1、甲状腺功能亢进症宣甲状腺功能亢进症宣讲讲概 述 甲亢甲亢(hyperthyroidism)广义上是指多种原因引起甲状腺合成和/或释放过多的甲状腺激素（thyroid hormone,TH）,而导致的以高代谢为主要表现的一组临床综合征，其中以自身免疫紊乱所导致的弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进、即Graves病（GD)最为常见 2甲状腺功能亢进症宣讲3甲状腺功能亢进症宣讲 甲状腺毒症(thyrotoxicosis):组织暴露于过多的甲状腺激素条件下产生的高代谢综合征 机制：甲状腺合成、分泌的甲状腺激素过多(甲亢),或甲状腺因破坏而单纯释放甲状腺激素过多(甲状腺炎)或其他原因(如异位甲状腺组织的功能
2、亢进或外源性甲状腺素的使用等)甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism):狭义上指甲状腺本身合成并分泌过多的甲状腺激素,释放到血液,产生甲状腺毒症4甲状腺功能亢进症宣讲甲状腺毒症病因一、甲状腺性甲亢 1.弥漫性毒性甲状腺肿（toxic diffuse goiter,Graves disease,Basedow disease）2.桥本甲状腺毒症(Hashitoxicosis)3.新生儿甲亢(neonatal hyperthyroidism)4.多结节性毒性甲状腺肿(toxic multinodular goiter)5.甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer disease,toxic
3、adenoma）6.滤泡状甲状腺癌(Follicular thyroid cancer)7.碘甲亢（IIH）8.HCG相关甲亢(绒毛膜癌、葡萄胎)9.垂体性甲亢(腺瘤或TSH细胞增生,甲状腺吸碘131率升高）5甲状腺功能亢进症宣讲二、非甲状腺功能亢进型 1.亚急性肉芽肿性甲状腺炎 2.亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎症 4.产后甲状腺炎 5.外源甲状腺激素替代 6.异位甲状腺激素产生(如卵巢畸胎瘤含异位甲状腺组织,吸碘率降低）在各种原因引起的甲亢中以弥漫性甲状腺肿伴甲亢（Graves disease）最常见。占甲亢的80%95%6甲状腺功能亢进症宣讲Graves病(GD)的
4、发病机制 Graves病是一种器官特异性自身免疫性疾病，甲亢的最常见病因。女：男：4-6：1。高发年龄：20-50岁 临床表现有：1.甲状腺毒症 2.弥漫性甲状腺肿（toxic diffuse goiter）3.Graves眼病(Graves ophthalmopathy)4.胫前黏液性水肿（localised myxedema）和指端粗厚(aropachy)7甲状腺功能亢进症宣讲（一）自身免疫 甲状腺内有TSH受体(TSHR)特异性的T细胞浸润，活化后释放细胞因子,其中IL-10刺激B细胞分泌TSH受体抗体（TRAb，IgG1型），也叫TBII(TSH-binding inhibitory
5、immunoglobulin）TRAb有3种(classification by biologic effects)1)TSAb:thyroid-stimulating antibody 2)TSBAb:TSH-stimulating blocking antibody 3)TGI:thyroid growth immunoglobulinGraves病(GD)的发病机制8甲状腺功能亢进症宣讲GD 免疫异常发生机制：1.免疫耐受异常:自身反应的T细胞攻击甲状腺组织2.甲状腺细胞表面的免疫相关蛋白（HLA-DR,B7,ICAM-1)异常表达，使其成为抗原呈递细胞(APC)，诱发加重针对甲状腺的自
6、身免疫反应3.遗传决定的抑制性T细胞功能缺陷，辅助性T细胞和B细胞功能增强。GD是Th2细胞介导的体液免疫反应9甲状腺功能亢进症宣讲Graves眼病(GO)的发病机制眼眶后脂肪细胞表达眼眶后脂肪细胞表达 TSHRTSHRT T淋巴细胞淋巴细胞识别浸润眼眶浸润眼眶细胞因子细胞因子球后软组织炎症球后软组织炎症成纤维细胞成纤维细胞糖胺聚糖糖胺聚糖球后眼外肌水肿球后眼外肌水肿脂肪细胞脂肪细胞球后脂肪浸润球后脂肪浸润分泌释放刺激转化10甲状腺功能亢进症宣讲（二）环境因素 （1）感染：Yersinia enterocolitica （2）应急:诱发自身免疫反应 （3）性激素:女性多见11甲状腺功能亢进症宣
