1、l曹 平l第三军医大学西南医院烧伤科l2001.06.131整体护理：整体护理：是以病人为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为基础框架，并且把护理程序系统化地用于临床护理和护理管理各个环节的工作模式。2一、概念：根据不同病人的情况，由护士对病人进行有计划的、系统的、全面的身心护理，最后对护理效果进行评价。分四步骤：分四步骤：1 估计阶段：包括收集病人的有关健康资料，通过分析，找出主要护理诊断或问题，按其轻重缓急分为先后顺序，对危重病人应立即给予紧急护理措施 2 计划阶段：按护理问题或诊断制定护理计划，明确护理 及采用那些方案来完成。3 实施阶段：贯彻执行计划中各种方案 4 评价阶段：是对病人
2、所取得的护理效果进行评价。3 估计阶段：估计阶段：4 收集资料的范围与来源：收集资料的范围与来源：病人的一般情况：性别、年龄、职业、宗教信仰等 病人此次住院的主要表现：住院的原因，门诊还是急诊，步行还是平车进入病房，初步的医疗诊断 护理体检：生命体征、意识、瞳孔、皮肤、四肢活动度、营养状态等 生活方式：每日生活规律和生活自理能力等5 过去健康状况及对药物过敏史等 病人的心理状态：对疾病有无认识，有无治疗的信心？平时的心理状况，病后心理情况。病人对护理有何要求？病人希望得到的健康状态。资料的来源：资料的来源：病人、与病人有关的人员、其他医务人员、病人的病历记录、参考资料、护士本身。6 资料的来源
3、：资料的来源：病人、与病人有关的人员、其他医务人员、病人的病历记录、参考资料、护士本身。7 整理资料：整理资料：先将取得的资料选择分类，分类可以避免重复或遗漏 对某些不清楚的或有怀疑的资料进行复查和核实 资料药取其精华，去其糟粕。共同商讨或分析资料8 进行估计：进行估计：对已经取得的各种病人资料与有关健康或疾病的标准做一番衡量与判断 选择标准 资料与标准进行对比 作出护理诊断或列出护理问题：是估计阶段的最后产物，PES结构 A 健康问题（problem）B 病因（etiology）C 症状及体征（symptyoms and signs）9 A 健康问题健康问题（problem）：是一种描述病人
4、整体情况的名称，简要的说明病人存在的健康问题，常用“改变”“”不适“”失调“紊乱”“损害”等词 B 病因病因（etiology）是指造成健康问题的原因。一个健康问题可能有多个原因。C 症状及体征症状及体征（symptyoms and signs）指护士用检查手段收集的资料，包括生物学的、心理学的、社会学的病史、体检、化验。10护理诊断的定义指病人健康中存在或潜在的问题，而这些问题可以通过护理措施来解决的。护理诊断的范围：二、责任制护理基础知识：二、责任制护理基础知识：11 心理障碍 精神行为障碍 躯体生理功能障碍 能力障碍 潜在的健康问题或可能 12护理诊断的结构：护理诊断的结构：PESPES
5、A 健康问题健康问题（problem）：是一种描述病人整体情况的名称，简要的说明病人存在的健康问题，常用“改变”、“不适”、“失调”、“紊乱”、“损害”等词 B 病因病因（etiology）是指造成健康问题的原因。一个健康问题可能有多个原因。C 症状及体征症状及体征（symptyoms and signs）指护士用检查手段收集的资料，包括生物学的、心理学的、社会学的病史、体检、化验。13护理诊断的陈述：护理诊断的陈述：护理诊断目前将PES公式简化为两部分，PE（健康问题+病因）或SE公式（症状、体征+病因）护理病历：护理病历：责任制护理要求有完整的、系统的、能反映护理全过程的记录，即建立护理病
