1、护理查房消化性溃疡 查房目的1、熟悉病因检查诊断治疗2、掌握病情观察,并发症及护理等病人情况肖卫华 男 39岁 汉族 陕西人 2015年8月6日入院 主诉:腹胀10天。诊断:慢性乙型肝炎,消化性溃疡10天前无明显诱因出现腹胀,剑突下为主,无腹痛,无恶心、呕吐、无反酸、嗳气,无乏力,无腹泻、便秘。就诊于“铁一局医院”后行胃镜示:(1)贲门口隆起病变(建议超声内镜进 步检查)(2)胃溃疡性质待定(3)胃镜下止血治疗(钛夹2枚),取(胃窦)病理活检示:粘膜慢性活动性炎伴局灶腺体轻度増生,HP+;考虑“1、慢性乙型肝炎2、消化性溃疡”,给予住院治疗后好转出院(具体不详)。后规律口服“替硝唑 0、5g
2、1片 bid,兰索拉唑 30mg 1片 qd,阿莫西林1、0g 2粒 bid,胶体果胶铋 150mg 3粒 tid”等药物抗幽门螺杆菌治疗,腹胀未再发作。今为求进一步诊治入我院,门诊以“慢性肝炎 消化性渍荡”之诊断入我科。发病以来,神志清楚,精神可,饮食及夜休可,大小便正常,体重末见明显变化。现病史 既往史:否认肝炎、结核、症疾病史,否认高血压、心脏病虫,否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。个人史:生于陕西省,久居本地,无疫区、疫情、疫水接触史,无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史,无吸毒史,吸
3、烟史加余年约40-60支/天,饮酒史20余年 约5两-8两/天。20岁结婚,育有2女,均体健。无冶游史。家族史:父亲匕故,曾患有“肺癌”,母亲健在。否认其他家族性遗传病史。体 格 检 查查房视频体 格 检 查查体:T:36、5,P:72次/分,R:18次/分,BP:110/60mmHg。发育正常,营养良好,正常面容,神志清,查体合作。全身皮肤无黃染,未见皮疹、出血点,无肝掌、蜘蛛痣,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、压痛、包块,睑结膜无苍白,巩膜无黄染。胸廓对称无畸形,胸骨无压痛。语颤无增强及减弱,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清洗,未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。腹平坦,无腹壁静脉曲张,腹部
4、柔软,无压痛,反跳痛,腹部无包块。关节活动自如,双下肢无水肿。病程记录1.8月6日 肖卫华,男,39岁。以“腹胀10天”之主诉入院。病例特点:10天前无明显诱因出现腹胀,剑突下为主,无腹痛,无恶心、哒吐,无反酸、暖气无乏力,无腹泻、便秘。今为求进一步诊治入我院,门诊以“慢性肝炎消化性渍痛”之诊断入我科。发病以来,神志清楚,精神可,饮食及夜休可,大小便王常,体重未见明显变化。査体:心、胸部查体阴性,腹平坦,无腹壁静脉曲张,腹部柔软,无压痛、反跳痛,腹部无包块。双下肢无水肿;诊疗计划,积极完善血尿粪常规、肝肾功、电解质、传染指标、乙肝DNA定量、上腹部CT平扫等相关检查,及时评估病情,暂给予抑酸、
5、保肝等对症支持治疗。2、8月7日 患者未诉腹胀等特别不适,余一般情况可。辅助检查:HBV-DNA:乙型肝炎病毒DNA定量2、02E+007IU/mL,传染指标;乙肝核心抗体I1、03s/co、乙肝e抗原1136、437s/co、乙肝表面抗原定量1933、37IU/mL,凝血六项:凝血酶原时问14、30秒,肿瘤标志物:甲胎蛋白15、64ng/mL、糖类抗原19945、440/mL、糖类抗原72410、08U/mL、神经元特异性烯醇化酶测定17、17ng/ml,肝功:谷両转氨酶78、50U/L、谷草转氨酶59、90U/L,肾功、电解质、血尿粪常规未见明显异常。胸部X线:两肺纹理増重,心膈未见异常。
