1、1护理诊断与记录护理诊断与记录 护理记录护理记录以问题为导向记录法：以问题为导向记录法：PIOPIO、SOAPIESOAPIE等等 ProblemProblem：代表问题（诊断）代表问题（诊断）P InterventionIntervention：措施措施I outcomeoutcomeoutcomeoutcome）结果。）结果。O2护理诊断与记录护理诊断与记录护理诊断的组成护理诊断的组成名称名称定义定义诊断诊断依据依据相关相关依据依据对护理诊对护理诊断的一种断的一种清晰、精清晰、精确的描述，确的描述，以此与其以此与其他护理诊他护理诊断相区别断相区别反应在病反应在病人身上的人身上的症状和体症状
2、和体征，是作征，是作出该诊断出该诊断的临床判的临床判断标准和断标准和依据依据指导致或指导致或促使护理促使护理诊断成立诊断成立或持续的或持续的原因原因/情境情境用简明的术用简明的术语或词组对语或词组对服务对象的服务对象的健康状态进健康状态进行的概括性行的概括性描述。描述。如：气体交换受如：气体交换受损损疾病方面、与治疗有关疾病方面、与治疗有关方面、心理方面、情境方面、心理方面、情境方面、发展方面方面、发展方面1 1、主要依据主要依据2 2、次要依据、次要依据3护理诊断与记录护理诊断与记录护理诊断举例：体温过高护理诊断举例：体温过高定义定义 个体体温高于正常的范围个体体温高于正常的范围诊断依据诊断
3、依据 主要依据主要依据：体温在正常范围以上体温在正常范围以上次要依据：次要依据：1、皮肤潮红、触摸发热、皮肤潮红、触摸发热 2、心率、呼吸增快、心率、呼吸增快 3、可有抽搐或惊厥发生、可有抽搐或惊厥发生相关因素相关因素 1 1、病理生理因素（各种感染性疾病、疾病或外伤、出汗能、病理生理因素（各种感染性疾病、疾病或外伤、出汗能 力下降或不能出汗）力下降或不能出汗）2 2、治疗因素（应用药物或麻醉、药物影响散热过程）、治疗因素（应用药物或麻醉、药物影响散热过程）3 3、情境因素（暴露于高温环境中、剧烈活动、衣着不当）、情境因素（暴露于高温环境中、剧烈活动、衣着不当）4 4、年龄因素（小儿）、年龄因
4、素（小儿）4护理诊断与记录护理诊断与记录按需要将资料进行分类按需要将资料进行分类整理整理组织和整理材料组织和整理材料分析材料分析材料分析问题分析问题再次确认问题再次确认问题形成诊断的描述形成诊断的描述与标准比较与标准比较综合归类，初步诊断综合归类，初步诊断对有疑问的资料进行核实对有疑问的资料进行核实根据诊断依据确定问题根据诊断依据确定问题明确相关因素明确相关因素再次与资料核对再次与资料核对护理诊断形成过程护理诊断形成过程5护理诊断与记录护理诊断与记录现存的有.危险的健康的护理诊断的类型护理诊断的类型护理护理诊断诊断是对个人、家庭或社区现存是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反的健康状
5、况或生命过程的反应的描述。应的描述。是对一些易感的个人、家庭是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述程可能出现的反应的描述。是对个人、家庭或社区具有是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能加强更高健康水平潜能的描述。的描述。6护理诊断与记录护理诊断与记录护理诊断与记录护理诊断与记录护理诊断的陈述护理诊断的陈述护理诊断护理诊断三要素：三要素：P(Problem)P(Problem)问题问题 E(Etiology)E(Etiology)原因原因 S(Sign or S(Sign or symptom)-symptom)-症状或体征症状或体征
