1、护理查房肝门部胆管（优选）护理查房肝门部胆管 姓名：姓名：XXXXXX 性别：性别：X X 年龄：年龄：XXXX岁岁 床号：床号：XXXX 住院号：住院号：A123123A123123 血型：血型：ABAB型型 入院时间：入院时间：20172017年年0202月月2222日日.10.10时时1212分分病情介绍病情介绍 入院时体格检查：T 36.3 P 74次/分 R 17次/分 BP 120/84mmHg 入院原因：患者因发现小便发黄一个星期余而入院 入院诊断：黄疸待查 肝门部胆管占位病情介绍病情介绍病史回顾主诉：发现皮肤巩膜黄染伴尿黄一周余。现病史：患者一周前发现皮肤巩膜黄染，伴尿黄大便白
2、陶土色。腹部B超示：肝内胆管扩张，胆总管轻度扩张双肾结晶，门诊拟“黄疸待查”收住我科，病程中，患者无发热、咳嗽，无心慌、胸闷，小便颜色深黄，体重略有减轻。既往史：患乙肝十余年，口服药物治疗，行阑尾切除术二十余年，行疝气手术2年余。病情介绍病情介绍1、患者于患者于2月月22日因日因“发现皮肤巩膜黄染伴尿黄一周余发现皮肤巩膜黄染伴尿黄一周余”而入院。入院查体：神志清楚，精神尚可，全身皮肤而入院。入院查体：神志清楚，精神尚可，全身皮肤粘膜及巩膜中度黄染，双肺呼吸音清，未闻及明显湿粘膜及巩膜中度黄染，双肺呼吸音清，未闻及明显湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未
3、闻及病理性杂音，未闻及额外心音及心包摩擦音，腹平坦，触软，未见未闻及额外心音及心包摩擦音，腹平坦，触软，未见胃肠型及蠕动波，未触及腹部肿块，全腹无压痛，反胃肠型及蠕动波，未触及腹部肿块，全腹无压痛，反跳痛，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，肝区无叩跳痛，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，肝区无叩痛，肠鸣音不亢。痛，肠鸣音不亢。病情介绍病情介绍2、入院时间：转科时间：入院时间：转科时间：入院科室：胃肠三入院科室：胃肠三 转入科室：肝胆二转入科室：肝胆二 入院诊断：黄疸待查入院诊断：黄疸待查 转科诊断：黄疸待查、肝门部占转科诊断：黄疸待查、肝门部占位位3、患者于、患者于3月月1日在全麻下行肝门部胆管癌
4、根治术（左日在全麻下行肝门部胆管癌根治术（左半肝半肝切除切除+胆肠吻合胆肠吻合+淋巴结清扫淋巴结清扫+胆囊切除术胆囊切除术）术中无）术中无意外出血，出血约意外出血，出血约800ml，输血，输血800ml，输血浆，输血浆200ml，未见明显输血副反应，术后未见明显输血副反应，术后有有胆肠吻合口，左肝创面胆肠吻合口，左肝创面分别置腹腔引流管一根，病人术后送去分别置腹腔引流管一根，病人术后送去ICU监护治疗监护治疗（身带腹腔引流管（身带腹腔引流管2根，尿管根，尿管1根及根及CVC）。病情介绍病情介绍4、3月月2日生命体征平稳转回病房，腹部敷料干燥无渗日生命体征平稳转回病房，腹部敷料干燥无渗出，腹腔引
5、流管在位，肠鸣音不亢。出，腹腔引流管在位，肠鸣音不亢。5、3月月3日患者诉腹部切口疼痛，疼痛评分日患者诉腹部切口疼痛，疼痛评分5分，遵医分，遵医嘱予以地佐辛嘱予以地佐辛10mg+NS100ml静滴，后缓解，评分静滴，后缓解，评分2分。分。3月月2日腹腔引流管共引出日腹腔引流管共引出300ml血性液体，尿深黄血性液体，尿深黄色共色共930ml。6、3月月3日日19:00患者突然心率加快患者突然心率加快180-200次次/分，急分，急查心电图异位心律查心电图异位心律-快房颤，请心内科会诊，给予快房颤，请心内科会诊，给予NS10ml+西地兰西地兰0.3mg静推，复查心肌酶谱基本正常，静推，复查心肌酶
6、谱基本正常，后患者心率降至后患者心率降至120次次/分，同时分，同时ICU会诊。会诊。病情介绍病情介绍、3月月4日又转入日又转入ICU，3月月6日转回病房。日转回病房。8、拔管记录：、拔管记录：3月月18日日09：30拔除尿管拔除尿管 3月月20日日10：00拔除拔除CVC 3月月29日日08:48拔除右侧腹腔引流管拔除右侧腹腔引流管9、输血记录：、输血记录：3月月8日输血浆日输血浆200ml 3月月10日输血浆日输血浆200ml 3月月11日输悬浮红细胞日输悬浮红细胞400ml 3月月13日输血浆日输血浆200ml 3月月20日输血浆日输血浆400ml并可下床活动并可下床活动病情介绍病情介绍
