1、疼痛的分类创伤、感染、缺血、代谢、中毒病因分类轻、中、重强度分类刺痛、钝痛、热痛、冷痛、触痛、绞痛、放射痛性质分类躯体痛：腰背痛、头痛、肢体痛内脏痛：胃痛、胆痛、心脏痛部位分类急性痛：3个月时间分类分 类（无统一方法）生理性疼痛：好痛病理性疼痛：坏痛H 伤害性疼痛由组织损伤引起的急性疼痛H 神经源性疼痛由中枢、外周神经功能异常引起的慢性疼痛H 心因性疼痛由心理因素引起的疼痛H 特发性疼痛无任何躯体和心理因素影响产生的疼痛伤害性疼痛 由伤害刺激激活一级向心疼痛神经元所致 疼痛程度与组织伤害程度一致 分型躯体痛内脏痛分类（按部位分）分类（按部位分）躯体痛 头面痛 颈肩痛 腰背痛 四肢痛内脏痛 胃痛
2、 胆痛 心脏痛神经源性疼痛的定义由于外伤、炎症或其他疾病等引起的神经神经损伤或病变所致的慢性疼痛心因性疼痛Y疼痛由心理因素引起Y患者表现情感和行为紊乱Y有躯体疾患的患者常同时出现精神症状Y有人用“慢性疼痛综合征”特指此类疼痛神经源性疼痛与其它病理性疼痛的关系伤害性疼痛心因性疼痛神经源性疼痛特发性疼痛 无躯体或心理原因 疼痛感受超过肌体生理病理学范畴 头痛头痛 神经源性疼痛神经源性疼痛 癌痛癌痛头头 痛痛病例一 女性，27岁，会计。反复右侧头痛5年。前几年只是偶尔出现，最近因为工作紧张，过去的一个月内已有3次头痛发作。主要表现为右颞部胀痛，常于工作劳累、睡眠不足时出现。头痛程度不很重，仍可坚持工
3、作。头痛症状多在半天内好转，按摩头部或外出走上一圈症状也往往能够缓解。头痛时没有恶心、呕吐、怕光、怕声等症状。您认为目前的诊断是？您认为目前的诊断是？头痛的诊断？（1）投标人未提交投标保证金或保证金金额不足、保函有效期不足、投标保证金形式或投标保函出证银行不符合招标文件要求的；12合同价格20 终止合同(二)团组织申报。拟进行换届的团组织，向同级党组织和上级团委提出开展竞争上岗的申请，经同意后按照领导小组办公室的统一安排组织实施。20.1 投标保证金用于保护招标人和招标代理机构免受投标人的行为而引起的风险。2、优秀团干部的推荐，由上级团委召开团委委员会议，拟出推荐入选，在征得团干部所在企业党组
4、织的同意后，填写重庆机电控股（集团）公司优秀青年人才上岗工作推荐表；尤其令人惊讶的是，参观团的一个成员看到：后面还有一个工人装束的人在鞠躬。这是一位接近退休年纪的老先生。此时所有的代表团成员都在跟工厂的领导道别，这一切本来与这位老先生无关，可是他依然以厂为家，以公司为荣，用一样的礼仪欢送贵宾离开。6.4长期不用的管线，应将两头封住，避免其他气体介质进入管线。4.4协助站长、班长，做好站内的日常管理工作。7.6做好进出站加气车辆的交通、防火安全工作。严格按规章制度和操作规程执行。（8）“质量保证期”系指本合同项下的货物从最终验收合格后至 本标书第二章“前附表”中规定的时间。20.1 卖方违约终止
5、合同头痛疾患的国际分类（第二版）紧张型头痛分型 发作性紧张型头痛诊断标准 慢性紧张型头痛诊断标准 治治 疗疗 简单镇痛剂 简单复合镇痛剂 疼痛 非甾体类抗炎药 焦虑 肌肉松弛剂 肌肉收缩 抗焦虑药 简单镇痛剂机制：磷脂 抑制 花生四烯酸 还氧化酶 前列腺素代表药物：阿司匹林 300600mg q6h对乙酰氨基酚 1000mg(max)q6h布洛芬 200400mg q46h简单复合镇痛剂简单复合镇痛剂 加合百服宁 路盖克 Anacin(aspirin 400mg,caffeine32mg)Vanquish(aspirin227mg,acetaminophen 250mg,caffeine 33
