1、评审标准评审标准评审要点评审要点判断方法及内容判断方法及内容 2.4.2.2 2.4.2.2患者提供办理患者提供办理入院、出院手入院、出院手续个性化服务续个性化服务和帮助和帮助C1C1办理入院、出院、办理入院、出院、转院手续便捷，分时转院手续便捷，分时段或床边办理出院手段或床边办理出院手续，提供续，提供 2424小时服务小时服务1.1.现场查看现场查看：地点：入院处、出院处、地点：入院处、出院处、病房病房有没有方便办理入院、出院手有没有方便办理入院、出院手续的措施：针对残疾人、行动续的措施：针对残疾人、行动不便等特殊人群准备轮椅、推不便等特殊人群准备轮椅、推车护送服务，老花镜、雨伞等车护送服务
2、，老花镜、雨伞等人性化服务措施；分时段人性化服务措施；分时段/床边床边办理出院、提供办理出院、提供2424小时服务等小时服务等2.2.现场访谈现场访谈：患者：就医体验患者：就医体验工作人员：知晓工作人员：知晓3.3.追踪追踪入院患者到病房入院患者到病房C2C2有为特殊患者有为特殊患者（如残疾人、无近亲（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者属陪护行动不便患者等）入院、出院提供等）入院、出院提供多种服务的便民措施多种服务的便民措施评审标准评审标准评审要点评审要点判断方法及内容判断方法及内容2.4.4.12.4.4.1加强出院患者健康加强出院患者健康教育和随访预约管教育和随访预约管理，提高患者健康理，
3、提高患者健康知识水平和出院后知识水平和出院后医疗、护理及康复医疗、护理及康复措施的知晓度措施的知晓度C1.C1.有出院患者健康有出院患者健康教育相关制度并落实教育相关制度并落实 现场访谈现场访谈：地点地点：出院处、病房：出院处、病房对象对象：正在或已经办理出院：正在或已经办理出院手续患者；病区准备出院患手续患者；病区准备出院患者者访谈内容访谈内容：1 1患者对疾病知识和健康教育患者对疾病知识和健康教育知晓程度（用药、护理、营知晓程度（用药、护理、营养、功能康复锻炼等）养、功能康复锻炼等）2.2.对随访、复诊预约的知晓对随访、复诊预约的知晓3.3.对护理服务的满意度对护理服务的满意度C2.C2.
4、有出院患者随访、有出院患者随访、预约管理相关制度并预约管理相关制度并落实落实 评审标准评审标准评审要点评审要点判断方法及内容判断方法及内容4 47 74 41 1 执行手术安全核执行手术安全核查，麻醉的全过查，麻醉的全过程在病历程在病历/麻醉单麻醉单上得到充分体现上得到充分体现C1.C1.按照规定，执行手按照规定，执行手术安全核查术安全核查现现场查看场查看：1.1.手术室：麻醉师参与手术手术室：麻醉师参与手术安全核查情况安全核查情况2.2.看记录：手术安全核查看记录：手术安全核查表表/麻醉麻醉单上体现安全核查单上体现安全核查和麻醉的全过程和麻醉的全过程现场访谈现场访谈：麻醉师对手术安全核查、麻
5、醉师对手术安全核查、手术风险评估、手术安全手术风险评估、手术安全管理的措施的知晓情况管理的措施的知晓情况C2C2按规定内容书写麻按规定内容书写麻醉单醉单C3.C3.麻醉的全过程在病麻醉的全过程在病历历/麻醉单上得到充分麻醉单上得到充分体现体现Part4-6手术治疗管理与持续质量改进Part4-8急诊管理与持续质量改进Part4-9重症医学科管理与持续质量改进Part4-12康复治疗管理与持续改进Part4-14精神科疾病的管理与持续改进C O N T E N T S目 录Part4-6手术治疗管理与持续质量改进Part4-8急诊管理与持续质量改进Part4-9重症医学科管理与持续质量改进Par
6、t4-12康复治疗管理与持续改进Part4-14精神科疾病的管理与持续改进C O N T E N T S目 录手术医师资格准入和手术医师资格准入和手术分级授权管理手术分级授权管理A A 患者病情评估与患者病情评估与 术前讨论术前讨论B B 手术前患者知情同意手术前患者知情同意C C 重大手术报告审批和重大手术报告审批和 急诊手术管理急诊手术管理D D外科手术部位感染防控外科手术部位感染防控手术预防性抗菌药物应用手术预防性抗菌药物应用E E 医疗护理记录医疗护理记录 手术医疗文书管理手术医疗文书管理F F手术治疗管理与持续改进手术 质量与安全指标管理质量与安全指标管理G G依据依据：医疗机构手术
