1、主要内容1甲状腺结节概述甲状腺结节的评估甲状腺结节的处理甲状腺结节分为良性结节和恶性结节21.增生性结节性甲状腺肿2.肿瘤性结节3.囊肿4.炎症性结节甲状腺良性腺瘤甲状腺癌3中华医学会内分泌学分会，中国甲状腺疾病诊治指南编写组中华内科杂志，2008，47（10）：867-868其中恶性结节，即甲状腺癌占5%15%385%95%良性甲状腺结节5%15%恶性甲状腺结节 （甲状腺癌1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797甲状腺癌的分型 根据细胞来源和分化程度分型甲状腺癌起源于甲状腺滤泡上皮细胞起源于甲状腺滤泡旁细胞分化型甲状腺癌未分化癌髓样癌乳头状癌滤泡
2、状癌l分化型甲状腺（DTC）占所有甲状腺癌的95%lDTC预后良好，女性发病是男性24倍44Schneider DF，Chen HCA Cancer J Clin，2013，63（6）：374-394主要内容5甲状腺结节概述甲状腺结节的评估甲状腺结节的处理甲状腺结节的评估要点：良恶性鉴别61中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7975Gharib H，Papini E，Paschke R，et alEndocr Pract，2010，16（Suppl 1）：1-43国内外指南推荐甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。新诊断甲状腺结节的重要临床处理主要为排除
3、甲状腺恶性肿瘤。甲状腺结节良恶性评估要点：病史7病史恶性危险因素性别 男性年龄70岁现病史结节生长迅速伴声音嘶哑、发音困难、吞咽困难或呼吸困难甲亢或甲减症状既往史童年期头颈部放射史、童年期或青少年时期放射性尘埃接触史、全身放射治疗史、甲状腺癌史、含碘药物或碘剂用药史家族史甲状腺疾病或肿瘤家族史、1级亲属甲状腺癌史1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7973中华医学会内分泌学分会，中国甲状腺疾病诊治指南编写组中华内科杂志，2008，47（10）：867-8685Gharib H，Papini E，Paschke R，et alEndocr Pract，
4、2010，16（Suppl 1）：1-436ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid CancerThyroid 甲状腺结节分为良性结节和恶性结节指南推荐：所有甲状腺结节患者均应进行颈部超声检查1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797ETA thyroid cancer guidelines.TSH抑制治疗随访的临床意义和内容未分化甲状腺癌、淋巴瘤和转移癌需进一步诊断DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂。所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水
5、平12个月内重复超声检查和超声引导下FNAB1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797仅在需要更多取材时重复FNAB2012年中国甲癌指南：根据双风险分层设立TSH抑制治疗目标超声引导下经皮无水酒精注射DTC复发风险低危患者8Can AS，Peker KBMC Res Notes，2008，1：125 mIU/L,TSH抑制治疗副作用风险中高危者可放宽至1.良性甲结节的手术原则与方式应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。肿瘤没有侵犯周围组织1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7
6、97甲状腺结节良恶性评估要点：临床症状8甲状腺癌可能的临床症状 大多数甲状腺结节患者无症状，无症状不能排除恶性 结节生长迅速 伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变（炎症、息肉等）伴吞咽困难或呼吸困难 合并甲状腺功能异常1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7973中华医学会内分泌学分会，中国甲状腺疾病诊治指南编写组中华内科杂志，2008，47（10）：867-8685Gharib H，Papini E，Paschke R，et alEndocr Pract，2010，16（Suppl 1）：1-43出现持续声音嘶哑、发音及吞咽困难等症状需高度重
7、视甲状腺结节良恶性评估要点：体格检查91中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7973中华医学会内分泌学分会，中国甲状腺疾病诊治指南编写组中华内科杂志，2008，47（10）：867-8685Gharib H，Papini E，Paschke R，et alEndocr Pract，2010，16（Suppl 1）：1-436ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid CancerThyroid 国内外指南推荐须对甲状腺和颈部淋巴结进行详细的体格检查甲状腺癌
