1、第一节 病史采集 主诉：就诊的主要原因完整准确的病史是确诊的必要前提&依据图3-1 不同类型疾病残疾程度随病程的变化现病史(present history)疾病诊断途径包括l 发病时间l 起病急缓l 致病因素诱因l 疾病进展演变过程 可辅助定性诊断指 导正确治疗&判断 预后(图3-1)神经系统疾病常见症状头痛(Headache)p 部位性质&头痛加重或缓解因素p 有无先兆&伴发症状部位、性质、形式等注意神经系统定位关系如局部性、放射性疼痛等疼痛(Pain)神经系统疾病常见症状T 发病急缓T 瘫痪类型(单瘫偏瘫截瘫四肢瘫某些肌群瘫痪)T 性质(痉挛性弛缓性)瘫痪(Paralysis)神经系统疾病
2、常见症状 确认自身物体旋转感(眩晕)头重脚轻 不稳定感(假性眩晕)伴耳鸣呕吐复视眼震呛水血压脉搏 持续时间与头位和体位关系眩晕(Dizziness)神经系统疾病常见症状发病年龄诱因：睡眠、情绪、停药等。先兆:闪光、心慌、异常感觉等 部位：全身性或局部性发作发作形式：强直、阵挛，意识丧失舌咬伤尿失禁等。病程(发病年龄频率诱因治疗&疗效等)抽搐(Seizure)神经系统疾病常见症状 视力减退&失明 视野缺损 复视&眼震视力障碍(Vision disorder)神经系统疾病常见症状v 症状性质：烧灼感、针刺、电击v 部位：v 起病：v 伴发症状：感觉障碍(Somatesthesia disorder
3、)神经系统疾病常见症状既往史(past history)头部外伤及手术 头部或脊柱外伤手术史&后遗症感染 脑炎脑膜炎脑脓肿寄生虫感染史 疱疹腮腺炎麻疹水痘等病史内科疾病 高血压 心脏病 心肌梗死 心律不齐 动脉粥样硬化 糖尿病 血液病 癌症 大动脉炎 周围血管栓塞史过敏及中毒X 食物药物过敏及中毒史X 金属化学毒物:汞锰砷苯 有机磷等X 放射性物质X 工业粉尘接触&中毒史既往史(past history)个人史(personal history)l 患者出生生长发育情况l 社会经历职业工作性质l 生活习惯与嗜好 (烟酒及用量药物滥用等)l 婚姻史l 冶游史l 饮食睡眠规律和质量l 利手l 妇女
4、月经史生育史家族史(family history)|诊断神经系统遗传性疾病尤为重要,如进行性 肌营养不良遗传性共济失调等|询问患者家族成员患同样疾病&分布情况|注意家族中癫痫肿瘤周期性瘫痪偏头痛病史第二节 神经系统检查神经系统检查是神经科医生最重要的基本功可靠的神经系统体征可为临床确诊提供重要依据 自主神经功能(autonomic function)检查出现部位范围程度规律(舌咽神经传入,迷走神经传出)&同向偏斜等模糊(confusion):见于缺血性卒中、肝肾功能障碍内侧足趾跖屈反射(reflex)检查记录视盘形状大小色泽-副交感神经兴奋性增高或交感神经苹果味-糖尿病酸中毒传出面神经核性损害
5、:可见肌束颤动形态伸舌偏斜舌肌迷走神经功能亢进:反射加强(3)昏迷(coma)表现浅慢-深快-浅慢呼吸,间以短暂呼吸暂停瞳孔大小形状位置是否对称以关节为中心检查肌群,伸屈外展内收旋前旋后等置于该侧耳旁,直至气导听不到声音;患者闭目,检查者耐心细致,患者充分配合:一般检查 高热-感染性或炎症性疾病 体温过高-中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变)体温过低-休克甲状腺功能低下低血糖冻伤 或镇静安眠药(如巴比妥类)过量1.体温l 缓慢有力:颅内压增高l 过缓(40次/min):房室传导阻滞心肌梗死l 过速:休克心力衰竭高热甲亢危象l 不齐:心脏病l 微弱无力:休克内出血2.脉搏一般检查3.呼吸 深快规
6、律性呼吸:糖尿病酸中毒 浅速规律性呼吸:休克心肺疾病药物中毒潮式呼吸(Cheyne-Stokes breathing)大脑半球广泛损害 表现浅慢-深快-浅慢呼吸,间以短暂呼吸暂停中枢神经源性过度呼吸 中脑被盖部病变呼吸深、均匀、持久一般检查长吸式呼吸 吸23次,呼1次,或吸足气后呼吸暂停 脑桥上部病变丛集式呼吸 频率幅度不一的周期性呼吸 脑桥下部病变失调式呼吸 呼吸频率&时间不规律 延髓下部损害3.呼吸昏迷患者一般检查A 大脑半球广泛损害-潮式呼吸B 中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸昏迷患者一般检查3.呼吸-异常节律C.脑桥上部病变-长吸式呼吸D.脑桥下部病变-丛集式呼吸E.延髓下部损害-失调
