1、护理诊断与诊断性护理诊断与诊断性思维方法思维方法 护理诊断的步骤护理诊断的步骤学习内容学习内容 护理诊断概述护理诊断概述 诊断性思维方法诊断性思维方法一、护理诊断概述一、护理诊断概述 一、一、护理诊断的发展史护理诊断的发展史1.1.护理诊断（又称护理问题）的概念最早于护理诊断（又称护理问题）的概念最早于2020世纪世纪5050年代由美国的克年代由美国的克马纳斯提出马纳斯提出2.19532.1953年弗吉尼亚年弗吉尼亚福莱就认为在护理计划中应包括护理诊断这一步骤，但未引起福莱就认为在护理计划中应包括护理诊断这一步骤，但未引起充分注意充分注意.3.19733.1973年，美国护士协会（年，美国护士
2、协会（ANAANA）正式将护理诊断纳入护理程序，授权在护理实践）正式将护理诊断纳入护理程序，授权在护理实践中使用。中使用。4.4.同年在美国召开了首届全国护理诊断分类会议，成立了全国护理诊断分类小组。同年在美国召开了首届全国护理诊断分类会议，成立了全国护理诊断分类小组。5.19825.1982年召开的第年召开的第5 5次会议因有加拿大代表参加，因此更名为北美护理诊断协会（次会议因有加拿大代表参加，因此更名为北美护理诊断协会（NANDANANDA）近近2020年来，护理诊断发展十分迅速，年来，护理诊断发展十分迅速，NANDANANDA每一次会议都有新的护理诊每一次会议都有新的护理诊断诞生，断诞生
3、，20002000年已经增加到年已经增加到155155个。目前我国使用的是个。目前我国使用的是NANDANANDA认可的护理诊断。认可的护理诊断。一、一、护理诊断的发展史（我国）护理诊断的发展史（我国）1.1.引进及认识引进及认识：8080年代初，护理诊断随责任制护理制度引进中国；年代初，护理诊断随责任制护理制度引进中国；19841984年，中华护理学会秘书长李学增概括编译年，中华护理学会秘书长李学增概括编译“护理诊断护理诊断”，比较系统地，比较系统地介绍了护理诊断。介绍了护理诊断。19861986年、年、19871987年，我国召开了两次全国责任制护理年，我国召开了两次全国责任制护理会议，护
4、理诊断的概念得到来自全国各省市护理工作者的认可。会议，护理诊断的概念得到来自全国各省市护理工作者的认可。2.2.应用普及应用普及：19941994年卫生部颁发年卫生部颁发全国中等卫生学校十二个专业教学计全国中等卫生学校十二个专业教学计划及教学大纲划及教学大纲，要求三年制中专护理第三轮规划教材按，要求三年制中专护理第三轮规划教材按“护理程序护理程序”编写，护理诊断正式登上护校讲台。编写，护理诊断正式登上护校讲台。19961996年，卫生部医政司护理处年，卫生部医政司护理处巩玉秀处长在巩玉秀处长在“全国整体护理研讨会全国整体护理研讨会”上强调，要积极稳妥地开展整上强调，要积极稳妥地开展整体护理，从
5、此护理诊断被临床广泛应用。体护理，从此护理诊断被临床广泛应用。一、护理诊断的概述护理诊断的定义护理诊断的定义 护理诊断是护士针对护理诊断是护士针对个体、家庭、社区个体、家庭、社区对对现存现存的或潜在的的或潜在的健康问题或生命过程的反应所做的健康问题或生命过程的反应所做的临床临床判断判断 为护士在其职责范围内选择护理措施提供了基础，以达到预期的结果。为护士在其职责范围内选择护理措施提供了基础，以达到预期的结果。一、护理诊断的概述一、护理诊断的概述个体个体家庭家庭 社区社区对对 现存的现存的 潜在的潜在的 健康问题健康问题 生命过程生命过程 反应的反应的临床判断临床判断 实质：实质：诊断和处理诊断
6、和处理人类对现存的和潜在的健康问题的反应（心理、生理人类对现存的和潜在的健康问题的反应（心理、生理和社会等诸多方面）。和社会等诸多方面）。对象：对象：病人、健康人病人、健康人范围：范围：个体、家庭、社区个体、家庭、社区(不仅关注病人现有的健康问题，同时也关注不仅关注病人现有的健康问题，同时也关注其尚未发生的潜在的健康问题其尚未发生的潜在的健康问题).护理诊断的定义护理诊断的定义 护护 理理 诊诊 断断医医 疗疗 诊诊 断断定义定义护士使用的名词，用以说明护士使用的名词，用以说明个体或人群对健康问题或疾个体或人群对健康问题或疾病的反应做出判断，包括生病的反应做出判断，包括生理、心理、社会三方面理
