1、1学习目标学习目标(Learning Objectives)：理解并复述护理诊断的定义理解并复述护理诊断的定义-掌握掌握解释护理诊断的组成并说出护理诊断的类型解释护理诊断的组成并说出护理诊断的类型-掌握掌握按正确格式书写护理诊断按正确格式书写护理诊断-熟悉熟悉简述书写护理诊断的注意事项简述书写护理诊断的注意事项-掌握掌握区分护理诊断和医疗诊断区分护理诊断和医疗诊断-熟悉熟悉区分护理诊断与合作性问题区分护理诊断与合作性问题-了解了解体会护理工作严肃认真的科学态度和实事求是的工作体会护理工作严肃认真的科学态度和实事求是的工作作风。作风。2这个护理诊断这个护理诊断该如何确定呢？该如何确定呢？护理诊断
2、护理诊断3护理诊断发展背景护理诊断发展背景n北美护理诊断协会（北美护理诊断协会（North American Nursing North American Nursing Diagnosis AssociationDiagnosis Association，简称简称NANDANANDA）一直致一直致力于护理诊断的确定、修订、发展和分类工作。力于护理诊断的确定、修订、发展和分类工作。我国目前使用的就是以我国目前使用的就是以NANDANANDA认可的护理诊断的认可的护理诊断的名称。名称。4 护理诊断的定义护理诊断的定义:(Definition of Nursing Diagnosis)护理诊断是关
3、于护理诊断是关于个人、个人、家庭、社区家庭、社区对对现存现存的或的或潜在潜在的的健康问题健康问题或或生命生命过程过程的的反应反应的一种的一种临床临床判断判断。是护士为达到预。是护士为达到预期结果选择护理措施的期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是基础，这些预期结果是应由应由护士负责护士负责的。的。5护理诊断的定义：护理诊断的定义：人人临床判断临床判断（个人、家庭、社区）（个人、家庭、社区）反应反应（现存的或潜在的）（现存的或潜在的）健康问题健康问题/生命过程生命过程护理措施护理措施预期结果预期结果指导指导护士职责范围护士职责范围护理对象护理对象6人对健康问题反应诊断举例：人对健康问题反应诊断
4、举例：疾病疾病 反应反应 晚期肝癌晚期肝癌 疼痛疼痛 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 预感性悲哀预感性悲哀 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 家庭应对无效家庭应对无效7生命过程反应诊断举例：生命过程反应诊断举例：迁居应激综合征迁居应激综合征 8NANDA Defines Nursing Diagnosis as:v A clinical judgment about individual，family or community responses to actual or potential health problemslife processes.Nursin
5、g diagnosis provide the basis for selection of nursing interventions to achieve outcomes for which the nurse is accountable.9护理诊断的组成护理诊断的组成(Components of Nursing Diagnosis)NANDA的每一个护理诊断基本是由名称、定的每一个护理诊断基本是由名称、定义、诊断依据、相关因素四部分组成义、诊断依据、相关因素四部分组成:（一）名称（一）名称(Label)：名称是对护理对象对健康状态或疾病反应的名称是对护理对象对健康状态或疾病反应的一种
6、一种概括性描述概括性描述。一般用受损、缺陷、无效、。一般用受损、缺陷、无效、低效等几个特定用语来描述健康状态的变化。低效等几个特定用语来描述健康状态的变化。10从对护理诊断名称的判断上可以将从对护理诊断名称的判断上可以将ND分为三类：分为三类：现存的护理诊断现存的护理诊断（actualactual）病人目前存在的健康问题的反应，可以找到相关病人目前存在的健康问题的反应，可以找到相关的症状和体征。的症状和体征。举例：清理呼吸道无效举例：清理呼吸道无效 体温过高体温过高危险的护理诊断危险的护理诊断（riskrisk）存在危险因素，护理对象较其他人更容易出现健存在危险因素，护理对象较其他人更容易出现
