1、改善感染病人的营养支持效果改善感染病人的营养支持效果前言（前言（1 1）n迄今为止，感染仍然是外科治疗失败的主要原因，因严重腹腔感染而致死的病死率仍在20%以上n目前已认识到感染对于机体的损害不是单纯由于细菌及其毒素引起，主要是随后发生的神经、内分泌与代谢的改变所致，也包含了多种炎症介质的释放以及免疫功能损伤和营养不良等，在疾病的发生和发展过程中起着非常重要的作用前言（前言（2 2）n严重感染的病人，机体分解代谢增强，负氮平衡明显，需要给予积极的营养支持n但是，此时的病人处于高分解代谢状态，营养支持的实施并非易事，难以达到预期的效果，不适当的营养支持结果往往适得其反n因此，如何改善感染病人的营
2、养支持效果是当前临床营养支持的研究重点，包括着重研究营养支持的时机、能量和氮量的供给、给予途径、免疫调节和代谢调理等问题前言（前言（3 3）n营养支持的目的在于维护机体最基本的功能单位细胞的代谢与功能，减少整个机体组织和器官的损耗，维护其功能，促进患者尽快康复n因此在感染病人中，尽早减少损耗，及时维护机体组织、器官的结构与功能完整，增强免疫功能便成为营养支持的主要任务感染病人营养支持时机的选择（感染病人营养支持时机的选择（1 1）n清除病灶，抗生素治疗是控制感染的首要措施，营养支持是综合治疗的重要部分n多数感染的病人入院时已不处于发病后的早期，或因感染的病情较重，处于高分解代谢状态与机体生理功
3、能高度紊乱 期，输入或摄入的营养不但不被应用，反将导致代谢紊乱，尤其是糖代谢紊乱，如同“雪上加霜”的相反效果感染病人营养支持时机的选择（感染病人营养支持时机的选择（2 2）n近年来，经过不断的深入研究与实践，认识渐趋一致，即营养支持宜在患者的感染已初步控制，内环境进入稳定状态后开始n大多数是在发病后48h以上才给予适当的营养支持 感染病人能量及氮量给予量的选择（感染病人能量及氮量给予量的选择（1 1）n在20世纪90年代以前，给予患者超过实际需要的能量是营养支持努力要达到的目标，常以每日35 或35 的估算量给予n事实上，严重感染患者常因分解激素增加，而有“自身相食”()的现象，其能量的损耗或
4、需要并不为外源性的营养支持所纠正感染病人能量及氮量给予量的选择（感染病人能量及氮量给予量的选择（2 2）n处于感染应激高分解代谢状态时，营养底物在机体内及细胞内的转运和利用都受到限制，底物过多反导致代谢与器官功能的紊乱n如糖代谢后产生较多的2加重肺的负担；过多的葡萄糖也导致脂肪肝综合征而影响肝脏的功能感染病人能量及氮量给予量的选择（感染病人能量及氮量给予量的选择（3 3）n在20世纪80年代后期，能量不能过多的观念渐被多数学者接受，认为在大多数严重感染的病人，给予维持细胞代谢所需的能量即可，以35 较为适宜n20多年过去了，在营养支持的实际应用中，发现较低能量的供给似乎有更少的并发症发生感染病
5、人能量及氮量给予量的选择（感染病人能量及氮量给予量的选择（4 4）n以2025作为早期应用的能量，粗略估计能量的给予量在2 000左右，这较之前的“静脉高营养”有较大幅度的减少，具有质的变化n不过，这样的能量给予能否为严重感染这类高分解代谢患者所接受，能否达到预期营养支持目标，尚有待做更多的研究n感染病人需要供给的氮量较一般病人多，以减少体内蛋白质的分解和供给急性相蛋白合成的需要n氮量给予量一般为：0.250.35感染病人能量及氮量给予量的选择（感染病人能量及氮量给予量的选择（5 5）感染病人营养支持途径的选择感染病人营养支持途径的选择n营养支持实施的两大途径营养支持实施的两大途径:n 肠内营