7、、心理、社会三方面医生使用的名词，用以说明一医生使用的名词，用以说明一种疾病或病理状态，侧重判断种疾病或病理状态，侧重判断疾病的本质，即对病因、病理疾病的本质，即对病因、病理解剖和病理生理的诊断，以指解剖和病理生理的诊断，以指导治疗。导治疗。职责职责在护理职责范围内，用护理在护理职责范围内，用护理措施解决措施解决在医疗的职责范围内，用医疗在医疗的职责范围内，用医疗手段处理手段处理动态动态随着病情的变化而变化随着病情的变化而变化与疾病存在的时间相同，不会与疾病存在的时间相同，不会轻易改变轻易改变范围范围适用于个人、家庭和社区适用于个人、家庭和社区适用于个体的疾病适用于个体的疾病两者两者关系关系对
8、医疗诊断的补充对医疗诊断的补充为护理诊断的原因为护理诊断的原因护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断与医疗诊断的区别 病例病例1 1、针对帕金森病人，医护侧重点有什么不同？、针对帕金森病人，医护侧重点有什么不同？医生医生：疾病的进一步治疗；：疾病的进一步治疗；护士护士：患病后的反应，如护理诊断可能为：患病后的反应，如护理诊断可能为“身体移动障身体移动障碍碍”、“身体意象紊乱身体意象紊乱”、“知识缺乏知识缺乏”等。等。2 2、若此病人起床时感觉头晕，医护侧重点各为什么？、若此病人起床时感觉头晕，医护侧重点各为什么？医生医生：寻找引起眩晕的原因，做出相应的医疗诊断；：寻找引起眩晕的原因，做出相应的医疗诊
9、断；护士护士：更关心的是病人因眩晕导致的反应，如：更关心的是病人因眩晕导致的反应，如“有受伤的有受伤的危险危险”等。等。护理诊断的分类系统护理诊断的分类系统 1 1、字母顺序分类：、字母顺序分类：2 2、人类反应型人类反应型分类（分类（19861986年）：年）：NANDANANDA护理诊断分类护理诊断分类I I 3 3、功能性健康型分类功能性健康型分类（19871987年）：涉及生理健康、身体机年）：涉及生理健康、身体机能、心理健康和社会适应等能、心理健康和社会适应等1111个方面个方面 4 4、多轴系健康型态分类（、多轴系健康型态分类（20002000年年4 4月）：月）：NANDANAN
10、DA护理诊断分护理诊断分类类；含范畴、类别、诊断性概念和护理诊断；含范畴、类别、诊断性概念和护理诊断4 4级机构。级机构。1、健康感知与健康管理型态健康感知与健康管理型态 2 2、营养与代谢型态营养与代谢型态 3 3、排泄型态排泄型态 4 4、活动与运动型态活动与运动型态 5 5、睡眠和休息型态睡眠和休息型态 6 6、认知与感知型态认知与感知型态 7 7、自我概念型态自我概念型态 8 8、角色和关系型态角色和关系型态 9 9、性与生殖型态性与生殖型态 1010、压力与应对型态压力与应对型态 1111、价值与信念型态价值与信念型态 功能性健康型态（功能性健康型态（FHPsFHPs）分类法）分类法
11、 1981987 7 年，马乔里年，马乔里.戈登提出：主要涉及人类健康戈登提出：主要涉及人类健康生命过程的生命过程的 1111个方面。个方面。155 项项护护理诊断理诊断-览表览表(20012002）一、健康促进一、健康促进(Health promotion)1执行治疗方案有效执行治疗方案有效 2执行治疗方案无效执行治疗方案无效 3家庭执行治疗方案无效家庭执行治疗方案无效 4社区执行治疗方案无效社区执行治疗方案无效 5寻求健康行为（具体说明）寻求健康行为（具体说明）6保持健康无效保持健康无效 7持家能力障碍持家能力障碍155 项项护护理诊断理诊断-览表览表(20012002）二、营养二、营养(
12、Nutrition)8无效性婴儿喂养型态无效性婴儿喂养型态 9吞咽障碍吞咽障碍 10营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 11营养失调：高于机体需要量营养失调：高于机体需要量 12有营养失调的危险：高于机体需要量有营养失调的危险：高于机体需要量 13体液不足体液不足 14有体液不足的危险有体液不足的危险 15体液过多体液过多 16有体液失衡的危险有体液失衡的危险 三、排泄三、排泄(Elimination)17排尿障碍排尿障碍 18尿潴留尿潴留 19完全性尿失禁完全性尿失禁 20功能性尿失禁功能性尿失禁 21压力性尿失禁压力性尿失禁 22急迫性尿失禁急迫性尿失禁 23反射性尿失禁反射
13、性尿失禁 24有急迫性尿失禁的危险有急迫性尿失禁的危险 25排便失禁排便失禁 26腹泻腹泻 27便秘便秘 28有便秘的危险有便秘的危险 29感知性便秘感知性便秘 30气体交换受损气体交换受损155 项项护护理诊断理诊断-览表览表(20012002）四、活动四、活动/休息休息(Activity/rest)31睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱 32睡眠剥夺睡眠剥夺 33有废用综合征的危险有废用综合征的危险 34躯体活动障碍躯体活动障碍 35床上活动障碍床上活动障碍 36借助轮椅活动障碍借助轮椅活动障碍 37转移能力障碍转移能力障碍 38行走障碍行走障碍 39缺乏娱乐活动缺乏娱乐活动 40漫游状态漫游状态