8、可能的体格检查结果声带麻痹结节形状不规则、与周围组织粘连固定颈部压痛或疼痛颈部淋巴结肿大体格检查结节：结节位置、数目、大小、质地、活动度 颈部淋巴结：淋巴结大小、质地、活动度、压痛甲状腺结节良恶性评估要点：辅助检查10 实验室检查 超声检查 FNAB 核素显像 其他检查1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7975Gharib H，Papini E，Paschke R，et alEndocr Pract，2010，16（Suppl 1）：1-436ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Diffe
9、rentiated Thyroid CancerThyroidTSH：促甲状腺激素 FNAB：细针穿刺抽吸活检 高分辨率超声检查、TSH检测和FNAB是甲状腺结节治疗的基础。甲状腺结节良恶性评估中实验室检查相关指标相关指标%正常参考范围检测意义TSH 0.35.0 mIU/L所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平，TSH水平升高与甲状腺癌风险增加相关FT4 925 pmol/L（0.71.9 ng/dL）判断甲结节是否合并甲状腺功能异常FT32.15.4 pmol/L（0.140.35ng/dL）同上TT464154 nmol/L（512 g/dl）同上TT3 1.22.9 nmol/L（8
10、0190 ng/dL）同上Tg340 g/L血清Tg水平升高可见于：分化型甲状腺癌（DTC）、甲状腺肿、甲状腺炎、甲亢Ct10 ng/L血清Ct 100 ng/L，提示甲状腺髓样癌（MTC）TSH：促甲状腺激素 FT4：游离甲状腺素 FT3：游离三碘甲腺原氨酸 TT4：总甲状腺素TT3：总三碘甲腺原氨酸 Tg：甲状腺球蛋白 Ct：降钙素1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7977中华医学会内分泌学分会，中国甲状腺疾病诊治指南编写组中华内科杂志，2007，46（8）：697-702指南推荐：甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平12国内外指南推荐血清TS
11、H检测所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平若血清TSH低于正常，应进行放射性核素（最好为123I）甲状腺扫描若血清TSH正常或升高，不应进行放射性核素扫描作为初次影像学评估血清Tg检测不推荐甲状腺结节初始评估时常规检测血清Tg，不建议用血清Tg来评估甲状腺结节的良恶性血清Ct检测不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清Ct检测1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7976ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid CancerThyroid超声
12、检查：评估甲状腺结节的首选方法13超声检查可确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供和周围组织的关系，评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点 什么情况下需进行甲状腺超声检查？触诊怀疑甲状腺结节 X线或CT、MRI检查提示甲状腺结节18F-FDG-PET提示甲状腺结节MRI：磁共振成像 CT：计算机断层扫描 FDG-PET：2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖 正电子发射型计算机断层显像1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7975Gharib H，Papini E，Paschke R，et alEndoc
13、r Pract，2010，16（Suppl 1）：1-436ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid CancerThyroid甲状腺结节超声图像颈部淋巴结异常征象14提示甲状腺癌的淋巴结征象：淋巴结纵横比改变淋巴结内不规则血流信号边界不规则或模糊内部回声不均，内部出现钙化皮髓质分界不清，淋巴门消失或囊性变1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797151中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7976ATA Gui
14、delines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid CancerThyroid国内外指南推荐所有甲状腺结节患者均应行颈部（甲状腺和颈部淋巴结）超声检查。超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。指南推荐：所有甲状腺结节患者均应进行颈部超声检查FNAB：术前评估甲结节良恶性灵敏度和特异性最高的方法16 FNAB是一种简单、易行、准确性高的检查方法 主要用于甲状腺结节的鉴别诊断，分辨良、恶性病变FNAB：细针穿刺抽吸活检1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：7