7、式呼吸昏迷患者一般检查3.呼吸-异常节律过高-脑出血高血压脑病颅内压增高过低-脱水休克心肌梗死镇静药中毒4.血压昏迷患者一般检查5.气味 酒味-急性酒精中毒 肝臭味-肝昏迷 苹果味-糖尿病酸中毒 大蒜味-敌敌畏中毒 氨味-尿毒症昏迷患者一般检查患者皮肤黄染6.皮肤粘膜v 黄染:肝昏迷药物中毒v 发绀:心肺疾病等引起缺氧v 多汗:有机磷中毒甲亢危象低血糖v 苍白:休克贫血低血糖v 潮红:高热阿托品类CO中毒v 大片皮下瘀斑:胸腔挤压综合征昏迷患者一般检查望诊可见 眶周淤斑或称浣熊眼(raccoon eyes)Battle征:耳后乳突骨表面肿胀变色 鼓膜血肿:鼓膜后积血 脑脊液鼻漏或耳漏:颅底骨折
8、触诊可证实 凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀浣熊眼7.头颅外伤体征昏迷患者一般检查脑神经(Cranial nerve)检查上肢屈肌&下肢伸肌增高明显观察颞肌咬肌有无萎缩持续约30s,15秒提示前庭功能障碍时叩击桡骨下端,部位性质&头痛加重或缓解因素酒味-急性酒精中毒上(T1112)由外向内轻划腹壁皮肤,健侧受试则双侧角膜反射正常。双瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害上(T1112)由外向内轻划腹壁皮肤,频率幅度不一的周期性呼吸形态伸舌偏斜舌肌用双手压紧双侧颞肌咬肌,令患者咀嚼,感知肌张力 肌力&是否对称患者双足并拢站立,双手向前平伸闭目观察颞肌咬肌有无萎缩运动系统(motor system)检查(如多发性
9、神经病脊髓前角灰质炎)个人史(personal history)肌萎缩:下运动神经元损害&肌肉疾病(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)(3)昏迷(coma)1)浅昏迷:意识丧失,疼痛反应(+),角膜光咳嗽吞咽&腱反射(+),生命体征无改变2)中昏迷:疼痛反应(),四肢瘫,病理征(+);光反射等减弱,呼吸循环功能稳定3)深昏迷:眼球固定,瞳孔散大,光反射等消失,四肢弛缓 性瘫,腱反射病理征(),呼吸循环体温调节障碍 1.意识&意识障碍一般检查 特殊意识障碍谵妄(delirium):常见于急性弥漫性脑损害、脑炎&脑膜炎、感染中毒性脑病等 模糊(confusion):见于缺血
10、性卒中、肝肾功能障碍 引起代谢性脑病系统性感染&发热、高龄术后病人一般检查1.意识&意识障碍T认知情感意志行为等异常,如错觉幻觉妄想 情绪不稳情感淡漠等T通过对患者理解力理解力定向力定向力记忆力记忆力计算力计算力判断判断 力力等检查,判定有否智能障碍2.精神状态一般检查脑神经(Cranial nerve)检查 询问有无嗅幻觉 让患者闭目,闭塞一侧鼻孔,用挥发性物质(松节油杏仁 等)或香皂牙膏香烟等,置 于受检鼻孔,令说出气味&做出比较.嗅神经(Olfactoral nerve)嗅觉异常多见于颅底外伤、肿瘤等.视神经视神经(Optic nerve)n视力n视野n眼底指数与手动视力表光感.视神经(
11、Optic nerve)视力表远视力(Distant vision,5m):如5/10-病人在5m处仅能看 清正常人在10m处看清的视标近视力(Near vision,30cm):表示为0.11.5E 辨认指数眼前手动&光感(1)视力(Visual acuity)n 视野:向前方正视能看到空 间范围反映周边视力l 常用手动法(对向法)粗测,与检查者正常视野比较 (正常视野鼻侧约60,颞 侧约100l 必要时用视野计检查.视神经(Optic nerve)脑神经(Cranial nerve)检查(2)视野(visual field).视神经(Optic nerve)n 患者与检查者约相距1米,检查
12、者用食指或试标分别从上内下内 上外&下外等方位自周围向中央移动,与检查者正常视野比较,n 双眼分别测试 n 视野的手动法检查.病人左眼与检查者 右眼成一直线.检查内上象限.检查外上象限.检查内下象限.检查外下象限n 右眼检查方法相同脑神经(Cranial nerve)检查视野手动检查法脑神经(Cranial nerve)检查X 正常视盘圆或椭圆形X 边清楚,色淡红,生理凹陷 清晰,动脉色红,静脉色暗,A-V 2:3X 记录视盘形状大小色泽 (视神经萎缩)边缘(视盘 水肿).视神经(Optic nerve)(3)眼底检查:正常眼底异常表现及定位n视交叉-双眼颞侧偏盲n视束 -对侧同向偏盲n视辐射