14、41穿着穿着/修饰自理缺陷修饰自理缺陷 42沐浴沐浴/卫生自理缺陷卫生自理缺陷155 项项护护理诊断理诊断-览表览表(20012002）43进食自理缺陷进食自理缺陷 44如厕自理缺陷如厕自理缺陷 45术后康复延缓术后康复延缓 46能量场紊乱能量场紊乱 47疲乏疲乏 48心输出量减少心输出量减少 49自主呼吸受损自主呼吸受损 50低效性呼吸型态低效性呼吸型态 51活动无耐力活动无耐力 52有活动无耐力的危险有活动无耐力的危险 53功能障碍性撤离呼吸机反应功能障碍性撤离呼吸机反应 54组织灌注无效（具体说明类型：肾脏、大脑、心、肺、胃肠组织灌注无效（具体说明类型：肾脏、大脑、心、肺、胃肠道、外周）
15、道、外周）155 项项护护理诊断理诊断-览表览表(20012002）五、感知五、感知/认识认识(Perception/cognition)55单侧性忽视单侧性忽视 56认识环境障碍综合征认识环境障碍综合征 57感知紊乱（具体说明：视觉、听觉、运动觉、味感知紊乱（具体说明：视觉、听觉、运动觉、味觉、触觉、嗅觉）觉、触觉、嗅觉）58知识缺乏知识缺乏 59急性意识障碍急性意识障碍 60慢性意识障碍慢性意识障碍 61记忆受损记忆受损 62思维过程紊乱思维过程紊乱 63语言沟通障碍语言沟通障碍155 项项护护理诊断理诊断-览表览表(20012002）六、自我感知六、自我感知(Self-perceptio
16、n)64自我认可紊乱自我认可紊乱 65无能为力感无能为力感 66有无能为力感的危险有无能为力感的危险 67无望感无望感 68有孤独的危险有孤独的危险 69长期自尊低下长期自尊低下 70情境性自尊低下情境性自尊低下 71有情境性自尊低下的危险有情境性自尊低下的危险 72体像紊乱体像紊乱155 项项护护理诊断理诊断-览表览表(20012002）七、角色关系七、角色关系(Role relationship)73照顾者角色紧张照顾者角色紧张 74有照顾者角色紧张的危险有照顾者角色紧张的危险 75父母不称职父母不称职 76有父母不称职的危险有父母不称职的危险 77家庭运作中断家庭运作中断 78家庭运作功
17、能不全（酗酒）家庭运作功能不全（酗酒）79有亲子依恋受损的危险有亲子依恋受损的危险 80母乳喂养有效母乳喂养有效 81母乳喂养无效母乳喂养无效 82母乳喂养中断母乳喂养中断 83无效性角色行为无效性角色行为 84父母角色冲突父母角色冲突 85社交障碍社交障碍155 项项护护理诊断理诊断-览表览表(20012002）八、性八、性(Sexuality)86性功能障碍性功能障碍 87无效性性生活型态无效性性生活型态 九、应对九、应对/应激耐受性应激耐受性(Coping/stress tolerance)88迁居应激综合征迁居应激综合征 89有迁居应激综合征的危险有迁居应激综合征的危险 90强暴创伤综
18、合征强暴创伤综合征 91强暴创伤综合征：隐匿性反应强暴创伤综合征：隐匿性反应 92强暴创伤综合征：复合性反应强暴创伤综合征：复合性反应 93创伤后反应创伤后反应 94有创伤后反应的危险有创伤后反应的危险 95恐惧恐惧 96焦虑焦虑 97对死亡的焦虑对死亡的焦虑 98长期悲伤长期悲伤 99无效性否认无效性否认155 项项护护理诊断理诊断-览表览表(20012002）100预感性悲哀预感性悲哀 101功能障碍性悲哀功能障碍性悲哀 102调节障碍调节障碍 103应对无效应对无效 104无能性家庭应对无能性家庭应对 105妥协性家庭应对妥协性家庭应对 106防卫性应对防卫性应对 107社区应对无效社区
19、应对无效 108有增强家庭应对趋势有增强家庭应对趋势 109有增强社区应对趋势有增强社区应对趋势 110自主性反射失调自主性反射失调 111有自主性反射失调的危险有自主性反射失调的危险 112婴儿行为紊乱婴儿行为紊乱 113有婴儿行为紊乱的危险有婴儿行为紊乱的危险 114有增强调节婴儿行为的趋势有增强调节婴儿行为的趋势 115颅内适应能力下降颅内适应能力下降155 项项护护理诊断理诊断-览表览表(20012002）十、生活准则十、生活准则(Life principles)116有增强精神健康的趋势有增强精神健康的趋势 117精神困扰精神困扰 118有精神困扰的危险有精神困扰的危险 119抉择冲