7、健康问题的诊断；康问题的诊断；举例：有感染的危险举例：有感染的危险 有体液不足的危险有体液不足的危险 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险护理诊断的类型护理诊断的类型 11健康的护理诊断健康的护理诊断(wellness)wellness)与更高健康水平有关的护理诊断；与更高健康水平有关的护理诊断；举例：母乳喂养有效举例：母乳喂养有效 潜在的精神健康增强潜在的精神健康增强121.睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱 Sleep Pattern Disturbance 2.躯体移动障碍躯体移动障碍 Impaired Physical Mobility 3.自理缺陷自理缺陷 Self Care Defi
8、cit 4.皮肤完整性受损皮肤完整性受损 Impaired Skin Integrity 5.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 Risk For Impaired Skin Integrity 6.清理呼吸道无效清理呼吸道无效 Ineffective Airway Clearance 7.疼痛疼痛 Pain 8.体温过高体温过高 Hyperthermia 9.便秘便秘 Constipation 10.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 Altered Nutrition:Less Than Body Requirements 1311.有受伤的危险有受伤的危险 Ris
9、k For Injury12.气体交换受损气体交换受损 Impaired Gas Exchange13.体液不足体液不足 Fluid Volume Deficit14.有体液不足的危险有体液不足的危险 Risk For Fluid Volume Deficit15.活动无耐力活动无耐力 Activity Intolerance16.语言沟通障碍语言沟通障碍 Impaired Verbal Communication17.焦虑焦虑 Anxiety18.恐惧恐惧 Fear19知识缺乏知识缺乏 Knowledge Deficit20.有感染的危险有感染的危险 Risk For Infection14
10、（二（二）定义定义(Definition)定义是对护理诊断名称的一种清晰、精确的定义是对护理诊断名称的一种清晰、精确的描述，并以此和其他护理诊断相区别。描述，并以此和其他护理诊断相区别。如，体温过高，定义是个体处于体温高于正常范围如，体温过高，定义是个体处于体温高于正常范围的状态。的状态。名称：名称：清理呼吸道无效清理呼吸道无效定义：定义：个体处于无法清理呼吸道中分泌物和阻塞物以个体处于无法清理呼吸道中分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。维持呼吸道通畅的状态。15（三）诊断依据（三）诊断依据(Defining characteristics)：诊断依据是做出该护理诊断的诊断依据是做出该护理诊
11、断的临床判断标准临床判断标准。常常是。常常是病人所应具有的一组症状和体征以及有关病史，也可病人所应具有的一组症状和体征以及有关病史，也可以是危险因素。以是危险因素。诊断依据有三种诊断依据有三种：1、必要依据必要依据：做出某一护理诊断时必须具备的依据：做出某一护理诊断时必须具备的依据2、主要依据主要依据：做出某一护理诊断时通常需要存在的依：做出某一护理诊断时通常需要存在的依据据3、次要依据次要依据：对做出某一护理诊断有支持作用，但不：对做出某一护理诊断有支持作用，但不一定每次作出该诊断都存在的依据，。一定每次作出该诊断都存在的依据，。16举例：举例：体温过低体温过低定义定义 个体处于低于正常范围