13、下部-对侧同向上象限偏盲n一侧枕叶-对侧偏盲及黄斑回避现象n视乳头水肿：颅内高压n视乳头萎缩：肿瘤压迫、视乳头炎等变薄脱屑干燥潮湿)乳突部,至骨导不能听到声音后,将音叉运动系统(motor system)检查营养不良(腓肠肌三角肌常见)上(T1112)由外向内轻划腹壁皮肤,下颌支感觉缺失)运动系统(motor system)检查也称跖反射伸性感觉性共济失调闭眼时足跟难舌咽神经(Glossopharyngeal nerve)视力障碍(Vision disorder)患者闭目,检查者用手指轻正常值:指尖:24mm,手背:23cm,脑神经(Cranial nerve)检查副神经(Accessoria
14、l nerve)现病史(present history)(3)布鲁津斯基(Brudzinski)试验:仰卧屈颈时下移动5 左右如胃下垂腹胀便秘等自主神经功能(autonomic function)检查是否睑裂对称上睑下垂斜视&同向偏斜等脑神经(Cranial nerve)检查,.动眼滑车外展神经.动眼神经(Oculomotor nerve).滑车神经(Trochlear nerve).外展神经(Abducens nerve)(1)外观脑神经(Cranial nerve)检查,.动眼滑车外展神经 两眼随检查者手指 (上下左右)转动,并检查调节反射 有否眼球运动受限 复视&眼震(2)眼球运动脑神经
15、(Cranial nerve)检查,.动眼滑车外展神经眼球震颤(nystagmus)(2)眼球运动v 瞳孔大小形状位置是否对称v 正常瞳孔:圆形等大居中边 缘整齐直径34mmv 5mm为扩大v 儿童瞳孔稍大,老年人稍小D直径:34mm脑神经(Cranial nerve)检查,.动眼滑车外展神经(3)瞳孔光反射 光线刺激引起瞳孔收缩 患者注视远处,光从侧方 照射瞳孔,观察:反射是否活跃对称 受检侧视神经损害-直接 间接光反射均消失脑神经(Cranial nerve)检查,.动眼滑车外展神经调节反射 两眼注视远处物体 再突然注视近物 两眼会聚&瞳孔缩小 脑神经(Cranial nerve)检查,.
16、动眼滑车外展神经眼睑下垂：眼睑下垂：动眼神经麻痹、重症肌无力等眼肌麻痹：动眼、外展神经麻痹多见眼球凝视：大脑半球破坏性病变：双眼向病灶侧凝视 脑干病变：双眼向病灶对侧凝视眼球震颤：垂直、旋转性多见于小脑病变瞳孔变化：脑疝、动眼神经麻痹对光反射异常：视神经、动眼神经异常|用圆头针棉签盛冷热水试管 分别测试面部三叉神经分布 区皮肤痛温触觉,两侧&内外 对比|周围性感觉障碍(眼支上颌支 下颌支感觉缺失)|核性感觉障碍(葱皮样分离性 感觉障碍).三叉神经(Trigeminal nerve)热水冷水大头针(痛觉)棉签(触觉)(温度觉)(1)面部感觉T 观察颞肌咬肌有无萎缩T 用双手压紧双侧颞肌咬肌,令患
17、者咀嚼,感知肌张力 肌力&是否对称T 嘱张口判定下颌有无偏斜.三叉神经(Trigeminal nerve)(2)咀嚼肌运动周围性：下颌偏向病灶同侧中枢性：下颌偏向病灶对侧角膜反射(corneal reflex)用棉絮轻触角膜外缘,出现瞬目动作 受试侧-直接;对侧-间接角膜反射.三叉神经(Trigeminal nerve)(3)反射 反射通路:角膜三叉神经眼支三叉神经感觉主核 双侧面神经核面神经眼轮匝肌检查患侧角膜反射发现双侧角膜反射消失，提示该侧三叉神经受损，健侧受试则双侧角膜反射正常。-副交感神经兴奋性增高或交感神经双侧瞳孔散大固定观察患者有无舞蹈样动作手足徐动肌束颤动颤搐清晰,动脉色红,静
18、脉色暗,脑神经(Cranial nerve)检查伸舌,用棉签蘸少许食糖盐醋奎宁液轻涂舌前一侧Schaeffer征:用手挤压跟腱蜗神经刺激性病变：耳鸣用挥发性物质(松节油杏仁深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒反射中心C56(肌皮神经传导)完整准确的病史是确诊的必要前提&依据部肌力,比较双侧收缩力胸锁乳突肌斜方肌萎缩色泽(苍白潮红发绀Chaddock征:Oppenheim征:苍白:休克贫血低血糖黄染:肝昏迷药物中毒度或测试较大关节健侧受试则双侧角膜反射正常。下颌反射l 患者略张口,轻扣击置于下颌中央 的检查者拇指,引起下颌上提l 正常人不易引出l 脑干上运动神经元病变-反射增强 下颌反射脑神经(Cran
19、ial nerve)检查.三叉神经(Trigeminal nerve)(3)反射X 支配面部表情肌X 观察额纹眼裂鼻唇沟口角 是否对称X 让患者蹙额皱眉瞬目示齿 鼓腮吹哨等X 观察有无瘫痪是否对称.面神经(Facial nerve)(1)面肌运动 中枢性面瘫-眼裂以下面瘫见于脑血管病、脑桥小脑肿瘤、脑干病变中枢性面瘫周围性面瘫.面神经(Facial nerve)(1)面肌运动 周围性面瘫-眼裂上下表情肌均瘫痪见于面神经炎 舌前2/3味觉 伸舌,用棉签蘸少许食糖盐醋奎宁液轻涂舌前一侧用手指出事先写在纸上甜咸酸苦四字之一.面神经(Facial nerve)(2)味觉(3)反射 角膜反射：眼轮匝肌反