6、 三部分陈述：三部分陈述：三段式陈述三段式陈述 (P+S+E)(P+S+E)二部分陈述：二部分陈述：二段式陈述二段式陈述(P+E)(P+E)一部分陈述：一部分陈述：一段式陈述一段式陈述(P)(P)7护理诊断与记录护理诊断与记录计划（计划（PlanningPlanning）8护理诊断与记录护理诊断与记录自我自我实现实现马斯洛的金字塔需求马斯洛的金字塔需求生理的需要生理的需要安全的需要安全的需要爱与归属的需要爱与归属的需要尊重的需要尊重的需要9护理诊断与记录护理诊断与记录护理诊断与记录护理诊断与记录一、排列护理诊断的优先一、排列护理诊断的优先顺序顺序根据护理诊断的根据护理诊断的紧迫性和重要性，紧迫
7、性和重要性，可将护理诊断分可将护理诊断分为三类：为三类：10护理诊断与记录护理诊断与记录二、二、目标的陈述方式目标的陈述方式主语主语行为行为完成完成所具所具备的备的条件条件状况状况各种各种状语状语评价评价时间时间谓语谓语行为行为标准标准行为行为动作动作的时的时间限间限定定行为行为要表要表达的达的程度程度指护指护理对理对象将象将要完要完成的成的行为行为指护指护理对理对象或象或护理护理对象对象的一的一部分部分例：术后三天，病人能自行下床行走例：术后三天，病人能自行下床行走5050米米11护理诊断与记录护理诊断与记录三、制定护理三、制定护理措施措施依赖性护理措施依赖性护理措施执行医嘱的具体措施执行医
8、嘱的具体措施独立性护理措施独立性护理措施在职责范围内，根据所收集的资料，在职责范围内，根据所收集的资料，经过独立思考、判断所决定的措施经过独立思考、判断所决定的措施协作性护理措施协作性护理措施与其他医务人员合作完成的护理活与其他医务人员合作完成的护理活动动12护理诊断与记录护理诊断与记录客观、真实，使用专业术语全面、清晰、客观、真实，使用专业术语全面、清晰、简洁简洁实施后的记录实施后的记录 目的目的要求要求方式方式实施实施不断评估、评价不断评估、评价实施前的准备实施前的准备what who how when wherewhat who how when where实施的过程实施的过程13护理诊
9、断与记录护理诊断与记录 病人，病人，男，男，7878岁，工人，身高岁，工人，身高160160厘厘米，体重米，体重6565公斤。于公斤。于07-12-2707-12-27日入院，步日入院，步入病房。主诉患肺源性心脏病入病房。主诉患肺源性心脏病1010年，否认年，否认有糖尿病、肺结核等病史，无药物过敏史，有糖尿病、肺结核等病史，无药物过敏史，及家族遗传病史。此次由于受凉引发肺炎及家族遗传病史。此次由于受凉引发肺炎而住院接受治疗。而住院接受治疗。护理体检：护理体检：T T：38.938.9，P P：9090次次/分，分，R R：2222次次/分，分，BPBP：120/87mmHg120/87mmHg
10、。病人食欲。病人食欲正常，普通饮食，面色潮红，神志清楚，正常，普通饮食，面色潮红，神志清楚，全身乏力，情绪极度烦躁，夜间易醒，痰全身乏力，情绪极度烦躁，夜间易醒，痰液粘稠，不易咳出，口腔内有一小溃疡，液粘稠，不易咳出，口腔内有一小溃疡，生活不能自理。请根据上述资料，针对病生活不能自理。请根据上述资料，针对病人存在的健康问题列出人存在的健康问题列出5656个护理诊断；个护理诊断；并就其中两项护理诊断制定护理计划，以并就其中两项护理诊断制定护理计划，以PIOPIO格式记录。格式记录。病历分析病历分析14护理诊断与记录护理诊断与记录（1 1）体温过高：与肺部感染有关；）体温过高：与肺部感染有关；（2