20、突抉择冲突 120不依从行为不依从行为 十一、安全十一、安全/防御防御(Safety/protection)121有感染的危险有感染的危险 122口腔黏膜受损口腔黏膜受损 123有受伤的危险有受伤的危险 124有围手术期体位性损伤的危险有围手术期体位性损伤的危险 125有摔倒的危险有摔倒的危险 126有外伤的危险有外伤的危险 127皮肤完整性受损皮肤完整性受损 128有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险155 项项护护理诊断理诊断-览表览表(20012002）129组织完整性受损组织完整性受损 130牙齿受损牙齿受损 131有窒息的危险有窒息的危险 132有误息的危险有误息的危险 13
21、3清理呼吸道无效清理呼吸道无效 134有外周神经血管功能障碍的危险有外周神经血管功能障碍的危险 135防护无效防护无效 136自伤自伤 137有自伤的危险有自伤的危险 138有对他人施行暴力的危险有对他人施行暴力的危险 139有对自己施行暴力的危险有对自己施行暴力的危险 140有自杀的危险有自杀的危险 155 项项护护理诊断理诊断-览表览表(20012002）141有中毒的危险有中毒的危险 142乳胶过敏反应乳胶过敏反应 143有乳胶过敏反应的危险有乳胶过敏反应的危险 144有体温失调的危险有体温失调的危险 145体温调节无效体温调节无效 146体温过低体温过低 147体温过高体温过高 十二、
22、舒适十二、舒适(Comfort)148急性疼痛急性疼痛 149慢性疼痛慢性疼痛 150恶心恶心 151社交孤立社交孤立 155 项项护护理诊断理诊断-览表览表(20012002）十三、成长十三、成长/发展发展(Growth/development)152成长发展延缓成长发展延缓 153成人身心衰竭成人身心衰竭 154有发展迟滞的危险有发展迟滞的危险 155有成长比例失调的危险有成长比例失调的危险 155 项项护护理诊断理诊断-览表览表(20012002）一、护理诊断的概述一、护理诊断的概述护理诊断的分类护理诊断的分类现存性护理诊断现存性护理诊断危险性护理诊断危险性护理诊断健康促进护理诊断健康促
23、进护理诊断可能的护理诊断可能的护理诊断一、护理诊断的概述一、护理诊断的概述护理诊断的构成护理诊断的构成现存性护理诊断现存性护理诊断危险性护理诊断危险性护理诊断健康促进护理诊断健康促进护理诊断可能的护理诊断可能的护理诊断 是对个人、家是对个人、家庭或社区现有的庭或社区现有的健康情况或生命健康情况或生命过程的人类反应过程的人类反应的描述。一般应的描述。一般应具有诊断依据。具有诊断依据。一、护理诊断的概述一、护理诊断的概述护理诊断的分类护理诊断的分类现存性护理诊断现存性护理诊断危险性护理诊断危险性护理诊断健康促进护理诊断健康促进护理诊断可能的护理诊断可能的护理诊断是对一些易感的个人、是对一些易感的个
24、人、家庭或社区对健康情家庭或社区对健康情况或生命过程可能出况或生命过程可能出现的人类反应的描述。现的人类反应的描述。危险因素：是一些危险因素：是一些能加强个体、家庭或能加强个体、家庭或社区的易感性以致不社区的易感性以致不健康的环境因素和生健康的环境因素和生理、心理、遗传或化理、心理、遗传或化学因素。学因素。一、护理诊断的概述一、护理诊断的概述护理诊断的分类护理诊断的分类现存性护理诊断现存性护理诊断危险性护理诊断危险性护理诊断健康促进护理诊断健康促进护理诊断是对个人、家是对个人、家庭或社区具有庭或社区具有加强更高健康加强更高健康水平潜能的描水平潜能的描述。述。可能的护理诊断可能的护理诊断一、护理
25、诊断的概述一、护理诊断的概述护理诊断的分类护理诊断的分类现存性护理诊断现存性护理诊断危险性护理诊断危险性护理诊断健康促进护理诊断可能的护理诊断可能的护理诊断 因某些因素存因某些因素存在而提出怀疑或有在而提出怀疑或有资料支持这一诊断资料支持这一诊断的提出，但目前能的提出，但目前能确诊的资料不充分确诊的资料不充分,需进一步收集资需进一步收集资料，则诊断为可能料，则诊断为可能。1.1.名称名称 2.2.定义定义3.3.诊断依据诊断依据 4.4.相关因素相关因素 n诊断依据是作出该诊断时的临床判断标准，即可观察到的症状、体征和有关的病史，以及可能出现的危险因素。n相关因素相关因素指会造成健康状况改变或