20、射：掌亥反射：.位听神经(Statoacoustical nerve)(1)蜗神经(Cochlear verve)传导听觉,损害时出现耳聋耳鸣 常用耳语表声音叉检查,声音由远及近电测听计检测准确Rinne试验v 骨导(BC)与气导(AC)比较v 将频率128Hz振动音叉置于受试者耳后 乳突部,至骨导不能听到声音后,将音叉 置于该侧耳旁,直至气导听不到声音;再检查另侧.位听神经(Statoacoustical nerve)(1)蜗神经(Cochlear nerve)传导性耳聋:气导下降为主，气导气导 骨导-Rinne试验阳性Weber试验 将振动的音叉置于患者额顶 正中,比较双侧骨导传导性耳聋:
21、声音患侧较响，Weber试验阳性感音性耳聋:声音健侧较响，Weber试验阴性.位听神经(Statoacoustical nerve)受损出现眩晕呕吐眼震平衡障碍等 观察患者冷热水(Barany)试验转椅试验 变温&加速刺激引起两侧前庭神经核接受的冲动不.位听神经(Statoacoustical nerve)(2)前庭神经(Vestibular nerve)冷热水试验 患者仰卧,头抬起30 灌注热水时眼震快相向同侧,冷水快相向对侧 正常时眼震持续1.52s 前庭受损反应减弱消失.位听神经(Statoacoustical nerve)(2)前庭神经(Vestibular nerve)|转椅试验:患
22、者闭目坐在旋转椅上头部前屈80 向一侧快速旋转后突然停止,令患者睁眼注视远处,正常出现快相与旋转方向相反的眼震,持续约30s,15秒提示前庭功能障碍.位听神经(Statoacoustical nerve)(2)前庭神经(Vestibular nerve)正常人由于对抗肌的拮抗作清晰,动脉色红,静脉色暗,观察患者冷热水(Barany)试验转椅试验有否视乳头水肿、出血舌咽神经-舌后1/3味觉(检查法同面神经)脑神经(Cranial nerve)检查肌张力是指肌肉松弛状态紧张度&被动运动阻力。位听神经(Statoacoustical nerve)营养不良(腓肠肌三角肌常见)如胃下垂腹胀便秘等双侧麻痹
23、悬雍垂居中软腭抬举受限或不能副神经(Accessorial nerve)常用手动法(对向法)粗测,缘整齐直径34mm髌骨连续节律性上下颤动感觉系统(sensory system)检查清晰,动脉色红,静脉色暗,照射瞳孔,观察:雷诺病(Raynauds disease)安静平卧数分钟，测血压和一分钟脉搏。.位听神经(Statoacoustical nerve)蜗神经刺激性病变：耳鸣蜗神经破坏性病变：耳聋传导性耳聋：外耳、中耳病变感音性耳聋：内耳或耳蜗神经病变前庭神经病变：眩晕、呕吐、眼球震颤和平衡障碍T 发音有否声音嘶哑带鼻音或完全失音T 嘱患者张口,观察是否悬雍垂居中双 侧腭弓对称T 嘱发“啊”
24、音,观察双侧软腭抬举是否 一致,悬雍垂是否偏斜啊.迷走神经(Vagal nerve).舌咽神经(Glossopharyngeal nerve)T 二者解剖与功能关系密切,常同时受累(1)运动一侧麻痹病侧腭弓低垂,软腭上提差,悬雍垂偏向健侧,.舌咽迷走神经一侧舌咽迷走神经麻痹双侧麻痹悬雍垂居中软腭抬举受限或不能双侧软腭正常抬举,.舌咽迷走神经双侧舌咽迷走神经麻痹 舌咽神经-舌后1/3味觉(检查法同面神经),.舌咽迷走神经(2)感觉(3)味觉 用棉签压舌板轻触两侧软腭&咽后壁观察有无感觉 咽反射(gag reflex)v 嘱患者张口,用压舌板分 别轻触两侧咽后壁v 正常咽肌收缩舌后缩(作 呕反应)
25、v 舌咽迷走神经损害:患侧 咽反射减弱或消失,.舌咽迷走神经(4)反射眼心反射(oculocardiac reflex)检查者用中指与食指在双侧眼球 逐渐施压2030s 正常人脉搏减少1012/min(三叉 神经眼支传入,迷走神经心神经 支传出)迷走神经功能亢进:反射加强 (脉搏减少12次以上)迷走神经麻痹:反射减退&消失,.舌咽迷走神经(4)反射颈动脉窦反射(carotid sinus reflex)检查者用食指与中指压迫一侧 颈总动脉分叉处,引起心率减慢 (舌咽神经传入,迷走神经传出)颈动脉窦过敏患者,按压可引起 心率过缓血压下降&晕厥,须谨 慎行之 心率减慢颈动脉窦受压脑神经(Crani