7、分级管理办法（试行）医疗机构手术分级管理办法（试行）手术医师手术医师能力评价能力评价手术医师手术医师分级授权分级授权 质量与安全质量与安全 指标评价指标评价 再授权再授权动态管理动态管理手术通知单手术通知单麻醉记录单麻醉记录单手术记录分手术记录分级授权一致级授权一致 手术室手术室现场查看现场查看手术医师手术医师资格分级资格分级授权授权有无越级手术或未经授有无越级手术或未经授权擅自开展手术的情况权擅自开展手术的情况现场访谈现场访谈医师知晓情况医师知晓情况医务部医务部 依据：依据：执业医师法执业医师法、病历书写基本规范病历书写基本规范患者病情评估与术前讨论患者病情评估与术前讨论术前讨论：术前讨论：
8、手术风险评估手术风险评估术前准备术前准备拟手术方式拟手术方式手术风险与利弊手术风险与利弊是否分次手术是否分次手术 依据：依据：执业医师法执业医师法、病历书写基本规范病历书写基本规范患者病情评估与术前讨论患者病情评估与术前讨论手术科室现场查看、查阅病历和术前讨论记录、访谈医生手术科室现场查看、查阅病历和术前讨论记录、访谈医生手术风险手术风险 与利弊与利弊手术指征手术指征依据：依据：执业医师法执业医师法、侵权责任法侵权责任法手术前患者知情同意手术前患者知情同意现场访谈现场访谈-手术患者及家属手术患者及家属手术治疗管理与持续改进急诊手术绿色通道保障急诊手术绿色通道保障重大手术报告审批管理重大手术报告
9、审批管理需要报告审批的手术目录需要报告审批的手术目录急诊手术管理规定：审批？授权？急诊手术管理规定：审批？授权？重大手术报告审批和急诊手术管理依据：外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）缩短患者手术前住院日缩短患者手术前住院日正确准备手术部位皮肤正确准备手术部位皮肤手术切口及皮肤消毒手术切口及皮肤消毒预防性使用抗菌药物预防性使用抗菌药物医务人员疾病医务人员疾病医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范手术室门关闭手术室门关闭减少人员流动减少人员流动手术器械、器具及物手术器械、器具及物品灭菌水平品灭菌水平医务人员无菌技术和医务人员无菌技术和手卫生规范手卫生规范防止低体温措施防止低体温措施手术后手术
10、前手术中手卫生及无菌技术手卫生及无菌技术引流管通畅引流管通畅手术风险评估表手术风险评估表依据：抗菌药物临床应用指导原则手术预防手术预防性抗菌药性抗菌药物临床应用物临床应用预防性抗菌预防性抗菌药物的选择：药物的选择：原则上选择原则上选择一、二代头一、二代头孢类药物孢类药物 类切口类切口术前术前0.50.52 2小时内给药小时内给药手术超过手术超过3h3h或术中出血或术中出血量大于量大于1500ml1500ml时需时需要加用抗菌要加用抗菌药一次药一次现场查看：地点：手术室，时间：手术开始前；手术过程中现场查看：地点：手术室，时间：手术开始前；手术过程中；依据：抗菌药物临床应用指导原则手术预防手术预
11、防性抗菌药性抗菌药物临床应用物临床应用停止使用：停止使用：术后术后24h24h术后术后48h48h术后术后72h72h 72h72h后继续使用后继续使用或超范围选用预或超范围选用预防性抗菌药物的，防性抗菌药物的，在病历记录中说在病历记录中说明理由明理由预防性抗菌预防性抗菌药物使用药物使用30%30%现场查看：结合手术风险评估查阅病历；现场查看：结合手术风险评估查阅病历；发现问题，通过个案进行系统追踪发现问题，通过个案进行系统追踪手术医疗文书管理0202Lorem ipsumLorem ipsum术后医疗计划、护理计划、生术后医疗计划、护理计划、生命体征观察记录、康复计划命体征观察记录、康复计划
12、0101Lorem ipsumLorem ipsum术后并发症预防措施落实术后并发症预防措施落实Lorem ipsumLorem ipsum大型手术、高危手术风险评估：大型手术、高危手术风险评估：深静脉血栓、肺栓塞深静脉血栓、肺栓塞0303手术治疗管理与持续改进手术科室质量与安全指标手术科室质量与安全指标手术患者手术患者 并发症并发症 发生率发生率2 23 3手术住院手术住院患者死亡患者死亡 率率4 4 单病种单病种质量监测质量监测1 1 住院重点住院重点手术总例数手术总例数围手术期预围手术期预防性抗菌药防性抗菌药物使用物使用5 58 8非计划重非计划重返再次手返再次手 术例数术例数院感控制院