26、引起问题产生的内外因素 护理诊断的构成护理诊断的构成护理诊断的构成护理诊断的构成现存的护理诊断现存的护理诊断：名称名称+定义定义+诊断依据诊断依据+相关因素相关因素 1 1、名称、名称：对护理对象的健康状况或疾病反应的对护理对象的健康状况或疾病反应的概括性描述。如概括性描述。如“便秘便秘”、“体温过高体温过高”、“焦虑焦虑”等。等。2 2、定义、定义：对名称清晰、准确的描述，有助于鉴对名称清晰、准确的描述，有助于鉴别其他护理诊断。如别其他护理诊断。如“体温过高体温过高”的定义为的定义为“体温升高至正常范围以上体温升高至正常范围以上”。3 3、诊断依据、诊断依据：一组可表明护理诊断的症状或体征，
27、是其一组可表明护理诊断的症状或体征，是其判断标准。判断标准。（1 1）主要依据：）主要依据：定会定会出现的症状和体征，即护理诊断必出现的症状和体征，即护理诊断必须具备的依据：如须具备的依据：如“体温过高体温过高”中，中，“肛温高于肛温高于38.8”38.8”是必须具备的依据。是必须具备的依据。（2 2）次要依据：）次要依据：可能可能出现的症状和体征，对护理诊断起出现的症状和体征，对护理诊断起支持作用，但非必须。如支持作用，但非必须。如“呕吐呕吐”相对于相对于“肠蠕动障碍肠蠕动障碍”.”.现存的护理诊断：现存的护理诊断：名称名称+定义定义+诊断依据诊断依据+相关因素相关因素护理诊断的构成护理诊断
28、的构成4 4、相关因素、相关因素：导致对象健康状况改变的因素。导致对象健康状况改变的因素。（1 1）病理生理因素）病理生理因素：如：如：疼痛疼痛-胃、十二指肠黏膜受侵蚀、刺激；胃、十二指肠黏膜受侵蚀、刺激；“有受伤的危险有受伤的危险”-”-体位性低血压有关。体位性低血压有关。（2 2）治疗因素：）治疗因素：如：如：自我形象的紊乱自我形象的紊乱-化疗药物的副作用。化疗药物的副作用。（3 3）情境因素：）情境因素：涉及环境、有关人员、生活经历、生活习惯、角涉及环境、有关人员、生活经历、生活习惯、角色等方面的因素，如：色等方面的因素，如：营养失调高于机体需要量营养失调高于机体需要量不良的饮食不良的饮
29、食习惯。习惯。（4 4）成熟因素：）成熟因素：与年龄相关的健康影响因素，包括认知、生理、与年龄相关的健康影响因素，包括认知、生理、心理、社会、情感的发展状况。如：心理、社会、情感的发展状况。如：便秘便秘老年人活动少，肠老年人活动少，肠蠕动减慢；蠕动减慢；躯体移动障碍躯体移动障碍-老化所致活动运动能力减退。老化所致活动运动能力减退。现存的护理诊断：现存的护理诊断：名称名称+定义定义+诊断依据诊断依据+相关因素相关因素护理诊断的构成护理诊断的构成 李某，男，李某，男，5050岁，行胃大部分切除术后岁，行胃大部分切除术后8 8小小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈
30、胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。护理诊断：护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关尿潴留：与脊髓麻醉有关 对护理诊断概念、类型的分析对护理诊断概念、类型的分析现存的诊断现存的诊断生理方面的反应生理方面的反应 李某，男，李某，男，8 8岁，学生。因诊断岁，学生。因诊断“大叶性肺炎大叶性肺炎”收住院治疗。其父母均在国外，由收住院治疗。其父母均在国外，由7272岁外祖母照岁外祖母照顾，家离医院较远，每天奔波，使外祖母感到力顾，家离医院较远，每天奔波，使外祖母感到力不从心。不从心。护理诊断：护理诊断：照顾
31、者角色困难：与年龄大，被照顾照顾者角色困难：与年龄大，被照顾者需照顾时间长有关者需照顾时间长有关对护理诊断概念、类型的分析对护理诊断概念、类型的分析现存的诊断现存的诊断家庭方面的反应家庭方面的反应 张某，男，张某，男，7070岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切除术岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切除术后第后第6 6天，被告之天，被告之2 2天后拆线，病人不时询问亲属天后拆线，病人不时询问亲属及护士拆线是否疼痛，不时观看、抚摩切口，饭及护士拆线是否疼痛，不时观看、抚摩切口，饭量减少，对周围环境的反应有些心不在焉，坐立量减少，对周围环境的反应有些心不在焉，坐立不安，血压升高，脉搏增快，与护士交谈中反复不安，血压升
32、高，脉搏增快，与护士交谈中反复诉害怕拆线疼痛。诉害怕拆线疼痛。护理诊断：护理诊断：焦虑：与缺乏切口缝合知识有关焦虑：与缺乏切口缝合知识有关。现存的诊断现存的诊断心理方面的反应心理方面的反应对护理诊断概念、类型的分析对护理诊断概念、类型的分析有危险的护理诊断：名称+定义+危险因素 1 1、名称、名称：为可能出现的反应，表述形式为为可能出现的反应，表述形式为“有有的危险的危险”，如，如“有皮肤完整性受损的危有皮肤完整性受损的危险险”。2 2、定义、定义：与现存的护理诊断相同。与现存的护理诊断相同。3 3、危险因素、危险因素：可能导致对象健康状况改变的因可能导致对象健康状况改变的因素。是确认有危险的