7、阳性体征3.73.93.113.133.153.183.203.23白蛋白（g/L25.625.927.032.835.426.726.729.7白细胞（*109/L15.014.67.716.318.614.68.95.8总胆红素（mol/L452.98438.73498.04542.65640.95581.35593.44486.91血红蛋白（g/L）84736898103877869病情介绍病情介绍3.2824.35.8425.5073VTE评分评分 2.24 14:30 2分分-3.2 15:00 6分分高危跌倒（坠床）护理评估高危跌倒（坠床）护理评估病情介绍病情介绍日期日期2.24（
8、14：30）3.1（20：00）3.2（15：00）3.3（09：00）3.4（09：00）3.5（08：00）3.6（15：00）总分0033223日期日期3.9（09：00）3.12（09：00）3.15（10：50）3.15（17：00）3.18（10：00）3.21（09：00）3.24（09：00）总分3323333高危压疮护理评估高危压疮护理评估病情介绍病情介绍日期日期3.1（20：00）3.2（14：00）3.2（14：50）3.4（09：00）3.4（09：30）3.6（08：00）3.6（15：00）总分17212119191919日期日期3.13（09：00）3.15（10
9、：00）3.24（10：00）总分242931ADL护理评估护理评估病情介绍病情介绍日期日期2.24（14：30）3.1（20：00）3.13（09：00）3.22（08：00）总分100204580呼吸内科（一）病情:患者胸部CT示:两肺感染性病变；双肺散在纤维灶；双肺肺气肿；左侧胸膜增厚，粘连；所及肝内胆管扩张。会诊意见:痰培养检查结果多重耐药菌，鲍曼不动杆菌复合菌，菌量3+710天后复查胸部CT会诊记录病情介绍病情介绍心血管内科 患者于术后从ICU转出回我科，现心率140次/分，ECG提示窦性心动过速血常规WBC22.3109/L，C反应蛋白:17.92mg/L。查体神情精神一般，双肺呼
10、吸增粗。会诊意见:建议祛除诱因、感染，疼痛时复测心电图。随访。心血管内科病情:现患者心跳180200次波动，血压107/54mmHg，脉氧97，心电图:快心室率房颤，186次/分。会诊记录病情介绍病情介绍 会诊意见:1.急诊八项，心肌酶谱，CT 2.NS10ml+西地兰0.3mg 静推 st 3.监测心室率会诊记录病情介绍病情介绍黄疸的特点是进行性加重，且多属无痛性，少数病人黄疸呈波动性。P4体温过高:与免疫力低下及感染有关P1:清理呼吸道无效:与呼吸道分泌物多和手术后无力咳嗽有关30 16:00患者了解疾病的相关知识3月13日输血浆200mlI1对病人进行心理护理 I2遵医嘱用药入院原因：患
11、者因发现小便发黄一个星期余而入院3、患者于3月1日在全麻下行肝门部胆管癌根治术（左半肝切除+胆肠吻合+淋巴结清扫+胆囊切除术）术中无意外出血，出血约800ml，输血800ml，输血浆200ml，未见明显输血副反应，术后有胆肠吻合口，左肝创面分别置腹腔引流管一根，病人术后送去ICU监护治疗（身带腹腔引流管2根，尿管1根及CVC）。2 15:00患者了解术后健康知识P1:营养失调，低于机体需要量：与癌细胞增值的高代谢，摄入减少及吸收障碍有关既往史：患乙肝十余年，口服药物治疗，行阑尾切除术二十余年，行疝气手术2年余。7、3月4日又转入ICU，3月6日转回病房。P7:知识缺乏:与缺乏疾病相关知识有关腹
12、部B超示：肝内胆管扩张，胆总管轻度扩张双肾结晶，门诊拟“黄疸待查”收住我科，病程中，患者无发热、咳嗽，无心慌、胸闷，小便颜色深黄，体重略有减轻。入院时间：2017年02月22日.P12:有导管滑脱的危险:无病人活动有关贴身内衣以光滑纯棉制品为宜，避免刺激性衣料。I1给予清淡易消化的低盐低脂饮食，少食多餐22 07:00 I1保持室内空气清新，定时开窗通风 I2给予清淡易消化流质半流质饮食 I3密切监测体温变化，给予物理及药物降温 I4保持皮肤清洁干燥，即使更换衣服 I5遵医嘱使用消炎药物2 14:30 I1保持口腔清洁，每天定时口腔护理 I2加强营养，提高抵抗力 I3遵医嘱给予抗生素 重症医学
