1、病态窦房结综合征病态窦房结综合征 内容提要内容提要病态窦房结综合征简介病态窦房结综合征简介慢快综合征与快慢综合征定义慢快综合征与快慢综合征定义慢快综合征与快慢综合征治疗策略慢快综合征与快慢综合征治疗策略2病态窦房结综合征3SANSAN细胞组成和特点细胞组成和特点P P细胞细胞 T T细胞细胞名名 称称 起搏细胞起搏细胞 移行细胞移行细胞位位 置置 SANSAN中央中央 边缘边缘纤纤 维维 较少较少 较多较多功功 能能 发放冲动发放冲动 传递冲动传递冲动病病 变变 自律性降低、丧失自律性降低、丧失 传出阻滞传出阻滞ECG ECG 窦缓、窦静止窦缓、窦静止 窦房阻滞窦房阻滞病态窦房结综合征4SAN
2、SAN的血液供应的血液供应nSANSAN内小动脉分布面积，内小动脉分布面积，8 8倍于心房壁小动脉，血供丰倍于心房壁小动脉，血供丰富富 nSANSAN动脉动脉60%60%起源于起源于RCARCA，40%40%起源于起源于LCXLCXn下壁下壁MIMI伴急性窦缓，提示伴急性窦缓，提示RCARCA阻塞，阻塞，SANSAN动脉是右冠的动脉是右冠的第第1 1分支，表明梗塞位置高，面积大分支，表明梗塞位置高，面积大n前侧壁前侧壁MIMI伴急性窦缓，表明伴急性窦缓，表明LCXLCX近端有阻塞近端有阻塞病态窦房结综合征5 单纯单纯SANSAN病变（病变（A A型）型）慢慢-快综合征（快综合征（B B型）型）
3、双结病变双结病变 （C C型）型）SSSSSS类型类型病态窦房结综合征6SSS-SSS-类型类型n单纯单纯SANSAN病变（病变（A A型）型）（1 1）严重而持久的窦性心动过缓，）严重而持久的窦性心动过缓，HRHR 50bpm50bpm，尤其是尤其是 40bpm 2.0s 2.0s 病态窦房结综合征7SSS-SSS-类型类型n慢慢-快综合征（快综合征（B B型）型）（1 1）在上述各种）在上述各种过缓型心律失常的基础上过缓型心律失常的基础上，出现下列心律失，出现下列心律失常之一：常之一：阵发性房颤阵发性房颤 阵发性房扑阵发性房扑 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 阵发性室性心动过速阵
4、发性室性心动过速（2 2）快速型心律失常：快速型心律失常：当阵发性心动过速发作终止时，在恢当阵发性心动过速发作终止时，在恢复窦性心律之前，复窦性心律之前，出现长间歇出现长间歇（3 3）慢性房颤之前，有明确窦性心动过缓史）慢性房颤之前，有明确窦性心动过缓史病态窦房结综合征8SSS-SSS-类型类型n双结病变（双结病变（C C型）型）（1 1）交界逸搏间期）交界逸搏间期2.0s2.0s；（2 2）交界心律）交界心律 35bpm 35bpm；（3 3）交界心律伴）交界心律伴AVBAVB；（4 4）房颤心室率）房颤心室率404050bpm(50bpm(除外药物影响除外药物影响)（5 5）阿托品静脉注射
5、）阿托品静脉注射2mg2mg后，交界逸搏频率后，交界逸搏频率50bpm50bpm；（6 6）文氏点）文氏点90bpm90bpm。（7 7）出现室性逸搏心律，频率）出现室性逸搏心律，频率25bpm25bpm病态窦房结综合征9病态窦房结综合征10病态窦房结综合征11950ms950ms3=2850msp-p间隔均为间隔均为950ms，长间歇为短周期的，长间歇为短周期的3倍，为倍，为2850ms，提示提示SAB为为型型病态窦房结综合征12窦性静止长达窦性静止长达24sec病态窦房结综合征慢快综合征慢快综合征 VS VS 快慢综合征快慢综合征早在上个世纪六、七十年代早在上个世纪六、七十年代Ferrer