12、的状态。个体处于低于正常范围的状态。诊断依据诊断依据 必要依据必要依据：体温在正常范围以下；：体温在正常范围以下；主要依据主要依据：寒战；皮肤发凉；苍白。：寒战；皮肤发凉；苍白。次要依据次要依据：毛细血管充盈减慢；心动：毛细血管充盈减慢；心动过速；甲床青紫；血压升高；汗毛竖起。过速；甲床青紫；血压升高；汗毛竖起。17（四）相关因素（四）相关因素（Related factors）：）：是指促成护理诊断成立和维持的原是指促成护理诊断成立和维持的原因或情境。现存的或健康的护理诊因或情境。现存的或健康的护理诊断有相关因素，而有断有相关因素，而有危险的护理危险的护理诊断其相关因素常同危险因素。诊断其相关
13、因素常同危险因素。18相关因素来源于：相关因素来源于：1、疾病方面疾病方面：体温过高的相关因素是肺部感染；体：体温过高的相关因素是肺部感染；体液过多的相关因素是右心衰竭。液过多的相关因素是右心衰竭。2、治疗方面治疗方面：自我形象紊乱：与乳腺癌病人行一侧：自我形象紊乱：与乳腺癌病人行一侧乳房切除术有关；乳房切除术有关；睡眠型态紊乱：与连续睡眠型态紊乱：与连续24小时静脉输液有关。小时静脉输液有关。3、心理方面心理方面：活动无耐力：与病人处于严重的抑郁：活动无耐力：与病人处于严重的抑郁状态有关状态有关4、情境方面情境方面：营养失调：高于机体需要量：与饮食：营养失调：高于机体需要量：与饮食结构不合理
14、、脂类食物摄入过多有关。结构不合理、脂类食物摄入过多有关。5、发展方面发展方面：便秘：与老年人活动量小、肠蠕动减：便秘：与老年人活动量小、肠蠕动减慢有关。慢有关。19注意一个护理诊断的相关因素，可来自多个注意一个护理诊断的相关因素，可来自多个方面：方面：如如活动无耐力活动无耐力，可以是全身疲乏，也可以是，可以是全身疲乏，也可以是抑郁引起，可以是高原缺氧供氧不足，也可抑郁引起，可以是高原缺氧供氧不足，也可以是年老体弱等等。以是年老体弱等等。睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱，可以是，可以是手术伤口疼痛引起，可以是焦虑引起，可以手术伤口疼痛引起，可以是焦虑引起，可以是连续是连续24小时静脉输液引起，可以是住
15、院后小时静脉输液引起，可以是住院后环境改变或环境嘈杂引起，对儿童还可以是环境改变或环境嘈杂引起，对儿童还可以是独自睡觉怕黑引起。独自睡觉怕黑引起。20 现存的护理诊断现存的护理诊断：三部分陈述法三部分陈述法.即即PES公式公式 P-问题问题(Problem)即护理诊断的名称即护理诊断的名称(Diagnostic Label)E-病因病因(Etiology)即相关因素即相关因素(Related Factors)S-症状和体征症状和体征 (Symptoms and Signs)常作为护理诊断的诊断依据常作为护理诊断的诊断依据 (Defining Characteristics)21练习题护理诊断护
16、理诊断PES PES 公式中的公式中的P P 代表（代表（）A A病人的健康问题病人的健康问题 B B症状与体征症状与体征 C C病人的既往病史病人的既往病史 D D病人的现病史病人的现病史 E E健康问题的相关因素健康问题的相关因素22格式举例：格式举例：低效性呼吸型态：紫绀、呼吸短促：与胸部疼痛有关。低效性呼吸型态：紫绀、呼吸短促：与胸部疼痛有关。进食自理缺陷：右上肢活动受限：与脑血栓形成有关。进食自理缺陷：右上肢活动受限：与脑血栓形成有关。焦虑：自诉感到担心、不能放松、注意力不集中、食欲下降：焦虑：自诉感到担心、不能放松、注意力不集中、食欲下降：与即将接受冠状动脉造影术有关。与即将接受冠
17、状动脉造影术有关。注意：对相关因素陈述应使用注意：对相关因素陈述应使用“与与-有关有关”(related to)的的陈述方式。陈述方式。临床实践中有时可简化为临床实践中有时可简化为PE公式。公式。焦虑：与即将接受气管镜检查有关焦虑：与即将接受气管镜检查有关。营养失调：高于机体需要量：与饮食结构不合理有关。营养失调：高于机体需要量：与饮食结构不合理有关。清理呼吸道无效：与术后伤口疼痛有关。清理呼吸道无效：与术后伤口疼痛有关。清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关。清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关。23危险的护理诊断危险的护理诊断：二部分陈述法二部分陈述法.即即PEPE公式公式 只有护理诊断名称和相关因素而