6、三线和水祥主任医师、二线贾皑副主任医师查看病人后示:1、依照现病史及各项化验检查,考虑目前诊断;2、依照各顶化验检查,需进行长期抗病毒治疗,缓解病情发展,告知患者及家属长期服用药物估计出现的副反应及并发症,表示暂缓治疗,考虑后再决定 3、余治疗同前,遵嘱执行。3 8月8日 患者无腹胀、腹痛,无恶心、一般情况良好。查体:神志清,精神可。心脏、胸部查体未见明显异常。休腹平坦,无腹壁静脉曲张,腹部柔软,无压痛、反跳埔,腹部无包块。双肢无水肿。辅助检查:上腹部CT平扫:1、肝实质密度均匀性减低,脾脏稍大;符合慢性肝病征象;2、右肺下叶钙化灶。二线贾皑副主任医师查看病人后示:患者现病情稳定,尽快安排抗病
7、毒治疗,接着给予抑酸、保肝等对症支持治疗。遵嘱执行。4 8月11日 患者腹胀明显缓解,无恶心、哒吐,无腹痛等。査体:心脏、胸部查体阴性。腹平坦,无腹壁静脉曲张,腹部柔软,无压痛、反跳痛,腹部无包块。双下肢无水肿。三线和水祥主任医师、二线贾皑副主任医师查看病人后示:(1)依照患者现病史及辅助检查,现诊断明确,为:1、慢性乙型肝炎2、消化性渍疡 3、脂肪肝;(2)现病情平稳,可安排今日出院。出院评估:一般情况可,病情稳定。嘱出院后:1、注意休息,清淡饮食;2、接着按原方案服用保护胃黏膜药物1月,停药1月后门诊复查幽门螺杆菌检查;3、消化性渍病控制后可予干拢素抗病毒治疗;4、如有不适及时随诊。遵嘱执
8、行。病程记录病程记录出院小结8月11日 肖卫华 男以“腹胀10天”之主诉入院。查体:胸骨无压痛,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清楚,未闻及干、湿性哆音及胸膜摩擦音。腹平坦,无腹壁静脉曲张,腹都柔软,无压痛、反跳痛,腹部无包块。双下肢无水肿。入院诊断:1、慢性乙型肝炎 2,消化性溃疡3、脂肪肝。胸部X线:两肺纹理増重,心膈未见异常。心电图:窦缓。上腹部CT平扫:1、肝实质密度均匀性减低,胛脏稍大;符合慢性肝病征象;2、右肺下叶钙化灶。入院后给予抑酸、保肝等对症支持治疗后好转出院。出院时情况:无腹帐、腹痛,无恶心、呕吐,一般情况良好。查体:神志清,精神可。心脏、胸部査体未见明显异常。腹平坦,无腹壁静脉
9、曲张,腹部柔软,无压痛、反跳痛,腹部无包块。双下肢无水肿。出院诊断:1、慢性乙型肝炎 2、消化性溃疡 3、脂肪肝。出院医嘱:1、注意休息,清淡饮食;2,接着按原方案服用保护胃黏膜药物1月,停药1月后门诊复查幽门螺杆菌检查;3、消化性溃疡控制后可予干抚素抗病毒治疗;4、如有不适及时随诊。消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠球部的慢性溃疡,即胃溃疡和十二指肠溃疡。溃疡的形成均与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关,故称为消化性溃疡。GU-GU-胃溃疡 DU-DU-十二指肠溃疡 DUDU和GUGU共同点:慢性、周期性、节律性疼痛 男多于女,秋冬季好发。n 胃溃疡 十二指肠溃疡 (gastric ulcer G
10、Ugastric ulcer GU)()(duodenal ulcer DUduodenal ulcer DU)部位 胃窦小弯 十二指肠球部 大小 22、5cm 15cm 200ml200ml4 4、癌变:胃溃疡癌变至今仍是个争论的问题。一般估计,胃溃疡癌变的发生率只是2%2%3%3%,但十二指肠球部溃疡并不引起癌变。C C1313或C C1414-尿素呼气试验 幽门螺杆菌检测X线钡餐检查:直截了当影象 龛影 钡悬液填充溃疡的凹陷部分所造成十二指肠球部溃疡A1期胃角溃疡A2期目的:消除病因、控制症状、促进溃疡愈合、预防复发 、幸免并发症 一般治疗:生活有规律,劳逸结合,饮食易消化,幸免刺激性食
