1、主要内容o新一周期医院评审标准的特点o护理条款解读o现场评价案例分享新的医院评审标准o探索新指标新体系新方法新理念o探索更为科学的指标和标准体系o探索改进现场的检查与评价方法o探索建立动态的质量与信息监测o探索持续改进的管理方法与理念新的医院评审标准特点（一）o条款设计：与国际接轨，强调质量与安全，质量与安全，坚持以病人为中心以病人为中心 新标准：患者病人共出现患者病人共出现 1189 1189 次次 质量二字共出现质量二字共出现 903 903 次次 安全二字共出现安全二字共出现 671671 次次 规范二字共出现规范二字共出现 539539 次次 服务二字共出现服务二字共出现 352352
2、 次次 第五版JCI标准：患者病人共出现患者病人共出现 1468 1468 次次 质量安全共出现质量安全共出现 639 639 次次 规范流程共出现规范流程共出现 10631063次次 服务二字共出现服务二字共出现 548548 次次以患者为中心，强调质量与安全，4.6.7.2手术后并发手术后并发症的风险评估和预症的风险评估和预防措施到位。防措施到位。【】1.医务人员熟悉手术后常见并发症。医务人员熟悉手术后常见并发症。2.手术后并发症的预防措施落实到位。手术后并发症的预防措施落实到位。3.对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、
3、有预防“深静脉栓深静脉栓塞塞”、“肺栓塞肺栓塞”的常规与措施。的常规与措施。【】符合【】符合“”，并，并主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【】符合【】符合“”，并，并有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，术后并发症预防有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，术后并发症预防有效，并发症降低。有效，并发症降低。以患者为中心，强调质量与安全3.1.1.1对就诊患者对就诊患者施行唯一标识（医施行唯一标识（医保卡、新型农村合保卡、新型农村合作医疗卡编号、身作医疗卡编号、身份证号码、病历号份证号码、病历号等）管理。
4、等）管理。【】对门诊就诊和住院患者的身份识别有制度规定，且在全院范围内统一实施。对门诊就诊和住院患者的身份识别有制度规定，且在全院范围内统一实施。【】符合【】符合“”，并，并对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。编号或身份证号码等。【】符合【】符合“”，并，并对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、ICU、产房、手术室）使用条码管理。产房、手术室）使用条码管理。新的医院评审标准特点（二）
5、o条款评价：采用采用PDCAPDCA原理，强调过程质量管理、环节间有效衔接、各项制度、规范及流原理，强调过程质量管理、环节间有效衔接、各项制度、规范及流程落实到位程落实到位 标准中标准中“持续改进持续改进”共出现共出现 344344次次，80%80%以上以上条款体现持续改进的评审要求条款体现持续改进的评审要求什么是持续改进？Continuous improvementoContinuous improvement is an ongoing effort to improve.These efforts can seek“incremental”improvement over time or
6、“breakthrough”improvement all at once.oAmong the most widely used tools for continuous improvement is a four-step quality modelthe plan-do-check-act(PDCA)cycle,also known as：促进医院持续改进的进程促进医院持续改进的进程应用应用PDCAPDCA的循环的理论评价结果的循环的理论评价结果标准体现持续改进3.1.2.1在诊疗活动在诊疗活动中，严格执行中，严格执行“查查对制度对制度”，至少同，至少同时使用姓名、年龄时使用姓名、年龄两