13、感控制指标监测：指标监测：手术部位手术部位 感染率感染率6 6平均住院平均住院日数、住日数、住 院费用院费用7 7 1.1.医务部、院感办查阅资料：数据统计、分析，管理工具应用，医务部、院感办查阅资料：数据统计、分析，管理工具应用，呈呈正向变化趋势正向变化趋势，体现持续改进，体现持续改进 2.2.现场查阅科室医疗不良事件上报，现场查阅科室医疗不良事件上报，上报方式：电话、书面、网络上报方式：电话、书面、网络 3.3.访谈工作人员知晓上报流程和质访谈工作人员知晓上报流程和质量与安全指标量与安全指标指同一次住院期间，因各种原因导致患者需指同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次的手术。
14、进行的计划外再次的手术。医源性因素：手术或特殊检查诊疗操作造成医源性因素：手术或特殊检查诊疗操作造成严重并发症必须施行手术；严重并发症必须施行手术；非医源性因素：患者病情发展而出现手术并非医源性因素：患者病情发展而出现手术并发症不进行再次手术指同一次住院期间，因发症不进行再次手术指同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次的手各种原因导致患者需进行的计划外再次的手术。术。非计划再次手术非计划再次手术 非计划非计划再次手术再次手术现场查看现场查看从医务部从医务部/质控部抽取质控部抽取典型病例作跟踪相关典型病例作跟踪相关外科病房外科病房:科室管理，科室管理，现场访谈现场访谈医生、主任医生
15、、主任作为考量手术科作为考量手术科室质量与室质量与 安全评安全评价的重要指标价的重要指标手术医师资格手术医师资格评评价、再授权价、再授权的的重重要指标和依据要指标和依据医务部：医务部：非计划再次手术管非计划再次手术管理：上报流程、发理：上报流程、发生例数、数据分析、生例数、数据分析、监管情况监管情况Part4-6手术治疗管理与持续质量改进Part4-8急诊管理与持续质量改进Part4-9重症医学科管理与持续质量改进Part4-12康复治疗管理与持续改进Part4-14精神科疾病的管理与持续改进C O N T E N T S目 录空间设置利于缩短急诊检查和抢救半径：空间设置利于缩短急诊检查和抢救
16、半径：医疗区、支持区，标识医疗区、支持区，标识抢救床：每床使用面积不少于抢救床：每床使用面积不少于1212平米平米急诊服务流程与服务时限急诊服务流程与服务时限急诊急诊“绿色通道绿色通道”：转接流程、多部门：转接流程、多部门协作、病情分级和危急症优先协作、病情分级和危急症优先首诊负责制：基层转接首诊负责制：基层转接急诊会诊：时限，急诊会诊：时限，现场抽查现场抽查0102030405布局流程依据：急诊科建设与管理指南（试行）医院感染管理办法急诊医师急诊医师:具有具有3 3年以上临床经验年以上临床经验0101主任主任0202急诊护士：急诊护士：具有具有3 3年以上临床护理工作经验年以上临床护理工作经
17、验0303技能：心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、心电复律、呼技能：心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、心电复律、呼吸机、血液净化、创伤急救等培训，再培训时间原则上不超过吸机、血液净化、创伤急救等培训，再培训时间原则上不超过2 2年年三级：急诊医学副高以上职称三级：急诊医学副高以上职称 二级：急诊医学中级以上职称二级：急诊医学中级以上职称技能：规范化培训合格、急诊、危重症患者急救护理技能、技能：规范化培训合格、急诊、危重症患者急救护理技能、常见急救操作技术配合；再培训间隔：原则上不超过常见急救操作技术配合；再培训间隔：原则上不超过2 2年年0404护士长护士长三级：主管护师以上，