11、物,戒烟酒和对胃有刺激性药物药物治疗:(一)根除幽门螺杆菌 (二)抗酸治疗:1、H2受体拮抗剂,2、质子泵抑制剂,3、其他的抗酸药 (三)黏膜保护剂:1、硫糖铝,2、胶体次枸橼酸铋,3、前列腺素 治疗 PPIPPI和胶体铋+二种抗生素 奥克+丽珠胃三联 2、碱性抗酸药H2H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂 药理作用:快速中和胃酸,缓解疼痛 降低胃蛋白酶活性,促溃疡愈合 促进内源性前列腺素合成常用药物:安达 达喜 药 物 抑酸强度 用 法 西咪替丁 1 400mg bid,雷尼替丁 4-10 150mg bid,法莫替丁 20-50 20mg bid,尼扎替丁 4-10 150mg bid,疗程:DU
12、 4-6周,GU 6-8周 药 物 用 法 奥美拉唑 20 mg qd 兰索拉唑 30 mg qd 泮托拉唑 40 mg qd 雷贝拉唑 10 mg qd 埃索美拉唑 20 mg qd 疗程:DU 4-6周,GU 6-8周 施威舒 机理:覆盖于溃疡表面 促进内源性前列腺素合成 刺激表皮生长因子分泌 用法:1g qid 餐前和睡前服,疗程4-8周 副作用:便秘 枸橼酸铋钾(CBS)机 理:覆盖于溃疡表面 促进PGE合成及HCO3分泌 吸附表皮生长因子 杀灭Hp用法:120mg qid 餐前和睡前服,疗程4-8周副作用:便秘;舌苔、大便染黑;蓄积中毒 前列腺素 PGE:米索前列醇机 理:抑制胃酸分
13、泌 刺激粘液和碳酸氢盐的分泌 促进上皮细胞DNA合成 增加粘膜血流 用 法:200mg qid 疗程4-8周副作用:腹痛、腹泻 1、病人自诉腹痛减轻或消失 2、病人能够叙述导致失眠的原因及预防措施 3、病人焦虑和压力减轻 4、病人能说出消化性溃疡的预防、保健知识;主动幸免诱因1、疼痛 上腹痛 与胃、十二指肠溃疡有关。2、睡眠型态紊乱 与十二指肠溃疡引起夜间疼痛有关。3、焦虑 与病情反复发作、出现并发症、手术危险性的担忧有关。4、知识缺乏 缺乏相关自我护理和防治知识5、潜在并发症 上消化道大量出血、穿孔、幽门梗阻。(一)生活护理 1、指导休息与活动(1)精神休息,保持良好的心态,幸免精神过度或持
14、续紧张。(2)体力休息的程度要依病情而定。(3)疾病处于急性进展时期,病情重、腹痛剧烈者,病人卧床休息几天至12周。(4)每日保证充足的睡眠时间。(5)长时间的脑力劳动后要适当活动 (二)缓解躯体不适1、注意观察病人是否有出血征象,监测脉搏、呼吸、血压及神志改变等,观察腹部疼痛的部位、性质、程度、持续时间、疼痛与饮食的关系,观察有无呕吐、呕吐物的颜色、量、性质、次数及气味等 2、疼痛:卧床休息,适当活动;建立规律的生活习惯3、遵嘱用药,减少胃酸分泌,减轻炎性水肿,缓解腹痛 (三)治疗配合 1、用药护理(1)H2受体拮抗剂:西米替丁,雷尼替丁,法莫替丁 进餐时与食物同服或睡前服用 (2)质子泵阻
15、滞剂:奥美拉唑 头晕,忌用于开车等须集中注意力的工作(3)杀灭Hp的抗菌药:阿莫西林,甲硝唑(2周以上)(4)胶体铋:服药后30分内应禁食尤应禁牛奶,可致黑便,便秘(5)抗酸药:氢氧化铝凝胶 餐后12h服(6)抗胆碱能药:阿托品饭前30分和睡前服,禁用于:青光眼,幽门梗阻,前列腺肥大(三)治疗配合2、并发症护理1)出血:若病人大出血,有呕血和黑便,马上通知医生,嘱病人绝对卧床休息;及时抽血做血型、交叉合血、备血等;遵医嘱给予止血药物;积极配合医生进行内镜下止血、手术或介入治疗止血等;呕血后马上作口腔护理,清出血迹和呕吐物;紧密监测脉搏、呼吸、血压、神志改变及尿量等;禁食2448h后如出血停止,可给予营养丰富、易消化、无刺激性流质、半流质或软食,少量多餐,逐步过渡到正常饮食等。感谢您的聆听！感谢您的聆听！