6、mg)用法：2片 q6h非甾体类抗炎药(NSAIDs)类型 商品名 化学名Nonaetylated salicylates Trilisate Choline magnesium trisalicylate Dolobid Difunisal Magan magnesium salicylate（水杨酸镁）disalcid Salsalate（双水杨酸）Pyrrole acetic acids Indocin Indomethacin（消炎痛）Clinoril Sulindac（舒林酸）Tolectin Tolmetin（托美丁）Propionic acids Nalfon Fenoprofe
7、n（非诺洛芬）Ansaid Flurbiprofen（氟布洛芬）Motrin Ibuprofen（布洛芬）Rufen Ibuprofen（布洛芬）Orudis Ketoprofen（酮洛芬）Naprosyn Naproxen（萘普生）Anaprox Naproxed sodium（甲氧萘普酸钠）非甾体类抗炎药(NSAIDs)类型 商品名 化学名Fenamates Meclomen Meclofenamate（甲氯灭酸盐）Ponstel Mefenamic acid（甲灭酸）Oxicams Feldene Piroxicam（吡罗昔康）Quinazolinone Biarsan Proquazo
8、ne（普罗喹宗）Pyrrolo-Pyrroles Toradol Keterolac tromethamine肌肉松弛剂肌肉松弛剂Carisoprodol（肌安宁）Carisoprodol pous Aspirin(Soma Compound)复合肌安宁）Soma Compound with CodeineChlorzoxazone(Parafon Forte)(氯唑沙宗）Metacalone(Skelaxin)（间恶酮）Orphenedrine Citrate(Norflex.Norgesic,Orpyengesic)Methocarbamol(Robaxin,Robaxisal)（美索巴莫
9、）妙纳脊舒17.备选方案(二)能够按照团章的规定，模范履行团员义务和正确行使团员权利，是团员中的优秀分子。南京和宁波的襄阳渔港餐厅，虽然拥有一千个座位，依然常常座无虚席。这个餐厅是从宁波开始发展的，餐厅非常大。由于客户非常多，点菜需要等很久。因此，餐厅的一楼不设餐桌，让顾客自己去看所有的海产和料理，自己点菜。服务人员站在顾客旁边，配有遥控器。产品有编号，顾客要什么，服务员输入编号，通过电子传信通知厨房。厨房就开始工作了。这种传统餐饮业的资讯化管理大大提高了效率。和院长、药房主任接触后，采取公关的方法，使我们的产品通过医药公司进入医院；27.1 卖方未经买方事先书面同意，不得将合同、合同中的条款
10、或由买方或以买方名义提供的任何规范、规划、图纸、模型、样品或资料提供给与履行本合同无关的任何人。所选择诊所必须有充足的场所，以备我们宣传、之用；2、递交入党申请书 1 年以上；12合同价格2、装修报批要提供：施工单位营业执照及济南市施工的资格证书原件及复印件；装修平面布置图及隔离等必要的立图面2份；施工人员名单及资格证书；材料及工具清单；电气原理图及安装接线图一份（包括线径、负荷、开关容量）。企业革新服务培训案例与方法4.6.2岗位职责范围，应知应会；（1）如果总价与分项价不符，以分项价为准修正总价；五、强化团队活动三环类抗焦虑药物：多虑平、阿米替林5-HT受体再摄取抑制剂：盐酸氟西町（百忧解