33、护理诊断的重要依据。素。是确认有危险的护理诊断的重要依据。如如“有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险”-”-水肿，皮肤水肿，皮肤持续受压。持续受压。护理诊断的构成 罗某，女，罗某，女，5656岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便失禁。迷状态，出现大小便失禁。护理诊断：护理诊断：有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失禁、肥胖有关大小便失禁、肥胖有关 危险的诊断危险的诊断生理方面的反应生理方面的反应对护理诊断概念、类型的分析对护理诊断概念、类型的分析健康的护理诊断：仅包含名称部分 由由“潜在潜在增强增强”+更高的健康水
34、更高的健康水平平组成，如组成，如“潜在精神健康增强潜在精神健康增强”。护理诊断的构成护理诊断的构成 静脉输液的病人，因为处在输静脉输液的病人，因为处在输液状态，病人穿衣、吃饭、喝液状态，病人穿衣、吃饭、喝水、上厕所等有所不便水、上厕所等有所不便。护理诊断：护理诊断：有自理能力缺陷的可能有自理能力缺陷的可能可能的诊断可能的诊断生理方面的反应生理方面的反应对护理诊断概念、类型的分析对护理诊断概念、类型的分析护理诊断的记录（或陈述）护理诊断的记录（或陈述）1.1.现存问题的护理诊断现存问题的护理诊断:用三段式陈述，即用三段式陈述，即PESPES或或PSEPSE表述方法表述方法:诊断名称：症状体征：与
35、诊断名称：症状体征：与有关有关举例举例:语言沟通障碍语言沟通障碍:不能说话不能说话:与气管插管与气管插管有关有关。2.2.危险的和可能的护理诊断危险的和可能的护理诊断:用二段式陈述，即用二段式陈述，即PE PE 危险的护理诊断危险的护理诊断 有有的危险的危险:与与有关有关有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险:与昏迷、大小便与昏迷、大小便失禁有关失禁有关 可能的护理诊断可能的护理诊断 有有的可能的可能:与与有关有关有自理能力缺陷的可能有自理能力缺陷的可能:与静脉输液引起右与静脉输液引起右臂功能障碍有关臂功能障碍有关 3 3.健康的护理诊断健康的护理诊断:用一段式陈述，即用一段式陈述，即P
36、 P。表述方法表述方法:有有增强的潜力增强的潜力举例举例:有母乳喂养增强的潜力有母乳喂养增强的潜力 个体体温高于正常范围的状态 主要依据：主要依据：口温37.8，或肛温38.8 ；皮肤触之发热。次要依据：次要依据：皮肤潮红、头痛及全身痛；呼吸过速；食欲不振；躁动不安；发冷或寒战；出汗；嗜睡或意识紊乱；痉挛或惊厥。病理生理因素：病理生理因素：各种病原体引起的急性或慢性、局部或全身感染 与下列因素引起的非感染性发热：无菌性坏死物质吸收等 治疗因素：治疗因素：与特定用药引起的出汗能力降低有关 情境因素：情境因素：（个体的或环境的）与循环功能降低有关，继发于极度超重或体重过轻、脱水 成熟因素：成熟因素
37、：与因年龄引起的体温调节无效有关体温过高（一个完整的护理诊断）（一个完整的护理诊断）举举 例：例：护理诊断常用的修饰用语护理诊断常用的修饰用语(一一)改变（改变（altered)altered)：与正常基线有所不同与正常基线有所不同 受损或损伤（受损或损伤（impaired):impaired):使恶化、变弱、受损伤、减使恶化、变弱、受损伤、减少或变坏少或变坏 增加增加(increased)(increased)：大小、量和程度均较大大小、量和程度均较大 减少或降低减少或降低(decreased):(decreased):减少的，是大小、数量或程减少的，是大小、数量或程度的减少度的减少 无效或
38、低效无效或低效(ineffective):(ineffective):不能产生预期效果的不能产生预期效果的护理诊断常用的修饰用语护理诊断常用的修饰用语(二二)缺陷缺陷(deficit)(deficit)：量、质或程度的不合格，有缺点量、质或程度的不合格，有缺点的，不足的、不完整的。的，不足的、不完整的。急性或严重急性或严重(acute)(acute)：严重的但属短期的严重的但属短期的 慢性慢性(chronic)(chronic)：持续长时间的，反复的、惯常的，持续长时间的，反复的、惯常的，恒定的恒定的 紊乱紊乱(disturbed)(disturbed)：波动的波动的,中断的中断的,受干扰的受