13、科患者突然出现快房颤，180200次/分，肺部有啰音，痰多，色墨绿色，氧饱和85，吸氧8L/min后升至96%会诊意见:动态监测C反应蛋白，血常规，降钙素原。摄床边胸片或胸部胸部卧位片（床边）CR平片:两肺感染性病变。鼓励患者咳嗽，咳痰。会诊记录病情介绍病情介绍神经内科（一）术后近几日精神差，口齿不清。神智清楚，喉欠清，舌后坠明显，四肢活动可，双侧病理征未引出会诊意见:必要时完善全腹（肝胆胰脾+腹膜后+盆腔）CT平扫检查结果:胆肠吻合术后改变，局部结构紊乱。双肾窦区斑点状稍高密度影，与前片相似。左肾多发囊肿 前列腺钙化灶 双侧胸腔及盆腔积液会诊记录病情介绍病情介绍 血液净化中心患者系手术后13
14、天，术前黄疸指数约200umol/L，术后黄疸指数持续升高，现患者一般情况尚可，昨日查黄疸指数540umol/L，直接胆红素370umol/L。意见:术后黄疸指数进行性升高，考虑有梗阻性黄疸的可能，可给患者行胆红素吸附治疗。会诊记录病情介绍病情介绍床边查体 请各位老师前往床边相关知识定义：肝门部胆管癌(HCCA)也称Klatskin瘤，是胆道系统常见的恶性肿瘤。是指原发于胆囊管开口以上肝总管与左、右二级肝管起始部之间，主要侵犯肝总管、肝总管分叉部和左、右肝管的胆管癌。好发于50-70的中老年人，60岁左右最多，为老年性疾病。相关知识病因：有关HCCA的发病原因或危险因素尚不清楚，可能与胆道慢性
15、炎症有关，如原发性硬化性胆管炎、胆总管囊肿、胆管结石、胆道良性肿瘤、胆道寄生虫病、丙型肝炎、胰胆管合流异常、先天性胆管囊性扩张症，慢性溃疡性结肠炎等均可增加发生胆道癌肿的危险。病理生理：胆管梗阻后由于胆汁及其诸多成分不能流入肠道内（尤其是完全性梗阻者），将导致胆管内压升高、肝血流改变及一系列包括体内生物化学、免疫功能、肝肾功能及代谢等的变化。相关知识病程分期：I期:肿瘤限于胆管，无门静脉及肝动脉；II期:肿瘤累及单侧的门静脉及肝动脉；IIIa期:肿瘤累及一侧肝动脉及门静脉的分叉部；IIIb期:肿瘤累及一侧门静脉及肝固有动脉;IV期:肿瘤累及肝固有动脉及门静脉的分叉部1)疾病分型：相关知识2)病
16、理组织学分型:(1)乳头型:表现为管内多发病灶，向表面生长，形成大小不等的乳头状结构，排列整齐，癌细胞间可有正常组织。(2)硬化型:质硬的灰白色环状增厚，并引起大量纤维组织增生，向外周浸润累及肝门血管或方叶。(3)结节型:官腔内结节状肿瘤，质地韧，常位于胆管一侧。(4)浸润型:沿胆管壁广泛浸润，管壁增厚、官腔狭窄，管周结缔组织明显炎症反应，与硬化型胆管炎不易区别。(3)在组织学上分为六型:(1)乳头状腺癌 (2)高分化腺癌 (3)低分化腺癌 (4)未分化癌 (5)印戒细胞癌 (6)鳞状细胞癌相关知识实验室检查血生化检查：血清总胆红素，直接胆红素，AKP,ALP显著升高肿瘤标记物CEACA19-
17、9，CA125可升高或正常凝血酶原时间延长相关知识1.黄疸 胆管癌患者早期缺乏典型症状，大部分病人多因黄疸而就诊，黄疸是胆管癌最早也是最重要的症状，约有90%98%的胆管癌病人都有不同程度的皮肤、巩膜黄染。黄疸的特点是进行性加重，且多属无痛性，少数病人黄疸呈波动性。上段胆管癌黄疸出现较早，中、下段胆管癌因胆囊的缓冲，黄疸可较晚出现。但实际上在黄疸出现之前患者常有一段时间的上腹部饱胀不适、厌油腻、食欲减退、体重下降等非特异性的“胃病”症状，常因症状不典型而被误诊为“慢性胃炎”、“慢性胆囊炎”等，有的患者即使出现了黄疸症状，仍易于被误诊为“黄疸型肝炎”。临床表现2右侧肝内胆管空肠吻合术近年不少学者
18、采用右胆管-胆囊-空肠吻合术。P6:焦虑:与担心疾病有关2.P5:形象紊乱:与黄疸导致皮肤、粘膜和巩膜发黄有关 2.3月13日输血浆200ml30 16;00患者营养状况未得到改善P8：活动无耐力:与长期卧床，营养失调有关3.贴身内衣以光滑纯棉制品为宜，避免刺激性衣料。P9：有感染的危险:导管相关性感染3.I3保持口腔清洁，增加食欲入院原因：患者因发现小便发黄一个星期余而入院P7:知识缺乏:与缺乏疾病相关知识有关24 16:00 I1向病人讲解疾病相关知识，做好健康宣教 I2多与病人沟通交流，做好心理护理病理生理：胆管梗阻后由于胆汁及其诸多成分不能流入肠道内（尤其是完全性梗阻者），将导致胆管内