11、）喜普妙复合抗焦虑药物 黛力新抗焦虑药物抗焦虑药物药物滥用药物滥用遇到以下情况应考虑药物过量：H 开始头痛缓解后头痛持续性加重H 停用药物后头痛减轻阿司匹林（每周 45 g）吗啡制剂2次/周病例二 女性，35岁，公司职员。反复右侧头痛8年。8年前生完孩子后不久起病。开始一年不到1、2次，但近两年频繁，几乎每周都会发作。一般都是下午开始出现症状，先觉得右颈部不适，随后头痛程度逐渐加重并扩展至整个右侧头部，这时能感到血管的博动。头痛剧烈，往往无法继续工作。头痛脸色苍白，怕吵、怕光，常伴有呕吐，有时会觉头晕。一般需要吃止痛片蒙头睡上一觉，第二天头痛才会好转。头痛严重时右侧头部不能碰，梳头、头碰枕头都
12、会引起疼痛，只能左侧卧位。病人的困惑：我得了什么病？我得了什么病？A.偏头痛B.紧张型头痛C.神经血管性头痛D.继发性头痛E.其他病人的困惑：头痛时常感到血管博动，上次大夫让我作头痛时常感到血管博动，上次大夫让我作脑血流图也说我有血管痉挛，那头痛是不脑血流图也说我有血管痉挛，那头痛是不是因为脑血管病造成的？是因为脑血管病造成的？A.是B.不是病人的困惑：头痛都是从颈部开始，曾经拍颈椎片有骨头痛都是从颈部开始，曾经拍颈椎片有骨质增生，那头痛是不是与颈椎病有关？质增生，那头痛是不是与颈椎病有关？A.是B.不是病人的困惑：止痛片的安全性？止痛片的安全性？A.服用更安全的止痛药物B.进行按摩理疗C.活
13、血化瘀、扩血管治疗D.不要服用止痛片E.其他偏头痛分型无先兆偏头痛诊断标准 如果先兆时没有肢体无力表现，伴随先兆出现的头痛符合无先兆偏头痛的特点，应诊断为伴偏头痛的典型先兆伴偏头痛的典型先兆；如头痛不符合无先兆偏头痛特点，则诊断为伴非偏头痛性头伴非偏头痛性头痛的典型先兆痛的典型先兆；先兆也可以不伴有头痛，为不伴头痛的典不伴头痛的典型先兆。型先兆。一旦先兆中出现肢体无力，则称为偏瘫型偏头痛。如果其一级亲属中有类似发作，则诊断为家族性偏瘫型偏头痛家族性偏瘫型偏头痛，否则诊断为散发性偏瘫型偏头痛散发性偏瘫型偏头痛。当先兆中有两项以上症状提示后颅窝受累且同时没有肢体无力表现时，诊断为基底型偏头痛基底型
14、偏头痛。这些症状包括：构音障碍、眩晕、耳鸣、听力下降、复视、双鼻侧或双颞侧视野同时出现的视觉症状、共济失调、意识水平下降、双侧同时出现的感觉异常等。有先兆偏头痛偏头痛的诊断培养组织气质（2）各地级市场部、人事部要培养后备干部，以备各个市场各级人员的被撤职、辞职人员进行补充，后备干部要另外登记注册，市场部对后备人员要重点培养。8、施工时应自觉接受监督。5、气体充装员岗位职责药品销售的第一步是进入医院，药品进入医院应从以下几点进行：(八)讨论确定人选。竞争上岗工作领导小组根据竞岗人员总成绩、德才表现、专业特长等各方面的因素进行充分酝酿讨论,集体研究确定团干部候选人入选名单。4.4做好维护保养工作，
15、防止腐蚀，定期送检。1、招标代理机构对招标文件必要的澄清或修改须在投标文件递交截止时间15日前，以书面形式通知所有购买招标文件的潜在投标人。澄清或修改的内容将构成招标文件的组成部分，对所有投标人具有约束力；24.1 本合同应按照中华人民共和国的现行法律进行解释。选择好药商，必须针对各条款签订协议（附家庭财产担保），并进行公证。什么是植根式服务文化？植根是指深植于员工的脑海、内心，植根式的服务是指全身心的服务，里里外外、上上下下，总公司、分公司，所有的神经末梢全面参与服务，而绝不是那种根本与实际情况不符的、停留在表面的服务。40.招标代理机构接受或拒绝任何投标的权力Stewart WF,Lipt