15、79-797穿刺取材阅片关键是否需做FNAB？取决于超声结果17超声类型FNAB高度可疑结节直径1 cm推荐FNAB中度可疑结节直径1 cm推荐FNAB低度可疑结节直径1.5 cm推荐FNAB极低可疑结节直径2 cm考虑FNAB不进行FNAB、仅观察亦为合理选择良性不进行FNAB1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7975Gharib H，Papini E，Paschke R，et alEndocr Pract，2010，16（Suppl 1）：1-436ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and
16、Differentiated Thyroid CancerThyroid根据超声良恶性类型指导进行FNABFNAB适用情况18 直径1cm的甲状腺结节，均可考虑FNAB除外经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”、超声提示为纯囊性的结节、根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。直径1cm的甲状腺结节，合并以下情况者考虑超声引导下FNAB：高危病史：童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史 有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史 超声征象：超声提示结节有恶性征象 伴颈部淋巴结超声影像异常 其他影像学检查：18F-FDG PET显像阳性 实验室检查：伴血清Ct水平异常升高1中华医学会内分泌学
17、分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797超声引导下FNAB甲状腺癌检出率提高31%，取材成功率提高54%191982年1996年15年间，共9683名进行FNAB的甲状腺结节患者，分为触诊穿刺组（n=4986）和超声引导组（n=4697）。P0.00018Can AS，Peker KBMC Res Notes，2008，1：129Danese D，Sciacchitano S，Farsetti A，et alThyroid，1998，8（1）：15-21（n=4986）（n=4697）（n=4986）（n=4697）甲状腺癌检出率诊断准确率取材不满意率1998年200
18、3年间，386名行穿刺活检的甲状腺结节患者，分为触诊穿刺组（n=202）和超声引导组（n=184）。P=0.0003（n=202）（n=184）FNAB结果判定201中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7975Gharib H，Papini E，Paschke R，et alEndocr Pract，2010，16（Suppl 1）：1-436ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid CancerThyroidFNAB结果结节恶性可能可能的病变类型处理建
19、议取材无法诊断或不满意1%4%细胞成分太少或仅为炎性成分重复超声引导下FNAB（除纯囊性外）良性0%3%胶质结节、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎或囊性病变临床和超声随访若结节增大或根据临床医师或细胞病理学判断重复FNAB不确定5%30%细胞增生活跃或滤泡性病变多数手术不推荐常规冰冻病理切片部分患者多学科随访可疑恶性60%75%可疑乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤手术推荐冰冻病理切片仅在需要更多取材时重复FNAB恶性97%99%乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤DTC手术未分化甲状腺癌、淋巴瘤和转移癌需进一步诊断指南推荐使用超声引导下FNAB21国内外指南推荐应根据超声检查和FNAB指导甲状腺结节的
20、临床处理。术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确率。经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标记物（如BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排等）检测。1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7975Gharib H，Papini E，Paschke R，et alEndocr Pract，2010，16（Suppl 1）：1-436ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiat
21、ed Thyroid CancerThyroid未分化甲状腺癌、淋巴瘤和转移癌需进一步诊断L-T4剂量调整：每4周检测血清TSH1年以后，TSH水平可放宽至2.6ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid CancerThyroid伴有BRAFV600E基因突变6ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid CancerThyroidFNAB是一种简单、易行、准确性高的检查方法5Gharib H，Pap