18、三级：主管护师以上，2 2年以上急诊临床护理工作经验年以上急诊临床护理工作经验二级：护师以上，二级：护师以上，1 1年以上急诊临床护理工作经验年以上急诊临床护理工作经验人力资源管理依据：急诊科建设与管理指南（试行）依据：急诊科建设与管理指南（试行）仪器设备仪器设备 心电图机、心脏起搏心电图机、心脏起搏/除颤仪、心脏复苏机、简易呼吸器、除颤仪、心脏复苏机、简易呼吸器、呼吸机、心电监护仪、负压吸引器、给氧设备、洗胃机呼吸机、心电监护仪、负压吸引器、给氧设备、洗胃机 三级综合医院还应配备便携式超声仪和床旁三级综合医院还应配备便携式超声仪和床旁X X线机线机一般急救搬动、转运器械一般急救搬动、转运器械
19、各种基本手术器械各种基本手术器械抢救室急救药品抢救室急救药品依据：急诊科建设与管理指南（试行）医师技能要求医师技能要求 独立处理各种急症独立处理各种急症(如呼吸困难、休克、急腹症、消化道大如呼吸困难、休克、急腹症、消化道大出血等出血等)的初步诊断和处理原则的初步诊断和处理原则 心脏病和心率失常心电图诊断心脏病和心率失常心电图诊断:室颤、心动过速室颤、心动过速 创伤的初步诊断、处理原则和基本技能创伤的初步诊断、处理原则和基本技能 急性中毒的诊断和救治原则急性中毒的诊断和救治原则;心肺脑复苏术、气道开放技术、电除颤、溶栓术等心肺脑复苏术、气道开放技术、电除颤、溶栓术等 熟练使用呼吸机、监护仪、血气
20、快速检测和分析等熟练使用呼吸机、监护仪、血气快速检测和分析等依据：急诊科建设与管理指南（试行）护士技能要求护士技能要求 配合医师急救技术配合医师急救技术 急诊护理工作内涵及流程、急诊分诊急诊护理工作内涵及流程、急诊分诊 急诊科内的医院感染预防与控制原则急诊科内的医院感染预防与控制原则 常见危重症、创伤患者的急救护理常见危重症、创伤患者的急救护理 急诊危重症患者的监护技术及急救护理操作技术急诊危重症患者的监护技术及急救护理操作技术 急诊各种抢救设备、物品及药品的应用和管理急诊各种抢救设备、物品及药品的应用和管理 急诊患者心理护理要点及沟通技巧急诊患者心理护理要点及沟通技巧 突发事件和群伤的急诊急
21、救配合、协调和管理突发事件和群伤的急诊急救配合、协调和管理培训间隔原培训间隔原则上不超过则上不超过2 2年年接受急诊诊疗总例数与死亡例数接受急诊诊疗总例数与死亡例数质量指标1进入急诊抢救室总人数与死亡例数进入急诊抢救室总人数与死亡例数2急诊分诊与急诊就诊患者例数之比急诊分诊与急诊就诊患者例数之比3急诊高危患者在急诊高危患者在“绿色通道绿色通道”滞留时间滞留时间4高危患者收住院比例（高危患者收住院比例（%)%)5急诊创伤患者实施急诊创伤患者实施“严重程度评估严重程度评估”6依据：急诊科建设与管理指南（试行）质量与安全管理：Part1手术治疗管理与持续质量改进Part2急诊管理与持续质量改进Par
22、t3重症医学科管理与持续质量改进Part4康复治疗管理与持续改进Part5精神科疾病的管理与持续改进C O N T E N T S目 录依据:重症医学科建设与管理指南（试行）A A三级综合医院重症医学科床位数为医院病床总数的三级综合医院重症医学科床位数为医院病床总数的2%-8%2%-8%，床位使用率以，床位使用率以75%75%为宜，每天至少应保为宜，每天至少应保留留l l张空床以备应急使用张空床以备应急使用B重症医学科每床使用面积不少于重症医学科每床使用面积不少于1515平方米，床平方米，床间距大于间距大于1 1米；每个病房最少配备一个单间病房，米；每个病房最少配备一个单间病房，使用面积不少于
23、使用面积不少于1818平方米，用于收治隔离病人平方米，用于收治隔离病人布局流程人员配置4.9.1医师医师医师人数与床位数之比应为医师人数与床位数之比应为0.8:10.8:1以上，人员资格、以上，人员资格、技术能力准入及授权管理，理论及技能培训考核合技术能力准入及授权管理，理论及技能培训考核合格格主任主任副高以上专业技术职务任职资格的医师副高以上专业技术职务任职资格的医师护士长护士长应当具有中级以上专业技术职务任职资格，在重应当具有中级以上专业技术职务任职资格，在重症监护领域工作症监护领域工作3 3年以上年以上依据:重症医学科建设与管理指南（试行）医院感染管理办法护士护士床比护：床比护：1:2.