16、on RB,et al.JAMA.1992;267(1):64-69.偏头痛患病率201004060802010女性女性男性男性患病率患病率年龄（岁）年龄（岁）偏头痛与一些常见疾病的患病情况比较From the Centers for Disease Control and Prevention,the US Census Bureau,and the Arthritis Foundation.1%5%6%7%12%类风湿关节炎哮喘糖尿病骨关节炎偏头痛1.2%18.4%47.2%33.2%轻度中度重度极重度偏头痛的严重程度调查National Headache Foundation.Ameri
17、can Migraine Study II:Migraine in the United States:Burden of Illness and Patterns of Treatment52%39%9%需卧床日常工作受限可以正常工作偏头痛对日常生活的影响National Headache Foundation.American Migraine Study II:Migraine in the United States:Burden of Illness and Patterns of Treatment 世界卫生组织把严重偏头痛与四肢瘫痪、精神障碍、痴呆并列为最严重的慢性功能障最严重的
18、慢性功能障碍性疾病碍性疾病。我国缺乏相关的流行病学资料 郭述苏等（1993年）发病率：65.8/10万人口(0.07%)患病率：732.1/10万人口(0.73%)男女比：1:4。10岁以下患病率最低，2529岁最高，3050岁之间随年龄增加而逐渐下降 陈学铭等（1990）患病率：6.3/1000 男:女1:3.5 真实情况？临床表现临床表现：前驱症状疲乏、注意力不集中和颈部发僵是最常见的前驱症状 临床表现：伴随症状来源来源病人数病人数恶心恶心呕吐呕吐畏光畏光畏声畏声视觉异常视觉异常头晕头晕Selby and Lance,1960500875582不祥4172Lance and Anthony
19、,1966500935549不祥33不祥Olesen,19787508647不祥不祥20不祥Davis et al,1991354无先兆8960不祥不祥不祥不祥先兆8560不祥不祥不祥不祥Rasmussen et al,199174082508386NR NR还可伴有眼花、鼻塞、饥饿感、腹部不适、腹泻、多尿、脸色苍白、冷热感异常、出汗、情绪低落、乏力、焦虑、易激惹、注意力不集中等症状 发病机制q 皮层扩散抑制（CSD）学说q 遗传因素 q 三叉神经神经血管学说q 5-HT能神经元异常学说q 离子学说 5-HT1DSubstance PCGRPNKAPresynapticPostsynaptic
20、三叉神经血管反射学说大脑皮层或下丘脑丘脑三叉神经脊束核三叉神经节三叉神经SP,CGRP,VIP硬脑膜神经源性炎症（血管扩张、血浆外渗、肥大细胞脱颗粒）致痛物质皮层扩散抑制（CSD）Pacheco Leo 皮层扩散抑制（CSD）有先兆偏头痛q CSD对中脑、蓝斑等中枢疼痛处理通路有显著作用q引起偏头痛有关递质的释放（如NO、CGRP）q引起与痛觉过敏和疼痛有关基因的表达（如神经生长因子、环氧合酶2等）“脑干痛觉发生器脑干痛觉发生器”中脑导水管周围灰质（中脑导水管周围灰质（PAG）（无先兆偏头痛）（无先兆偏头痛）PAG插入电极后15/175患者发生偏头痛样疼痛，Hosobuchi and Lamb