7、项等项目核对患两项等项目核对患者身份，确保对正者身份，确保对正确的患者实施正确确的患者实施正确的操作。（）的操作。（）【】1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者患者身份确身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应对患者或其近亲属陈述患者姓名。认的制度、方法和核对程序。核对时应对患者或其近亲属陈述患者姓名。2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。历号、床号等（禁止仅以房
8、间或床号作为识别的唯一依据）。3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【】符合【】符合“”，并，并1.各科室严格执行查对制度。各科室严格执行查对制度。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合【】符合“”，并，并查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。标准体现持续改进2.3.2.1加强急诊检诊、加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重制，及时救治急危重症患者（）症患者
9、（）【】1.有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。2.落实首诊负责制，急危重症患者实行落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费先抢救、后付费”。3.落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。4.建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与 120 急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗
10、，保持绿色通道畅通。持绿色通道畅通。【】符合【】符合“”，并，并急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。【】符合【】符合“”，并，并有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。构转诊患者信息，院内相关各科室
11、在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。新的医院评审标准特点（三）o评价方法：采用追踪检查方法，强调对医疗服务管理的整体综合判断：采用追踪检查方法，强调对医疗服务管理的整体综合判断 打破了科与科的界限，系统、交叉，相互印证打破了科与科的界限，系统、交叉，相互印证 追追踪踪检检查查 个案追踪个案追踪 系统追踪系统追踪 跟踪单个患者就医经历，对患者从就诊到出院期间所得跟踪单个患者就医经历，对患者从就诊到出院期间所得到的医疗、护理和服务过程进行连续追踪，从患者实际到的医疗、护理和服务过程进行连续追踪，从患者实际感受诊疗服务的过程来评价医院整体的服务水平。感受诊疗服务的过程来评价医院整体的服务水平。在
12、从系统层面讨论有关医疗、护理、服务的质量与安全在从系统层面讨论有关医疗、护理、服务的质量与安全水平，如从药事管理、院感管理等追踪全院医疗护理乃水平，如从药事管理、院感管理等追踪全院医疗护理乃至行政后勤保障等工作流程。至行政后勤保障等工作流程。现场评价追踪检查 护理院感追踪检查路线图护理院感追踪检查路线图o基本条款：适用于所有三级医院。o核心条款：为最基本、常用和最易做到、必须做好的条款。若未达到，会影响医疗安全和患者权益。o可选项目：主要指由于区域卫生规划与医院功能的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。标准细则类别和要求第一至六章各章节条款分布章章节节条条款
13、款核心条款核心条款（）（）第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性631334第二章第二章 医院服务医院服务833385第三章第三章 患者安全患者安全1025264第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进530532第六章第六章 医院管理医院管理11601076合计合计6734263648评审表述方式及判定原则ABCD优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格 有持续改进，成效良有持续改进，成效良好好有监管有监管有结果有结果有机制且有机制且能有效执行能有效执行仅有制度或仅有制度或未执行未执行PD