11、 2）清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关；）清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关；（3 3）焦虑：表现为极度烦躁，与身体健康）焦虑：表现为极度烦躁，与身体健康受到威胁有关；受到威胁有关；（4 4）生活自理缺陷：与年老体弱有关；）生活自理缺陷：与年老体弱有关；（5 5）口腔粘膜改变：表现为口腔溃疡，与）口腔粘膜改变：表现为口腔溃疡，与机体抵抗能力下降有关。机体抵抗能力下降有关。（6 6）睡眠形态紊乱：与呼吸困难、不能平）睡眠形态紊乱：与呼吸困难、不能平卧、环境刺激有关卧、环境刺激有关护理诊断护理诊断15护理诊断与记录护理诊断与记录护理诊断与记录护理诊断与记录能力目标能力目标1 12 23 3明确护明确护理
12、程序理程序的步骤的步骤 根据临床实根据临床实例，能够正例，能够正确规范书写确规范书写护理记录单护理记录单进一步提高进一步提高护理人员的护理人员的分析推理、分析推理、解释说明的解释说明的能力能力16护理诊断与记录护理诊断与记录17护理诊断与记录护理诊断与记录护理诊断依据护理诊断依据 主要依据：形成某一特定诊断时必须出现的主要依据：形成某一特定诊断时必须出现的症状和体征，为诊断成立的必要条件。症状和体征，为诊断成立的必要条件。次要依据：在形成诊断时，大多情况下会次要依据：在形成诊断时，大多情况下会出现的症状和体征，但不是一定会出现的。作为出现的症状和体征，但不是一定会出现的。作为辅助条对形成诊断起
13、支持作用。辅助条对形成诊断起支持作用。18护理诊断与记录护理诊断与记录1.1.排序原则排序原则（1 1）优先解决直接危及病人生命、需要立即解决的问题）优先解决直接危及病人生命、需要立即解决的问题（2 2）按照马斯洛人类基本需要层次论，优先解决低层次，再）按照马斯洛人类基本需要层次论，优先解决低层次，再解决高层次解决高层次（3 3）在不违反治疗原则的基础上，优先解决病人主观上认为）在不违反治疗原则的基础上，优先解决病人主观上认为重要的问题。重要的问题。（4 4）优先解决现存的问题，不要忽视潜在的问题。）优先解决现存的问题，不要忽视潜在的问题。2.2.排列顺序排列顺序（1 1）首优问题威胁病人生命
14、、需要立即采取行动去解决的问）首优问题威胁病人生命、需要立即采取行动去解决的问题排在首位。多是有关生命体征方面的问题。题排在首位。多是有关生命体征方面的问题。（2 2）中优问题虽不直接威胁病人的生命，但也能导致身体上）中优问题虽不直接威胁病人的生命，但也能导致身体上的不健康或情绪上变化的问题。的不健康或情绪上变化的问题。（3 3）次优问题在护理过程中可稍后解决的问题。）次优问题在护理过程中可稍后解决的问题。19护理诊断与记录护理诊断与记录注意的注意的事项事项 针对性；护理措施是针对护理目标的，一般一针对性；护理措施是针对护理目标的，一般一个护理目标必须采取几项措施。个护理目标必须采取几项措施。
15、可行性；护理措施要切实可行，要结合病人可行性；护理措施要切实可行，要结合病人的心身问题，护理人员的配备及专业技术、理论知的心身问题，护理人员的配备及专业技术、理论知识水平和应用能力、适当的医疗设备等情况来制定识水平和应用能力、适当的医疗设备等情况来制定 安全性：要保证病人的安全，措施的制定一安全性：要保证病人的安全，措施的制定一定要以安全为基础。定要以安全为基础。配合性；有些措施需与医师、营养师及配合性；有些措施需与医师、营养师及病人病人商量取得合作。商量取得合作。科学性；应具有科学依据，基于护理科学及科学性；应具有科学依据，基于护理科学及相关学科的理论基础之上。相关学科的理论基础之上。20护理诊断与记录护理诊断与记录