21、,1987 15/64患者PAG插入电极后发生单侧头痛，Veloso and Kumer,!996 PAG P/Q-type calcium-channel 易化三叉神经血管系统伤害觉感受J Neurosci.2002 Mar 1;22(5):RC213.刺激三叉神经血管系统PAG c-fos表达增强，于生元等，2002因果关系？平行关系？先兆与头痛的关系 遗传因素v 60的偏头痛患者有家族史v其一级亲属患病风险是一般人群的24倍v双生子研究显示单卵双胎发生偏头痛的危险 度为0.280.34，高于双卵双胎（0.120.18）,提示遗传因素参与偏头痛的发病。v尚未发现一致的孟德尔遗传模式，反映了
22、不同外显率及多基因遗传特性。治疗原则 给予患者必要的疾病常识和安慰 避免诱因，养成规律的生活方式 充分利用非药物治疗手段，如休息、理疗、放松、认知行为、生物反馈治疗等 急性发作治疗：止痛止痛、消除伴随的不适、恢复日常功能、结束发作过程 预防治疗：降低头痛频率、减轻头痛程度、缩短头痛时间 记录头痛日记，定期随访，重新评估治疗方案急性头痛的治疗 非药物治疗 药物治疗 非特异治疗：止痛剂止痛剂、镇静剂、止吐药、皮质激素等 特异治疗：麦角胺、DHE、选择性5HT1B/1D激动剂 尽早足量使用（一旦确定为偏头痛发作），但不过频使用止痛药物（每周不超过23天）药物种类、给药途径的选择病例三病例三 男性，3
23、8岁，反复右侧头痛3年，再发7天。每年都是9、10月份出现，其间几乎每天都会头痛，有时一天发作两次。主要表现为右眼眶及额颞部疼痛，程度较重，右眼充血、流泪，有时睁都睁不开。头痛时坐立不安，常觉恶心，没有呕吐、怕光、怕声等情况，每次2个小时左右完全恢复正常。您认为诊断是？您认为诊断是？丛集性头痛的诊断标准A.符合标准B-D发作5次以上B.发生于眶、眶上和/或颞部的重度、极重度的单侧疼痛,如不治疗疼痛持续15180分钟C.头痛伴有以下几项中至少一项:1.同侧结膜充血和/或流泪 2.同侧鼻充血和/或流涕 3.同侧眼睑水肿 4.同侧前额和面部出汗 5.同侧瞳孔缩小和/或上睑下垂 6.感觉躁动或不安D.
24、发作频率从隔日一次到每日8次E.不能归于其它疾病问题：头痛病人何时需要做进一步的辅助检查头痛时需要警惕的几种情况病例四病例四 患者，男性，67岁。发作性右下颌部放射样疼痛8年，刷牙、进食或微风拂面均可诱发疼痛发作，每次持续1秒钟，可连续发作，疼痛自耳前向下颌放射，疼痛剧烈难忍。体格检查及头颅MRI检查未见异常。思考思考1、该患者的疼痛属于哪种类型的疼痛？A.伤害性疼痛；B.神经源性疼痛C.心因性疼痛2、应诊断为什么?3、如何治疗？病例五病例五 患者，男性，34岁。左侧胸背部发作性疼痛半年。半年前左侧T7神经分布区患带状疱疹，经治疗后皮肤表面结痂后愈合，但该区反复疼痛发作，呈烧灼样，疼痛剧烈难忍
25、，从背部向前胸放射。查体：左侧T7神经分布区痛觉减退。神经源性疼痛的定义由于外伤、炎症或其他疾病等引起的神经神经损伤或病变所致的慢性疼痛神经源性疼痛与其它病理性疼痛的关系伤害性疼痛心因性疼痛神经源性疼痛生理性疼痛的机制生理性疼痛的机制丘脑大脑皮层脑干下行抑制伤害性感受器（机械机械温度多型）AC伤害性刺激局部组织K+5-HT缓激肽前列腺素SPSPCGRPCGRP快痛快痛慢痛慢痛周围机制周围机制血管扩张脊髓后角长时程反应系统兴奋性氨基酸（谷氨酸）A和C纤维介导非NMDA受体短时程反应系统P 物质（SP)和谷氨酸C纤维介导NK-1受体和NMDA受体脊髓后角中含有近二十种生物活性物质，其中_初级感觉传