14、CAPDCAPDCPDCPDPD仅仅P P或全无或全无E-卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或不同卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或不同 意设置的项目意设置的项目。判定原则判定原则：要达到：要达到“B”，必先符合，必先符合“C”要达到要达到“A”，必先符合，必先符合“B”评审结果项目项目类别类别第一章至第六章第一章至第六章基本标准基本标准其中，其中，48项核心条款项核心条款C级级B级级A级级C级级B级级A级级甲等甲等90%60%20%100%70%20%乙等乙等80%50%10%100%60%10%现场评价637（5级）条款分配综合管理（213款）医疗药事（221款）护理院感
15、（203款）公共条款公共条款（3131款）款）专业交叉专业交叉部门交叉部门交叉科室交叉科室交叉环环相扣环环相扣18护理院感组涉及的标准条款o 涉及章节涉及章节标准条款标准条款条款数条款数核心条款核心条款第一章 坚持医院公益性承担政府指令性任务（传染病发现、救治、报告、预防）1.3.3.11第二章 医院服务住院、转诊、转科管理 2.4.2.2；2.4.4.12第三章 患者安全3.1.1.1；3.1.2.1；3.1.3.1；3.1.4.1；3.2.3.1；3.3.1.1；3.3.2.1；3.3.3.1；3.4.1.1；3.4.2.1；3.6.1.1；3.6.2.1；3.7.1.1；3.7.2.1；
16、3.8.1.1；3.8.2.1；3.10.1.1；3.10.2.1183第四章 医疗质量管理和持续改进二、医疗质量管理（落实安全目标）：4.2.4.21五、新生儿住院诊疗：4.5.8.1；4.5.8.2；4.5.8.33六、手术治疗：4.6.1.1；4.6.1.2；4.6.2.1；4.6.2.2；4.6.3.1；4.6.5.1；4.6.6.1；4.6.6.2；4.6.7.1；4.6.7.2；4.6.8.2；4.6.8.3122护理院感组涉及的标准条款涉及章节涉及章节标准条款标准条款条款数条款数核心条款数核心条款数第四章 医疗质量管理和持续改进七、麻醉（手术安全核查）：4.7.4.11九、重症医
17、学：4.9.4.11十、感染性疾病：4.10.1.1-4.10.5.19十二、康复治疗：4.12.1.1-4.12.5.210十四、精神疾病：4.14.3.1；4.14.4.1;4.14.4.2;4.14.5.1;4.14.6.1;4.14.6.26十六、临床检验管理：4.16.2.5；4.16.2.6；4.16.2.7；4.16.2.84十七、病理管理：4.17.3.11十九、输血管理：4.19.1.1-3.19.6.3214二十、医院感染管理：4.20.1.1-4.20.8.2184护理院感组涉及的标准条款涉及章节涉及章节标准条款标准条款条款数条款数核心条款数核心条款数第四章 医疗质量管理
18、和持续改进二十一、介入诊疗：4.21.1.1-4.21.6.212二十二、血液净化：4.22.1.1-4.22.7.219二十六、特殊诊疗：4.26.1.1-4.26.6.110第五章 护理管理一 五、护理管理组织体系；护理人力资源管理；护理质量管理与改进；护理安全管理；特殊护理单元管理：5.1.1.1-5.5.3.4.1522第六章 医院管理九、后勤保障管理 6.8.4.1;6.8.4.32Total:20315护理组现场评价关注内容o患者十大安全目标o新生儿住院诊疗o手术治疗、安全核查o康复治疗管理o精神科疾病管理（可选）o输血管理o血液净化管理o介入诊疗管理o特殊诊疗管理o护理管理与质量
19、持续改进o护理部、人力资源部o门急诊、内外科病房、ICU、o新生儿室、手术室、消毒供应室o康复科、精神科（可选）o介入科、输血科、血液净化中心、检验科、病理科o特殊部门，如脑电图、肌电图、心电图、呼吸功能检查室、内镜检查室、核医学等护理组现场评价涉及科室部门十大安全目标优先关注o1、确立查对制度，识别患者身份o2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤o3、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误o4、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求o5、特殊药物的管理，提高用药安全（全院统一目录、标识）o6、临床“危急值”报告制度o7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件