7、讲（三）遗传倾向 是一种多基因的复杂遗传病，与HLA相关 单卵双生子的共显率30%76%12甲状腺功能亢进症宣讲病 理1.甲状腺:甲状腺弥漫性肿大,淋巴细胞浸润2.GO:淋巴细胞浸润,眼外肌肉肿胀,脂肪细胞浸润,纤维组织增生,糖胺聚糖沉积3.胫前黏液性水肿:纤维组织增生,糖胺聚糖沉积13甲状腺功能亢进症宣讲临床表现（一）甲状腺毒症表现(甲状腺激素分泌过多)1.高代谢症状群：产热和散热增多，蛋白质、脂肪和碳水化合物分解加速2.神经精神系统兴奋表现3.心血管系统：心动过速，房性心律失常，房颤，脉压增大，心脏病 4.消化系统：胃肠蠕动增快；肝功能异常5.肌肉骨骼系统:周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，骨质
8、疏松 6.其他(生殖、血液）（二）甲状腺肿：弥漫性、质软、无压痛；动脉杂音14甲状腺功能亢进症宣讲弥漫性甲状腺肿甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大15甲状腺功能亢进症宣讲（三）突眼（25%50%）包括：1.非浸润性（单纯性、良性突眼）（1）上睑挛缩 （2）上睑迟滞（von Graefer征）（3）瞬目减少（Stellwag征）（4）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征）（5）辐辏不良（Mobius征）（6）一般突眼度18mm 16甲状腺功能亢进症宣讲单纯性突眼（1）甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩17甲状腺功能亢进症宣讲甲亢患者单纯性突眼，同时可见双侧甲状腺弥漫性肿大单纯性突眼（
9、2）18甲状腺功能亢进症宣讲Stellwag征：瞬目减少 19甲状腺功能亢进症宣讲Graefe征：眼球下转时上睑不能相应下垂 20甲状腺功能亢进症宣讲Mobius征：集合运动减弱。21甲状腺功能亢进症宣讲Joffroy征：上视时无额纹出现22甲状腺功能亢进症宣讲 2.浸润性(恶性突眼):*是Graves病的自身免疫反应在眼眶的表现 *可单侧突眼 *和甲亢的发生不同步,也可见于其他自身免疫性甲状腺疾病 *眼局部症状和体征明显 *需要免疫抑制治疗 23甲状腺功能亢进症宣讲浸润性突眼（1）眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀24甲状腺功能亢进症宣讲球结膜充血水肿，角膜溃疡浸润性突眼（2）25甲状腺功能
10、亢进症宣讲美国甲状腺协会Graves眼病的分级(ATA,NOSPECS)分级 眼部症状和体征 0(N)无症状和体征(No signs or symptoms)1(O)仅有体征,无症状(Only signs,no symptoms)2(S)软组织受累(Soft tissue involvement)(既有体征又有症状,signs and symptoms）3(P)突眼(Proptosis,18mm)4(E)眼外肌受累 Extaocular muscle involvement 5(C）角膜受累(Corneal involvement)6(S)视力丧失Sight loss(optic nerve
11、involvement）26甲状腺功能亢进症宣讲（四）其他表现 1.局限性黏液性水肿（胫前黏液性水肿）见于Graves病，病因不明 好发于胫前区，亦可见于足背、趾、踝 局部皮肤增厚，突出表面 无压痛，淡红色或淡紫色 毛孔粗，内陷明显，压之无凹陷切迹 2.指端粗厚 27甲状腺功能亢进症宣讲胫前黏液性水肿(1)28甲状腺功能亢进症宣讲胫前黏液性水肿(2)29甲状腺功能亢进症宣讲胫前黏液性水肿(3)30甲状腺功能亢进症宣讲杵状指Graves病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨膜增生31甲状腺功能亢进症宣讲特殊的临床表现和类型1.甲状腺危象(thyroid crisis)是甲状腺毒症急性加重的一个综合征
12、 机制（1）血液中甲状腺激素(FT3,FT4)急剧增高 （2）应急因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高诱因 感染,手术,创伤,放射性碘治疗等 32甲状腺功能亢进症宣讲临床表现（1）高热，体温超过39，大汗（2）心动过速，心率超过140次/分，房颤，房扑（3）神志障碍，躁动，昏迷（4）恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸（5）循环衰竭休克（6）心衰，肺水肿33甲状腺功能亢进症宣讲 2.甲状腺功能亢进性心脏病 由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症,特点为:（1）心律失常：房颤最常见。10%甲亢发生房颤 （2）心脏扩大：心房和心室均可扩大 （3）心力衰竭：右心衰或者全心衰 （4）甲亢治疗后心衰可明显好