26、人：_中间神经元：脑啡肽、GABA_下行纤维：5-HT、NESG脊髓投射神经元DRGDRGDRGDRG至丘脑后角对痛觉的调控后角对痛觉的调控闸门控制学说示意图闸门控制学说示意图DRG 后根神经节细胞SG 后角胶质层中间神经元AC脑干下行抑制系统_解剖通路 中脑导水管周围灰质（PAG）延髓上段腹内侧区(RVM)脊髓后角_单胺能通路（5-HT、NE)_“启动神经元（on-cell)”、“停止神经元(off-cell)”：存在于RVM中_阿片肽：脊髓后角胶质区周围神经痛的病因周围神经痛的病因代谢 创伤缺血 中毒遗传 感染压迫 免疫介导周围神经损伤疼痛 周围神经痛的特点_自发性_烧灼样、触电样疼痛_持
27、续性或发作性_各种机械、温度刺激可诱发_伴痒感或痛觉过敏_痛区麻木、痛觉减退不同患者，以上特征有不同组合周围神经病理疼痛机制周围神经病理疼痛机制_周围机制_中枢机制周围机制周围机制_异常（异位）神经元放电Y损伤轴索的再生芽（如残端瘤、糖尿病周围神经病）Y与Na+通道有关Y小神经元的PN3通道可能有关_病理性纤维联系_伤害性感受器超敏（糖尿病鼠）_交感神经系统的影响_神经干炎症伤害性感受器伤害性刺激后角神经元痛觉-受体钠离子通道痛觉无刺激痛觉无刺激正常感觉功能神经损伤后沿轴索放电神经损伤后后角神经元放电非刺激性神经痛非刺激性神经痛后角神经元后角神经元兴奋机制兴奋机制局部后角神经元至大脑下行控制兴
28、奋性突触抑制性突触加重疼痛反应至大脑局部下行控制非伤害性或伤害性刺激-受体伤害性感受器伤害性感受器非伤害性刺激NGFNGFNGFNGFNGF自发痛自发痛痛觉刺激性神经痛刺激性神经痛A机械性刺激感受器非伤害性刺激弱突触痛觉非伤害性刺激高张力突触痛觉正 常痛觉过敏交感神经与感觉神经交感神经与感觉神经_周围神经损伤后交感神经芽生进入DRGH McLachlan结扎坐骨神经后21天发现血管周围去甲肾上腺素能交感神经芽生进入DRG，在直径较大的神经元周围形成篮状结构H Chung等发现芽生进入DRG的交感神经在第3天出现，20天后逐渐减少_芽生的机制不清，可能与局部多种细胞因子和营养因子有关神经干炎症神
29、经干炎症周围神经损伤后：_DRG缓激肽受体表达 （提示：神经妥乐平的可能机制之一）_DRG炎性细胞浸润_神经干及DRG中肥大细胞激活中枢机制中枢机制_中枢超敏_脊髓结构重组_皮层结构重组_抑制性通路功能下降ACAC脊髓后角浅层深层周围神经损伤后脊髓后角再生示意图周围神经损伤后脊髓后角再生示意图Woolf CJ and Manion.Lancet 353:195964神 经 损 伤功能改变组织学改变中枢致敏中枢神经元过敏脊髓后角内一级传入神经纤维的重组非伤害性刺激导致伤害感受神经元的活动抑制性中间神经元的损伤神经源性疼痛周围神经损伤后脊髓水平（后角）功能和结构改变示意图神 经 损 伤异位放电伤害
30、感受器致敏神经纤维相互作用C纤维活动增强EAA释放NMDA受体活动细胞内Ca+增多蛋白激酶C活动膜蛋白结构调整过度刺激导致兴奋毒性抑制性中间神经元功能下降节段性抑制性控制功能下降脊髓后角神经元过敏化SP嵌入NKI受体EAA嵌入不良代谢受体NO激酶活动小小 结结 周围神经疾病或损伤所致的神经源性疼痛是近几年的研究热点。目前基于动物实验的研究表明周围神经损伤后，其疼痛的产生机制可能是多种机制，包括周围神经、脊髓和脑共同作用的结果。病例五病例五 男性，67岁。半年前突发左侧偏身麻木、力弱，当日头颅CT检查未见异常，按脑梗死治疗后力弱明显好转，但仍留有左侧偏身麻木。近1月来，常感左侧偏身疼痛，呈发作性
