1、护理诊断的描述和应用 护理程序的步骤v 评估(assessment)时期v 护理诊断(nursing diagnosis)时期v 计划(planning)时期v 实施(implementation)时期v 评价(evaluation)时期 临床思维与决策 护理人员在临床实践中对患者健康状况的评估、诊断、护理、预防等思维过程或思维活动 运用理论、智力或经验对患者存在或潜在的护理问题进行综合分析、判断和实施护理措施的决策能力护理诊断(Nursing DiagnosisNursing Diagnosis)v 护理诊断是关于个人、家庭或社区对存在的和潜在的健康问题以及生命过程的反应的临床判断v 是护士
2、为达到预期目标选择护理措施的基础,这些目标应是由护士负责的定义护理诊断v 现存的(actual)v 潜在的(potential)v 健康的(healthy)v 综合的(prehensive)种类Types护理诊断ponentsq 名称 Labelq 定义 Definition q 诊断依据(主要、次要依据)Defining characteristicsq 相关因素 Related factors组成部分护理诊断的陈述健康问题 problem症状和体征symptoms or signs原因 etiology护理诊断陈述v statements护理诊断陈述v statements护理诊断举例:形
3、成诊断的过程形成诊断的描述分析资料确定问题组织和整理资料按需要将资料进行分类整理注意事项 1、排列护理诊断的优先次序Establishing Priorities q 首优问题 对病人一辈子命构成威胁的问题 q 中优问题 对病人健康构成威胁的问题 q 次优问题 对应对发展和生活中的变化所产生的问题或仅需极少护理支持的问题排列护理诊断的优先顺序 q 排列护理诊断的原则 q 排列护理诊断的原则 q 外科常用护理诊断解读营养失调:低于机体需要量Imbalanced nutrition:less than body requirements【定义】非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足,不能满足机体代
4、谢需要的状态。【诊断依据】主要依据:*形体改变*按身高与体重之比值计算,较正常平均值下降10%20%或更多次要依据:*不能获得足够的食物*有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食*各种引起厌恶进食的患者*不能消化食物和肠道吸收/代谢障碍*缺乏饮食知识【预期目标】1、病人能描述已知的病因2、病人能叙述保持/增加体重的主要措施3、病人能叙述保持/增加体重的有利性4、病人接受所规定的饮食5、病人体重增加_kg【护理措施】1、监测并记录病人的进食量2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物3、和营养师一起商量确定病人的热量需要,制定病人饮食计划4、依照病人的病因制定相应的护理措施5、鼓舞适当活动以增加营
5、养物质的代谢和作用,从而增加食欲6、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件;提供良好的就餐环境有感染的危险 Risk for infection【定义】个体处于易受内源或外源性病原体侵犯的危险状态。【诊断依据】主要依据:*有利于感染的情况存在,并有明确的原因*有促成因素和危险因素存在危险因素*第一道防线不完善:如皮肤破损、组织损伤、体液失衡、纤毛的作用降低、分泌物pH值变化、肠蠕动变化。*第二道防线不完善:如粒细胞减少、血红蛋白下降、免疫抑制、免疫缺陷或获得性免疫异常等。次要依据:*有急慢性疾病*营养不良*药物因素*幸免与病原体接触的知识不足*新生儿及缺少母体抗体;老年人与感染性增加有关体液不足 De
6、ficient fluid volume【定义】个体所经受的血管的、细胞间的或细胞内的脱水状态。(没有禁食的个体处于血管内、细胞间质或细胞内的脱水状态)。【诊断依据】主要依据:(一定存在,一个或以上)?经口摄入液体量不足*摄入与排出呈负平衡*体重减轻*皮肤/粘膜干燥次要依据:(估计存在)*血清钠升高*尿量增加或减少*尿浓缩或尿频*皮肤充盈度下降*口渴、恶心、食欲不振清理呼吸道无效Ineffective airway clearance【定义】个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。【诊断依据】*呼吸音异常罗音(捻发音)、鼾音(笛音)呼吸频率或深度的变化*呼吸增块*有效或
7、无效的咳嗽和有痰或无痰的咳嗽,紫绀、呼吸困难低效性呼吸型态Ineffective breathing pattern【定义】个体的吸气和/或呼气的型态不能使肺充分地扩张或排空。(个体处于因呼吸型态发生改变而引起实际的或潜在的丧失充足换气的状态)。【诊断依据】主要依据:(一定存在,一个或多个)*呼吸速率和型态发生改变*脉搏(速率、节律、质量)发生改变次要依据:*端坐呼吸*呼吸急促、呼吸过块、过度换气*呼吸不均匀*不敢有呼吸动作躯体移动障碍Impaired physical mobility【定义】个人处于独立移动躯体的能力受限的状态。(个体处于或有估计处于躯体活动受限的状态,但并非不能活动)。【诊断依据】主要依据:*在特定环境中,有目的的活动能力受到损害*活动范围受限次要依据:*活动被约束*不情愿活动活动无耐力Activity intolerance【定义】个体处于在生理能力降低,不能耐受日常所希望或必要的活动的状态。【诊断依据】主要依据:(一定存在,一个或多个)*活动中:虚弱、头晕、呼吸困难*活动三分钟时:头晕、呼吸困难;精疲力竭;呼吸24次/分;脉搏95次/分次要依据:(估计存在)*面色苍白或发绀*意识模糊*眩晕感谢您的聆听！感谢您的聆听！