26、al nerve)检查,.舌咽迷走神经(4)反射X 让患者对抗阻力向两侧转 颈&耸肩X 检查胸锁乳突肌斜方肌上 部肌力,比较双侧收缩力 坚实度.副神经(Accessorial nerve)X副神经损害:向对侧转颈&同侧耸肩无力不能,同侧 胸锁乳突肌斜方肌萎缩 垂肩&斜颈.副神经(Accessorial nerve)副神经损伤|观察舌在口腔内位置 形态伸舌偏斜舌肌 萎缩&肌束颤动.舌下神经(Hypoglossal nerve)|核下性病变:伸舌偏向病侧,伴 该侧舌肌萎缩|核上性损害:伸舌偏向病灶对侧|核性损害:可见肌束颤动|双侧麻痹:舌不能伸出口外.舌下神经(Hypoglossal nerve)
27、舌下神经损伤运动系统(motor system)检查 观察比较双侧对称部肌肉外形体积肌萎缩假肥大&分布范围 肌萎缩:下运动神经元损害&肌肉疾病 假肥大(外观肥大触之坚硬,肌力弱):见于进行性肌 营养不良(腓肠肌三角肌常见)1.肌容积2.肌张力(muscular tension)q 肌张力是指肌肉松弛状态紧张度&被动运动阻力。q 嘱肌肉放松,触摸肌肉硬度,被动屈伸肢体感知阻力肌张力减低肌张力减低:肌肉弛缓柔软,被动运动阻力减低.见于:l 下运动神经元病变 (如多发性神经病脊髓前角灰质炎)l 小脑病变l 肌源性病变等肌张力增高 被动运动阻力增加 关节活动范围缩小 锥体系锥体外系病变2.肌张力(mu
28、scular tension)E 锥体系:痉挛性肌张力增高 上肢屈肌&下肢伸肌增高明显 被动运动开始阻力大,终了时 变小(折刀样增高)E 锥体外系:强直性肌张力增高 伸肌&屈肌张力均增高 各方向被动运动阻力均匀 铅管样(不伴震颤)或齿轮样 (伴震颤)增高痉挛性肌张力增高v 指肌肉收缩力v 以关节为中心检查肌群,伸屈外展内收旋前旋后等v 上运动神经元病变&周围神经损害引起瘫痪v 对单神经损害(如尺正中桡腓总神经)和局限性脊髓前 角病变(如脊髓前角灰质炎)需分别检查相应单块肌肉3.肌力(muscle force)0级-完全瘫痪1级-肌肉可收缩,但不能产生动作2级-肢体能在床面上移动,不能抵抗自身重
29、力(不能抬起)3级-肢体能抵抗重力离开床面,但不能抵抗阻力4级-肢体能作抗阻力动作,但不完全5级-正常肌力运动系统(motor system)检查3.肌力(muscle force)(1)肌力六级记录法肩:外展内收肘:屈伸腕:屈伸指:屈伸髋:屈伸外展内收膝:屈伸踝:背屈跖屈趾:背屈跖屈颈:前屈后伸躯干:仰卧位俯卧位抬 头&肩,观察腹肌脊旁 肌收缩力运动系统(motor system)检查3.肌力(muscle force)(2)肌群肌力测定上肢平伸试验：双上肢平举,手心向上，轻瘫侧上肢逐渐下垂和旋前(掌心向内)Barre分指试验：相对分开双手五指并伸直，轻瘫侧手指逐渐并拢屈曲小指征：双上肢平举
30、,手心向下,轻瘫侧小指常轻度外展Jackson征：仰卧位双腿伸直,轻瘫侧下肢呈外旋位下肢轻瘫试验：仰卧位,双膝髋关节屈曲成直角,轻瘫侧小腿逐渐下落(3)轻瘫检查法3.肌力(muscle force)自主神经功能(autonomic function)检查过少&无汗等反射通路:角膜三叉神经眼支三叉神经感觉主核见于脑血管病、脑桥小脑肿瘤、脑干病变Chaddock征:Oppenheim征:克匿格(Kernig)征各方向被动运动阻力均匀-副交感神经兴奋性增高或交感神经完整准确的病史是确诊的必要前提&依据蜗神经刺激性病变：耳鸣凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀水肿溃疡褥疮等视神经(Optic nerve)指示该
31、侧动眼神经&外展神经瘫痪观察患者有无舞蹈样动作手足徐动肌束颤动颤搐用竹签轻划肛门周围皮肤与情绪动作寒冷饮酒等关系Gordon征:用手挤压腓肠肌视力障碍(Vision disorder)(见脑神经检查)观察患者有无舞蹈样动作手足徐动肌束颤动颤搐 肌阵挛(静止性动作性姿势性)震颤等 出现部位范围程度规律 与情绪动作寒冷饮酒等关系 注意询问家族史 (参见第二章,第十四节 不自主运动)运动系统(motor system)检查4.不自主运动观察患者日常活动 吃饭 穿衣 系钮扣 取物 书写 讲话 站立 步态协调有无震颤 语言顿挫5.共济运动吃饭穿衣书写讲话运动系统(motor system)检查患者用示指