31、，每次数秒到数分钟。疼痛剧烈难忍，性质说不清楚，有时为烧灼样。有高血压病史10余年、糖尿病史5年。神经系统检查：意识清楚，左侧面部痛觉减退，左侧鼻唇沟稍浅，余脑神经未见异常。左侧上肢肌力4级，左下肢肌力5级，右侧肌力5级。左手似路标样。左侧肌张力较右侧高。左侧腱反射较右侧亢进，左侧Hoffmann征（），左侧Babinski征(+)，左侧Chaddock征（），右侧（）。左侧偏身痛觉减退。头颅CT示：左侧丘脑及内囊后肢片状低密度影。本病例诊断什么？本病例诊断什么？如何治疗？如何治疗？中枢痛定义 国际疼痛学会（IASP）：中枢神经系统的病变或功能失调所引起的疼痛。可能导致中枢痛的疾病,脑、脊髓的
32、血管损伤（如：丘脑痛）脑、脊髓的血管损伤（如：丘脑痛）,多发性硬化多发性硬化,外伤性脑、脊髓损伤外伤性脑、脊髓损伤,脊髓空洞症脊髓空洞症,肿瘤、炎症肿瘤、炎症,癫痫癫痫,帕金森氏病帕金森氏病3,781,000(1.4%)合计600,000500,000200,000120,00051,000100,000(?)50,000(?)30,00015,00015,000(?)2,100,000有痛性糖尿病性神经病带状疱疹后神经痛癌性疼痛脊髓损伤多发性硬化反射性交感神经萎缩症（CRPS）幻肢痛中枢痛AIDS三叉神经痛腰痛患病数疾 病各种神经源疼痛患病数神经源性疼痛的诊断病史病史全身神经科和局部检查全身
33、神经科和局部检查实验室检查实验室检查图象检查、化验血、尿、便、微生物、抗图象检查、化验血、尿、便、微生物、抗体、可能的毒物体、可能的毒物电生理检查：肌电图、神经传导速度、异电生理检查：肌电图、神经传导速度、异位及自发放电位及自发放电皮肤和神经纤维活检皮肤和神经纤维活检神经源性疼痛的模型 神经瘤模型接种神经瘤引起神经损害，最终神经横断 神经部分损伤模型坐骨神经和第5、6脊神经的横切、疏松结扎、冰冻、化学刺激、缩窄环（CCI）化学性脊髓损伤模型脊髓腔内注射兴奋性氨基酸 神经炎症法皮内注射辣椒素神经源性疼痛的药物治疗 对伤害性疼痛有效的药物对神经性疼痛多数无效 抗癫痫药、局麻药、抗抑郁剂常有效 顽固
34、性神经痛需联合用药神经源性疼痛治疗药1.抗癫痫药苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸、氯硝基安定2.抗抑郁剂三环类抗抑郁剂阿米替林、帕罗西丁、拉法新3.局部麻醉药利多卡因、美西律4.其他氯胺酮、神经妥乐平抗癫痫药：卡马西平 可能的镇痛机理 阻断Na+通道，阻止动作电位形成，减弱不良刺激向心传导，抑制异位放电。可抑制缓激肽引起的兔三叉神经痛。适应症 癫痫、三叉神经痛、舌咽神经痛 副作用 头晕、恶心、共济失调；脊髓抑制、肝损害三环类抗抑郁剂：阿米替林可能的镇痛机制 （1）阻断感觉神经元上的Na+通道，且对TTXs和TTXr均有作用。（2）可能与K+激活通道有关。（3）可能与内源性阿片受体有关。（4）大多三环
35、抗抑郁剂有程度不等的2受体激动作用，这一作用可激活NE释放的负反馈机制，减少NE的释放，降低交感神经功能。适应症 抗抑郁，镇痛(糖尿病神经病变、带状疱疹后神经痛、紧张型头痛、偏头痛)副作用 口渴、便秘、失眠、排尿困难、嗳气、体重增加、皮疹、痉挛、谵妄、轻度躁狂局部麻醉药：利多卡因 药理作用阻断Na+通道剂 适应症表面麻醉、传导麻醉、硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉 副作用 吸收入血可影响全身神经肌肉功能NMDA受体拮抗剂：氯胺酮_可能的镇痛机制 阻断痛觉冲动向丘脑和新皮层传导，同时兴奋脑干和边缘系统。引起意识模糊，短暂性记忆缺失及满意的镇痛效应。常有梦幻、肌张力增加、血压上升。_适应症短时间小手术：