13、转34甲状腺功能亢进症宣讲3.淡漠型甲亢 （1）多见于老年患者（2）高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显（3）消瘦,腹泻（4）房颤,易患甲亢心脏病（5）表情淡漠35甲状腺功能亢进症宣讲4.T3和T4型甲亢 T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。见于缺碘地区和老年患者（病因可为GD,毒性结节和腺瘤）T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低。见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者5.亚临床型甲亢 多见于疾病的早期和恢复期间，T4正常，T3正常,TSH降低36甲状腺功能亢进症宣讲6.妊娠期甲亢 （1）一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进(transient hyperthyroidism of hyperem
14、esis gravidarum,THHG),仅发生于妊娠期间（2）甲亢合并妊娠（3）产后GD（4）产后甲状腺炎症（PPT）因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出 病因37甲状腺功能亢进症宣讲7.胫前黏液性水肿(pretibial myxedema)（1）为GD相关自身免疫性病变在皮肤部位的表现（2）皮肤增厚、粗，结节。汗毛增生，皮损融合，似橡皮腿 38甲状腺功能亢进症宣讲8.Graves 眼病（GO,TAO)分级 眼部症状和体征 0(N)No signs or symptoms 1(O)Only signs,no symptoms 2(
15、S)Soft tissue involvement (signs and symptoms）3(P)Proptosis(18mm)4(E)Extaocular muscle involvement 5(C)Corneal involvement6(S)Sight loss(optic nerve involvement）39甲状腺功能亢进症宣讲实验室和其他检查一、甲状腺激素二、自身抗体三、影像学40甲状腺功能亢进症宣讲T4,T3和rT3的分子结构 一、一、甲状腺激素甲状腺激素41甲状腺功能亢进症宣讲直接反映甲状腺毒症的指标1.TT4、FT4 2.TT3、FT3 综合反映甲状腺合成和分泌甲状腺激
16、素的指标1.131I摄取率2.甲状腺SPECT42甲状腺功能亢进症宣讲反映垂体-甲状腺轴负反馈调节的指标n1.TSH测定n2.TRH兴奋试验n3.T3抑制试验 43甲状腺功能亢进症宣讲下丘脑-垂体-甲状腺轴调节图TRH:thyrotropin releasing hormone 促甲状腺素释放激素TSH:thyroid stimulating hormone,促甲状腺素:刺激:抑制下丘脑垂体甲状腺甲状腺激素44甲状腺功能亢进症宣讲1.TRH兴奋实验：鉴别甲亢 TSH(mU/L)时间时间306090120min正常甲亢 静脉推注人工合成的TRH500g前、后15、30、60、90和120分钟分别
17、测定TSH，血中TSH在30min可达高峰，常比基础值升高2倍（较注射前约增加29.512.2mU/L）。注射TRH24小时后，血清TSH水平恢复至基础水平 45甲状腺功能亢进症宣讲2.131I摄取率24小时小时3小时小时吸碘率吸碘率(%)正常正常甲亢甲亢46甲状腺功能亢进症宣讲n测定甲状腺基础吸碘率：试验当日空腹以及口服131INa l74185kBq（25uCi）后3、24小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准源比较，求出相对百分比（吸碘率）n甲状腺吸131I率：正常值为3小时5%25%，24小时为1545，高峰在24小时出现 甲亢患者各时相值均大于正常上限，摄131速度加快