19、压升高、肝血流改变及一系列包括体内生物化学、免疫功能、肝肾功能及代谢等的变化。P10自理能力缺陷:与疼痛，长期卧床有关住院号：A123123I3操作集中，减少不必要的打扰2 14:30 I1鼓励协助病人摄入充足的营养，保证病人身体基本需要 I2及时鼓励病人，病情允许情况下部分生活自理 I3协助病人今早下床活动 I4家人给予病人早日康复的信心显示肝页的形态改变（肥大或萎缩），肿瘤与尾页的关系；P3:睡眠形态紊乱:与胆汁淤积性黄疸所导致的皮肤瘙痒有关 2.30 16:00患者了解疾病的相关知识2 15:00患者了解术后健康知识相关知识2、腹痛 半数左右的患者有右上腹痛胀痛或不适，体重减轻，食欲不振
20、等症状，这些症状常被视为胆管癌早期预警症状。腹痛一开始，有类似胆石症、胆囊炎的疼痛。据临床观察，胆管癌发病仅3个月，便可以出现腹痛和黄疸。3、皮肤瘙痒 可出现在黄疸出现的前或后，也可伴随有其他症状如心动过速、出血倾向、精神萎顿、乏力和脂肪泻、腹胀等，皮肤瘙痒是因血液中胆红素含量增高，刺激皮肤末梢神经而致。4.其他 伴随着黄疸、腹痛等症状，还会有恶心、呕吐、消瘦、尿色深黄如酱油或浓茶样，大便色浅黄甚至陶土色等，晚期肿瘤溃破时，出现阴道出血时可有黑便，大便隐血试验阳性，甚至可出现贫血；若有肝转移时可出现肝脏肿大，肝硬化等症象。临床表现相关知识2.CT扫描的图像比较清晰，不受肥胖、肠道气体和操作者主
21、观因素影响。CT能客观的显示肿瘤部位的部位和大小。肿瘤与周围组织的关系；显示肝页的形态改变（肥大或萎缩），肿瘤与尾页的关系；扩张的左、右肝管间连续性中断，能提供准确的梗阻水平及肝内胆管扩张征象。增强可使组织结构为清晰。3.数字减影造影（DSA）显示肝门部入肝血管与肿瘤的关系及受肿瘤侵犯的情况。DSA诊断胆管癌动脉相主要表现为周围动脉受侵犯，一般为肝左、右动脉或肝固有动脉管壁不规则、狭窄或梗阻，部分病例可见微细肿瘤血管出现在受侵犯动脉周围；在毛细血管相可出现肿瘤染色，门静脉及其分支受侵时静脉相显影不良辅助检查相关知识5.经皮经肝穿刺胆道造影（PIC）能详尽显示肝内胆管形态，直接显示并明确肿瘤的部
22、位，肿瘤内及肝管的范围，肿瘤与汇合部的关系。但它是一种侵袭性检查，有引出出血，胆漏肝道感染和气胸的可能，其并发症发生率为1%7%。6.经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）能显示肿瘤的下界及梗阻以下的胆道情况，如同时行PTC和ERCP，则可以相互补充，完整地显示肿瘤上下缘，对判断肿瘤大小、范围和决定手术方案具有重要意义。有B超、CT、MRI和MRCP都不能比拟的准确和清晰成像，是可靠实用的检查方法。ERCP最致命的并发症是造影可引起上行行感染诱发急性胆管炎、感染中毒性休克或多发性肝脓肿。辅助检查相关知识疾病治疗目前治疗肝门部胆管癌的方法繁多，有手术切除，化疗，放疗，免疫治疗，生物治疗，中草药治疗和介
23、入治疗，但最有效的方法仍为手术切除。相关知识1.根治性手术：根治性切除手术包括肝外胆道切除、肝十二指肠韧带上血管“骨骼化”、广泛切除十二指肠韧带上的纤维脂肪组织、神经、淋巴，必要时切除一侧肝叶，重建肝管空肠吻合。肝门部胆管癌多有尾状叶浸润，侵犯汇合部或左、右肝管者均须切除尾状叶，并被认为是否合并尾状叶切除是影响肝门部胆管癌患者长期生存的主要相关因素之一。Nagino等主张肝段切除+尾叶切除进行治疗，报道193例，其行肿瘤切除138例，其中124例合并肝段及尾叶切除，合并门静脉切除41例，并肝胰十二指肠切除16例；其住院病死率为9.9%（12例），治愈切除97例，3年存活率为42.7%；5年存活
24、率为25.8%。认为在正确估计侵犯程度的基础上积极行肝切除可改善预后。相关知识2.姑息性手术2.1左侧肝内胆管空肠吻合术一般在镰状韧带左侧找到扩张的左外叶胆管，与空肠吻合。该方法手术相对简单，但一般只能引流左半肝，我院大部分不能手术切除的肝门部胆管癌用该方法或同时加用u型管引流，通过u管侧孔内引流，使全肝胆道起到引流减黄的作用。2.2右侧肝内胆管空肠吻合术近年不少学者采用右胆管-胆囊-空肠吻合术。这种内引流求不需分离胆囊，创伤小，手术也较简单相关知识2.3置管引流术 胆道内支架直接支撑肿瘤段狭窄胆管，将梗阻近段胆汁通过患者自身胆管达到内引流目的。放置胆道内支架管的方法有：经皮肝穿刺胆道（PTD