24、5-31:2.5-3，人员资格、技术能力准入及授，人员资格、技术能力准入及授权管理，理论及技能培训考核合格权管理，理论及技能培训考核合格布局流程人员配置4.9.1依据:重症医学科建设与管理指南（试行）医院感染管理办法D DC CB BA A收治范围、出入收治范围、出入室标准、流程室标准、流程抗菌药物使用抗菌药物使用药品储备药品储备一次性医用耗材一次性医用耗材危重程度评分危重程度评分制度职责技术规制度职责技术规范错做规程范错做规程4.9.2.1 掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能，要对脏器功能及生命的异常信息具有足够的快速技能，要
25、对脏器功能及生命的异常信息具有足够的快速反应能力，掌握复苏和疾病危重程度的评估方法反应能力，掌握复苏和疾病危重程度的评估方法0101监测与支持技术的能力：心肺复苏术、颅内压监测技术、监测与支持技术的能力：心肺复苏术、颅内压监测技术、人工气道建立与管理、机械通气技术、深静脉及动脉置人工气道建立与管理、机械通气技术、深静脉及动脉置管技术、血流动力学监测技术、持续血液净化、纤维支管技术、血流动力学监测技术、持续血液净化、纤维支气管镜等技术气管镜等技术0202医护人员资格、技术能力准入和授权管理：评估、医护人员资格、技术能力准入和授权管理：评估、再授权再授权0303医 师依据:重症医学科建设与管理指南
26、（试行）经过严格的专业理论和技术培训并考核合格经过严格的专业理论和技术培训并考核合格0101掌握重症监护的专业技术：输液泵的临床应用和护理，掌握重症监护的专业技术：输液泵的临床应用和护理，外科各类导管的护理，给氧治疗、气道管理和人工呼吸外科各类导管的护理，给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术，循环系统血液动力学监测，心电监测及除机监护技术，循环系统血液动力学监测，心电监测及除颤技术，血液净化技术，水、电解质及酸碱平衡监测技颤技术，血液净化技术，水、电解质及酸碱平衡监测技术，胸部物理治疗技术，重症患者营养支持技术，危重术，胸部物理治疗技术，重症患者营养支持技术，危重症患者抢救配合技术等症患者抢
27、救配合技术等0202 除掌握重症监护的专业技术外，应具备以下能力：各系除掌握重症监护的专业技术外，应具备以下能力：各系统疾病重症患者的护理、重症医学科的医院感染预防与统疾病重症患者的护理、重症医学科的医院感染预防与控制、重症患者的疼痛管理、重症监护的心理护理等控制、重症患者的疼痛管理、重症监护的心理护理等0303护 士依据:重症医学科建设与管理指南（试行）护理员、保洁员护理员、保洁员相关知识培训：院感相关知识培训：院感132设备设施每床均应配备输液泵和微量注射泵，其中微量注每床均应配备输液泵和微量注射泵，其中微量注射泵原则上每床射泵原则上每床4 4台以上。另配备一定数量的肠台以上。另配备一定数
28、量的肠内营养输注内营养输注 三级医院的原则上每床配备三级医院的原则上每床配备1 1台呼吸机，二级医院台呼吸机，二级医院可根据实际需要配备适当数量的呼吸机；每床配备可根据实际需要配备适当数量的呼吸机；每床配备简易呼吸器（复苏呼吸气囊）。为安全转运，每个简易呼吸器（复苏呼吸气囊）。为安全转运，每个重症加强治疗单元至少应有重症加强治疗单元至少应有1 1台便携式呼吸机台便携式呼吸机其他必配设备：心电图机、血气分析仪、除颤仪、其他必配设备：心电图机、血气分析仪、除颤仪、心肺复苏抢救装备车（车上备有喉镜、气管导管、心肺复苏抢救装备车（车上备有喉镜、气管导管、各种管道接头、急救药品以及其他抢救用具等）、各种