18、，部分患者高峰可前移至3小时。此方法诊断甲亢的符合率可达90，但没有观察疗效的意义 47甲状腺功能亢进症宣讲3.T3抑制试验 口服甲状腺素片60mg，tid14d或T3 20g,tid6d，前后分别测定一次甲状腺吸碘率，计算抑制率 抑制率（）=（第一次24h摄131I率-第二次24h摄131I率）/第一次24h摄131I率）100%48甲状腺功能亢进症宣讲 也叫TBII(TSH-binding inhibitory immunoglobulin）阳性率75%96%,平均30%40%检测原理:抗原-抗体反应,不反映生物活性,因此包括了TSAb(thyroid-stimulating antibo
19、dy)和TSBAb(TSH-stimulating blocking antibody)1.TRAb二、二、自身抗体自身抗体49甲状腺功能亢进症宣讲TSAb采用转染了人类TSH受体的中国仓鼠卵巢细胞为效应细胞,测定cAMP水平阳性率85%100%50甲状腺功能亢进症宣讲三、三、影像学影像学n核素扫描（SPECT）n甲状腺超声n甲状腺CTn眼部CT/MRI51甲状腺功能亢进症宣讲甲亢患者SPECT，双侧甲状腺呈热结节显像甲状腺核素扫描52甲状腺功能亢进症宣讲二维超声图像显示肿大的甲状腺 甲状腺超声（1）53甲状腺功能亢进症宣讲甲状腺超声（2）CDFI显示甲状腺内“火焰样”血流 54甲状腺功能亢进
20、症宣讲甲状腺CT气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺55甲状腺功能亢进症宣讲Graves眼病眼外肌增粗 双侧内直肌梭形肿胀56甲状腺功能亢进症宣讲诊断标准（一）功能诊断 1.确定甲状腺毒症(thyrotoxicosis)（1）高代谢临床表现 （2）甲状腺激素水平增高的依据 TT4，FT4(或TT3、FT3)增高及TSH降低（必须测定）2.反映垂体甲状腺轴调节异常（多用于病因鉴别诊断）（）TRH兴奋试验,已经被高敏感的TSH测定所替代 （）T3抑制试验57甲状腺功能亢进症宣讲(二)病因诊断 GD的诊断 .甲状腺弥漫性肿大 .浸润性突眼/胫前黏液性水肿/指端粗厚 .TRAb/TSAb58甲状腺功能亢
21、进症宣讲鉴别诊断 1.是否为甲亢（单纯性甲状腺肿、神经症）2.甲亢病因的鉴别诊断 1)甲状腺炎症和hyperthyroidism的鉴别:病史,体检和I131摄 取率和甲状腺SPECT 2)hyperthyroidism病因的鉴别 GD/结节性毒性甲状腺肿/甲状腺自主高功能腺瘤 59甲状腺功能亢进症宣讲 GD 毒结节 腺瘤.1 生率 80%10%5%2 PECT 均匀性增强 灶状分布 仅肿瘤部位增强3 超声波 弥漫性肿大 多个结节 单个肿瘤,有包 膜4 GD的其他 表现 有 无 无 GDGD与结节性毒性甲状腺肿、腺瘤的鉴别要点与结节性毒性甲状腺肿、腺瘤的鉴别要点60甲状腺功能亢进症宣讲治 疗 治
22、疗的理论基础 Graves病是一种自身免疫性疾病，有发作与自发缓解的倾向（规律）在疾病发作期间将甲状腺功能维持在正常范围 等待自身免疫反应消退 除非存在严重的有可能威胁到视力的Graves眼病，一般不用免疫抑制剂 Graves病的治疗主要牵涉到甲亢和Graves眼病两方面的治疗 61甲状腺功能亢进症宣讲（一）一般治疗：饮食、营养、休息，禁用高碘食物或药物（二）甲亢的治疗:药物,放射性碘和手术治疗 1.1.抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗 1 1 硫脲类和咪唑类硫脲类和咪唑类 药理：通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成 用途：主要治疗/辅助治疗 主要药物:甲硫咪唑(methimazole,MM)丙
23、基硫氧嘧啶(PTU)疗程：12年62甲状腺功能亢进症宣讲 适应证：适应证：n病情轻、甲状腺轻中度肿大n年龄在20岁以下，孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病而不宜手术者n术前准备，或手术后复发不宜用131I治疗n作为放射性131I治疗前后的辅助治疗 评价：应用最广，疗效肯定，一般不会引起永久性的甲状腺功能减退。但仅能获得40%60%治愈率，且疗程较长，需12年或更长，停药后复发率较高。药物的副作用时有发生 63甲状腺功能亢进症宣讲 停药与复发问题停药与复发问题 复发系指甲亢完全缓解，停药半年以后再度发生甲亢者。主要在第1年。3年后则明显减少 停药前除临床表现及T3、T4、rT3和TSH正常外
