认为需要记录的情况情况护理记录的书写要求护理记录的书写要求u 原 则：客 观、真 实、及 时、准 确、完 整原 则：客 观、真 实、及 时、准 确、完 整 日间、夜间均用蓝黑墨水笔记录日间、夜间均用蓝黑墨水笔记录 书写时间：特别强调书写时间：特别强调“实时性实时性”及时依时间顺序记录：病情变化、所采取的护理措施及效果及时依时间顺序记录：病情变化、所采取的护理措施及效果 病程记录应当反映护理工作的连续性病程记录应当反映护理工作的连续性 护
37、士必须签全名（护士必须签全名（由老师审阅并签名：由老师审阅并签名：学生学生/老师）？还是老师老师）？还是老师/学生学生 时间采用时间采用2424小时制，具体到分钟小时制，具体到分钟 2424小时出入量总结：夜班护士早上小时出入量总结：夜班护士早上7 7时记录时记录 使用医学术语使用医学术语护理记录单必须使用医学术语护理记录单必须使用医学术语拉肚子拉肚子 腹泻腹泻拉水拉水 黄色水样便黄色水样便脚肿脚肿 下肢水肿下肢水肿 口语口语医 学 术 语医 学 术 语几种情况的记录格式和内容几种情况的记录格式和内容术前护理记录内容术前护理记录内容：u 术前一天应了解病人诊断，观察并记录术前一天应了解病人诊断
38、，观察并记录生命体征、病情和心理状态生命体征、病情和心理状态u术前准备情况（备皮、配血、药物过敏术前准备情况（备皮、配血、药物过敏试验）试验）u术前健康教育执行情况术前健康教育执行情况u术前用药和病情变化（发热、月经）术前用药和病情变化（发热、月经）术后护理记录内容：术后护理记录内容：u重点记录麻醉方式、手术名称、返回病室时间重点记录麻醉方式、手术名称、返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后、麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况体位、引流情况u术后医嘱执行情况术后医嘱执行情况u术后病情变化、康复指导、病人情绪变化、对术后病情变化、康复指导、病人情绪变化、对护理的需
39、求等护理的需求等？术后回室：应记录回室时病人的情况，？术后回室：应记录回室时病人的情况，不需记录手术过程的相关内容，不需记录手术过程的相关内容，如：麻醉方式、手术名称等如：麻醉方式、手术名称等灌肠后排便的记录法：“E”表格式的护理记录单融合了“一般护理记录”和“危重患者护理记录”，因此同一病人不用转换外科手术后,一级护理患者病情不稳定、特殊患者,责任护士应做好病情观察和护理措施,并做好记录人工辅助呼吸的病人用蓝笔在35以下，相应的时间格内写上“辅助呼吸”或“停辅助呼吸”第十条：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻
40、醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料2011年6月29日上午9时55分入院7月5日11am20分转ICU治疗健全相关资料的保存制度，病人和家属知情和选择的证明材料，护理差错、意外的报告材料脉率与腋温重叠（）；住院日数：从入院当天起填写，入院当天为第1天，连续写到出院下栏内容包括：总出入液量、大便、血压、体重、皮试、其他等，因已注明单位，只填写数字即可第十条：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料首次护理记录单和护理记
41、录单页码按住院时间顺序连续编置如遇到新的月份，应填写月-日；须保持原记录清晰、可辨一般资料：综合科、10床、张宁，男、50岁，住院号：432780住院日数：从入院当天起填写，入院当天为第1天，连续写到出院十 十 十 十 五护士必须签全名（由老师审阅并签名：学生/老师）？还是老师/学生 出院病人护理记录内容：出院病人护理记录内容：u出院病人不须写出院小结，只在护理记出院病人不须写出院小结，只在护理记录上写录上写“患者已办理出院手续，予出院患者已办理出院手续，予出院指导指导”字样即可字样即可手术专科护理单手术专科护理单u术前准备单术前准备单u手术安全核对单手术安全核对单u手术护理记录单手术护理记录
42、单专科护理记录单专科护理记录单专科护理记录单专科护理记录单专科护理记录单专科护理记录单临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需要立即执行，一般只执行一次。护理记录书写使用蓝黑墨水笔，体温、脉搏曲线用蓝色及红色签字笔由责任护士或当班护士书写临时医嘱只执行一次，包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试等。长期医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法入院时情况：BP:120/60mmHg、T:36.表格式的护理记录单融合了“一般护理记录”和“危重患者护理记录”，因此同一病人不用转换因抢救急危重患者，未
43、能及时书写护理病历，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明住院病历：一般由医院管理，病人有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存40横线以下的内容填写：医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟123456入院日期的填写格式为年-月-日，例如2008-6-6。外科手术后,一级护理患者病情不稳定、特殊患者,责任护士应做好病情观察和护理措施,并做好记录11am T:36.严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历2010-6-25 9:20住院日数：从入院当天起填写，入院当天为第1天，连续写到出院实习期或试用期护士