29、管道接头、急救药品以及其他抢救用具等）、纤维支气管镜、升降温设备等纤维支气管镜、升降温设备等依据:重症医学科建设与管理指南（试行）多重耐药感染管理制度和防多重耐药感染管理制度和防控措施：控措施：手卫生措施手卫生措施隔离措施隔离措施无菌操作无菌操作保洁和环境消毒保洁和环境消毒抗菌药物管理抗菌药物管理落实落实MRSA/VREMRSA/VRE控制措施控制措施手卫生规范特殊感染隔离“三管”预防措施及监控依据:重症医学科建设与管理指南（试行）医院感染管理办法多重耐药医院感染控制（4.20.5.1）呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（VAPVAP）发生率）发生率质量指标1中心静脉导管相关性血性感染率中心静
30、脉导管相关性血性感染率2导管相关性泌尿系感染率导管相关性泌尿系感染率3重症患者压疮发生率重症患者压疮发生率4各类导管管路滑脱与再插管率人工气道脱出例数各类导管管路滑脱与再插管率人工气道脱出例数5非预期的非预期的24/4824/48小时重返重症医学科率小时重返重症医学科率65.质量与安全管理：依据:重症医学科建设与管理指南（试行）医院感染管理办法Part1手术治疗管理与持续质量改进Part2急诊管理与持续质量改进Part3重症医学科管理与持续质量改进Part4康复治疗管理与持续改进Part5精神科疾病的管理与持续改进C O N T E N T S目 录Company Logo康复治疗管理与持续改
31、进评审方法及要点康复治疗管理与持续改进评审方法及要点 12初步判断初步判断3制定计划制定计划设定目标设定目标4实施计划实施计划提出问题提出问题收集资料收集资料5评价效果评价效果修正判断修正判断12初步判断初步判断提出问题提出问题收集资料收集资料3制定计划制定计划设定目标设定目标12初步判断初步判断提出问题提出问题收集资料收集资料患者知患者知情同意情同意45质量与质量与安全指安全指标管理标管理临床康临床康复治疗复治疗312初步判断初步判断提出问题提出问题收集资料收集资料1康复治康复治疗要求疗要求2制度制度 规定规定标准标准综合医院康复医学科建设与管理指南综合医院康复医学科建设与管理指南 卫医政发
32、卫医政发201120113131号号1.1.查看现场查看现场 2.2.访谈患者和工作人员访谈患者和工作人员3.3.查阅病历查阅病历 4.4.查阅资料查阅资料 门诊门诊B B病房病房C C 面积面积A A门诊和治疗室总门诊和治疗室总使用面积使用面积 10001000（二级医院（二级医院 500500）物理治疗室物理治疗室作业治疗室作业治疗室言语治疗室言语治疗室传统康复治疗室传统康复治疗室康复工程室康复工程室医院总床位数的医院总床位数的2%-5%2%-5%（二级不（二级不少于少于2.5%2.5%，但不，但不低于低于1010张床）张床）依据：综合医院康复医学科基本标准（试行依据：综合医院康复医学科基
33、本标准（试行）一、场所要求一、场所要求现场查看；院办查阅康复医学科床位配置现场查看；院办查阅康复医学科床位配置 二、人员与资质要求二、人员与资质要求现场查看资质，医务部、护理部、人事部查阅资料现场查看资质，医务部、护理部、人事部查阅资料（1 1）功能评定功能评定与实验检测与实验检测运动心肺功能评定设备运动心肺功能评定设备肌电图与神经电生理肌电图与神经电生理学检查设备学检查设备肌力和关节活动评定设备肌力和关节活动评定设备平衡功能评定设备平衡功能评定设备认知语言评定设备认知语言评定设备作业评定设备作业评定设备 三、设备要求三、设备要求作业治疗作业治疗物理因子治疗物理因子治疗运动治疗运动治疗日常生活
34、活动日常生活活动作业设备、手作业设备、手功能作业训练功能作业训练设备设备低中高频电疗低中高频电疗设备光疗设备设备光疗设备磁治疗设备磁治疗设备训练用垫训练用垫训练用阶梯训练用阶梯平衡训练设备平衡训练设备言语治疗设备、吞言语治疗设备、吞咽治疗设备、认知咽治疗设备、认知训练设备、非言语训练设备、非言语交流治疗设备交流治疗设备针灸、推拿、中针灸、推拿、中药熏（洗）蒸药熏（洗）蒸矫形器、辅助矫形器、辅助具制作设备具制作设备康复工程康复工程传统康复治疗传统康复治疗言语、吞咽、认言语、吞咽、认知治疗知治疗（2 2）康复治疗专业设备）康复治疗专业设备查阅资料：设备部对康复科查阅资料：设备部对康复科维护保养记录