24、，如T3抑制试验和TRH兴奋试验正常，血TSAb浓度明显下降或阴转者复发的可能性较小65甲状腺功能亢进症宣讲 2 2碘碘 作用机制作用机制 抑制T4的释放 抑制T4的合成（Wolff-Chaikoff effect)抑制T4向T3的转化 适应证适应证 甲状腺危象 手术前准备 甲亢患者应低碘饮食,否则甲亢不易控制 66甲状腺功能亢进症宣讲 33受体阻滞剂受体阻滞剂 n改善交感神经兴奋性增高的症状 n与碘剂等合用于术前准备n131I治疗前后及甲状腺危象 n哮喘、喘息型支气管炎患者禁用禁用 心衰患者慎用慎用 67甲状腺功能亢进症宣讲 2.2.放射性放射性131131I I治疗治疗 原理 适应证适应证
25、 (1)中度甲亢、年龄在25岁以上的患者 (2)对抗甲状腺药有过敏等反应而不能继续使用，或长期治疗无效，或治疗后复发者 (3)不宜手术，或术后复发或不愿手术者 68甲状腺功能亢进症宣讲 相对适应症 青少年和儿童甲亢 甲亢合并肝肾等脏器损害 Graves眼病 进展期需联合泼尼松 禁忌症：妊娠、哺乳期妇女(131I可进入胎盘和乳汁)69甲状腺功能亢进症宣讲剂量及疗效 剂量根据甲状腺估计重量及最高摄131I率推算 病情较重者特别是合并甲亢性心脏病伴心衰者先用抗甲状腺药物治疗3个月，待症状减轻后，停药35d，然后服131I 治疗后24周症状减轻，甲状腺缩小，体重增加，34个月后60%以上可治愈。如半年
26、后仍末缓解可进行第2次治疗 70甲状腺功能亢进症宣讲 并发症 （1）放射性甲状腺炎：见于治后7l0d，个别可诱发危象 （2）突眼的变化：不同的患者结果不一致 （3）甲减：暂时和永久性71甲状腺功能亢进症宣讲 适应证适应证 （1）中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者（2）甲状腺巨大，有压迫症状者（3）胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者3.3.手术治疗手术治疗72甲状腺功能亢进症宣讲 （1）较重或发展较快的浸润性突眼（2）有较重心、肝、肾、肺等合并症，全身状况差而不能耐受手术者（3）妊娠早期(前3月)及晚期(第6月以后)手术的禁忌证手术的禁忌证73甲状腺功能亢进症宣
27、讲 术前准备术前准备 术前必需用抗甲状腺药物充分治疗至症状控制、心率80次分，T3、T4在正常范围 于术前2周开始加服复方碘溶液，每次35滴，每日13次，以减少术中出血 手术的并发症手术的并发症 出血、感染、喉返神经损伤、甲减、甲旁减、突眼恶化、甲状腺危象 74甲状腺功能亢进症宣讲 防治感染和充分的术前准备是防治危象发生的关键。一旦发生则急需抢救 (1)抑制TH合成:首选PTU,首剂600mg,后200mg,tid (2)抑制TH释放:服PTU后12h再加用复方碘溶液，首剂3060滴，后510滴，q68h 或碘化钠静脉点滴,3-7天 碘过敏者用碳酸锂 (3)普奈洛尔:抑制组织T4转化为T34.
28、4.甲状腺危象的治疗甲状腺危象的治疗75甲状腺功能亢进症宣讲(4)糖皮质激素：拮抗应激(5)对症、支持治疗：*降温,避免用水杨酸类 *监护心、肾功能、微循环功能 *防治感染及各种并发症 *迅速纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，补充葡萄糖、热量和多种维生素(6)必要时透析76甲状腺功能亢进症宣讲 (三)浸润性突眼的治疗 1.一般治疗与护理 2.抑制自身免疫：首选糖皮质激素，持续3月 3.球后放射治疗，持续2周 4.眶减压术 5.修复性手术（眼肌、眼睑）6.调整垂体-甲状腺轴功能，控制甲亢首选药物疗法 可以合用甲状腺素 77甲状腺功能亢进症宣讲 (四)妊娠期甲亢的治疗 患甲亢的育龄女性可以怀孕,但甲亢必
29、须治疗 1.首选药物治疗(PTU)，用最小有效剂量,维持FT4和FT3在正常上限,不以TSH正常为目的 禁止使用阻断-替代疗法（block-replace regimen)方法 2.妊娠的49月由于母亲的自身免疫抑制现象，药物可减量甚至可停药 3.妊娠期间不用碘（胎儿的Wolff-Chaikoff效应敏感，容易发生甲减）,绝对禁止用放射性碘78甲状腺功能亢进症宣讲4.甲亢合并妊娠者甲状腺手术最后安排在36月（2nd.trimester）很少采用手术5.授乳者服PTU在150300毫克/天以下对新生儿是安全的6.禁止长期使用受体阻滞剂(引起小胎盘,胎儿宫内生长迟缓)7.新生儿甲亢的处理：轻者不需处理，重者给予PTU79甲状腺功能亢进症宣讲 (五)甲亢性心脏病的治疗1.首先控制甲状腺毒症，首选放射性131I2.受体阻滞剂，剂量较大，普奈洛尔2060mg,q68h3.心衰者给予洋地黄和利尿剂80甲状腺功能亢进症宣讲复习思考题1.Graves病的诊断和治疗原则？2.Graves病的病因和发病机制？3.有哪些特殊临床表现的甲亢？4.甲状腺危象的诊断和治疗？81甲状腺功能亢进症宣讲