32、触及检查者示指(距0.5m)再触鼻尖,两侧比较小脑半球病变-指鼻不准,接近目标时动作迟缓或意向性震颤;常超过目标(过指)辨距不良感觉性共济失调-睁眼指鼻无困难,闭眼不准5.共济运动运动系统(motor system)检查(1)指鼻试验(finger-to-nose test)患者用力屈肘,检查者握其腕 部使其伸直,后突然松手 正常人由于对抗肌的拮抗作 用,可立即制止前臂屈曲 小脑病变患者缺少拮抗作用,屈曲的前臂可反击到自己胸部5.共济运动运动系统(motor system)检查(5)反击征|仰卧位,上举一侧下肢,用足跟 触及对侧膝盖,沿胫骨前缘下移|小脑损害:触膝时出现辨距不良&意向性震颤,下
33、移时摇晃不稳|感觉性共济失调闭眼时足跟难 寻到膝盖5.共济运动(3)跟-膝-胫试验(heel-knee-shin test)嘱患者前臂快速旋前旋后,或一手用手掌手背连续交替 拍打对侧手掌,或用足趾反复 快速叩击地面 小脑性共济失调患者动作笨 拙,节律慢而不协调,称快复 轮替运动不能5.共济运动运动系统(motor system)检查(4)快复轮替试验快复轮替运动不能v 取仰卧位,双手交叉置于胸前,不用支撑试行坐起v 正常人躯干屈曲并双腿下压v 小脑病变患者双下肢向上抬离床面,起坐困难 联合屈曲征5.共济运动运动系统(motor system)检查(5)起坐试验患者双足并拢站立,双手向前平伸闭目
34、后索病变:出现感觉性共济失调,睁眼站立稳,闭眼时不稳-Romberg征(+)小脑病变:睁眼闭眼均不稳,闭眼明显,蚓部病变向前后倾倒,小脑半球病变向病侧倾倒5.共济运动运动系统(motor system)检查(7)闭目难立(Romberg)征运动系统(motor system)检查6.姿势&步态异常参见第二章第十三节 步态异常感觉系统(sensory system)检查 感觉系统检查主观强,易产生误差 患者闭目,检查者耐心细致,患者充分配合:左右&近远端对比 自感觉缺失部查向正常部位 自肢体远端查向近端 必要时重复检查 避免暗示性提问痛觉检查:大头针轻刺皮肤触觉:棉签或软纸片轻触皮肤温度觉:冷水
35、(010C)&热水(4050C)玻璃试管分别接触皮肤,辨别冷热觉 如痛触觉无改变,一般可不必查温度觉 如有感觉障碍,应记录部位&范围感觉系统(sensory system)检查1.浅感觉运动觉 患者闭目,检查者用手指轻 夹住患者手指或足趾侧上 下移动5 左右 让患者辨别“向上”“向下”感觉不明显,可加大活动幅 度或测试较大关节感觉系统(sensory system)检查2.深感觉位置觉T 患者闭目,检查者将其肢 体摆成某一姿势T 请患者描述该姿势或用 对侧肢体模仿感觉系统(sensory system)检查2.深感觉振动觉 将C128Hz振动音叉柄置于骨 隆起处(手指桡尺骨茎突鹰 嘴锁骨足趾内
36、外踝胫骨膝 髂前上棘肋骨)询问有无振动感持续时间,两侧对比感觉系统(sensory system)检查2.深感觉定位觉v 患者闭目,用手指或棉签轻触病人皮肤v 让其指出受触部位感觉系统(sensory system)检查3.复合(皮质)感觉两点辨别觉v 患者闭目,用分开一定距离钝双脚规 接触皮肤v 如感觉为两点,再缩小间距,直至感觉 为一点为止v 正常值:指尖:24mm,手背:23cm,躯干:67cm感觉系统(sensory system)检查3.复合(皮质)感觉图形觉v 患者闭目,用钝针在皮肤上画出 简单图形(三角形圆形)或1,2,3等数字v 让患者辨出,双侧对照图形觉感觉系统(sensor
37、y system)检查3.复合(皮质)感觉实体觉v 患者闭目,令用单手触摸常用物品 (钥匙钮扣钢笔硬币),说出物品 形状名称,两手比较 钢笔 实体觉感觉系统(sensory system)检查3.复合(皮质)感觉反射(reflex)检查|反射中心C56(肌皮神经传导)肘部屈曲成直角|检查者左拇指(坐位)或左中指(卧位)置于患者肘部肱二头肌腱上,右手叩击左指甲屈肘1.深反射(1)肱二头肌反射(biceps reflex)反射中心C67,经桡神经传导 患者上臂外展,肘部半屈,检查 者托持其上臂,用叩诊锤直接 叩击鹰嘴上方肱三头肌腱前 臂伸展反射(reflex)检查1.深反射(2)肱三头肌反射(tr
38、iceps reflex)反射中心C58,经桡神经传导 患者前臂半屈半旋前位,检查 时叩击桡骨下端,反射为肱桡肌收缩肘部屈 曲&前臂旋前反射(reflex)检查1.深反射(3)桡骨膜反射反射(reflex)检查1.深反射(4)膝反射(knee jerk)反射中心L24,经股神经传导 患者取坐位,小腿完全松弛下 垂,与大腿成直角 卧位:用左手托起双膝关节,使 小腿屈成120,右手用叩诊锤 叩击髌骨下股四头肌腱小腿 伸展X 反射中心S12,胫神经传导X(a.仰卧位)屈膝约90o,使足背 屈成直角,叩击跟腱足跖屈X(b.俯卧位)屈膝90o,检查者左 手按足跖,再叩击跟腱X(c.跪位)跪于床边,足悬于