6、 MI Ferrer MI 和和Kaplan BM Kaplan BM 等在描述病态窦房结综合征等在描述病态窦房结综合征(sick sinus syndrome)(sick sinus syndrome)时时,就命名了两个亚型就命名了两个亚型,一种是慢快综合征一种是慢快综合征(bradycardia-tachycardia syndrome),bradycardia-tachycardia syndrome),另一种为快另一种为快慢综合征慢综合征(tachycardia-bradycardia syndrome)(tachycardia-bradycardia syndrome)；而国内的教科
7、书和心电图学在病态窦房结的章节中只而国内的教科书和心电图学在病态窦房结的章节中只描述了慢快综合征这一亚型；描述了慢快综合征这一亚型；国内国内19981998年郭继鸿教授首次临床报道。年郭继鸿教授首次临床报道。13病态窦房结综合征慢快综合征：定义慢快综合征：定义n慢快综合征慢快综合征：病窦综合征的一种类型。临床上又称为：病窦综合征的一种类型。临床上又称为“缓速综合征（缓速综合征（slow-fast syndromeslow-fast syndrome）”，主要表现，主要表现为在窦性心动过缓的基础上出现各种房性快速性心律为在窦性心动过缓的基础上出现各种房性快速性心律失常，如房速、房扑和房颤，其中多
8、数为阵发性房颤失常，如房速、房扑和房颤，其中多数为阵发性房颤。Circulation 1973；47：635-641 14病态窦房结综合征慢快综合征：心电表现慢快综合征：心电表现 为连续记录的为连续记录的BTS BTS 心电图心电图,开始为显著的窦性心动过缓开始为显著的窦性心动过缓(第第2 2 个个QRS QRS 波波)及及交界性逸搏交界性逸搏(第第3 3 个个QRS QRS 波波),),之后为快心室率房颤。之后为快心室率房颤。15病态窦房结综合征慢快综合征：临床表现慢快综合征：临床表现临床表现除心动过缓引起重要脏器供血不足外；也与快速心律失常(阵发性房颤)有关；晕厥的发生常在快速性心律失常之
9、后,多发生于有心脏器质性疾病老年人；症状个体差异大，其取决于心动过缓的程度、房颤时的心室率、房颤持续时间、基础心功能及患者的耐受性等。16病态窦房结综合征慢快综合征：预后慢快综合征：预后根据缓慢心律及快速房性心律失常的严重程度，病情的进展不同；BTS常逐渐进展为持续性房颤；持续性房颤最后常进展为慢室率房颤。17病态窦房结综合征快慢综合征：定义快慢综合征：定义快慢综合征快慢综合征：具体表现为在快速性心律失常（主要是房颤）突然终止后在恢复窦性心律出现之前有一段长间歇，即窦性停搏，患者可以出现头昏、胸闷、黑朦甚至晕厥症状。可定义为原发性房性快速性心律失常（Primary Atrial Tachyar
10、rhythmias）和继发性窦房结功能障碍（Secondary Sick Sinus Dysfunction）。Am J Cardiol 1973;31:497-508 18病态窦房结综合征慢快综合征存在严重和持续性的窦性心动过缓和窦房阻滞等证据，房颤、房扑或房速发作前为窦性心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞，快速性心律失常为被动性；快慢综合征在无房颤发作时表现为正常窦性心律，房颤、房扑或房速发生在正常窦性心律基础上，即快速性心律失常为主动性。慢快综合征慢快综合征 VS VS 快慢综合征快慢综合征:定义区别定义区别19病态窦房结综合征快慢综合征：病因及临床表现快慢综合征：病因及临床表现快慢综合征患者