35、，维护保养记录，1 1次次/3/3月月供氧供氧设备设备简易简易呼吸器呼吸器（3 3）急救设备）急救设备抢救车抢救车现场查看：急救车用物齐备，设备设施完好备用现场查看：急救车用物齐备，设备设施完好备用现场抽考：简易呼吸机使用、急救技术现场抽考：简易呼吸机使用、急救技术临床临床诊疗诊疗康复治疗计划康复治疗计划1 1康复治疗效果评定康复治疗效果评定2 2无效终止训练记录无效终止训练记录3 3预防并发症、二次伤残评价预防并发症、二次伤残评价措施措施4 4临床早期康复介入服务临床早期康复介入服务5 5现场查看：现场查看：1.1.预防二次残疾的具体措施预防二次残疾的具体措施：保持设备完好、康复：保持设备完
36、好、康复过程中病情观察、院感控制、实时评价。过程中病情观察、院感控制、实时评价。2.2.查阅病历：其他科室有需康复治疗的患者，康复医师会诊，查阅病历：其他科室有需康复治疗的患者，康复医师会诊，并与主管医师共同制定康复计划并与主管医师共同制定康复计划确认康复确认康复计划内容计划内容 患者知情同意患者知情同意康复医学科质量与安全指标康复医学科质量与安全指标康复功能康复功能评定率评定率98%98%23书写合格率书写合格率90901康复治疗康复治疗有效率有效率9090年技术差错年技术差错率率1 146设备完好设备完好率率9090（三个月（三个月维修一次）维修一次）住院日不超住院日不超过过3030天天（
37、二级（二级 4040天）天）51 1.医务部、院感办医务部、院感办查阅资料查阅资料：数据统计、分析，管理工具应用，：数据统计、分析，管理工具应用，体现体现持续改进持续改进 2.2.现场查阅科室医疗不良事件上报，上报方式：电话、书面、现场查阅科室医疗不良事件上报，上报方式：电话、书面、网络网络 3.3.访谈工作人员访谈工作人员知晓上报流程和质量与安全指标知晓上报流程和质量与安全指标Part1手术治疗管理与持续质量改进Part2急诊管理与持续质量改进Part3重症医学科管理与持续质量改进Part4康复治疗管理与持续改进Part5精神科疾病的管理与持续改进C O N T E N T S目 录患者入院
38、要求患者入院要求精神障碍精神障碍的住院治的住院治疗实行自疗实行自愿原则愿原则经其监护人同经其监护人同意，医疗机构意，医疗机构应当对患者实应当对患者实施住院治疗施住院治疗监护人不同监护人不同意的，家居意的，家居住看护管理住看护管理依据：依据：中华人民共和国精神卫生法中华人民共和国精神卫生法 2013.5.1人员及设备要求人员及设备要求精神障碍诊精神障碍诊断、治疗相断、治疗相适应的精神适应的精神科执业医师科执业医师 护士护士满足开展精神满足开展精神障碍诊断、治障碍诊断、治疗需要的设施疗需要的设施 和设备和设备心理治疗的专心理治疗的专业人员、其他业人员、其他专业的医师专业的医师依据：依据：中华人民共
39、和国精神卫生法中华人民共和国精神卫生法查医疗机构执业许可证：具备卫生行政部门查医疗机构执业许可证：具备卫生行政部门 规定诊疗科目规定诊疗科目精神科疾病管理持续改进评审方法与要点精神科疾病管理持续改进评审方法与要点1 12 2初步判断初步判断3 3制定计划制定计划设定目标设定目标4 4实施计划实施计划提出问题提出问题收集资料收集资料5 5评价效果评价效果修正判断修正判断1 12 2初步判断初步判断提出问题提出问题收集资料收集资料3 3制定计划制定计划设定目标设定目标1 12 2初步判断初步判断提出问题提出问题收集资料收集资料培训教育培训教育培训考核培训考核4 45 5质量与安质量与安全监控指全监