39、床 外,叩击跟腱a.仰卧位b.俯卧位反射(reflex)检查1.深反射(5)踝反射(ankle reflex)c.跪位|腱反射高度亢进表现髌阵挛(knee clonus)|患者仰卧,下肢伸直|检查者用拇示两指捏住髌骨 上缘,突然&持续向下方推动,髌骨连续节律性上下颤动反射(reflex)检查1.深反射(6)阵挛踝阵挛(ankle clonus)检查者用一手托患者腘窝,另一手握足前部突然推向背 屈,并用手维持压于足底,跟腱节律性收缩足部交替性屈伸动作.反射(reflex)检查1.深反射 反射中心C7T1,正中神经传导 腱反射亢进表现,也见于腱反射 活跃正常人 患者手指微屈,检查者左手握患 者腕部
40、,右手食指&中指夹住患 者中指,以拇指快速向下拨动中 指甲,拇指屈曲内收其他各指 屈曲为(+)(7)Hoffmann征反射(reflex)检查1.深反射v刺激皮肤粘膜角膜等引起肌肉快速收缩反应v角膜咽软腭反射(见脑神经检查)2.浅反射反射(reflex)检查 反射中心T712,经肋间神经传导 患者仰卧,双下肢略屈曲,沿肋弓下 缘(T78)脐孔水平(T910)腹股沟 上(T1112)由外向内轻划腹壁皮肤,引起该侧腹肌收缩脐孔向刺激部 偏移分别为上中下腹壁反射 肥胖者&经产妇可引不出(1)腹壁反射(abdominal reflexes)反射(reflex)检查2.浅反射 反射中心L12,经生殖股神
41、经传导 用钝针自上向下轻划大腿上部内侧皮肤 该侧提睾肌收缩,睾丸上提 年老体衰患者可引不出(2)提睾反射(cremasteric reflex)反射(reflex)检查2.浅反射l 反射中心S12,经胫神经传导l 用竹签轻划足底外侧,自足跟 向前至小趾根部足掌时转向 内侧足趾跖屈(3)跖反射(plantar reflex)反射(reflex)检查2.浅反射l 反射中心S45,经肛尾神经传导l 用竹签轻划肛门周围皮肤l 反射为肛门外括约肌收缩(4)肛门反射(anal reflex)反射(reflex)检查2.浅反射v 经典的病理反射v 提示锥体束受损v 检查方法同跖反射v 拇趾背屈其他趾扇形展开
42、为(+),也称跖反射伸性(1)巴宾斯基(Babinski)征反射(reflex)检查3.病理反射Chaddock征:由外踝下方向前划至足背外侧Oppenheim征:用拇指&示指沿胫骨前缘自上向下用力滑Schaeffer征:用手挤压跟腱Gordon征:用手挤压腓肠肌Gonda征:用力下压4,5趾数min,突然放松Pussep征:轻划足背外侧缘,拇趾背屈为(+)3.病理反射反射(reflex)检查(2)Babinski等位征 病理反射nBabinski征nChaddock征:Oppenheim征:nSchaeffer征:nGordon征:用手指触摸患者手掌时,强直性握住检查者手指 新生儿:为正常反
43、射 成人:对侧额叶运动前区病变3.病理反射(3)强握反射反射(reflex)检查 脊髓横贯性病变:针刺病变平面以下皮肤,引起单侧 或双侧髋膝踝部屈曲(三短反射)&Babinski征 若双侧屈曲,伴腹肌收缩膀胱及直肠排空,病变以下 竖毛出汗&皮肤发红等-总体反射3.病理反射(4)脊髓自主反射反射(reflex)检查(1)屈颈试验:被动屈颈受限(颈强)(图3-2)(2)克匿格(Kernig)征:仰卧,髋膝关节屈曲成直角,被动伸 膝受限&疼痛,大、小腿夹角135o为(+)(3)布鲁津斯基(Brudzinski)试验:仰卧屈颈时 双侧髋膝部屈曲(颈部征,图3-2)一侧下肢向腹部屈膝,对侧下肢亦屈曲(下
44、肢征)图3-2 屈颈试验&Brudzinski试验脑膜刺激征屈颈试验克匿格(Kernig)征布鲁津斯基(Brudzinski)试验3.脑膜刺激征一般检查自主神经功能(autonomic function)检查皮肤粘膜 色泽(苍白潮红发绀 红斑色素沉着脱失)质地(光滑变硬增厚 变薄脱屑干燥潮湿)温度(发热发凉)水肿溃疡褥疮等雷诺病(Raynauds disease)苍白 青紫 潮红红斑水肿干燥、脱屑1.一般观察出汗 全身或局部出汗过多 过少&无汗等局部无汗毛发与指甲(hair nail)出汗(sweat)自主神经功能(autonomic function)检查1.一般观察毛发&指甲 多毛少毛局部
