1、 温海玲 2015-7-4护理程序示意图护理程序示意图 评估 诊断 计划 实施 评价支气管扩张支气管扩张n定义：支气管扩张是指直径大于2mm的 支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏 引起的慢性异常扩张。临床特点：慢性咳嗽、咳大量脓痰和或 反复咯血n 量：可达数百毫升，与体位有关n 轻：10ml/天；n 中：10-150ml/天；n 重：150 ml/天n 味：有臭味 n 色：黄色或绿色 n 痰液有分层：上层：泡沫；中层：粘液；下层：坏死组织大量脓痰大量脓痰n 早期或干性支气管扩张无异常肺部体征 典型肺部体征可听到固定持久的湿罗音 有气道痉挛或狭窄时可听到哮鸣音 慢性者可见到杵状指（趾）营养不良、
2、贫血等体征临床表现（体征）临床表现（体征）n 胸部X线检查：轨道征早期肺纹理增多、增粗。典型者在粗乱肺纹理中有蜂窝状透亮阴影或 卷发状阴影，感染时内有液平。n 胸部CT检查：柱状扩张、成串成簇的囊样改变。影像学检查影像学检查n 定义：是指喉部以下的呼吸器官出血经 咳嗽动作从口腔排出。n 分类：痰中带血、少量咯血100ml/d、中等量咯血500ml/d或1次300ml。咯血咯血患者李慧萍，女，49岁，自诉于2012年因受凉后出现咳嗽，无明显规律性，咳黄绿色脓痰，量较多，易咳出；伴咯血，呈鲜红色，约20-40ml/日。在当地医院诊断为“支气管扩张”，予以“抗感染、止血”治疗后，症状渐渐好转。此后上
3、述症状长期存在，且逐年加重，伴体重下降。多次因咯血收治我科，诊断为“支气管 扩张伴咯血”，经“抗感染、止血、解痉、平喘”等治疗好转后出院。2015年5月30日 患者因反复咳嗽，咳痰伴咯血3年余再发加重5天急诊入院。入院后遵医嘱予抗感染、止血、解痉等完善相关检查病情简介（既往病史）病情简介（既往病史）n 入院查体T36.5，P95次/分，R28次/分，BP100/60mmHg。神清，精神差，营养差，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹 软，肝脏肋下3cm，质软，无触痛，未及包 块，脾脏肋下未及。双下肢无水肿。护理查体护理查体 n 血常规 白细胞数目：2.28109/L，淋巴细胞比率：40.2%，
4、单核细胞比率：2.8%，嗜酸性粒细胞百分比：0.30%，中性细粒胞数目：1.29109/L，红细胞数目：2.581012/L，?血红蛋白浓度：96g/L，血小板数目：92109/L胸部CT 改变。示支气管呈柱状扩张的囊样辅助检查辅助检查 1、潜在并发症：大咯血、窒息2、清理呼吸道无效：与痰多粘稠和无效咳嗽有关3、营养失调：低于机体需要量 与慢性感染导致机体 消耗和咯血有关4、焦虑：与疾病反复、个体健康受到威胁有关护理诊断（主要）护理诊断（主要）1、舒适的改变 与长期反复咳嗽有关2、有体液不足的危险 与咯血有关3、有发生压疮的危险 与长期卧床有关4、有便秘的危险 与长期卧床，身体虚 弱有关5、活
5、动无耐力6、有感染的危险 与痰多粘稠、不易 排出有关其他护理诊断其他护理诊断 n 患者未发生大咯血和窒息n 保持患者住院期间的呼吸道通畅n 病人住院期间体重不减少n 一周内患者焦虑情绪好转护理目标护理目标 潜在并发症：大咯血、窒息潜在并发症：大咯血、窒息（1）床边备齐急救设备（2）绝对卧床休息，专人护理，保持口腔的清 洁、舒适（3）在床边准备吸引器，鼓励咳痰，保持呼吸道 的通畅。（4）饮食指导：少量咯血者宜进少量温、凉流质 饮食，多饮水，高纤维素饮 食；大咯血者应禁食。（5）密切观察病人咯血的量、颜色、性状，生命 体征及意识状态的变化（6）用药护理：应用垂体后叶素，但静滴时勿快。（7）窒息的抢
6、救 体位：头低脚高45俯卧位，头 偏向一侧 吸出血块高浓度吸氧，开放静脉通路准备气管插管或气管切开 护理措施护理措施潜在并发症潜在并发症 体位：头低脚高45俯卧位，头 偏向一侧 吸出血块高浓度吸氧，开放静脉通路准备气管插管或气管切开 护理措施护理措施窒息的抢救窒息的抢救清理呼吸道无效：与痰多粘稠和无效咳嗽有关清理呼吸道无效：与痰多粘稠和无效咳嗽有关（1）休息和环境：卧床休息，保持室内空气 流畅（2）饮食护理：高热量、高蛋白、富含维生 素（3）观察痰液的量，颜色，气味，静置后是 否有分层。（4）体位引流（5）用药护理：遵医嘱用药 护理措施护理措施清理呼吸道无效清理呼吸道无效营养失调：低于机体需要
7、量 与慢性感染导致机体消耗和咯血有关（1）告诉患者饮食治疗的重要性（2）指导介绍高热量、高蛋白、高维生素的食物种 类（3）保持患者的口腔清洁、舒适,及时清理病人咯 出的血痰及污染的衣物，被褥，创造整洁舒适的 就餐环境。护理措施护理措施营养失调营养失调焦虑：与疾病反复、个体健康受到威胁有关（1）告诉患者饮食治疗的重要性（2）指导介绍高热量、高蛋白、高维生素的食物种 类（3）保持患者的口腔清洁、舒适,及时清理病人咯 出的血痰及污染的衣物，被褥，创造整洁舒适的 就餐环境。护理措施护理措施焦虑焦虑1疾病知识指导2生活指导3预防呼吸道感染4清除痰液健康指导健康指导 n 患者能够有效咳嗽，呼吸道通畅 咳嗽次数减少，痰量减少。咯血症状缓解，患者焦虑情绪好转 理解饮食治疗的重要性，能够复述什么 是三高饮食效果评价效果评价