18、没有临床表现。只有护理诊断名称和相关因素而没有临床表现。举例：举例：1 1、有皮肤完整性受损的危险：与截瘫长期卧床有关。、有皮肤完整性受损的危险：与截瘫长期卧床有关。2 2、有体液不足的危险：与大量服用利尿剂有关。、有体液不足的危险：与大量服用利尿剂有关。3 3、有受伤的危险：与直立性低血压引起眩晕有关。、有受伤的危险：与直立性低血压引起眩晕有关。4 4、有感染的危险：与化疗导致白细胞下降有关。、有感染的危险：与化疗导致白细胞下降有关。24 健康的护理诊断健康的护理诊断：一部分陈述法一部分陈述法.即即P P公式公式 举例：举例：1、潜在的精神健康增强。、潜在的精神健康增强。2、母乳喂养有效。、
19、母乳喂养有效。25书写护理诊断的注意事项书写护理诊断的注意事项1、护理诊断名称应尽量使用认可的统一的护理诊断、护理诊断名称应尽量使用认可的统一的护理诊断名称，在临床实践中不要随意编造护理诊断名称。名称，在临床实践中不要随意编造护理诊断名称。2、贯彻整体护理观念贯彻整体护理观念3、相关因素的陈述，应使用、相关因素的陈述，应使用“与与有关有关”的方式；的方式；相关因素应尽量具体、明确，且有针对性。相关因素应尽量具体、明确，且有针对性。同一护理诊断可因相关因素的不同而具有不同的护同一护理诊断可因相关因素的不同而具有不同的护理措施。理措施。如，清理呼吸道无效：与胸部手术后伤口疼痛有关。如，清理呼吸道无
20、效：与胸部手术后伤口疼痛有关。清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关。清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关。264、“知识缺乏知识缺乏”这一护理诊断，有其特殊的陈述方这一护理诊断，有其特殊的陈述方式：式：即即“知识缺乏：缺乏知识缺乏：缺乏方面的知识方面的知识”如，如，“知知识缺乏：缺乏骨折后功能锻炼方面的知识识缺乏：缺乏骨折后功能锻炼方面的知识”；“知知识缺乏：缺乏胰岛素自我注射方面的知识识缺乏：缺乏胰岛素自我注射方面的知识”。不使。不使用用“与与有关有关”的陈述方式。的陈述方式。5、避免将临床表现误作为相关因素：、避免将临床表现误作为相关因素：如如“睡眠型态紊乱：与易醒和多梦有关睡眠型态紊乱：与易醒和多梦
21、有关”，易醒和，易醒和多梦是睡眠型态紊乱的一种表现形式，而非相关因多梦是睡眠型态紊乱的一种表现形式，而非相关因素。素。活动无耐力：与活动后心慌、气短有关活动无耐力：与活动后心慌、气短有关 活动无耐力：与缺氧、心功能减退有关活动无耐力：与缺氧、心功能减退有关27形成护理诊断的步骤形成护理诊断的步骤1、分析资料：与正常值作比较，、分析资料：与正常值作比较，找出异常找出异常2、找出相关因素和危险因素、找出相关因素和危险因素3、确认病人的健康问题、确认病人的健康问题4、形成护理诊断、形成护理诊断28护理诊断与医疗诊断的区别：护理诊断与医疗诊断的区别：(Difference between ND and
22、 MD)Difference between ND and MD)医疗诊断医疗诊断护理诊断护理诊断确定一个具体的疾病或病理状态确定一个具体的疾病或病理状态随病人的反应变化而变化随病人的反应变化而变化 在病程中保持稳定在病程中保持稳定确定各种人类对疾病的反应确定各种人类对疾病的反应中心是病理改变中心是病理改变中心是人中心是人引导医疗措施引导医疗措施引导独立性护理活动：计划、实施、评价引导独立性护理活动：计划、实施、评价 Identifies a specific disease or Identifies a specific disease or pathological condition