22、ini E，Paschke R，et alEndocr Pract，2010，16（Suppl 1）：1-435Gharib H，Papini E，Paschke R，et alEndocr Pract，2010，16（Suppl 1）：1-435Gharib H，Papini E，Paschke R，et alEndocr Pract，2010，16（Suppl 1）：1-431224个月时重复超声检查因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术（相对适应证）初次手术后病理检查可在镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯ATA：美国甲状腺学会；病史、体格检查、TSH测定、超声因外观或思想顾虑过重
23、影响正常生活而强烈要求手术（相对适应证）内部回声不均，内部出现钙化5Gharib H，Papini E，Paschke R，et alEndocr Pract，2010，16（Suppl 1）：1-435Gharib H，Papini E，Paschke R，et alEndocr Pract，2010，16（Suppl 1）：1-43高危病史：童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。核素显像：判断结节的功能22常见于肿瘤、囊肿、腺瘤等常见于腺瘤、结节性甲状腺肿等常见于高功能腺瘤热结节温结节冷结节 什么情况下适合进行核素显像检查？直径1 cm且伴有血清TSH降
24、低的甲状腺结节 可疑异位甲状腺组织或胸骨后甲状腺肿 碘缺乏区域即使TSH正常 应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7975Gharib H，Papini E，Paschke R，et alEndocr Pract，2010，16（Suppl 1）：1-436ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid CancerThyroidMRI/CT、18F-FDG PET：不推荐作为评估甲状腺结节
25、的常规检查23必要时，可做CT、MRI和18F-FDG PET，不建议作为评估甲结节的常规检查。MRI/CT对评估结节性甲状腺肿的大小、气道受压和胸骨后甲状腺肿有诊断价值。MRI：磁共振成像 CT：计算机断层扫描1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7975Gharib H，Papini E，Paschke R，et alEndocr Pract，2010，16（Suppl 1）：1-436ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid CancerThyro
26、id组织病理学检查：甲状腺结节良恶性确诊的金标准24术后组织病理学检查是最准确的甲状腺结节良恶性评估方法甲状腺乳头状癌甲状腺滤泡状癌甲状腺髓样癌1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7976ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid CancerThyroid主要内容25甲状腺结节概述甲状腺结节的评估甲状腺结节的处理甲状腺结节处理原则26良性甲状腺结节恶性甲状腺结节随访手术治疗非手术治疗手术治疗术后131I治疗TSH抑制治疗其他治疗1中华医学会内分泌学分会
27、，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7975Gharib H，Papini E，Paschke R，et alEndocr Pract，2010，16（Suppl 1）：1-436ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid CancerThyroid颈部超声良性甲状腺结节多数仅需定期随访体积增大超过50%的甲状腺结节应行FANB27多数甲状腺良性结节的随访间隔为6-12个月暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，可以缩短随访间隔体积增大超过50%的甲状腺结节，是FNAB的适应证病史采
28、集体格检查TSH检测1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7975Gharib H，Papini E，Paschke R，et alEndocr Pract，2010，16（Suppl 1）：1-43随访中提示结节恶变超声征象结节明显生长 体积增大50%以上 至少有2条径线增加超过20%（并且超过2 mm）症状与体征 声音嘶哑、呼吸/吞咽困难、结节固定、颈部淋巴结肿大2015年ATA最新指南随访推荐：以超声征象和超声引导下FNAB为依据28超声征象随访推荐证据水平直径5 mm的无高度可疑征象结节无需常规超声随访若重复超声检查，应在24个月时进行弱推荐低
29、质量证据直径1 cm的极低可疑结节（包括海绵状结节）和纯囊性结节若重复超声检查，应在24个月时进行不推荐证据不足低至中度可疑结节1224个月内考虑重复超声检查弱推荐低质量证据高度可疑结节612个月内重复超声检查弱推荐低质量证据不符合FNAB条件的结节随访6ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid CancerThyroid不符合FNAB条件的结节随访5Gharib H，Papini E，Paschke R，et alEndocr Pract，2010，16（Suppl 1）：1-431中华医学会