45、脱毛 指&趾甲变形松脆等注意：胃肠功能 如胃下垂腹胀便秘等 排尿排便障碍及性质(尿急尿 频排尿困难尿潴留尿失禁自 动膀胱等)下腹部膀胱区膨胀程度等2.内脏&括约肌功能肠麻痹尿潴留自主神经功能(autonomic function)检查竖毛试验:皮肤受寒冷或搔划刺激 引起竖毛肌(由交感神经支配)收缩 局部出现竖毛反应,逐渐向周围扩散,至脊髓横贯 性损害平面停止 刺激后710s最明显,后逐渐消失3.自主神经反射自主神经功能(autonomic function)检查皮肤划纹试验 钝竹签在两侧胸腹壁划一条线,数秒 钟后出现白线条,稍后变为红条纹-正常 划线后白线条持续较久-交感神经兴 奋性增高 红条
46、纹持续较久,且明显增宽或隆起 -副交感神经兴奋性增高或交感神经 麻痹3.自主神经反射自主神经功能(autonomic function)检查3.自主神经反射自主神经功能(autonomic function)检查卧立位实验l 安静平卧数分钟，测血压和一分钟脉搏。l由平卧起立，2分钟后复测血压和脉搏。l收缩压降低30mmHg，舒张压降低20mmHg-体位性低血压l如增加1012次 或直立变为卧位脉率减少1012次/minl 提示自主神经兴奋性增高发汗试验(碘淀粉法)碘液涂满全身 干后再涂淀粉 皮下注射毛果芸香碱10mg 汗液与淀粉、碘发生反应 出汗皮肤变蓝，无汗处不变 指示交感神经功能障碍范围交
47、感神经支配 头颈上胸部:C8T1侧角 上肢:T28 躯干:T512 上肢来自:T10L3出汗皮肤无汗处发汗实验(perspiring test)碘淀粉法3.自主神经反射自主神经功能(autonomic function)检查 颈动脉窦反射 (见脑神经检查)3.自主神经反射自主神经功能(autonomic function)检查意识障碍患者的检查昏迷患者神经系统检查瞳孔 一侧瞳孔散大固定 -该侧动眼神经受损,常见于钩回疝 双侧瞳孔散大固定 -中脑受损阿托品类中毒等 双瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害 如脑桥出血有机磷中毒&吗啡类中毒 一侧瞳孔缩小-Horner征 如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞瞳孔
48、散大瞳孔缩小瞳孔散大1.眼征眼底 有否视乳头水肿、出血眼球位置 可推测脑神经受损 眼球内收&外展障碍 指示该侧动眼神经&外展神经瘫痪视乳头水肿视乳头出血昏迷患者神经系统检查1.眼征v 用力压眶上缘胸骨,判定昏迷患者疼痛反应v 定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度2.疼痛反应昏迷患者神经系统检查 去皮层强直(Decorticate rigidity)上肢屈曲、下肢伸直 去脑强直(Decerebrate rigidity)四肢伸直肌张力增高或角弓反张(opisthotonos)可引起2.疼痛反应昏迷患者神经系统检查|观察昏迷患者自发活动减少-判定肢体瘫|偏瘫侧下肢常呈外旋位|足底疼痛刺激下肢回缩反应差
49、消失,可见病理征|坠落试验:将患者双上肢同时托举后突然放开,任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快 3.瘫痪体征昏迷患者神经系统检查 头眼反射头眼反射 头部向左右上下转动,眼球向头部运动 相反方向移动,然后逐渐回到中线位 眼前庭反射或冷热水试验眼前庭反射或冷热水试验 注射器向一侧外耳道注入1ml冰水4.脑干功能昏迷患者神经系统检查睫脊反射：给予颈部皮肤疼痛刺激，引起双侧瞳孔散大。角膜反射：传入三叉神经第一支 传出面神经4.脑干功能昏迷患者神经系统检查 颈强直Brudzinski征 (脑膜炎蛛网膜下腔出血,但深昏迷时消失)脑膜刺激征伴发热-CNS感染 不伴发热合并短暂昏迷-SAH脑膜刺激征昏迷患者神经系统
50、检查昏迷的其他体征n大小便失禁n肺部、尿路感染n营养不良n生命征改变n角膜炎、角膜破溃等 主诉：就诊的主要原因完整准确的病史是确诊的必要前提&依据神经系统检查是神经科医生最重要的基本功可靠的神经系统体征可为临床确诊提供重要依据 长吸式呼吸 吸23次,呼1次,或吸足气后呼吸暂停 脑桥上部病变丛集式呼吸 频率幅度不一的周期性呼吸 脑桥下部病变失调式呼吸 呼吸频率&时间不规律 延髓下部损害3.呼吸昏迷患者一般检查v 瞳孔大小形状位置是否对称v 正常瞳孔:圆形等大居中边 缘整齐直径34mmv 5mm为扩大v 儿童瞳孔稍大,老年人稍小D直径:34mm脑神经(Cranial nerve)检查,.动眼滑车外