20、发生o8、防范与减少压疮发生o9、妥善处理医疗安全（不良）事件o10、患者参与医疗安全案例分享 确定查对制度，识别患者身份o目标要求：1.对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理2.在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度4.使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等案例分享 确定查对制度，识别患者身
21、份o实施要点：1.同一医疗机构使用唯一标识进行管理：如病历号、就诊卡号2.鼓励使用至少两个标识，如姓名和年龄；不得都是病房号或床号3.强调诊疗过程中准确执行患者识别制度，如标本、穿刺、输血等4.鼓励患者或家属全程参与5.强调重点部门、特殊患者、使用“腕带”作为识别患者身份的标识，如ICU/、新生儿室、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。6.强调相关制度培训、教育，如医疗护理人员、工人、患者家属等7.主管职能部门督查案例分享 确定查对制度，识别患者身份o患者识别管理流程：政策制定身份识别制度、查对制度，相关人员培训、教育流程有唯一标识，如病历号等全院住院患者使用统一身份识别
22、标识，如腕带；以姓名、病案号作为辨识符意识不清、语言交流障碍患者使用腕带干预诊疗过程中严格执行身份识别、查对制度职能部门督导检查患者宣教，鼓励患者积极参与身份识别重点检查护理管理与质量持续改进o确立护理管理组织体系o人力资源管理 o临床护理质量管理与改进 o护理安全管理 o特殊护理单元质量管理与监测（新生儿，手术室，消毒供应室）护理管理组织体系o院长（副院长）领导下的护理组织管理体系,护理工作实施目标管理o配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确和管理目标,对各层次护理管理者有考核o分级管理，责任制整体护理模式o护理工作中长期规划、年度计划和年度总结o护理垂直管理体系的工作方案o适时修订并有
23、修订标识的护理制度o医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织o护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制o护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。护理管理与人力资源追踪分管院长护理部护士长看整个医院科学管理护士有效培训护士 绩效考核护士护理质量与安全的管理护理质量与安全的管理护理质量与安全的管理以病人为中心的责任制整体护理是优质护理的核心以病人为中心的责任制整体护理是优质护理的核心11个条款，两个核心条款个条款，两个核心条款分级护理（分级护理（1）；）；优质护理规划，目标和实施方案，根据专科特点细化，量化这些目标与措施（优质护理规划，目标和实施方案，根据专科特点细化，量化这些目标与措
24、施（1）；整体护理，责任制，基础专科（整体护理，责任制，基础专科（1）危重病人护理（危重病人护理（2）围术期护理（围术期护理（1）执行医嘱：给药，输血执行医嘱：给药，输血（2）仪器设备和抢救药品（仪器设备和抢救药品（1）健康教育（健康教育（1）临床路径，单病种质量控制流程临床路径，单病种质量控制流程护理文书，质量控制（护理文书，质量控制（1）护理查房，会诊，病例讨论（护理查房，会诊，病例讨论（1）5.3.9.1护理人员对患者进行符合专业特点的心理与健康指导、以减少患者并发症，促进患者护理人员对患者进行符合专业特点的心理与健康指导、以减少患者并发症，促进患者早日康复。早日康复。检查方法检查方法（
25、一）采样地点：临床护理单元（一）采样地点：临床护理单元（二）采样内容：健康教育的相关资料、患者及家属（二）采样内容：健康教育的相关资料、患者及家属（三）具体方法：（三）具体方法：1、提问责任护士对所分管患者健康教育的内容掌握情况。、提问责任护士对所分管患者健康教育的内容掌握情况。2、了解患者与家属对疾病恢复期的注意事项掌握情况及需求。、了解患者与家属对疾病恢复期的注意事项掌握情况及需求。3、了解医生对患者恢复期的要求是否责任护士一致。、了解医生对患者恢复期的要求是否责任护士一致。4、查看科室有无心理健康指导效果进行分析评价记录。、查看科室有无心理健康指导效果进行分析评价记录。案例分享 医院现场