36、烧伤、切痂、植皮神经妥乐平的镇痛机制P激活下行性疼痛抑制系统通过后角第2级神经元的5-HT3和2受体起作用P抑制缓激肽释放抑制神经损伤后的炎症过程P活化Na+-Ka+泵减弱神经细胞的过度兴奋神经阻滞治疗癌痛的治疗癌痛的治疗（三阶梯止痛原则）（三阶梯止痛原则）癌痛的治疗方法癌痛的治疗方法 抗癌治疗（放疗、化疗、外科治疗）药物治疗药物治疗 理疗 心理治疗 神经外科治疗WHO三阶梯治疗原则三阶梯治疗原则非阿片类药物辅助用药弱阿片类药物非阿片类药物辅助用药强阿片类药物非阿片类药物辅助用药非阿片类药物辅助用药弱阿片类药物非阿片类药物强阿片类药物非阿片类药物辅助用药辅助用药疼痛持续或加剧疼痛持续或加剧非阿
37、片类药物非阿片类药物分类 常用剂量 给药途径 副作用 （mg/46h)阿司匹林 2501000 口服 过敏、胃刺激、血小板功能障碍对乙酰氨基酚 5001000 口服 肝、肾毒性布洛芬 200400 口服 胃肠道刺激、血小板减少消炎痛 2550 口服 胃肠道刺激萘普生 250500 口服 胃肠道刺激弱阿片类止痛药物弱阿片类止痛药物分类 常用剂量 给药途径 副作用 （mg/46h)可待因 2501000 口服 便秘、呕吐 30 肌注 头痛右旋丙氧酚 50100 口服 幻觉、精神错乱氧可酮 530 口服 便秘、恶心曲马多 50100 口服 头晕、恶心、呕 肌注 吐、多汗强阿片类止痛药物强阿片类止痛药
38、物分类 常用剂量 给药途径 副作用 （mg/46h)吗啡 530 口服 便秘、呕吐 10 肌注 低血压及晕厥、缩瞳美散痛 520 口服 便秘、恶心、呕吐 10 肌注 呼吸抑制、蓄积而引起镇静氧吗啡 6 口服 便秘、恶心、呕吐、低血压 眩晕、恶心、口干、直立性低哌替啶 300 口服 血压呼吸抑制，类阿托品中毒症状二氢吗啡酮 8 口服 与吗啡同，作用时间较短 1.5 肌注SG脊髓投射神经元DRGDRGDRGDRG至丘脑阿片药物作用机制阿片药物作用机制DRG 后根神经节细胞SG 后角胶质层中间神经元AC阿片病人自控止痛病人自控止痛（patient controlled analgesia,PCA)静
39、脉PCA 皮下PCA 硬膜外PCA 外周神经PCA 其它方法其它方法 脊髓电刺激 脑垂体溶解术分 类（无统一方法）生理性疼痛：好痛病理性疼痛：坏痛H 伤害性疼痛由组织损伤引起的急性疼痛H 神经源性疼痛由中枢、外周神经功能异常引起的慢性疼痛H 心因性疼痛由心理因素引起的疼痛H 特发性疼痛无任何躯体和心理因素影响产生的疼痛慢性紧张型头痛诊断标准 1.2%18.4%47.2%33.2%轻度中度重度极重度偏头痛的严重程度调查National Headache Foundation.American Migraine Study II:Migraine in the United States:Burd
40、en of Illness and Patterns of Treatment急性头痛的治疗 非药物治疗 药物治疗 非特异治疗：止痛剂止痛剂、镇静剂、止吐药、皮质激素等 特异治疗：麦角胺、DHE、选择性5HT1B/1D激动剂 尽早足量使用（一旦确定为偏头痛发作），但不过频使用止痛药物（每周不超过23天）药物种类、给药途径的选择生理性疼痛的机制生理性疼痛的机制丘脑大脑皮层脑干下行抑制小小 结结 周围神经疾病或损伤所致的神经源性疼痛是近几年的研究热点。目前基于动物实验的研究表明周围神经损伤后，其疼痛的产生机制可能是多种机制，包括周围神经、脊髓和脑共同作用的结果。本病例诊断什么？本病例诊断什么？如何治疗？如何治疗？神经源性疼痛的药物治疗 对伤害性疼痛有效的药物对神经性疼痛多数无效 抗癫痫药、局麻药、抗抑郁剂常有效 顽固性神经痛需联合用药
