1、疼痛的介入治疗 目目录录n疼痛的介入治疗概述n常用的介入治疗方法n射频治疗技术n脊髓电刺激技术n内药物输注系统植入术2疼痛的介入治疗疼痛的介入治疗概述以神经阻滞技术和影像诊断学为基础，以治疗疼痛性疾病为目的的临床治疗技术。X-Ray Ultrasound-guided CT 3疼痛的介入治疗常常用用的的介介入入治治疗疗方方法法1.1.射频热凝术射频热凝术2.2.臭氧消融术臭氧消融术3.3.脊髓电刺激术脊髓电刺激术4.4.鞘内药物输注术鞘内药物输注术5.5.椎体成形术椎体成形术6.6.椎间孔镜手术椎间孔镜手术 4疼痛的介入治疗射射频频热热凝凝治治疗疗(1)原理：原理：通过利用高频率射电电流通过利
2、用高频率射电电流,使得电极使得电极 尖端的靶点组织内离子运动摩擦生热尖端的靶点组织内离子运动摩擦生热,组织组织内蛋白质灭活凝固、水分丧失而萎缩内蛋白质灭活凝固、水分丧失而萎缩 优点：优点：穿刺针细、组织损伤小穿刺针细、组织损伤小 安全、简单、易于掌握安全、简单、易于掌握 无手术瘢痕、可重复治疗无手术瘢痕、可重复治疗 5疼痛的介入治疗射射频频热热凝凝治治疗疗(2)适应症：适应症：l l 神经病理性疼痛：三叉神经痛、带状疱疹后神经痛神经病理性疼痛：三叉神经痛、带状疱疹后神经痛l l 软组织疼痛软组织疼痛l l 椎间盘源性疼痛椎间盘源性疼痛l l 腰椎手术失败综合症腰椎手术失败综合症l l 自主神经
3、系统异常疾病自主神经系统异常疾病l l 晚期癌痛晚期癌痛6疼痛的介入治疗射射频频热热凝凝治治疗疗(3)禁忌症：禁忌症：l l 活动性肺结核活动性肺结核l l 各种原因性出血各种原因性出血l l 心力衰竭心力衰竭l l 急性化脓性炎症急性化脓性炎症l l 安装心脏起搏器的患者安装心脏起搏器的患者7疼痛的介入治疗射频射频治疗治疗颈源性头痛颈源性头痛投照投照8疼痛的介入治疗DSA引导下射频治疗三叉神经痛局部神经，神经分支，半月神经节9疼痛的介入治疗DSA引导下脉冲射频术和标准射频术顽固性颈肩痛颈椎小关节综合征如果反复理疗和针灸效果不好，颈肩臂疼痛的起源有问题10疼痛的介入治疗DSA引导下脉冲射频术和
4、标准射频术腰腿痛11疼痛的介入治疗脊脊髓髓电电刺刺激激术术(1)1)n1967年首先由年首先由C.Norman Shealy等提出等提出n1990年后，年后，SCS技术在欧美得到了快速的发展技术在欧美得到了快速的发展n 将脊髓刺激器的电极植入脊柱椎管内硬膜外后将脊髓刺激器的电极植入脊柱椎管内硬膜外后经造影证实其确切位置后，给予适宜的电流刺经造影证实其确切位置后，给予适宜的电流刺激在不同脊髓节段及其所支配的皮节区域和内激在不同脊髓节段及其所支配的皮节区域和内脏产生感觉和运动效应。脏产生感觉和运动效应。n目前在全球已有目前在全球已有5万以上病例进行脊髓电刺激万以上病例进行脊髓电刺激治疗，总有效率约
5、治疗，总有效率约80。12疼痛的介入治疗脊脊髓髓电电刺刺激激术术(2)2)n原理 依据疼痛的门控依据疼痛的门控理论：理论：即脊髓存在有即脊髓存在有控制疼痛信号进入大控制疼痛信号进入大脑的入口，低电流刺脑的入口，低电流刺激脊髓后活化疼痛抑激脊髓后活化疼痛抑制神经纤维，因而关制神经纤维，因而关闭了疼痛信息的传递闭了疼痛信息的传递，进而缓解和阻断疼，进而缓解和阻断疼痛感觉。痛感觉。13疼痛的介入治疗脊脊髓髓电电刺刺激激术术(3)优点：优点：l l 微创技术微创技术l l 非破坏性、可逆性非破坏性、可逆性 l l 无副反应无副反应l l 根据病人情况调整电压、脉宽、频率根据病人情况调整电压、脉宽、频率