26、评价步骤o信息收集信息收集o信息沟通信息沟通o个案追踪个案追踪o系统追踪系统追踪o求证求证o判定判定o报告报告以查找问题为基本方式以查找问题为基本方式看、问、查、追、记看、问、查、追、记 看到什么问什么看到什么问什么 听到什么问（查）什么听到什么问（查）什么 查到什么追什么查到什么追什么 边查边记边查边记 覆盖面覆盖面 检查区域全覆盖检查区域全覆盖 抽样面试达到可信覆盖面抽样面试达到可信覆盖面不良事件、差错、错误、不达标、不正确、缺陷等不良事件、差错、错误、不达标、不正确、缺陷等 医院评审检查出的医院评审检查出的“问题问题”是对医院评审标准而言是对医院评审标准而言检查中常询问护士的问题您在交班
27、时得到了患者的哪些信息？请您介绍患者大致情况针对患者的您有哪些措施？如何评估患者的跌倒风险/疼痛/功能/健康教育/营养等情况如何预防导管相关性感染？感染患者外出检查如何辨识？如何评估约束患者/儿童患者/精神患者等？特殊单元（化疗、血透、ICU等）护士接受过哪些专业培训？访谈患者入院后有无工作人员告知您的权利和义务？当您对照护、服务有抱怨时，有何投诉途径？您多久能见到您的主管医护人员？有无医护人员告知您疾病/饮食/康复注意事项？有无告知您用药的目的、注意事项等？您认为医院哪些方面是需要改进的？案例分享 ICU个案追踪检查（1）访谈护士长，了解科室基本情况。如：o多少张病床，收治什么样的病人？多少
28、医生？多少护理人员？收治标准？转出ICU标准？由谁收治病人到ICU，谁负责诊治？ICU医生的资质？o然后，选择1名新入院患者。案例分享 ICU个案追踪检查（2）床旁，访谈患者：o询问患者姓名、为何住院，住院就诊情况、诊断；o了解住院时护士为患者做了什么，介绍了什么？o患者对医院、医生、护士和护工满意与否等？案例分享 ICU个案追踪检查（3）护士站：查看患者病历。包括：查看患者病历。包括：医疗和护理评估记录（记录的时间）、体格检查内容医疗和护理评估记录（记录的时间）、体格检查内容 查看危重病人护理记录单；查看危重病人护理记录单；查看护理评估单、功能评估和营养评估单，问：查看护理评估单、功能评估和
29、营养评估单，问：什么情况下营养师来看病人；什么情况下营养师来看病人；营养评估与营养师是如何配合的；营养评估与营养师是如何配合的；什么时候制定出院计划什么时候制定出院计划?病人入院护理评估时，是否有出院计划；病人入院护理评估时，是否有出院计划；案例分享 ICU个案追踪检查（3）护士站：提问护士，患者入院后医生开立哪些医嘱，而后查看住院第一次长期医嘱和临床医提问护士，患者入院后医生开立哪些医嘱，而后查看住院第一次长期医嘱和临床医嘱的执行情况。问：嘱的执行情况。问：护士在执行医嘱时，有哪些责任？护士在执行医嘱时，有哪些责任？有哪些预防差错的具体措施？有哪些预防差错的具体措施？查看呼吸机使用情况（要求
30、提供使用呼吸机相关文件）查看呼吸机使用情况（要求提供使用呼吸机相关文件）查看输液与微量泵使用情查看输液与微量泵使用情况；问：是否有高浓度电解质，谁负责稀释药液？况；问：是否有高浓度电解质，谁负责稀释药液？案例分享 ICU个案追踪检查（3）护士站：再次提问护士：再次提问护士：哪些化验结果返回，化验结果有哪些异常？哪些化验结果返回，化验结果有哪些异常？医生有无修改医嘱？医生有无修改医嘱？而后询问护士，如果化验结果异常有危及生命风险，如何处理？而后询问护士，如果化验结果异常有危及生命风险，如何处理？怎样知道该危急值已经通知医生？而后，查看科室临床危机值记录；怎样知道该危急值已经通知医生？而后，查看科
31、室临床危机值记录；查看护工（护理员）工作，问护工职责？经过哪些培训，需提供记录；查看护工（护理员）工作，问护工职责？经过哪些培训，需提供记录；查看患者住院时的知情同意书，提问护士：患者权益有哪些具体内容、住院须知内容查看患者住院时的知情同意书，提问护士：患者权益有哪些具体内容、住院须知内容。案例分享 ICU个案追踪检查（4）ICU 治疗室：查看药柜是否上锁，查看氯化钾存放的位置。查看药柜是否上锁，查看氯化钾存放的位置。询问护士，在哪配制药液？询问护士，在哪配制药液？是药师还是护士配液？如何核对？是药师还是护士配液？如何核对？是否曾经出现过给药错误？是否曾经出现过给药错误？如何上报和管理？提供相