25、）放置内支架、经十二指肠镜（ERCP）放置内支架、经剖腹探查术中放置内支架、经外引流管运用介入方法放置内支架。近年来，随着介入治疗技术的发展，经肝穿刺胆管内置放记忆合金支架引流，或剖腹经胆管向肝内胆管置放记忆合金支架引流，取得了良好的疗效。合金支架经胆管穿过肿瘤上，下端，使梗阻的胆汁经支架流入肝管下段而进入十二指肠。但记忆合金支架价格昂贵，而且一般基层医院难以开展。相关知识3、原位肝移植术（OLT）肝门部胆管癌具有肝内转移、生长缓慢、肝外转移较晚的特点，故有学者提出其可作为肝移植的一个良好的适应证。具体做法是选用原位肝移植，胆管重建，并进行胆总管与受体空肠Roux-Y吻合，最大限度的切除患者的
26、近端胆管，防止复发。适应症：1.已确诊为国际抗癌协会分期（UICC）II期患者，剖腹探查无法切除者；2.拟行RO切除但因肿瘤中心型浸润，只能做到R1或R2切除者（RO切除；切缘无癌细胞；R1切除；切缘镜下可见癌细胞；R2切除；切缘肉眼可见癌细胞）；3.手术后肝内局部复发者。国外报道，行全肝切除加原位肝移植术，术后生存率与根治性切除组无明显差异甚至优于根治性切除组。护理诊断术前护理诊断术前护理诊断uP1:营养失调，低于机体需要量：与癌细胞增值的高代谢，摄入减少及吸收障碍有关uP2有皮肤完整性受损的危险:与皮肤瘙痒有关uP3:睡眠形态紊乱:与胆汁淤积性黄疸所导致的皮肤瘙痒有关uP4舒适度减弱:与皮
27、肤瘙痒，胆红素排泄障碍，血中胆盐增高有关uP5形象紊乱:与黄疸导致皮肤、粘膜和巩膜发黄有关uP6焦虑:与担心疾病有关uP7:知识缺乏:与缺乏疾病相关知识有关 术后护理诊断术后护理诊断P1P1:清理呼吸道无效:与呼吸道分泌物多和手术后无力咳嗽有关P2P2:体液不足:与体温下降期出汗过多和液体摄入量不足有关P3P3疼痛:与手术后伤口疼痛有关P4P4体温过高:与免疫力低下及感染有关P5P5有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关护理诊断25 07:00体温恢复正常现病史：患者一周前发现皮肤巩膜黄染，伴尿黄大便白陶土色。病理生理：胆管梗阻后由于胆汁及其诸多成分不能流入肠道内（尤其是完全性梗阻者），将导致
28、胆管内压升高、肝血流改变及一系列包括体内生物化学、免疫功能、肝肾功能及代谢等的变化。P15:潜在并发症:失血性休克，胆瘘，低血糖昏迷3.急诊八项，心肌酶谱，CT 2.贴身内衣以光滑纯棉制品为宜，避免刺激性衣料。P15:潜在并发症:失血性休克 胆瘘 低血糖昏迷30 16:00患者了解疾病的相关知识IIIb期:肿瘤累及一侧门静脉及肝固有动脉;P2:有皮肤完整性受损的危险:与皮肤瘙痒有关 2.P2:有皮肤完整性受损的危险:与皮肤瘙痒有关 2.7、3月4日又转入ICU，3月6日转回病房。3mg 静推 stI3保持口腔清洁，增加食欲P15:潜在并发症:失血性休克 胆瘘 低血糖昏迷22 07:00 I1保
29、持室内空气清新，定时开窗通风 I2给予清淡易消化流质半流质饮食 I3密切监测体温变化，给予物理及药物降温 I4保持皮肤清洁干燥，即使更换衣服 I5遵医嘱使用消炎药物病理生理：胆管梗阻后由于胆汁及其诸多成分不能流入肠道内（尤其是完全性梗阻者），将导致胆管内压升高、肝血流改变及一系列包括体内生物化学、免疫功能、肝肾功能及代谢等的变化。3、皮肤瘙痒 可出现在黄疸出现的前或后，也可伴随有其他症状如心动过速、出血倾向、精神萎顿、乏力和脂肪泻、腹胀等，皮肤瘙痒是因血液中胆红素含量增高，刺激皮肤末梢神经而致。腹部B超示：肝内胆管扩张，胆总管轻度扩张双肾结晶，门诊拟“黄疸待查”收住我科，病程中，患者无发热、咳
30、嗽，无心慌、胸闷，小便颜色深黄，体重略有减轻。P1:清理呼吸道无效:与呼吸道分泌物多和手术后无力咳嗽有关术后护理诊断术后护理诊断P6P6睡眠形态紊乱:与术后疼痛有关P7P7营养失调:低于机体需要量，与长期营养物质摄入不足和消化吸收障碍有关P8P8活动无耐力:与长期卧床，营养失调有关P9P9有感染的危险:导管相关性感染P10P10自理能力缺陷:与疼痛，长期卧床有关护理诊断术后护理诊断术后护理诊断P11P11:有口腔粘膜受损的危险:与机体抵抗力降低及病情危重有关P12P12:有导管滑脱的危险:无病人活动有关P13P13:焦虑:与担心疾病有关P14P14:知识缺乏:与缺乏疾病相关知识有关P15P15