6、历，它是由责任制护士对自己负责的的病人按护理过程进行调查、计划、实施、评价四个步骤的记载，反映护理工作的全过程和质量。141 格式、内容、与书写方法格式、内容、与书写方法护理病历包括护理评估单、护理计划单、护理记录单、健康教育单、出院指导A.护理评估单：护理评估单：姓名、年龄、活动能力、过敏史等B.护理计划单：护理计划单：a 病情复杂，病程长的患者，护理问题多，应着重记录当前护理上应解决的主要矛盾。b 注意不能完全根据医疗诊断来分析护理问题，应从病人的生理、心理特点去考虑。c 护理问题应根据病情发展和心理活动的变化而随时补充或更改15护理措施、依据、评价护理措施、依据、评价：护理措施是找出护理
7、问题后的具体实施方案。措施要具体，针对护理问题以改善病人障碍或减轻痛苦。依据则是护理措施制定的理论。评价记录应实事求是地记录病人的感觉及客观检查效果，应简明扼要。C.护理记录单：护理记录单：16C护理记录单：护理记录单：一般病人3-4日记录一次，重病人每日记录，特殊情况随时记录。护理记录单应反映出护理的效果，提供病情变化的第一手资料，而不是照抄医疗情况。护理记录单应提供病人的病情动态，病情恢复进展的情况或观察病情发展过程中的有关资料：a 病情发展的先兆，有何主述症状b 病情恢复进展的情况c 对治疗或护理的反映或 17d 睡眠、饮食情况e 心理活动、情绪表现f 总责任护士或护士长查房时的主要意见
8、或讨论分析的内容g 交接班记录h 长期住院病人的阶段小结（1次/月）I记录病人的生命体征的动态变化，并记录每日输入排出量，以作为纠正水、电解质紊乱的参考依据18D 护理小结：护理小结：概括病人住院期间所接受的护理、治疗措施及收到的效果，同时总结护理过程中的经验教训E 出院指导：出院指导：对病人出院后在饮食、活动、服药、功能锻炼 19自理能力及活动锻炼方面：1 生活不能自理；2 自理能力差；3 行动困难；4 活动受限；5 机体活动耐受力减低（手术后、体质差）；6 活动方式改变（长期卧床）营养代谢方面：1营养失调：低于机体需要量、2机体抵抗力下降、3进食方式改变、20（三）排泄方面：1排便功能失调
9、：便秘（腹泻）2 排便模式改变（人造肛门）；3 排尿模式改变（输尿管移植术后）；（四）心理活动与睡眠方面：1 担忧；2 紧张；3 情绪异常；4 悲观绝望；5 缺乏自信心理；6 焦虑；7 恐惧；8 悲观；9 抑郁；10 多疑；10 有孤独感；11 有依赖心理；13 烦躁易激动；14 有自伤的可能；15 有自杀的可能；16 睡眠差（入睡困难、浅睡眠、多梦）21（五）病情变化方面：1 有生命体征改变的可能；2 有脑疝的潜在危险；3 有出血的潜在危险；4 有感染的潜在危险；5 有呼吸模式改变（如使用呼吸机或气管切开术后）；6 XX部位有血循环障碍危险；7 XX引流管有不畅（脱落）的可能。（六）并发症方