6、养肠内营养()n 肠外营养肠外营养()n肠内营养肠内营养n肠内营养是感染病人首选的营养支持途径n肠内营养具有应用较简单、并发症少、维护胃肠道功能、释放胃肠激素、改善门静脉循环、防止肠粘膜萎缩和肠道细菌移位等优点n前提是病人具备有功能的肠道，只有当肠功能存在，而且是在没有肺炎、不易误吸等安全的情况下，才能充分地应用肠内营养肠外营养肠外营养n肠外营养需要科学的配备，细致的监测和护理。但在严重感染的早期尤其是腹腔内严重感染时，病人都有不同程度肠道功能障碍，肠外营养便成为主要的营养供给途径，为机体提供必需的营养n肠外营养的并发症包括导管性并发症、代谢性并发症、肝损害和胆汁淤积等，尤其是长期应用后代谢并
7、发症较为严重n肠外与肠内两大途径并非对立，不能替代，而且更有互补的作用，合理的才是适当选择n由于应激的存在，感染病人始终处于高分解代谢，虽然按营养支持的要求给予营养，但仍不能达到营养支持的目的，机体继续处于高分解代谢状态，供给的营养底物不能维持机体代谢的需要n因此,有必要从降低代谢率或促进蛋白质合成的角度着手，应用药物或生物制剂进行代谢调理应用药物和生物制剂代谢调理（）应用药物和生物制剂代谢调理（）具有代表性的药物包括：具有代表性的药物包括：环氧化酶抑制剂环氧化酶抑制剂 生长因子生长因子1、重组人类生长激素（）、重组人类生长激素（）胰岛素胰岛素应用药物和生物制剂代谢调理（）应用药物和生物制剂代
8、谢调理（）环氧化酶抑制剂环氧化酶抑制剂包括：布洛芬、消炎痛、塞来昔布等包括：布洛芬、消炎痛、塞来昔布等 抑制前列腺素的产生，降低代谢率，抑制前列腺素的产生，降低代谢率，稳定内环境，有一定的代谢改善效果稳定内环境，有一定的代谢改善效果应用药物和生物制剂代谢调理（）应用药物和生物制剂代谢调理（）生长因子生长因子1、重组人类生长激素（）、重组人类生长激素（）可促进蛋白质的合成，改善氮平衡，维护肠道屏可促进蛋白质的合成，改善氮平衡，维护肠道屏障功能完整，增强免疫功能，应用之后病人的障功能完整，增强免疫功能，应用之后病人的血浆生长激素，胰岛素与血浆生长激素，胰岛素与1的水平均有升高，的水平均有升高，可以
9、获得促进蛋白质合成的结果可以获得促进蛋白质合成的结果在应用时，还应注意引起的代谢紊乱，特别是糖在应用时，还应注意引起的代谢紊乱，特别是糖代谢紊乱，容易出现难以控制的高血糖症代谢紊乱，容易出现难以控制的高血糖症选择在感染基本控制后用药及合理应用强化胰岛选择在感染基本控制后用药及合理应用强化胰岛素治疗，可最大限度的防止这类不良并发症的素治疗，可最大限度的防止这类不良并发症的发生发生 应用药物和生物制剂代谢调理（）应用药物和生物制剂代谢调理（）应用药物和生物制剂代谢调理（）应用药物和生物制剂代谢调理（）胰岛素胰岛素 糖代谢紊乱是感染病人重要的代谢特点，应激性糖代谢紊乱是感染病人重要的代谢特点，应激性
10、高血糖本身就是一个强烈的促炎因子，直接高血糖本身就是一个强烈的促炎因子，直接影响炎症信号系统，导致促炎因子释放以及影响炎症信号系统，导致促炎因子释放以及免疫、神经功能障碍免疫、神经功能障碍循环促炎因子的生成进一步增强了分解代谢反应，循环促炎因子的生成进一步增强了分解代谢反应，继而引起继而引起“瀑布效应瀑布效应”，出现全身炎症反应综，出现全身炎症反应综合征合征()胰岛素具有显著抗炎作用，可抑制应激过程中作胰岛素具有显著抗炎作用，可抑制应激过程中作用重要的炎性细胞因子如反应蛋白用重要的炎性细胞因子如反应蛋白()、血浆纤、血浆纤溶酶原激活物抑制剂溶酶原激活物抑制剂-1(1)、1、6、和细胞、和细胞间