6、l l 避免不必要的手术避免不必要的手术l l 并发症少并发症少14疼痛的介入治疗脊髓电刺激脊髓电刺激术术(4)脊髓电刺激系统的组成脊髓电刺激系统的组成 神经刺激器神经刺激器-发放脉发放脉冲冲 电极电极-传递电脉冲至传递电脉冲至脊髓脊髓 导线导线-连接电极和神连接电极和神经刺激器经刺激器15疼痛的介入治疗脊髓刺激术脊髓刺激术适应症适应症u 神经源性疼痛神经源性疼痛 顽固性慢性腰腿痛顽固性慢性腰腿痛腰背部手术失败综合征腰背部手术失败综合征幻肢痛幻肢痛/残肢痛残肢痛带状疱疹后遗神经痛带状疱疹后遗神经痛周围神经损伤性疼痛（臂丛神经损伤）周围神经损伤性疼痛（臂丛神经损伤）糖尿病神经源性疼痛糖尿病神经源
7、性疼痛uu 缺血性疼痛缺血性疼痛周围动脉梗阻性疾病周围动脉梗阻性疾病血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎糖尿病性动脉硬化糖尿病性动脉硬化顽固性心绞痛顽固性心绞痛缺血性脑血管病缺血性脑血管病 16疼痛的介入治疗疼痛部位疼痛部位穿刺部位穿刺部位电极头部到达部位电极头部到达部位颈部颈部T1T2C1C3耳周疼痛耳周疼痛T1T2C1C3肩肩T1T2C2C4前臂、手前臂、手T1T3C4C6手指手指T2T4C7T1胸壁胸壁疼痛水平下疼痛水平下23节段节段疼痛水平疼痛水平前胸部痛外侧前胸部痛外侧背部痛正中背部痛正中背部背部T12L2T6T10(正中侧正中侧)下肢痛股关节下肢痛股关节L1L3T9T12(正中正中)大
8、腿前部大腿前部L1L3T10T12(外侧外侧)大腿后部大腿后部L2L3T11L1(正中侧正中侧)足足L2L3T11L1(正中侧正中侧)会阴部会阴部L2L3T11L1(正中正中)17疼痛的介入治疗脊髓刺激术操作流程脊髓刺激术操作流程第一阶段第一阶段:n放置电极放置电极n术中测试术中测试第二阶段第二阶段:n术后测试术后测试 7-10天天第三阶段第三阶段:n植入整个系统植入整个系统18疼痛的介入治疗电电极极植植入入(1)患者俯卧位，消毒铺巾后，于胸患者俯卧位，消毒铺巾后，于胸2-3棘突棘突向右旁开向右旁开1cm，用特制穿刺针向头端倾斜，用特制穿刺针向头端倾斜30度穿刺进入硬膜外腔，成功后将电极缓慢送
9、度穿刺进入硬膜外腔，成功后将电极缓慢送入，使电极覆盖颈入，使电极覆盖颈4-7脊髓右侧背柱，脊髓右侧背柱，C型臂型臂X线透视下明确其位置，进行术中测试。线透视下明确其位置，进行术中测试。19疼痛的介入治疗电电极极植植入入(2)患者俯卧位，消毒铺巾后，在患者俯卧位，消毒铺巾后，在C型臂型臂X线线透视下用特制穿刺针于腰透视下用特制穿刺针于腰2-3向头端倾斜向头端倾斜30度度穿刺进入硬膜外腔，成功后将电极缓慢送入，穿刺进入硬膜外腔，成功后将电极缓慢送入，使电极覆盖胸使电极覆盖胸9-12脊髓左侧背柱，随后脊髓左侧背柱，随后进行进行术中测试。术中测试。20疼痛的介入治疗术术中中测测试试n电极通过临时导线与
10、临时刺激器相连n参数选择n调整使刺激覆盖疼痛区域并且患者对刺激感觉满意。21疼痛的介入治疗术术后后测测试试n7-10天的筛选测试。天的筛选测试。n患者明确疼痛缓解的程度，医生同时作相患者明确疼痛缓解的程度，医生同时作相应的评估。应的评估。n疼痛缓解超过疼痛缓解超过50%，考虑植入。，考虑植入。n患者测试结果满意，避免了不必要的外科患者测试结果满意，避免了不必要的外科手术。手术。22疼痛的介入治疗刺刺激激器器植植入入从切口处轻轻取出接头，从电极上卸去经皮延伸部分从切口处轻轻取出接头，从电极上卸去经皮延伸部分23疼痛的介入治疗刺刺激激器器植植入入拔出测试用延伸导线拔出测试用延伸导线24疼痛的介入治
11、疗刺刺激激器器植植入入建立皮下隧道建立皮下隧道26疼痛的介入治疗刺刺激激器器植植入入常规缝合切口常规缝合切口27疼痛的介入治疗合合并并症症n感染感染：永久置入时感染机会并不多见。在测试期间因硬膜外永久置入时感染机会并不多见。在测试期间因硬膜外处于开放状态，严格无菌操作，术后应用抗菌素一周处于开放状态，严格无菌操作，术后应用抗菌素一周n电极移位：电极移位：电极植入早期（数日内）应避免剧烈身体活动，如颈电极植入早期（数日内）应避免剧烈身体活动，如颈部、躯干过度屈伸及回旋等部、躯干过度屈伸及回旋等n导线断裂：导线断裂：应尽量选用旁正中法进行硬膜外穿刺，以防棘间隙狭应尽量选用旁正中法进行硬膜外穿刺，以