39、干扰的护理诊断常用的修饰用语护理诊断常用的修饰用语(三三)功能障碍功能障碍(disfunctional):(disfunctional):异常、功能不完整异常、功能不完整 过多过多(excessive):(excessive):量或总数大于所需要的，所期望量或总数大于所需要的，所期望的或有用的的或有用的 潜在潜在(potential for):(potential for):存在事物内部，有发生的可存在事物内部，有发生的可能性能性 增强增强(enhanced):(enhanced):使其更强，增加质量或更符合期望使其更强，增加质量或更符合期望 空虚空虚(depleted):(depleted)
40、:全部或部分空虚，耗尽的全部或部分空虚，耗尽的1.1.睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱2.2.躯体移动障碍躯体移动障碍3.3.自理缺陷自理缺陷4.4.皮肤完整性受损皮肤完整性受损5.5.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险6.6.清理呼吸道无效清理呼吸道无效 7.7.疼痛疼痛8.8.体温过高体温过高9.9.便秘便秘10.10.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 11.11.有受伤的危险有受伤的危险12.12.气体交换受损气体交换受损 13.13.体液不足体液不足14.14.有体液不足的危险有体液不足的危险 15.15.活动无耐力活动无耐力16.16.语言沟通障碍语言沟通障碍 17
41、.17.焦虑焦虑 18.18.恐惧恐惧 1919知识缺乏知识缺乏 20.20.有感染的危险有感染的危险一、护理诊断的概述一、护理诊断的概述书写护理诊断应注意的问题书写护理诊断应注意的问题 1 1、所列护理问题明确并简单易懂。、所列护理问题明确并简单易懂。2 2、使用统一的护理诊断名称，一个诊断针对一、使用统一的护理诊断名称，一个诊断针对一个问题个问题在临床实践中不要随意编造护理诊断名在临床实践中不要随意编造护理诊断名称。称。3 3、贯彻整体护理观念，贯彻整体护理观念，找出找出明确的主、客观资明确的主、客观资料作为依据。料作为依据。护理诊断的概述护理诊断的概述书写护理诊断应注意的问题书写护理诊断
42、应注意的问题4 4、相关因素部分必须、相关因素部分必须具体、具体、明确，明确，且有针对性。且有针对性。避免与临床表现混淆。避免与临床表现混淆。如如“睡眠型态紊乱：与易醒和多梦有关睡眠型态紊乱：与易醒和多梦有关”，易醒和，易醒和多梦是睡眠型态紊乱的一种表现形式，而非相关因多梦是睡眠型态紊乱的一种表现形式，而非相关因素。素。活动无耐力：与活动后心慌、气短有关活动无耐力：与活动后心慌、气短有关活动无耐力：与缺氧、心功能减退有关活动无耐力：与缺氧、心功能减退有关护理诊断的概述护理诊断的概述书写护理诊断应注意的问题书写护理诊断应注意的问题5 5、相关因素的陈述，应使用相关因素的陈述，应使用“与与有关有关
43、”的方式，的方式，同一护理诊断可因相关因素的不同而具有不同的护同一护理诊断可因相关因素的不同而具有不同的护理措施。理措施。清理呼吸道无效：与胸部手术后伤口疼痛有关。清理呼吸道无效：与胸部手术后伤口疼痛有关。清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关。清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关。护理诊断的概述护理诊断的概述书写护理诊断应注意的问题书写护理诊断应注意的问题6 6、“知识缺乏知识缺乏”这一护理诊断，有其特殊的陈述方式这一护理诊断，有其特殊的陈述方式。即即“知识缺乏：缺乏知识缺乏：缺乏方面的知识方面的知识”如，如，“知识缺乏：知识缺乏：缺乏骨折后功能锻炼方面的知识缺乏骨折后功能锻炼方面的知识”；“知识缺乏：缺
44、乏知识缺乏：缺乏胰岛素自我注射方面的知识胰岛素自我注射方面的知识”。不使用。不使用“与与有关有关”的陈述方式。的陈述方式。7 7、确定的问题需要用护理措施来解决。、确定的问题需要用护理措施来解决。8 8、在书写原因时，不能有引起法律纠纷的陈述。、在书写原因时，不能有引起法律纠纷的陈述。临床护理诊断常见错误及原因分析临床护理诊断常见错误及原因分析u三混三混u二多二多u一少一少临床护理诊断常见错误及原因分析临床护理诊断常见错误及原因分析三混三混护理诊断与医疗诊断混淆护理诊断与医疗诊断混淆糖尿病：与患者血糖升高有关糖尿病：与患者血糖升高有关感染：与粒细胞减少有关感染：与粒细胞减少有关潜在并发症：感染