31、:潜在并发症:失血性休克 胆瘘 低血糖昏迷护理诊断术前护理措施术前护理措施P1P1:营养失调:低于机体需要量，与癌细胞增值的高代谢，摄入减少及吸收障碍有关 2.24 14：30 I1给予清淡易消化的低盐低脂饮食，少食多餐 I2为患者创造良好的进餐环境 I3保持口腔清洁，增加食欲 O:3.30 16:00患者营养状况未见好转P2P2:有皮肤完整性受损的危险:与皮肤瘙痒有关 2.24 14：30 I1保持皮肤清洁，干燥，床单位整洁 I2勤剪指甲，告知病人不要抓皮肤 I3遵医嘱使用药物 O：3.30 16;00患者皮肤完整护理措施术前护理措施术前护理措施P3:P3:睡眠形态紊乱:与胆汁淤积性黄疸所导
32、致的皮肤瘙痒有关 2.24 14;30 I1建立良好的休息环境 I2遵医嘱使用药物 I3操作集中，减少不必要的打扰 O:3.30 16:00患者睡眠情况得到改善P4:P4:舒适度减弱:与皮肤瘙痒，胆红素排泄障碍，血中胆盐增高有关2.24 14;30 I1遵医嘱用药 I2创造良好的休息环境，操作集中进行 O：3.30 16;00病人感到舒适护理措施术前护理措施术前护理措施P5:P5:形象紊乱:与黄疸导致皮肤、粘膜和巩膜发黄有关 2.24 16:00 I1对病人进行心理护理 I2遵医嘱用药 O:3.30 16:00病人黄疸逐渐消退，自我形象慢慢恢复P6:P6:焦虑:与担心疾病有关2.24 16:0
33、0 I1对病人进行心理护理 I2讲解疾病相关知识 I3加强病人的信心 O:3.30 16：00患者减轻对疾病的担心，增强对疾病的信心P7:P7:知识缺乏:与缺乏疾病相关知识有关2.24 16:00 I1向病人讲解疾病相关知识，做好健康宣教 I2多与病人沟通交流，做好心理护理 O:3.30 16:00患者了解疾病的相关知识护理措施术后护理措施术后护理措施P1:清理呼吸道无效:与呼吸道分泌物多和手术后无力咳嗽有关3.2 15：00 I1保持室内适当的温度和湿度，鼓励病人饮水，防止痰液不易咳出I2帮助病人翻身拍背I3给予雾化吸入以稀释痰液利于咳出，必要时吸痰，保持呼吸道通畅O:3.17 08:51患
34、者能自主咳痰P2:体液不足:和液体摄入量不足有关3.2 15：00I1遵医嘱为病人静脉输液，补充足够的水，电解质，必要时输血I2记录24小时出入量，观察并记录病人尿色、量，必要时记录每小时尿量I3注意观察病人皮肤黏膜情况O:3.30 16:00患者出入量平衡护理措施术后护理措施术后护理措施P3疼痛:与手术后伤口疼痛有关3.2 15:40 I1解释伤口疼痛的规律，取得病人的配合 I2分散病人的注意力，降低病人疼痛的感受性 I3遵医嘱给予止痛剂，如地佐辛 I4减少疼痛的刺激O：3.6 15:00疼痛得到改善P4:体温过高:与免疫力低下及感染有关3.22 07:00 I1保持室内空气清新，定时开窗通
35、风 I2给予清淡易消化流质半流质饮食 I3密切监测体温变化，给予物理及药物降温 I4保持皮肤清洁干燥，即使更换衣服 I5遵医嘱使用消炎药物O:3.25 07:00体温恢复正常护理措施术后护理措施术后护理措施P5:有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关3.2 14:30 I1保持床单位整洁，清洁干燥无渣屑 I2保持皮肤清洁干燥 I3避免局部长期受压，定时翻身O:3.30 16:00皮肤完整P6：睡眠形态紊乱:与术后疼痛有关3.2 14:30 I1建立良好的休息环境 I2操作尽量集中，尽量不要干扰病人的休息 I3减少探视，限制陪护 I4遵医嘱给予止痛剂O:3.30 16;00睡眠情况良好护理措施术
36、后护理措施术后护理措施P7：营养失调:低于机体需要量，与长期营养物质摄入不足和消化吸收障碍有关3.2 14;00 I1通气后给予清淡易消化流质饮食 I2遵医嘱定时监测血清白蛋白，及时补充白蛋白 I3为患者创造良好的进食环境 I4保持口腔清洁O:3.30 16;00患者营养状况未得到改善P8：活动无耐力:与长期卧床，营养失调有关3.2 14:30 I1指导定时翻身，下床活动有人搀扶，防止跌倒坠床 I2告知家人及病人保持充足摄入量的重要性 I3遵医嘱给予营养物质O:3.20 15:00患者下床活动护理措施术后护理措施术后护理措施P9：有感染的危险:导管相关性感染3.2 14:30 I1定时监测白细