30、内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7971224个月时重复超声检查5Gharib H，Papini E，Paschke R，et alEndocr Pract，2010，16（Suppl 1）：1-43良性甲结节的术后处理：如发生甲减，应及时给予L-T4替代治疗1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797 直径1cm的甲状腺结节，合并以下情况者考虑超声引导下FNAB：1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7972006 Jun;154(6):787-803.1中华医学会内分泌学
31、分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797TSH抑制治疗随访的临床意义和内容结节：结节位置、数目、大小、质地、活动度符合手术适应证的良性甲结节患者可选择手术治疗TSH：促甲状腺激素 FNAB：细针穿刺抽吸活检1中华医学会核医学分会中华核医学与分子影像杂志，2014，34（4）：264-278FNAB是一种简单、易行、准确性高的检查方法1224个月内考虑重复超声检查甲状腺腺叶+峡部切除术1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7972015年ATA最新指南随访推荐：以超声征象和超声引导下FNAB为依据29超声和FNAB细胞学随访推荐
32、证据水平重复超声引导下FNAB细胞学结果仍为良性无需继续超声监测结节恶性风险强烈推荐中等质量证据极低可疑结节（包括海绵状结节）若重复超声检查，应在24个月时进行无弱推荐低质量证据不足低至中度可疑结节1224个月时重复超声检查明显生长或发生新的可疑征象者，重复FNAB或重复超声检查继续观察，继续生长者重复FNAB弱推荐低质量证据高度可疑结节12个月内重复超声检查和超声引导下FNAB强烈推荐中等质量证据FNAB细胞学检查良性结节的随访6ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid CancerThyro
33、id符合手术适应证的良性甲结节患者可选择手术治疗30良性甲状腺结节手术治疗适应证 出现于结节明显相关的局部压迫症状 合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者 肿物位于胸骨后或纵隔内 结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素 因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术（相对适应证）1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7975Gharib H，Papini E，Paschke R，et alEndocr Pract，2010，16（Suppl 1）：1-436ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodul
34、es and Differentiated Thyroid CancerThyroid良性甲结节的手术原则与方式31 切除范围：在彻底切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲状腺组织 手术径路：应尽量减少创伤，避免非类切口入路 术中：应注意保护甲状旁腺和喉返神经手术原则手术方式特点部分甲状腺切除术切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲状腺组织甲状腺腺叶+峡部切除术适用于单结节性甲状腺肿全/近全甲状腺切除术适用于结节弥散性分布于双侧甲状腺和多结节性甲状腺肿术中难以保留较多正常甲状腺组织1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7975Gharib H，Papini
35、 E，Paschke R，et alEndocr Pract，2010，16（Suppl 1）：1-43良性甲结节的术后处理：如发生甲减，应及时给予L-T4替代治疗32患者情况处理措施接受全甲状腺全切术术后即开始L-T4替代治疗定期监测甲状腺功能保留部分甲状腺者定期监测甲状腺功能如发现甲减，及时给予L-T4替代治疗甲状旁腺功能受损患者补充钙剂和维生素D1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797L-T4：左甲状腺素手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予L-T4替代治疗良性甲结节的非手术治疗33TSH抑制治疗131I治疗超声引导下经皮无水酒精注射