11、常无器质性心脏病,又无病窦的表现,冠脉常为正常；平时EKG常表现为正常,均无窦性停搏和窦房阻滞证据；在快速性心动过速终止时,常出现严重的窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏等缓慢性心律失常；可引起急性脑缺血发作,临床出现晕厥、阿斯综合征、甚至猝死；多发生于年轻人。20病态窦房结综合征快慢综合征：发生机制快慢综合征：发生机制心房肌局部释放乙酰胆碱增多；快速心房率对窦房结细胞自律性的直接抑制；快速心室率导致窦房结动脉供血不足；心房有效不应期缩短、丧失频率适应性的电重构过程延伸到窦房结影响其传导性和自律性。21病态窦房结综合征快慢综合征心电图特征快慢综合征心电图特征动态心电图显示：阵发性房颤发作终止后均
12、出现持续时间超过3 秒的窦性停搏,有时伴交界性逸搏。缺乏病窦的基本诊断，但有各种主动的房性快速性心律失常，主要是频发房早、短阵房扑和阵发性房颤。心律失常发生前常为正常窦性心律，而在各种快速心律失常发生终止后出现一过性的窦房结功能的明显抑制。即原发性房性快速性心律失常和继发性窦房结功能障碍。22病态窦房结综合征体表心电图与动态心电图特点如下体表心电图与动态心电图特点如下:无房颤发作时,有间歇性的窦性心动过缓,部分有明显窦性心动过缓(低于50bpm),所有病例均无窦性停搏和窦房阻滞证据;存在稳定的窦性心律期间,窦房结变时功能正常,即运动后的心率可增快到90 100bpm 以上;平时心电图多见频发房
13、性早搏,短阵房性心动过速和心房扑动;病程早期的房颤多为阵发性和短阵性,房颤发生于正常窦性心律(正常的P-P 间期)和在房颤终止造成的长间歇之后;窦性停搏均出现在房颤发作中止后,时间不等,与房颤持续时间无关;对抗心律失常药物敏感,低剂量即出现严重窦性心动过缓和使房颤发作后的窦性停搏加重。23病态窦房结综合征快慢综合征：预后快慢综合征：预后为继发性，预后根据房颤发生的时间；若房颤持续时间不长且加以纠正，窦房结功能可恢复正常；据报道：阵发房颤时间超过1年，SSS发生率为20；超过2年，发生率大于55；无心脏电生理检查，很难确定是否存在病窦。24病态窦房结综合征慢快综合征慢快综合征 VS VS 快慢综
14、合征快慢综合征BTSBTS是是SSSSSS的一个亚型的一个亚型,主要表现为症状性窦性心主要表现为症状性窦性心动过缓和窦性停搏动过缓和窦性停搏,同时伴有各种房性快速性心同时伴有各种房性快速性心律失常律失常,一般定义为原发性窦房结功能障碍伴继一般定义为原发性窦房结功能障碍伴继发性房性快速性心律失常发性房性快速性心律失常;TBS TBS则缺乏则缺乏SSSSSS的基本诊断标准的基本诊断标准,平时不伴有症状平时不伴有症状性窦性心动过缓和窦性停搏性窦性心动过缓和窦性停搏,但有各种主动性的但有各种主动性的房性快速性心律失常房性快速性心律失常,心律失常终止后出现一过心律失常终止后出现一过性的窦房结功能抑制性的