11、粘附分子数量的产生及增加，促进抗炎因间粘附分子数量的产生及增加，促进抗炎因子子4、10的合成等的合成等应用药物和生物制剂代谢调理（应用药物和生物制剂代谢调理（6 6）胰岛素胰岛素强化胰岛素治疗能够严格控制血糖，促进强化胰岛素治疗能够严格控制血糖，促进合成代谢，减少整个住院期间的病死率、合成代谢，减少整个住院期间的病死率、脓毒症、多器官功能衰竭、输血要求以及脓毒症、多器官功能衰竭、输血要求以及依赖机械通气和的风险，可降低严重感染依赖机械通气和的风险，可降低严重感染病人并发症的发生率及死亡率病人并发症的发生率及死亡率在严密血糖监测下，采用胰岛素微量泵连在严密血糖监测下，采用胰岛素微量泵连续静脉输注
12、可动态调整胰岛素输入量，平续静脉输注可动态调整胰岛素输入量，平稳控制血糖稳控制血糖特殊营养物质的补充特殊营养物质的补充n在感染病人的营养支持中，除了常用的营养物质外，添加一些能促进蛋白质合成，有利于细胞生长，增强免疫功能和改善氮平衡作用的特殊营养物质，有助于病人康复n这些特殊营养物质包括：谷氨酰胺、精氨酸、结构脂肪乳、3脂肪酸、维生素和微量元素以及乳酸杆菌等n谷氨酰胺是体内含量最大，作用较多的氨基酸，它是合成氨基酸、蛋白质、核酸和其它许多生物分子的前体，在肝、肾、小肠和骨骼肌中有重要的调节功能，是生长迅速细胞如小肠粘膜细胞的主要能源物质n除提供营养外，还具有免疫调节作用，可降低的产生，是感染病
13、人营养支持和免疫调节的重要物质谷氨酰胺（）谷氨酰胺（）(1)(1)谷氨酰胺（）谷氨酰胺（）(2)(2)n应激状态时，是条件必需氨基酸n具有重要的免疫调节作用n 外源性可明显增加危重病人的淋巴细胞总数，提高48比率，增强机体的免疫功能n肠外途径提供和双肽(1240)可促进危重病人的蛋白质合成，明显改善氮平衡精氨酸精氨酸()(1)()(1)具有营养及免疫调节双重作用具有营养及免疫调节双重作用营养作用营养作用 精氨酸是半必需氨基酸，在儿童及有严重应激精氨酸是半必需氨基酸，在儿童及有严重应激的成人自身合成有限，必须有外源性补充的成人自身合成有限，必须有外源性补充 应激状态下外源性精氨酸可通过刺激生长激
14、素，应激状态下外源性精氨酸可通过刺激生长激素，胰岛素、胰高血糖素、催乳素、胰岛素、胰高血糖素、催乳素、1等分泌，促等分泌，促进机体蛋白合成，减少尿氮排泄，从而改善氮进机体蛋白合成，减少尿氮排泄，从而改善氮平衡平衡精氨酸精氨酸()(2)()(2)n免疫调节作用免疫调节作用n 精氨酸强化的肠内营养可增加感染病人精氨酸强化的肠内营养可增加感染病人T细细胞、巨噬细胞活性和胞、巨噬细胞活性和2分泌活性及分泌活性及2受体活性，受体活性，改善的肠粘膜形态与功能，增强机体免疫功能改善的肠粘膜形态与功能，增强机体免疫功能和防御感染能力和防御感染能力n 肠外或肠内途径提供肠外或肠内途径提供2530精氨酸可促进蛋白
15、精氨酸可促进蛋白质合成，减少尿氮排泄，增强机体免疫功能质合成，减少尿氮排泄，增强机体免疫功能的整体的水解速度快于和物理混合的整体的水解速度快于和物理混合结构脂肪乳水解和供能过程结构脂肪乳水解和供能过程Structured TGLPLMCFALCFA1:1同时抑制增强在节氮效果方面，结构脂肪乳优于在节氮效果方面，结构脂肪乳优于结构脂肪乳与长链脂肪乳在感染患者的氮平衡结果比较结构脂肪乳与长链脂肪乳在感染患者的氮平衡结果比较结构脂肪乳结构脂肪乳n药理基础：药理基础：n 结构脂肪乳具有最佳的供能模式结构脂肪乳具有最佳的供能模式n 临床获益：n 对血脂影响 最小 的脂肪乳n 节氮效果 最佳 的脂肪乳n