44、书写的护理病历，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅并签名.严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历u例：表格式护理记录例：表格式护理记录手术专科护理单手术专科护理单专科护理单专科护理单一般资料：综合科、一般资料：综合科、10床、张宁，男、床、张宁，男、50岁，住院号：岁，住院号：432780 2011年年6月月29日上午日上午9时时55分入院分入院入院时情况：入院时情况：BP:120/60mmHg、T:36.5、P:84次次/分、分、R:18次次/分、体重：分、体重：50公斤公斤6月月30日请假日请假7月月1日行术前准备：普鲁卡因皮试阴性、青霉素钠阳性日行术前准备：普鲁卡因皮试阴性、
45、青霉素钠阳性 1pm T：37、P：80、R：167月月2日日10am行手术，行手术，2pm返病房返病房 术后情况：停留人工肛、尿管，术后情况：停留人工肛、尿管，2pmT：37、P：88、R:20 6pm T：39、P：96、R:18，予冰敷头部予冰敷头部 6:30pm T：38.4，11pmT：38，P：90、R：167月月2日尿量共日尿量共2000ml7月月3日出现脉搏短拙：日出现脉搏短拙：7am T:37 P:86/100 R:20 11am T:36.8 P:90/102 R:22 2pm T:37.2 P:84/106 R:24 6pm T:37 P:90/102 R:22 10pm
46、 T:37.1 P:90/104 R:207月月4日日9am又行第二次手术；又行第二次手术；7月月5日日11am20分转分转ICU治疗治疗 课后测验课后测验医疗事故处理条例医疗事故处理条例u第十条：患者有权复印或者复制其门诊病历、第十条：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、住院志、体温单、医嘱单、体温单、医嘱单、化验单、医学影像化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、术及麻醉记录单、病理资料、护理记录护理记录以及国以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料务院卫生行政部门规定的其他病历资料护理文件的管理制度护理
47、文件的管理制度书写要求书写要求管理要求管理要求u病历在解决争议过程中负有举证责任，严格病历管病历在解决争议过程中负有举证责任，严格病历管理。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、理。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历窃取病历 住院病历：一般由医院管理，病人有权复印其中客住院病历：一般由医院管理，病人有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存同封存 门诊病历：在医疗机构建成由病历档案的门诊病人，门诊病历：在医疗机构建成由病历档案的门诊病人，由医疗机构保管，未建有病历档案，由病人自己保由医疗机构保管，未建有病历档案，
48、由病人自己保管管u健全相关资料的保存制度，病人和家属知情和选择健全相关资料的保存制度，病人和家属知情和选择的证明材料，护理差错、意外的报告材料的证明材料，护理差错、意外的报告材料管管 理理 要要 求求体体 温温 单单u40横线以下的内容填写：横线以下的内容填写：体温记录法体温记录法 脉搏记录法脉搏记录法 呼吸记录法呼吸记录法医嘱和医嘱单医嘱和医嘱单医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单u长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医
49、师签名、护士签名期和时间、医师签名、护士签名u长期医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，病长期医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种检查危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法和治疗，药物名称、剂量和用法u临时医嘱单包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签临时医嘱单包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等名、执行时间、护士签名等u临时医嘱是医师根据病情随时决定的一次性治疗或临时医嘱是医师根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱，包括出院带药。临时医嘱只执行一次，抢救医嘱，包括出院带药。临时医嘱只执行一次，包括内
50、服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试等。和皮试等。住院日数：从入院当天起填写，入院当天为第1天，连续写到出院6pm T:37 P:90/102 R:22原则：客观、真实、及时、准确、完整书写时间：特别强调“实时性”上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理病历的责任。因抢救急危重患者，未能及时书写护理病历，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明第十条：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他