15、窦房结功能抑制,可以定义为原发性房性快可以定义为原发性房性快速性心律失常和继发性窦房结功能障碍。速性心律失常和继发性窦房结功能障碍。前者明显比后者多见前者明显比后者多见,临床上易混淆临床上易混淆,但治疗和预但治疗和预后有明显差异后有明显差异,正确识别二者的差异有着重要临正确识别二者的差异有着重要临床意义。床意义。25病态窦房结综合征26病态窦房结综合征27窦缓窦缓44bpm 窦静止窦静止6.1sec 交界逸搏交界逸搏 短阵短阵AFL 停搏停搏5sec伴近似晕厥伴近似晕厥 *BTS病态窦房结综合征28病态窦房结综合征30病态窦房结综合征31AF自动终止后停搏自动终止后停搏4.88sec病态窦房结
16、综合征32病态窦房结综合征33病态窦房结综合征 内容提要内容提要慢快综合征与快慢综合征定义慢快综合征与快慢综合征治疗策略慢快综合征与快慢综合征治疗策略34病态窦房结综合征慢快综合征治疗策略慢快综合征治疗策略1、根据起搏器植入指南：起搏治疗；2、对快速的房性心律失常：抗心律失常药物治疗；3、如房性心律失常药物治疗无效：射频消融35病态窦房结综合征BTSBTS：心动过速心动过速(房颤房颤)：处理处理分为药物治疗和非药物治疗：分为药物治疗和非药物治疗：1 1、药物治疗、药物治疗 包括房颤的复律及预防房颤的抗心律失常治疗。对于慢-快综合征患者房颤的复律需谨慎,或在预防性临时起搏下进行,否则在复律时出现
17、过长的间歇而造成意外,应首先详细询问病史,必要的体检及辅助检查,服药期间密切观察和心电监测。预防房颤的抗心律失常药物治疗常引起或加重心动过缓,在慢-快综合征患者不主张常规应用,如必须应用可减少剂量。36病态窦房结综合征BTSBTS：心动过速心动过速(房颤房颤)：处理处理分为药物药物治疗和非药物非药物治疗：2 2、非药物治疗：、非药物治疗：起搏、导管消融37病态窦房结综合征38病态窦房结综合征BTSBTS：心动过速心动过速(房颤房颤)：处理处理分为药物治疗和非药物治疗：分为药物治疗和非药物治疗：2 2、非药物治疗：导管消融、非药物治疗：导管消融应在起搏治疗的基础上进行！应在起搏治疗的基础上进行！
18、39病态窦房结综合征慢快综合征治疗策略慢快综合征治疗策略n由“慢”引发“快”，植入心脏起搏器进行节律控制是关键；n通过设置合适的低限频率预防房颤发生；n心房选择部位起搏可以更好地达到缩短心房激动时间和均匀心房激动的目的；n心脏起搏器的监测功能可以帮助医生更好地了解患者的心律状况；n心脏起搏器的房颤干预功能可以预防阵发性房颤的发生。40病态窦房结综合征快慢综合征：治疗策略快慢综合征：治疗策略由“快”引发“慢”，射频消融根治房颤是关键；导管消融术后需关注、评估心动过缓及窦房结功能；消融术后进行心电监测：评估房颤复发，特别是无症状性房颤的复发；心动过缓的情况。41病态窦房结综合征房颤消颤术后次日：E
19、KG：窦性心律TBS14秒消融术前：消融术前：TBSTBS42病态窦房结综合征TBSTBS：心动过缓心动过缓：处理处理 导管消融后：如在随访期间仍有症状性心动过缓，需进行窦房结功能的评估，确有窦房结功能不全，须行起搏治疗！尤其是：持续房颤或慢性房颤消融后，更应关注窦房结功能！43病态窦房结综合征慢快综合征慢快综合征 VS VS 快慢综合征：处理策略快慢综合征：处理策略慢快型：起搏器药物、必要时射频；慢快型：起搏器药物、必要时射频；快慢型：导管射频消融快慢型：导管射频消融 评价窦房结功能评价窦房结功能 起搏器？起搏器？混合型：同慢快型混合型：同慢快型44病态窦房结综合征45n慢快综合征治疗慢快综合征治疗：n 应侧重于解决病窦；应侧重于解决病窦；n快慢综合征治疗快慢综合征治疗：n 应侧重于处理阵发性房性心应侧重于处理阵发性房性心律失常。律失常。病态窦房结综合征46谢谢！谢谢！病态窦房结综合征