23、pathological conditionIdentifies human responses to a Identifies human responses to a disease disease Is oriented to pathology Is oriented to pathologyIs oriented to the IndividualIs oriented to the IndividualGuides medical management Guides medical management Guides independent nursing Guides indep
24、endent nursing activity,activity,Planning,intervention,evaluationPlanning,intervention,evaluationRemains constant throughoutRemains constant throughout the duration of illness the duration of illnessChanges as the patients responseChanges as the patients response s s changechange29练习题下列哪项不是护理诊断（下列哪项
25、不是护理诊断（）A A焦虑焦虑 B B营养失调营养失调 C C体液不足体液不足 D D体温过高体温过高 E E急性胃肠炎急性胃肠炎30合作性问题合作性问题潜在并发症潜在并发症（Collaborative problem Potential complication）合作性问题的概念：合作性问题的概念：合作性问题是一些护士无法预防和独立处合作性问题是一些护士无法预防和独立处理的，需要与其他保健人员尤其是与医生理的，需要与其他保健人员尤其是与医生共同合作解决的问题，特别是一些生理并共同合作解决的问题，特别是一些生理并发症。发症。护士通过监测有关并发症的临床症状及体护士通过监测有关并发症的临床症状及
26、体征，执行相关的医嘱和护理措施实现预防征，执行相关的医嘱和护理措施实现预防并发症或早期发现并发症发生的目的。并发症或早期发现并发症发生的目的。31合作性问题的陈述方式：合作性问题的陈述方式：合作性问题有其固定的陈述方式，即：合作性问题有其固定的陈述方式，即：“潜潜在并发症：在并发症：”或或“PC：”例如例如“潜在并发症：肺栓塞；潜在并发症：肺栓塞；“PC：电解质电解质紊乱紊乱”注意：书写合作性问题时不要漏掉注意：书写合作性问题时不要漏掉“潜在并潜在并发症发症”，否则易与医疗诊断想混淆。，否则易与医疗诊断想混淆。32护理诊断与合作性问题的区别：护理诊断与合作性问题的区别：护理诊断和合作性问题的区
27、别在于，对前护理诊断和合作性问题的区别在于，对前者护士需要做出一定处理以求达到预期的结者护士需要做出一定处理以求达到预期的结果，是护士果，是护士独立采取措施独立采取措施能够解决的问题；能够解决的问题；后者需要医生、护士后者需要医生、护士共同干预共同干预对这些并发症对这些并发症作出反应，护理措施较为单一，重点在于监作出反应，护理措施较为单一，重点在于监测。测。33依实例写出依实例写出2-32-3个护理诊断：个护理诊断：对一个冠心病病人评估后的资料记录为：对一个冠心病病人评估后的资料记录为：病人活动时有气促、乏力，且有恐惧感，病人活动时有气促、乏力，且有恐惧感，此次住院自述心前区剧痛，持续此次住院自述心前区剧痛，持续3030分钟分钟以上。以上。请根据以上资料列出护理诊断。请根据以上资料列出护理诊断。复习思考题：复习思考题：34答案：答案：疼痛：心前区疼痛：与心肌缺血缺氧有疼痛：心前区疼痛：与心肌缺血缺氧有关。关。恐惧：与剧烈疼痛有关。恐惧：与剧烈疼痛有关。活动无耐力：与心功能下降有关。活动无耐力：与心功能下降有关。35复习思考题：复习思考题：如何陈述护理诊断？请举例说明。如何陈述护理诊断？请举例说明。试分析现存的护理诊断的相关因素试分析现存的护理诊断的相关因素来自于哪些方面？请举例说明。来自于哪些方面？请举例说明。书写护理诊断应注意哪些事项？书写护理诊断应注意哪些事项？3637