45、：与粒细胞减少有关潜在并发症：感染：与粒细胞减少有关临床护理诊断常见错误及原因分析临床护理诊断常见错误及原因分析三混三混护理诊断与护理措施混淆护理诊断与护理措施混淆护理措施是护士用于解决健康问题的行为护理诊断是关于病人对其健康问题反应的一个科学的、准确的判断，是制定护理措施的基础“功能锻炼及恢复期健康教育功能锻炼及恢复期健康教育”临床护理诊断常见错误及原因分析临床护理诊断常见错误及原因分析三混三混护理诊断与临床症状、体征相混淆护理诊断与临床症状、体征相混淆咳嗽、头胀：与感冒有关咳嗽、头胀：与感冒有关痰多与支气管疾病有关痰多与支气管疾病有关 临床症状和体征是护理诊断的一个临床症状和体征是护理诊断
46、的一个组成部分组成部分，但不，但不是护理诊断的是护理诊断的全部全部 临床护理诊断常见错误及原因分析临床护理诊断常见错误及原因分析二多二多一个护理诊断中含有多个护理问题一个护理诊断中含有多个护理问题 一个护理诊断要求针对一个护理问题，这样防止造成混乱，便于制定与护理诊断相对应的护理措施以确保护理措施的落实焦虑、失眠、恐惧：与拟行手术有关焦虑、失眠、恐惧：与拟行手术有关临床护理诊断常见错误及原因分析临床护理诊断常见错误及原因分析二多二多多个并发症的罗列多个并发症的罗列 临床上某些疾病、某项检查或治疗可能会引起一些并发症，但这些并发症的发生是因个体情况而异的，并非每个病人都要经历所有的并发症，但部分
47、护士对于“有的危险”，以及“潜在并发症：”的诊断不依病人的客观资料、给予真实、有针对性的诊断临床护理诊断常见错误及原因分析临床护理诊断常见错误及原因分析一少一少相关因素缺少相关因素缺少 相关因素为护理措施的制定提供一定的信息，如果缺如或不确切，将给护理行为带来盲目性和不科学性二、护理诊断的步骤二、护理诊断的步骤 护理诊断的步骤护理诊断的步骤收集资料收集资料分析综合资料，形成假设分析综合资料，形成假设验证和修订诊断验证和修订诊断护理诊断的排序护理诊断的排序收集资料收集资料护理诊断的步骤护理诊断的步骤是做出护理诊断的基础是做出护理诊断的基础，包括：身体健康和功能包括：身体健康和功能状况、心理健康和
48、社会适应情况等。状况、心理健康和社会适应情况等。重点在于资料是否全面、真实准确，它将直接影重点在于资料是否全面、真实准确，它将直接影响护理诊断、护理计划的准确性。响护理诊断、护理计划的准确性。1 1、核实、分类、整理，并准确记录、核实、分类、整理，并准确记录2 2、记录要简捷、清晰，使用医学术语、记录要简捷、清晰，使用医学术语3 3、各医院可根据各自不同的特点自行设计各种表格、各医院可根据各自不同的特点自行设计各种表格进行资料记录（护理评估单）。进行资料记录（护理评估单）。收集资料收集资料护理诊断的步骤护理诊断的步骤评估对象本人评估对象本人其他人员和记录中可进一步充实其他人员和记录中可进一步充
49、实主观资料：询问获取主观资料：询问获取客观资料：体格检查、实验室检查及其他客观资料：体格检查、实验室检查及其他前者指导后者，后者充实、完善前者，两者同前者指导后者，后者充实、完善前者，两者同样重要样重要护理诊断的步骤护理诊断的步骤分析综合资料，形成假设分析综合资料，形成假设问诊问诊体格检查体格检查实验室检查实验室检查辅助检查辅助检查与与1111个功个功能性健康能性健康形态分类形态分类比较比较形成一个形成一个或多个诊或多个诊断性假设断性假设寻求主要寻求主要依据和次依据和次要依据要依据形成初步形成初步护理诊断护理诊断护理诊断的步骤护理诊断的步骤分析综合资料，形成假设分析综合资料，形成假设：首先应将
50、资料与正常值进行比较：首先应将资料与正常值进行比较以发现异常。以发现异常。：主观和客观资料汇总分析：主观和客观资料汇总分析后寻找具有临床意义的发现（即异常），按后寻找具有临床意义的发现（即异常），按1111个功能性个功能性健康型态健康型态分类组合，进一步寻找相关因素或危险因素，分类组合，进一步寻找相关因素或危险因素，形成一个或多个诊断性假设。形成一个或多个诊断性假设。每一个型态下都有其相应的护理诊断，当发现某型态中的资料异常，只需从这一型态下所属的护理诊断中分析选择即可，正因为此分类方法有这样的方便之处，临床护士多按照这种方法设计评估表格。护理诊断的步骤护理诊断的步骤举举 例例病人主诉病人主诉