40、控指标标 管管 理理监护人监护人/授授权委托人权委托人知情告知知情告知3 31 12 2初步判断初步判断提出问题提出问题收集资料收集资料1 1临床诊疗临床诊疗 活动活动2 2病区安病区安全管理全管理依据：依据：中华人民共和国精神卫生法中华人民共和国精神卫生法Lorem ipsumLorem ipsum根据护理级别Lorem ipsum集中管理集中管理开放管理开放管理半开放管理半开放管理现场查看：现场查看：护士巡视、检查病房、护士巡视、检查病房、陪捡陪捡 口服药及饮食发放口服药及饮食发放自行办理入院自行办理入院履行告知义务履行告知义务自伤、他伤、自伤、他伤、危险品（刀、危险品（刀、剪刀、玻璃剪刀
41、、玻璃瓶、水瓶）瓶、水瓶）开放式管理开放式管理 封闭式管理封闭式管理病区安全管理病区安全管理跌倒跌倒1 1擅自擅自离院离院7 7暴力暴力攻击攻击6 6窒息窒息4 4坠床坠床2 2噎食噎食3 3安全意外事件自杀自杀5病区安全管理风险评估风险评估 -病情、用药变化病情、用药变化-再评估再评估-防范措施防范措施-记录记录 病区护理安全管理 护理人力资源护理人力资源1:0.31:0.3 患者洗澡、活动、外出检查、晨晚间护理、夜间高峰及患者洗澡、活动、外出检查、晨晚间护理、夜间高峰及薄弱时段人力弹性调配薄弱时段人力弹性调配 冲动伤人、自杀自伤、走失、木僵、拒食、噎食、昏迷、冲动伤人、自杀自伤、走失、木僵
42、、拒食、噎食、昏迷、瞻望等危重患者工作流程和应急预案瞻望等危重患者工作流程和应急预案 抽搐电休克治疗患者处置、沟通、签订同意书抽搐电休克治疗患者处置、沟通、签订同意书 患者用药观察、不良反应及意外情况处理患者用药观察、不良反应及意外情况处理 抢救仪器设备抢救仪器设备制度与流程查看现场：查看现场：制度落实制度落实访谈患者：访谈患者：有认知能力患者有认知能力患者患者入院评估制度和流程患者入院评估制度和流程 住院说明制度和流程住院说明制度和流程 疗效评估制度疗效评估制度使用物理约束制度和流程使用物理约束制度和流程 患者使用隔离制度与流程患者使用隔离制度与流程 意外情况意外情况知情告知规定与流程知情告
43、知规定与流程 多科联合诊疗服务管理制度与流程多科联合诊疗服务管理制度与流程细化成本核算，细化成本核算，提供真实准确的提供真实准确的成本报表成本报表对成本进行事前对成本进行事前预测预测对现场成本进行对现场成本进行事中控制事中控制 急救医疗急救医疗保障措施保障措施0101020203030404细化成本核算，细化成本核算，提供真实准确的提供真实准确的成本报表成本报表对成本进行事前对成本进行事前预测预测住院患者住院患者医疗保护医疗保护 措施措施病情评估病情评估 结果结果精神残障精神残障者其他躯者其他躯体疾患体疾患MDTMDT临床诊疗活动患者、监护人/权委托人知情告知明确告知内明确告知内容：各项检容：
44、各项检查、治疗、查、治疗、护理操作护理操作签署知情同意签署知情同意书：约束、隔书：约束、隔离、侵入性操离、侵入性操作作出院康复指导出院康复指导（评估认知能力）（评估认知能力）用药、随访、用药、随访、注意事项注意事项现场访谈：现场访谈：开放式管理患者访谈告知内容的知晓开放式管理患者访谈告知内容的知晓现场查阅：现场查阅：知情同意书告知内容、患者、监护人知情同意书告知内容、患者、监护人/委托代理人签字委托代理人签字急救医疗流程急救医疗流程质量与安全管理质量与安全管理0101040403030202并发症预防规范并发症预防规范风险防范预案与流风险防范预案与流程：防自伤、自杀、程：防自伤、自杀、出走、跌
45、倒、坠床出走、跌倒、坠床培训教育与考核现场访谈：现场访谈：医护人员、工勤人员知晓情况医护人员、工勤人员知晓情况资料查阅：资料查阅：病区、医务部、护理部：培训计划、培训病区、医务部、护理部：培训计划、培训内容培训记录、考核原始材料内容培训记录、考核原始材料医疗质量与安全指标1.1.医务部、院感办查阅资料：数据统计、分析，管理工具医务部、院感办查阅资料：数据统计、分析，管理工具应用，体现持续改进应用，体现持续改进 2.2.现场查阅科室医疗不良事件上报，现场查阅科室医疗不良事件上报，上报方式：电话、书面、网络上报方式：电话、书面、网络 3.3.访谈工作人员知晓上报流访谈工作人员知晓上报流程和质量与安全指标程和质量与安全指标谢谢！谢谢！