32、关文件和记录；如何上报和管理？提供相关文件和记录；ICU是否有药师，药师是否常规审查医师医嘱的准确情况是否有药师，药师是否常规审查医师医嘱的准确情况 查看冰箱，查看药品的有效期查看冰箱，查看药品的有效期看冰箱温度监控表，问其含义是什么？看冰箱温度监控表，问其含义是什么？案例分享 ICU个案追踪检查（4）ICU 治疗室：打开抢救车打开抢救车问抢救车内的药品多长时间检查一次，使用后由谁问抢救车内的药品多长时间检查一次，使用后由谁 补充，是护士还是药师？补充，是护士还是药师？是否检查药的效期？是否检查药的效期？如何保证抢救车完好状态？如何保证抢救车完好状态？检查除颤器状态。检查除颤器状态。请护士亲自
33、操作检查除颤器的过程，每次检查后，机器生成的记录单保存在哪里？请护士亲自操作检查除颤器的过程，每次检查后，机器生成的记录单保存在哪里？多久检查一次除颤器？多久检查一次除颤器？案例分享 ICU个案追踪检查（5）ICU 库房：入门后：入门后：首先检查库房的喷水头是否被遮挡；首先检查库房的喷水头是否被遮挡；询问仪器谁来维修？询问仪器谁来维修？如果出现故障怎样处理？如果出现故障怎样处理？要求提供维修保养记录。要求提供维修保养记录。获取下列信息：o提供ICU平均住院时间？o呼吸机使用时间？o呼吸机相关肺炎发生率？o导管相关性感染率？护理人员应知应会 坚持医院公益性坚持医院公益性1.4.4.1B1.4.4
34、.1B1.1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件应对的主要公共突发事件2.2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能相关人员掌握主要应急技能和防灾技能3.3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练急演练4.4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练卫生事件的综合演练应急管理应急管理 应对应对 掌握主要应急技能和防灾技能掌握主要应急技能和防灾技能 穿脱隔离衣、外伤肢体包穿脱隔离衣、外伤肢体包扎、灭火器的使用等扎、灭火器的使用等第三章 患者安全 确立查
35、对制度，识别患者身份确立查对制度，识别患者身份3.1.2.1C3.1.2.1C1 1有标本采集、给药、输血或血制品、发放有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名者或其近亲属陈述患者姓名2 2至少同时使用两种患者身份识别方式，如至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）的唯一依据）3 3相关人员熟悉
36、上述制度和流程并履行相应相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责职责应应对对 随时做好随时做好执行抽血执行抽血、给药给药、输血和输血和诊疗操作前使用识别患者身份的方诊疗操作前使用识别患者身份的方法法，符合相关规定，符合相关规定，符合率符合率100%100%应对 掌握患者身份确认的制度患者身份确认的制度患者身份确认的制度1.1.凡门诊、急诊、住院患者进行各种标本采集（包括病理标本）、给药、输血或血制品、发放凡门诊、急诊、住院患者进行各种标本采集（包括病理标本）、给药、输血或血制品、发放特殊饮食等各种诊疗活动前必须严格执行查对制度，至少同时使用两种患者身份识别方式，如特殊饮食等各种诊疗活动前必须严
37、格执行查对制度，至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等，准确无误后方可从事诊疗活动。姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等，准确无误后方可从事诊疗活动。急诊无名氏患者身急诊无名氏患者身份识别方式为急诊就诊时护士命名的份识别方式为急诊就诊时护士命名的“姓名姓名”+诊疗卡号。待患者姓名以及身份明确后，按更正诊疗卡号。待患者姓名以及身份明确后，按更正流程修改。流程修改。2.2.禁止禁止仅以房间号或床号作为识别的唯一依据。仅以房间号或床号作为识别的唯一依据。3.3.门诊患者使用姓名、年龄（性别）两项核对患者的身份。门诊患者使用姓名、年龄（性别）两项核对患者的身份。身份证