16、耐受性 最好 的脂肪乳鱼油脂肪乳鱼油脂肪乳3脂肪酸具有免疫增强及调节作用，添脂肪酸具有免疫增强及调节作用，添加加3脂肪酸的营养支持能够脂肪酸的营养支持能够:增加血中二十碳五烯酸增加血中二十碳五烯酸()含量含量减少减少6释放释放减轻的表达减轻的表达降低的发生率降低的发生率抑制感染病人过度的炎症反应抑制感染病人过度的炎症反应鱼油脂肪乳鱼油脂肪乳调节调节-6-6：-3-3比例比例 抑制炎症因子释放抑制炎症因子释放阻断过度炎症反应阻断过度炎症反应增加细胞膜增加细胞膜-3-3脂肪酸的浓度脂肪酸的浓度鱼油脂肪乳提供鱼油脂肪乳提供3脂肪酸，主要是和脂肪酸，主要是和,20033 3脂肪酸是阻断过度炎症反应的重
17、要物质脂肪酸是阻断过度炎症反应的重要物质5-系系 白三烯类白三烯类 LTB5,LTC5-LTE53-系系 前列腺素类前列腺素类TXA3,PGE3,PGI3减轻炎症减轻炎症PLA2-3 PUFA-6 PUFAEPA(C20:5)AA(C20:4)-9 FAOA(C18:1)COOHCOOHCOOHH3C(CH2)nCOOH4-系系 白三烯类白三烯类 LTB4,LTC4-LTE42-系系 前列腺素类前列腺素类 TXA2,PGE2,PGI2MUFASFAPUFA环氧化酶环氧化酶脂氧合酶脂氧合酶炎症炎症促进炎症促进炎症剂量相关的疗效住院时间剂量相关的疗效住院时间05101520253035404550
18、0.2length of hospital staylength of ICU staydaysomega-3 FA g/kg/dICU stay p0.001 vs.dose lower than 0.05g/kg/dhospital stay p0.001 vs.dose lower than 0.05g/kg/d10020516410656n .20060%0.2antibiotic demandno antibiotic demandomega-3 FA g/kg/d50%60%70%80%90%100%10020516410656np0.01 vs.dose 0.15-0.2g/kg
19、/d .2006剂量相关的疗效抗生素需要量剂量相关的疗效抗生素需要量0%70%80%90%100%0.2non-survivorssurvivors10020516410656np0.05 vs.dose lower than 0.05g/kg/domega-3 FA g/kg/d生存率得到改善（生存率得到改善（0.10.2g/kgd vs.0.05 g/kgd）.2006剂量相关的疗效生存率剂量相关的疗效生存率鱼油脂肪乳的临床应用鱼油脂肪乳的临床应用3 3脂肪酸具有以下特性脂肪酸具有以下特性:-迅速提高细胞膜的迅速提高细胞膜的3 3 脂肪酸水平脂肪酸水平 发挥抗炎和免疫调节作用，减少过度炎症
20、反应发挥抗炎和免疫调节作用，减少过度炎症反应 减少感染性并发症减少感染性并发症 减少停留时间和住院时间减少停留时间和住院时间 减少死亡率减少死亡率 良好的安全性和耐受性良好的安全性和耐受性维生维生 素与微量元素及乳酸杆菌素与微量元素及乳酸杆菌 n为了增强感染病人的免疫功能，供给的肠外或肠内营养制剂中还可以增加较日常需要量多的维生素与微量元素，尤其是要补充脂溶性和水溶性维生素n另外，补充乳酸杆菌（如 299）对结肠粘膜有占位屏护作用，可以改善感染病人结肠粘膜的生态免疫功能综上所述，严重感染病人需要合理营养支持，及时、有效的营养支持能够促进感染病人尽快地康复可是在临床应用中尚不能完全达到这一理想目标，需要更多、更深入地研究机体复杂的改变，去获得解决这一难题的有效方法结论结论