36、经皮激光消融术射频消融术1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结节恶性甲状腺结节：甲癌的处理34初始治疗三部曲手术 切除病灶 清扫淋巴初始治疗长期随访131I治疗TSH抑制治疗 长期监测继续监测再次手术或131I治疗非常规治疗：外放疗、化疗、靶向治疗无复发/转移有复发/转移 抑制DTC细胞生长 避免复发、降低死亡TSH水平长期控制达标清除残余甲状腺组织1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797随访观察为主，少数采取其他处理手段（如手术、131I等）L-T4的起始剂量
37、因患者年龄和伴发疾病情况而异。（512 g/dl）5Gharib H，Papini E，Paschke R，et alEndocr Pract，2010，16（Suppl 1）：1-43甲状腺核素显像评价结节自主摄取功能肉眼可见肿瘤侵犯周围组织或器官5Gharib H，Papini E，Paschke R，et alEndocr Pract，2010，16（Suppl 1）：1-43TSH抑制治疗随访的临床意义和内容术后TSH抑制治疗应持续 510年19Kim MK，Yun KJ，Kim MH，et alBone，2015，71：101-105甲状腺腺叶+峡部切除术不推荐甲状腺结节初始评估时常
38、规检测血清Tg，不建议用血清Tg来评估甲状腺结节的良恶性12个月内重复超声检查和超声引导下FNAB有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史5Gharib H，Papini E，Paschke R，et alEndocr Pract，2010，16（Suppl 1）：1-43甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术（相对适应证）6ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid CancerThyroid术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法
39、。5Gharib H，Papini E，Paschke R，et alEndocr Pract，2010，16（Suppl 1）：1-43术后复发风险分层：用于预测DTC的复发风险35复发风险符合条件低危组符合以下全部条件者 无局部或远处转移 所有肉眼可见的肿瘤均被彻底清除 肿瘤没有侵犯周围组织 肿瘤不是侵袭型的组织学亚型，并且没有血管侵犯 如果该患者清甲后行全身131I显像，甲状腺床外没有碘摄取中危组符合以下任一条件者 初次手术后病理检查可在镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯 有颈部淋巴结转移或清甲后行全身131I显像发现有异常放射性摄取 肿瘤为侵袭型的组织学亚型，或有血管侵犯 伴有BRAF
40、V600E基因突变高危组符合以下任一条件者 肉眼可见肿瘤侵犯周围组织或器官 肿瘤未能完全切除，术中有残留 伴有远处转移 全甲状腺切除后，血清Tg水平仍较高1中华医学会核医学分会中华核医学与分子影像杂志，2014，34（4）：264-278推荐级别推荐条款BDTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。ADTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂。ATSH抑制治疗的L-T4剂量需根据TSH 抑制目标调整，存在个体差异。BL-T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异。L-T4应当清晨空腹顿服。AL-T4剂量调整期间，每4周左右测定血清TSH。1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，
41、28（10）：779-797术后TSH抑制治疗主要推荐条款2012年中国甲癌指南：根据双风险分层设立TSH抑制治疗目标37TSH抑制治疗副作用风险确定DTC患者术后TSH抑制治疗目标DTC复发风险分层1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797国外指南中术后TSH抑制治疗的目标甲癌指南TSH抑制目标（mIU/L）持续时间复发风险高危DTC复发风险中危DTC复发风险低危DTCATA20150.10.1-0.50.1-2.0未提及NCCN20130.10.10.1-0.5未提及ESMO20120.10.10.5-1.0未提及ETA20060.10.10.5
42、-1.0高危患者至少持续TSH抑制3-5年ATA：美国甲状腺学会；NCCN：美国国立综合癌症网络；ESMO：欧洲肿瘤内科学会；ETA：欧洲甲状腺学会。38强调中高危患者TSH水平应0.1 mIU/L，低危患者应控制在0.1-1.0 mIU/L13.ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer.Thyroid.2015.14.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Version 2.2013.15.Pacini F,Castagna
43、MG,Brilli L,et al.ESMO Thyroid carcier guidelines.Ann Oncol.2012 Oct;23 Suppl 7:vii110-9.16.Pacini F,Schlumberger M,Dralle H,et al.ETA thyroid cancer guidelines.Eur J Endocrinol.2006 Jun;154(6):787-803.DTC复发风险中高危患者中危组符合以下任一条件者 初次手术后病理检查可在镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯 有颈部淋巴结转移或清甲后行WBS发现有异常放射性摄取 肿瘤为侵袭型的组织学亚型，或有血管