38、号码身份证号码4.4.所有住院、急诊抢救及留观、所有住院、急诊抢救及留观、ICUICU、新生儿科、手术室、有创诊疗、输液以及意识不清、语言、新生儿科、手术室、有创诊疗、输液以及意识不清、语言障碍等患者，均必须使用腕带作为患者身份识别的标识。障碍等患者，均必须使用腕带作为患者身份识别的标识。5.5.实行双向核对实行双向核对，病区医护人员除核对床头卡与腕带外还必须与患者或家属进行有效沟通作为，病区医护人员除核对床头卡与腕带外还必须与患者或家属进行有效沟通作为对患者身份的最后确认。询问患者姓名时（您叫什么名字？），须由患者陈述自己的姓名，不对患者身份的最后确认。询问患者姓名时（您叫什么名字？），须由
39、患者陈述自己的姓名，不能直呼患者的姓名。能直呼患者的姓名。6.6.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述无法陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名确认身份。患者姓名确认身份。7.7.有条件实施扫描自动识别的条形码腕带科室，执行任何需要查对程序时，必须实施扫描腕带有条件实施扫描自动识别的条形码腕带科室，执行任何需要查对程序时，必须实施扫描腕带识别患者身份。识别患者身份。应对掌握患者身份识别与确认流程患者身份识别与确认流程患者身份识别与确认流程1.1.门诊患者门诊患者 采集标本、给药、辅助检查等各种诊疗活动前均
40、需使用治疗单、申请单与患者或家属沟通采集标本、给药、辅助检查等各种诊疗活动前均需使用治疗单、申请单与患者或家属沟通，核对患者姓名、年龄（性别）确认患者身份。，核对患者姓名、年龄（性别）确认患者身份。2.2.住院患者住院患者（1 1）病区各种诊疗活动前，核对各种治疗单与手腕带，然后：对能有效沟通的患者，要）病区各种诊疗活动前，核对各种治疗单与手腕带，然后：对能有效沟通的患者，要求患者陈述自已的姓名，最后确认；对不能有效沟通的患者，由家属或陪护人员陈述患求患者陈述自已的姓名，最后确认；对不能有效沟通的患者，由家属或陪护人员陈述患者的姓名，最后确认。者的姓名，最后确认。（2 2）各种辅助检查前，核对
41、申请单与手腕带，然后：对能有效沟通的患者，要求患者陈）各种辅助检查前，核对申请单与手腕带，然后：对能有效沟通的患者，要求患者陈述自已的姓名，最后确认；对不能有效沟通的患者，由家属或陪护人员陈述患者的姓名述自已的姓名，最后确认；对不能有效沟通的患者，由家属或陪护人员陈述患者的姓名或扫描自动识别的条形码腕带，最后确认患者身份。或扫描自动识别的条形码腕带，最后确认患者身份。3.1.3.1.3 3.1C.1C1 1患者转科交接时执行身份识别制度和患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、流程，尤其急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间的转接。产房、新生儿室之间的转接。2对重点患者，
42、如产妇、新生儿、手术、对重点患者，如产妇、新生儿、手术、急诊、急诊、无名、无名、儿童、意识不清、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。和交接流程有明确的制度规定。3对无法进行患者身份确认的无名患者，对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。有身份标识的方法和核对流程。4对新生儿、意识不清、语言交流障碍对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。者，由患者陪同人员陈述患者姓名。应应对对 按规范流程做好重点患者
43、交接时的按规范流程做好重点患者交接时的身份识别身份识别 做好转科交接记录做好转科交接记录第三章 患者安全 确立查对制度，识别患者身份确立查对制度，识别患者身份应对掌握腕带标识管理规定 o1.1.所有住院患者、急诊抢救室及急诊留观的患者必须佩戴腕带。所有住院患者、急诊抢救室及急诊留观的患者必须佩戴腕带。o2.2.腕带信息内容包括：科室、床号、住院号、姓名、年龄、过敏史等。急诊无名氏患者姓腕带信息内容包括：科室、床号、住院号、姓名、年龄、过敏史等。急诊无名氏患者姓名接诊护士临时命名，命名方式为名接诊护士临时命名，命名方式为年年月月日日时间（具体到分钟）无名氏字母时间（具体到分钟）无名氏字母（按英文