10、面：1 有发生褥疮的可能；2 有便秘的可能；3 有肺炎的可能（坠积性、吸入性）；4 有口腔炎的可能；5 有坠床的可能；6 有心衰的可能；7 有肺水肿的可能；8 有空气栓塞的可能；9 有窒息的可能；10 有关节挛缩的可能；11 有肌肉萎缩的可能；12 有足下垂的可能；13 有泌尿系结石的可能；14 有脊神经损伤的可能；15 有心律失常的可能22（七）感知能力适应配合方面：1 幻觉（听、视）；2 语言障碍；3 视力障碍；4 思维过程缺陷（如淡漠、迟钝、记忆力丧失、智力障碍）；5 缺乏知识（如缺乏卫生知识、疾病的认识、手术或特殊检查的认识）；6 家庭不能积极配合；7 家庭生活不融洽；8 对环境的适应
11、能力差；9 不听从嘱咐（不服从治疗、不遵守院规）23（八）症状与体征方面：1 肿胀（XX部位）；2 腹胀；3 便秘、血尿；4 疼痛（XX部位）；5 颅内高压；6 意识障碍（谵妄、昏睡、嗜睡、昏迷）；7 抽搐；8 咯血；9 颅内高压；10 精神失常；11 意识障碍（谵妄、昏睡、瞌睡、昏迷）；12 抽搐；13 瘫痪（偏瘫、截瘫）；14 眩晕；15 鼻衄；16 褥疮；17 XX部位出血；18 XX部位烧（烫）伤；19 伤口裂开；20 XX部位感染；21 XX部位皮肤缺损；22 皮肤搔痒；23 呼吸道通气不畅（如分泌物增多、咳嗽无力）；24 眼睑闭合不全；25 面瘫；26 皮肤抵抗力低；27 心输出量
12、改变；28 组织血流灌流异常。24护理问题或诊断都有规律，护理问题或诊断都有规律，下面是我科常见的护理问题下面是我科常见的护理问题251 维持有效循环困难：维持有效循环困难：烧伤后大量体液外渗目标：目标：观察病情及时，血压未下降护理措施：护理措施：观察心率、呼吸、尿量的变化，每小时记录一次 尿量的要求：成人30ML/H，小儿1ML/KG/H。观察病人神志状态、末梢循环、肢端温度，毛细血管充盈及足背动脉搏动情况 安排好输液顺序及速度。顺序应先电解质后胶体，再水分，三者交替输入262 有脑水肿的可能：有脑水肿的可能：短时间内输入大量液体或口服白开水 脑组织缺氧 输液不均匀目标：目标：不发生脑水肿护
13、理措施：护理措施：密切观察精神状态，如有嗜睡、躁动、喷射性呕吐应及时报告医生 胶体、电解质、水分按医嘱交替均匀输入 口服烧伤饮料（开水100ML+NaCl0.3g+NaCO30.15g+苯巴比妥0.005g），勿口服白开水273 有肺水肿的可能：有肺水肿的可能：短时间内快速大量输入液体 组织缺氧目标：目标：无肺水肿发生护理措施：护理措施：安排好输液速度 观察有无胸闷、呼吸困难 持续低流量吸氧284 肺水肿：肺水肿：肺功能不全 短时间内快速大量输入液体 组织缺氧目标：目标：肺水肿症状缓解，症状消退护理措施：护理措施：坐位，双下肢下垂 50%酒精湿化吸氧 四肢轮流结扎止血带 遵医嘱给予强心、利尿药
14、 观察肺水肿症状改善情况：如胸闷、呼吸困难、血性泡沫痰 密切控制输液速度295 腹泻：腹泻：喂养不当 胃肠功能紊乱 菌群失调 不洁饮食目标：目标：腹泻控制护理措施：护理措施：观察大便次数、性状 留标本 便后清洁肛周，涂含水软膏 餐具煮沸消毒1次/日 禁食 遵医嘱用药 调整饮食结构306 有褥疮发生的可能：有褥疮发生的可能：全身抵抗力低下 消瘦 长期卧床 术后制动 局部血液循环障碍目标：目标：无褥疮发生护理措施：护理措施：加强营养，多食高蛋白、高热量、高维生素饮食 悬空骨突出部位 做到七勤：勤翻身、按摩、擦洗、更换、整理、检查、交代317 浸浴时发生虚脱的可能浸浴时发生虚脱的可能 长期卧床；体质