37、胞及中性粒细胞的数值 I2定时用生理盐水对患者CVC导管进行冲管 I3严密观察导管周围皮肤情况 I4每次更换敷贴时要严格无菌操作O：3.29 08:48患者未发生感染 P10：自理能力缺陷:与疼痛，长期卧床有关3.2 14:30 I1鼓励协助病人摄入充足的营养，保证病人身体基本需要 I2及时鼓励病人，病情允许情况下部分生活自理 I3协助病人今早下床活动 I4家人给予病人早日康复的信心O:3.22 08;00患者可以部分自理，ADL80分 护理措施重症医学科患者突然出现快房颤，180200次/分，肺部有啰音，痰多，色墨绿色，氧饱和85，吸氧8L/min后升至96%(4)浸润型:沿胆管壁广泛浸润，
38、管壁增厚、官腔狭窄，管周结缔组织明显炎症反应，与硬化型胆管炎不易区别。病因：有关HCCA的发病原因或危险因素尚不清楚，可能与胆道慢性炎症有关，如原发性硬化性胆管炎、胆总管囊肿、胆管结石、胆道良性肿瘤、胆道寄生虫病、丙型肝炎、胰胆管合流异常、先天性胆管囊性扩张症，慢性溃疡性结肠炎等均可增加发生胆道癌肿的危险。(4)未分化癌 (5)印戒细胞癌 (6)鳞状细胞癌3月18日09：30拔除尿管P2:体液不足:与体温下降期出汗过多和液体摄入量不足有关手术后肝内局部复发者。病理生理：胆管梗阻后由于胆汁及其诸多成分不能流入肠道内（尤其是完全性梗阻者），将导致胆管内压升高、肝血流改变及一系列包括体内生物化学、免
39、疫功能、肝肾功能及代谢等的变化。22 07:00 I1保持室内空气清新，定时开窗通风 I2给予清淡易消化流质半流质饮食 I3密切监测体温变化，给予物理及药物降温 I4保持皮肤清洁干燥，即使更换衣服 I5遵医嘱使用消炎药物神智清楚，喉欠清，舌后坠明显，四肢活动可，双侧病理征未引出会诊意见:必要时完善全腹（肝胆胰脾+腹膜后+盆腔）CT平扫检查结果:胆肠吻合术后改变，局部结构紊乱。2 14:30 I1鼓励协助病人摄入充足的营养，保证病人身体基本需要 I2及时鼓励病人，病情允许情况下部分生活自理 I3协助病人今早下床活动 I4家人给予病人早日康复的信心P1:营养失调:低于机体需要量，与癌细胞增值的高代
40、谢，摄入减少及吸收障碍有关 2.7、3月4日又转入ICU，3月6日转回病房。5、3月3日患者诉腹部切口疼痛，疼痛评分5分，遵医嘱予以地佐辛10mg+NS100ml静滴，后缓解，评分2分。I2勤剪指甲，告知病人不要抓皮肤切缘肉眼可见癌细胞）；P10自理能力缺陷:与疼痛，长期卧床有关7、3月4日又转入ICU，3月6日转回病房。P12:有导管滑脱的危险:无病人活动有关神智清楚，喉欠清，舌后坠明显，四肢活动可，双侧病理征未引出会诊意见:必要时完善全腹（肝胆胰脾+腹膜后+盆腔）CT平扫检查结果:胆肠吻合术后改变，局部结构紊乱。术后护理措施术后护理措施P11：有口腔粘膜受损的危险:与机体抵抗力降低及病情危
41、重有关3.2 14:30 I1保持口腔清洁，每天定时口腔护理 I2加强营养，提高抵抗力 I3遵医嘱给予抗生素O：3.30 16:00患者口腔黏膜完整P12：有导管滑脱的危险:无病人活动有关3.2 14:30 I1妥善固定引流管 I2保持引流通畅 I3观察并记录颜色，量，及性质 I4预防感染0：3.30 16;00患者导管未发生滑脱 护理措施术后护理措施术后护理措施P13：焦虑:与担心疾病有关3.2 14:30 I1认真倾听患者的主诉，给予心理护理 I2讲解相关知识，正确指导病人 I3给病人进行健康宣教，提供心理护理O:3.2 15:00患者减轻对术后恢复的担心P14:知识缺乏:与缺乏疾病相关知
42、识有关3.2 14:30 I1向病人解释疾病相关知识，做好健康宣教 I2多与患者及家属沟通交流，认真倾听，做好心理护理O：3.2 15:00患者了解术后健康知识护理措施术后护理措施术后护理措施P15:潜在并发症:失血性休克，胆瘘，低血糖昏迷3.2 14:30 I1观察并记录引流液颜色，量，及性质 I2严密监测血糖变化 I3监测生命体征变化 O：3.30 16:00 患者未发生并发症护理措施健康教育腹部B超示：肝内胆管扩张，胆总管轻度扩张双肾结晶，门诊拟“黄疸待查”收住我科，病程中，患者无发热、咳嗽，无心慌、胸闷，小便颜色深黄，体重略有减轻。(4)浸润型:沿胆管壁广泛浸润，管壁增厚、官腔狭窄，管