44、字母顺序书写）。例如：（按英文字母顺序书写）。例如：“201105051820201105051820无名氏无名氏A A”作为其姓名，记录在腕带上。作为其姓名，记录在腕带上。身份识别方式为姓名身份识别方式为姓名+诊疗卡号。待患者姓名以及身份明确后，按更正流程修改。诊疗卡号。待患者姓名以及身份明确后，按更正流程修改。o根据条件电脑打印或黑色签字笔填写，字迹工整、清晰，须经双人核对无误后方可佩戴。根据条件电脑打印或黑色签字笔填写，字迹工整、清晰，须经双人核对无误后方可佩戴。一旦发现腕带损坏、丢失及腕带上信息无法辨认时，应立即更换，再次双人核对后佩戴。一旦发现腕带损坏、丢失及腕带上信息无法辨认时，应
45、立即更换，再次双人核对后佩戴。患者从急诊室入院、转科、转床，应及时更换腕带，更新信息。患者从急诊室入院、转科、转床，应及时更换腕带，更新信息。应对掌握腕带标识管理规定 o3.3.全院统一使用蓝色和粉色两种颜色的腕带。其中，蓝色用于男性患者，粉色用于女性患全院统一使用蓝色和粉色两种颜色的腕带。其中，蓝色用于男性患者，粉色用于女性患者，不论年龄大小。者，不论年龄大小。o4.4.腕带佩戴部位一般采用右腕佩戴。如出现部位不宜佩戴时，则按右腕腕带佩戴部位一般采用右腕佩戴。如出现部位不宜佩戴时，则按右腕左腕左腕右踝右踝左左踝的顺序依次佩戴。踝的顺序依次佩戴。o5.5.腕带佩戴时松紧度以能容纳一指为宜。确保
46、佩戴部位皮肤完整、无擦伤，肢体末梢血运腕带佩戴时松紧度以能容纳一指为宜。确保佩戴部位皮肤完整、无擦伤，肢体末梢血运良好。良好。o6.6.手术前患者应固定好识别用的腕带，核对所标的信息准确无误。手术前患者应固定好识别用的腕带，核对所标的信息准确无误。o7.7.对无法有效沟通的昏迷、神志不清、无自主能力等患者进行任何手术、治疗、护理及交对无法有效沟通的昏迷、神志不清、无自主能力等患者进行任何手术、治疗、护理及交接时，使用腕带作为患者的识别标志，应通过腕带及与陪伴亲属进行查对，保证各项护理接时，使用腕带作为患者的识别标志，应通过腕带及与陪伴亲属进行查对，保证各项护理行为的准确性和安全性。行为的准确性
47、和安全性。o8.8.患者出院时及时摘除腕带。患者出院时及时摘除腕带。o3.7.1.1.C3.7.1.1.C1 1有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作2 2对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录历中记录3 3主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录4 4医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑5 5对特殊患者，如儿童、老年人、
48、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等6 6相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序第三章 患者安全 防患者跌倒与坠床防患者跌倒与坠床应对掌握防范患者跌倒、坠床的相关制度4-3-0094-3-009跌倒、坠床防范与管理制度跌倒、坠床防范与管理制度1.1.医院医院后勤部门及各临床科室严格遵守医院建筑
49、和布局规范后勤部门及各临床科室严格遵守医院建筑和布局规范，不得占用医疗空间和无障碍通，不得占用医疗空间和无障碍通道，保障患者足够和便利的活动空间。道，保障患者足够和便利的活动空间。2.2.全院各部门全院各部门严格实施防跌倒的保洁措施严格实施防跌倒的保洁措施：门诊、病区地面的清洁一般在上班前与下班后完：门诊、病区地面的清洁一般在上班前与下班后完成，以保证患者高峰时期地面干燥。若工作期间拖地，拖布应相对干燥，并须同步放置醒目成，以保证患者高峰时期地面干燥。若工作期间拖地，拖布应相对干燥，并须同步放置醒目警示牌；地面材料不防滑的卫生间，放置防滑垫。警示牌；地面材料不防滑的卫生间，放置防滑垫。3.3.
50、医院后勤部门及各临床科室医院后勤部门及各临床科室定期检查和维护跌倒、坠床防护设施定期检查和维护跌倒、坠床防护设施，如走廊扶手、病床护栏、，如走廊扶手、病床护栏、卫生间及地面防滑设施、警示标识等，发现潜在的危险因素，及时排除隐患和改进。卫生间及地面防滑设施、警示标识等，发现潜在的危险因素，及时排除隐患和改进。4.4.医护人员医护人员应知晓和掌握患者跌倒、坠床等意外事件进行风险评估、安全防范和报告程序。应知晓和掌握患者跌倒、坠床等意外事件进行风险评估、安全防范和报告程序。5.5.对所有对所有新入院患者或陪护人员进行住院告知和防跌倒、坠床的健康教育，并进行知晓签名。新入院患者或陪护人员进行住院告知和