15、虚弱目标：目标：无虚脱的发生，虚脱后给予及时的处理护理措施：护理措施：浸浴前进食，并排空大小便 首次浸浴时间不宜过长，一般半小时 护士操作要轻 浸浴中观察病人面色，询问有无不适感，护士不得离开病人，如病人心慌、脉快、面色苍白、出冷汗，应立即停止浸浴并饮糖水 保持水温38-42328 有血压继续下降的可能有血压继续下降的可能 烧伤后体液继续渗出；补液量不足目标：目标：观察病人及时，输液方法正确，血压未继续下降护理措施：护理措施：略9 可能发生应激性溃疡可能发生应激性溃疡 严重烧伤；大手术；休克目标：目标：及时发现消化道出血，并给予正确处理护理措施：护理措施：略3310 营养低下的可能：营养低下的
16、可能：烧伤后机体超高代谢；创面丢失目标：目标：日热卡量达到三医大营养公式护理措施：护理措施：能经口进食者给高蛋白、高热量、高维生素饮食易消化的特食如牛奶、鸡蛋等 鼓励少食多餐，多吃水果、蔬菜 不能经口进食者给静脉补充三升袋或鼻饲混合奶，要素饮食等 准确记录出入量3411 有意外损伤的可能：有意外损伤的可能：躁动目标：目标：住院期间病人无意外损伤护理措施：护理措施：灯烤时要严格掌握烤灯与创面的距离，以40CM为宜，小儿酌情 翻身床变换体位时要系好安全带 躁动时约束四肢及腹部3512 肺部有感染的可能：肺部有感染的可能：气管切开 长期卧床 不能有效咳痰护理措施：护理措施：略13 有窒息的可能：有窒
17、息的可能：气管外导管脱落 呼吸机障碍或停电 异物掉进气管内 痰或坏死脱落组织阻塞管道目标：目标：气管切开期间保持呼吸道通畅，肺部无感染护理措施：护理措施：略3614 有呼吸道梗阻的可能有呼吸道梗阻的可能 呼吸道烧伤 颈部肿胀 喉头水肿护理措施：护理措施：床旁备气管切开包 观察有无声音嘶哑、呼吸困难、发绀，喉头喘鸣、躁动等症状，及时报告医生 超声雾化吸如4-6次/日，及时吸痰 吸氧 仅头面部烧伤，采用半坐卧位3715 进食困难：进食困难：张口受限目标：目标：日热卡量达到三医大营养公式护理措施：护理措施：略有耳软骨炎的可能：耳部烧伤后血循患障碍，组织坏死目标：目标：耳部创面不加深护理措施：护理措施
18、：略3816 有口腔感染的可能：有口腔感染的可能：机体抵抗力下降目标：目标：住院期间口腔清洁无感染护理措施：护理措施：17 可有结、角膜炎的可能：可有结、角膜炎的可能：眼不能闭合目标：目标：结、角膜无感染护理措施：护理措施：及时用消毒棉签清除眼部的分泌物 定时滴入眼药水，睡前涂眼药膏 眼睑外翻者可用油纱覆盖，每日更换一次3918 进食方式的改变：进食方式的改变：留置胃管目标：目标：平衡膳食护理措施：护理措施：略19 口腔粘膜的改变：口腔粘膜的改变：溃疡 菌群失调目标：目标：溃疡一周愈合护理措施：护理措施：略4020 有低效性呼吸形态的危险：有低效性呼吸形态的危险：头颈部烧伤 严重浮肿 吸入性损
19、伤目标：目标：维持有效呼吸，血气正常护理措施：略4121 可能发生肾功能衰竭：可能发生肾功能衰竭：严重的血栓形成 血红蛋白、肌红蛋白的产生目标：目标：密切观察病情变化，按医嘱及时准确给药护理措施：护理措施：观察尿量、颜色、准确记录Hb尿出现和终止的时间 观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，每日4-6次 按医嘱碱化尿液及给予利尿药，少尿、无尿及时通知医生4222 有继发出血的可能：有继发出血的可能：血管坏死目标：目标：及时发现出血情况，并予正确处理护理措施：护理措施：床旁备止血带，纱布 严密观察易出血部位，夜间加强巡视 如有四肢出血应立即扎止血带并通知医生4323 悲观、厌世、预感性悲哀：悲观、厌