44、侵犯高危组符合以下任一条件者 肉眼可见肿瘤侵犯周围组织或器官 肿瘤未能完整切除，术中有残留 伴有远处转移 全甲状腺切除后，血清Tg水平仍较高 有甲状腺癌家族史2012年中国甲癌指南：DTC复发风险中高危患者TSH抑制目标39初治期（术后1年）：0.1mIU/L随访期(1年后）TSH抑制治疗副作用风险低危者：0.1mIU/LTSH抑制治疗副作用风险中高危者：0.10.5 mIU/LDTC复发风险中高危患者，术后TSH抑制治疗目标2 cm考虑FNAB（80190 ng/dL）强调中高危患者TSH水平应0.1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797不符合F
45、NAB条件的结节随访DTC复发风险中高危患者1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7971中华医学会核医学分会中华核医学与分子影像杂志，2014，34（4）：264-278动态观察 TSH达标情况 患者危险分层及时 调整L-T4剂量监控 TSH抑制治疗副作用及时 预防和治疗1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797TSH抑制治疗随访的临床意义和内容23临床意义主要内容开始治疗达标期1次/4周达标后1年内1次/23个月达标后2年内1次/36个月达标后5年内1次/612个月1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代
46、谢杂志，2012，28（10）：779-797TSH达标情况监测指南推荐：TSH抑制治疗期间，评估治疗前基础心脏情况并定期监测可选择性应用受体阻滞剂预防心血管系统副作用47治疗前治疗期间评估基础心脏情况心电图必要时，动态心电图和超声心动图血压、血糖和血脂 定期监测评估心脏情况 预防用药：受体阻滞剂受体阻滞剂TSH抑制治疗TSH抑制治疗期间-受体阻滞剂预防用药指征注：心血管系统危险因素：吸烟、超重或肥胖、缺乏体力活动、高血压、血脂异常、高血糖或糖尿病等。患者情况患者情况TSH0.1mU/LTSH 0.10.5 mU/L65岁用药考虑用药65岁有心脏病用药用药有甲亢症状用药用药有心血管危险因素用药
47、考虑用药1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797指南推荐：TSH抑制治疗期间，评估治疗前基础骨矿化状态并定期监测绝经后女性应接受OP初级预防，达到OP诊断标准者启动抗OP治疗48治疗前治疗期间TSH抑制治疗评估基础骨矿化状态BMD（骨密度）测定血清钙/磷24小时尿钙/磷骨转换生化标志物定期监测：骨密度等生活指导：戒烟、限酒，运动锻炼预防用药：钙剂钙剂+Vit D给药方案给药方案药物药物用法用量用法用量OP预防钙剂联合方案钙剂+维生素D3钙 1000mg/d维生素D 400-800U/d抗OP治疗*钙剂联合方案钙剂+维生素D3钙 1000mg/d维生
48、素D 800-1200U/d双磷酸盐方案口服或静脉注射酌情处置TSH抑制治疗期间，绝经后DTC患者必须进行骨质疏松预防*已合并骨质疏松的绝经后DTC患者，立即启动抗OP治疗最新前瞻性研究证实18，TSH抑制治疗骨质的影响：仅限于绝经后女性仅限于L-T4开始治疗1年内1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-79719Kim MK，Yun KJ，Kim MH，et alBone，2015，71：101-105131I治疗DTC的适应证与禁忌证49适应证 存在癌组织周围组织明显侵犯（术中可见）者 淋巴结转移或远处转移者 手术后复发、手术未能完全切除病灶或术后仍
49、残留者 甲状腺组织已全切，为了方便随诊者禁忌证 妊娠期和哺乳期妇女 计划6个月内妊娠者根据病理结果，综合评估是否有周围组织侵犯、淋巴结转移、远处转移以及患者的意愿等，确定是否进行131I治疗1中华医学会核医学分会中华核医学与分子影像杂志，2014，34（4）：264-278甲状腺结节的临床评估和处理流程图50病史、体格检查、TSH测定、超声TSH正常或升高TSH降低确诊或怀疑为甲状腺癌甲状腺核素显像评价结节自主摄取功能良性结节临床评估FNAB（可超声引导下）随访观察为主，少数采取其他处理手段（如手术、131I等）手术131I治疗或其他处理手段“热结节”非“热结节”1中华医学会内分泌学分会，等中
50、华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797总结51u甲状腺结节患病率达18.6%，其中5%15%为甲状腺癌u甲状腺结节的评估要点：良恶性鉴别u甲状腺结节的处理：u良性结节：随访为主u恶性结节：手术+131I+TSH抑制治疗的综合治疗总结52遵循指南 强调规范 DTC诊疗多学科协作手术 切除病灶131I治疗清除残余TSH抑制治疗 降低复发、提高生存DTC患者生存获益最大化谢谢主要内容54甲状腺结节概述甲状腺结节的评估甲状腺结节的处理甲状腺结节的评估要点：良恶性鉴别551中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7975Gharib H，Papin