43、周结缔组织明显炎症反应，与硬化型胆管炎不易区别。急诊八项，心肌酶谱，CT 2.重症医学科患者突然出现快房颤，180200次/分，肺部有啰音，痰多，色墨绿色，氧饱和85，吸氧8L/min后升至96%20 15:00患者下床活动IIIa期:肿瘤累及一侧肝动脉及门静脉的分叉部；P13：焦虑:与担心疾病有关3.22 07:00 I1保持室内空气清新，定时开窗通风 I2给予清淡易消化流质半流质饮食 I3密切监测体温变化，给予物理及药物降温 I4保持皮肤清洁干燥，即使更换衣服 I5遵医嘱使用消炎药物IIIb期:肿瘤累及一侧门静脉及肝固有动脉;5、3月3日患者诉腹部切口疼痛，疼痛评分5分，遵医嘱予以地佐辛1
44、0mg+NS100ml静滴，后缓解，评分2分。I1给予清淡易消化的低盐低脂饮食，少食多餐4、3月2日生命体征平稳转回病房，腹部敷料干燥无渗出，腹腔引流管在位，肠鸣音不亢。II期:肿瘤累及单侧的门静脉及肝动脉；2 14:30 I1定时监测白细胞及中性粒细胞的数值 I2定时用生理盐水对患者CVC导管进行冲管 I3严密观察导管周围皮肤情况 I4每次更换敷贴时要严格无菌操作3、原位肝移植术（OLT）肝门部胆管癌具有肝内转移、生长缓慢、肝外转移较晚的特点，故有学者提出其可作为肝移植的一个良好的适应证。P4体温过高:与免疫力低下及感染有关4、3月2日生命体征平稳转回病房，腹部敷料干燥无渗出，腹腔引流管在位
45、，肠鸣音不亢。30 16:00患者了解疾病的相关知识I3保持口腔清洁，增加食欲2 14:30 I1保持床单位整洁，清洁干燥无渣屑 I2保持皮肤清洁干燥 I3避免局部长期受压，定时翻身2 14:30 I1指导定时翻身，下床活动有人搀扶，防止跌倒坠床 I2告知家人及病人保持充足摄入量的重要性病理生理：胆管梗阻后由于胆汁及其诸多成分不能流入肠道内（尤其是完全性梗阻者），将导致胆管内压升高、肝血流改变及一系列包括体内生物化学、免疫功能、肝肾功能及代谢等的变化。I1遵医嘱为病人静脉输液，补充足够的水，电解质，必要时输血P12:有导管滑脱的危险:无病人活动有关国外报道，行全肝切除加原位肝移植术，术后生存率
46、与根治性切除组无明显差异甚至优于根治性切除组。显示肝页的形态改变（肥大或萎缩），肿瘤与尾页的关系；病理生理：胆管梗阻后由于胆汁及其诸多成分不能流入肠道内（尤其是完全性梗阻者），将导致胆管内压升高、肝血流改变及一系列包括体内生物化学、免疫功能、肝肾功能及代谢等的变化。(2)硬化型:质硬的灰白色环状增厚，并引起大量纤维组织增生，向外周浸润累及肝门血管或方叶。22 07:00 I1保持室内空气清新，定时开窗通风 I2给予清淡易消化流质半流质饮食 I3密切监测体温变化，给予物理及药物降温 I4保持皮肤清洁干燥，即使更换衣服 I5遵医嘱使用消炎药物上段胆管癌黄疸出现较早，中、下段胆管癌因胆囊的缓冲，黄疸
47、可较晚出现。2 14:30 I1鼓励协助病人摄入充足的营养，保证病人身体基本需要 I2及时鼓励病人，病情允许情况下部分生活自理 I3协助病人今早下床活动 I4家人给予病人早日康复的信心I1保持室内适当的温度和湿度，鼓励病人饮水，防止痰液不易咳出I2帮助病人翻身拍背I3给予雾化吸入以稀释痰液利于咳出，必要时吸痰，保持呼吸道通畅I3保持口腔清洁，增加食欲P2:体液不足:和液体摄入量不足有关3.3mg 静推 stIIIb期:肿瘤累及一侧门静脉及肝固有动脉;2 15:40 I1解释伤口疼痛的规律，取得病人的配合 I2分散病人的注意力，降低病人疼痛的感受性 I3遵医嘱给予止痛剂，如地佐辛 I4减少疼痛的
48、刺激据临床观察，胆管癌发病仅3个月，便可以出现腹痛和黄疸。3、患者于3月1日在全麻下行肝门部胆管癌根治术（左半肝切除+胆肠吻合+淋巴结清扫+胆囊切除术）术中无意外出血，出血约800ml，输血800ml，输血浆200ml，未见明显输血副反应，术后有胆肠吻合口，左肝创面分别置腹腔引流管一根，病人术后送去ICU监护治疗（身带腹腔引流管2根，尿管1根及CVC）。3、皮肤瘙痒 可出现在黄疸出现的前或后，也可伴随有其他症状如心动过速、出血倾向、精神萎顿、乏力和脂肪泻、腹胀等，皮肤瘙痒是因血液中胆红素含量增高，刺激皮肤末梢神经而致。健康教育u1.居室温度以1822，湿度为5060%为宜u2.皮肤搔痒时可用炉甘石洗剂止痒，温水擦浴，但避免水温过高及使用碱性肥皂，水温不宜超过32，洗澡次数每周23次u3.贴身内衣以光滑纯棉制品为宜，避免刺激性衣料。u4.尽量避免搔、抓、洗烫，协助病人剪短指甲，必要时戴手套，保持床铺清洁柔软。皮肤的护理