20、世、预感性悲哀：烧伤目标：目标：正确认识疾病护理措施：护理措施：略24 可有进行性组织坏死及厌氧菌感染可有进行性组织坏死及厌氧菌感染目标：目标：无进行性组织坏死及厌氧菌感染护理措施：护理措施：略4425 手术后有皮瓣坏死的可能：手术后有皮瓣坏死的可能：目标：目标：无皮瓣坏死 护理措施：护理措施：略26 创面有感染的可能：创面有感染的可能：皮肤屏障被破坏 机体抵抗力下降 目标：目标：保持术中补液 手术 浸浴 目标：目标：及时发现体温变化并给予正确的处理 护理措施：护理措施：略4528 体温过低：创面感染体温过低：创面感染目标：目标：同上护理措施：护理措施：略29 对疾病认识不足：对烧伤知识有一定
21、了解对疾病认识不足：对烧伤知识有一定了解护理措施：护理措施：略4630 尿路有感染的可能：尿路有感染的可能：留置尿管；长期卧床目标：目标：无尿路感染护理措施：护理措施：略31 大小便可能污染创面：大小便可能污染创面：目标：目标：尽量减少二便对创面的污染护理措施：护理措施：略4732 供皮区有感染的可能供皮区有感染的可能目标：目标：头皮5天愈合，躯干皮肤10天愈合护理措施：护理措施：供皮区准备清洁彻底 观察取皮区包扎敷料有无渗血 采用半暴露疗法时保持局部清洁、干燥 每日观察取皮区是否干燥，有渗液时及时吸干4833 手术移植皮片有坏死的可能：手术移植皮片有坏死的可能：目标：目标：移植皮片成活率高，
22、有效循环改变得到纠正护理措施：护理措施：观察术区敷料有无渗血，如有渗血则用敷料加压包扎，如无效再打开敷料查找原因，对症处理 抬高肢体并制动 观察肢端有无肿胀、麻木、紫坩或皮肤苍白、充盈迟缓、疼痛 植皮区敷料包扎松紧适度 及时准确的按医嘱给予抗生素 作好大小便护理4934 有效循环改变：有效循环改变：出血 术中补液过多 术中补液过少目标：目标：及时发现病情变化，及时处理护理措施：护理措施：观察血压变化血压下降时用心电监护 观察尿量成人30ML/小时，小儿1ML/KG/ML 调节好输液速度5035 皮瓣有坏死的可能：皮瓣有坏死的可能：目标：目标：保证皮瓣成活护理措施：护理措施：制动 观察皮瓣的温度
23、、血运、出血情况5136 36 有功能障碍的可能：有功能障碍的可能：目标：目标：最大限度的恢复功能护理措施：护理措施：心理护理，鼓励病人正确面对现实，战胜困难 保持功能位：翻身病人仰卧时，双脚用挡板。指（趾）间用小纱布隔开 早期被动活动关节部位，行屈、伸、外展内收活动，2/日（10:00-16:00)，15-30分钟/次 后期创面愈合后用弹力绷带，逐渐下地活动，其顺序为床上坐位沿床沿坐位，双下肢下垂 下地站立 行走数步 逐渐增加步数52 确定护理目标：近期和远期目标 选择适合护理目标的方案：实际、有效 护嘱：应清楚、明确，如病人在醒时劝饮 200ML/2小时，24小时达到3000ML 构成护理计划 评价与反馈二、计划阶段：二、计划阶段：53 护理诊断不止一项，应以影响护理诊断不止一项，应以影响病人生命最严重的问题排再首位病人生命最严重的问题排再首位54三、实施阶段三、实施阶段55四、评价阶段四、评价阶段5657