12、防棘间隙狭小损害电极小损害电极28疼痛的介入治疗 合合并并症症n置入刺激器部位异物感及疼痛：置入刺激器部位异物感及疼痛：多数患者在植入早期会有异物感，严重者可用镇多数患者在植入早期会有异物感，严重者可用镇静药对症处理静药对症处理n极少数患者出现置入刺激器游走，需重新固定极少数患者出现置入刺激器游走，需重新固定n神经根刺激痛：神经根刺激痛：多为电极直接压迫神经根引起，在电极植入时应多为电极直接压迫神经根引起，在电极植入时应注意避免进入椎间孔注意避免进入椎间孔n其他其他 脑脊液漏、过敏等脑脊液漏、过敏等 29疼痛的介入治疗骶神经刺激治疗慢性顽固性会阴部痛 30疼痛的介入治疗鞘内药物输注术鞘内药物输
13、注术(1)(1)n鞘内药物输注系统的组成 药物通过埋藏体内药物通过埋藏体内的电脑输注泵输注的电脑输注泵输注至脊椎管内，作用至脊椎管内，作用于脊髓的作用位点于脊髓的作用位点。导管位置：放置于导管位置：放置于蛛网膜下腔，从脊蛛网膜下腔，从脊柱经皮下隧道连接柱经皮下隧道连接至药泵至药泵.药泵位置：腹部药泵位置：腹部31疼痛的介入治疗鞘内药物输注术鞘内药物输注术(2)(2)鞘内药物输注的原理：鞘内药物输注的原理：阿片类药物如吗啡通过阿片类药物如吗啡通过 鞘内药物输注系鞘内药物输注系统注入鞘内，直接与脊髓后角的阿片受体统注入鞘内，直接与脊髓后角的阿片受体结合，产生类似内源性内啡肽和脑啡肽的结合，产生类似
14、内源性内啡肽和脑啡肽的作用，抑制作用，抑制P物质的释放，阻断疼痛信号的物质的释放，阻断疼痛信号的传递。传递。32疼痛的介入治疗鞘内药物输注术鞘内药物输注术(3)(3)适应症适应症:l l 癌痛癌痛 l l 骨质疏松症骨质疏松症 l l 弥散性疼痛弥散性疼痛 l l 背部手术失败综合症背部手术失败综合症 l l 轴性躯干性疼痛轴性躯干性疼痛 l l 蛛网膜炎蛛网膜炎 l l 内脏性疼痛内脏性疼痛 33疼痛的介入治疗鞘内药物输注术鞘内药物输注术(4)(4)禁忌症禁忌症:l l 活动性肺结核活动性肺结核 l l 出血倾向或凝血障碍出血倾向或凝血障碍 l l 心力衰竭心力衰竭 l l 急性化脓性炎症急
15、性化脓性炎症 l l 精神障碍精神障碍34疼痛的介入治疗鞘内药物输注的优势鞘内药物输注的优势n治疗常规镇痛疗法所无法减轻的病痛 n可降低口服阿片类药物的副作用，例如恶心，呕吐，镇静，以及便秘n可减少或避免口服镇痛剂n增强日常生活能力n对脊髓电刺激治疗无效的患者可有效镇痛Lamer TJ:Mayo Clin Proc.May 1994;69(5):473-80.Paice JA.Intraspinal morphine for chronic pain:a retrospective,multicenter study.J Pain Symptom Manage.1996;11:71-80.35
16、疼痛的介入治疗鞘内药物输注测试鞘内药物输注测试n测试的目的是为了评估鞘内注射吗啡的疗效和副作用n测试方法包括：q硬膜外持续给药q鞘内持续给药q硬膜外大剂量给药q鞘内大剂量给药n镇痛效果超过50%的患者可以考虑长期植入 36疼痛的介入治疗手术过程37疼痛的介入治疗总总 结结 控制慢性疼痛是巨大挑战，射频热凝、控制慢性疼痛是巨大挑战，射频热凝、脊髓刺激、鞘内药物输注术等介入微创治疗被脊髓刺激、鞘内药物输注术等介入微创治疗被誉为誉为21世纪最有发展前景的医学技术。相对破世纪最有发展前景的医学技术。相对破坏性手术，微创治疗是一种更好、更经济的选坏性手术，微创治疗是一种更好、更经济的选择，将会给广大患者带来福音。择，将会给广大患者带来福音。38疼痛的介入治疗谢谢谢谢39疼痛的介入治疗
