1、查房种类：临床个案病例查房查房内容：甲亢性心脏病查房目的：学习甲亢性心脏病患者的护理1 患者，男，患者，男，71岁，患者主诉易饥、多食、心悸、胸闷岁，患者主诉易饥、多食、心悸、胸闷20余年，加重伴咳嗽咳痰余年，加重伴咳嗽咳痰1月，恶心、呕吐月，恶心、呕吐10余天。余天。入院诊断入院诊断:1.甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症:毒性结节性甲状腺肿毒性结节性甲状腺肿甲亢性心脏甲亢性心脏病病心房颤动心房颤动(心房纤颤心房纤颤)心脏扩大心脏扩大 心功能心功能IV级级2.社区获得性肺炎社区获得性肺炎3.全血细胞减少查因甲亢？全血细胞减少查因甲亢？血液系统疾病？血液系统疾病？4.营养不良症营养不良症5.肝功
2、能受损查因肝功能受损查因 甲亢？甲亢？药源性？药源性？6.胸腔积液胸腔积液7.腹腔积液腹腔积液2 既往史：既往有既往史：既往有“胃炎胃炎”病史，间断予以病史，间断予以“奥美拉奥美拉唑唑”抑酸护胃治疗，一月余前出现恶心、呕吐、吞抑酸护胃治疗，一月余前出现恶心、呕吐、吞咽困难，偶有反酸；否认肝炎、结核、疟疾病史，咽困难，偶有反酸；否认肝炎、结核、疟疾病史，否认精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认否认精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。食物、药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于湖南祁阳县，久居本地，否认血吸虫个人史：生于湖南祁阳县，久居本地，否认血吸虫疫
3、水接触史，无吸烟、酗酒史，否认毒物接触史疫水接触史，无吸烟、酗酒史，否认毒物接触史婚姻生育史婚姻生育史:适龄结婚生育，爱人及子女体健。适龄结婚生育，爱人及子女体健。家族史：其子患有甲亢，无特殊病史可询。家族史：其子患有甲亢，无特殊病史可询。3 体温：体温：36.5，脉搏：，脉搏：64次次/分，呼吸：分，呼吸：24次次/分，分，血压：血压：110/72mmHg，身高：，身高：168cm，体重，体重41kg，BMI14.5kg/m2。发育正常，神志清楚，精神差，发育正常，神志清楚，精神差，自动体位，查体合作，急性重病容。全身皮肤粘膜自动体位，查体合作，急性重病容。全身皮肤粘膜未见黄染，双侧颈前、腋
4、窝可触及散未见黄染，双侧颈前、腋窝可触及散2mm*2mm大大小淋巴结，质软，边缘清楚，活动度可，无压痛。小淋巴结，质软，边缘清楚，活动度可，无压痛。甲状腺甲状腺II度肿大，质地中等，无血管杂音，气管居度肿大，质地中等，无血管杂音，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，胸骨上窝中，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，胸骨上窝及肋间隙凹陷，双侧呼吸动度对称，语颤正常，呼及肋间隙凹陷，双侧呼吸动度对称，语颤正常，呼吸稍促，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，左肺闻及吸稍促，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，左肺闻及中量中细湿中量中细湿啰啰音，双肺可闻及少量哮鸣音。心前区音，双肺可闻及少量哮鸣音。心前区无隆起，心尖
5、搏动位于第六肋间左锁骨中线内无隆起，心尖搏动位于第六肋间左锁骨中线内0.5cm处，可触及细震颤，心界扩大，心率处，可触及细震颤，心界扩大，心率96次次分，房颤律，脉搏短促，心音增强，呈抬举样搏动，分，房颤律，脉搏短促，心音增强，呈抬举样搏动，二尖瓣听诊区可闻及收缩期二尖瓣听诊区可闻及收缩期3/6级吹风样杂音。级吹风样杂音。4 （2014-03，外院）心电图示：房颤，外院）心电图示：房颤，ST-T段改变段改变（2014-03，外院）胸部，外院）胸部CT：1.慢支并肺部感染慢支并肺部感染2.心脏增大心脏增大（2014-04，外院）上消化道造影：未见明显异常。，外院）上消化道造影：未见明显异常。（2
6、014-04，外院）腹部，外院）腹部B超：正常。超：正常。（2014-04，外院）上腹部，外院）上腹部CT：右侧胸腔积液及腹腔少量积：右侧胸腔积液及腹腔少量积液。液。（2014-04，外院）甲状腺功能：，外院）甲状腺功能：FT3：11.11pmol/L，FT4:47.71pmol/L，TSH：0.005uIU/ml，TG-A：482.7IU/ml，TPO-A：1206IU/ml。（2014-05，外院）血常规：，外院）血常规：WBC2.12109/L，RBC3.11012/L，HBG91g/L，PLT67109/L。（2014-05，外院）胃镜：胃炎（未见报告单）。，外院）胃镜：胃炎（未见报告
7、单）。（2014-05，外院）肝功能：总胆红素：，外院）肝功能：总胆红素：26.6mmol/L，直接，直接胆红素：胆红素：18.2mmol/L。5 予以予以内科护理常规，内科护理常规，I级护理，低碘饮食，监测血压，告病重，级护理，低碘饮食，监测血压，告病重，吸氧。吸氧。完善常规检查：三大常规、肝、肾功能、血脂、心肌酶学、完善常规检查：三大常规、肝、肾功能、血脂、心肌酶学、PRO-BNP、肌钙蛋白、血气、肌钙蛋白、血气、CRP、ESR、机体贫血标志、机体贫血标志、D-II聚体、凝血功能、心脏彩超胸片、腹部聚体、凝血功能、心脏彩超胸片、腹部B超等。超等。暂暂予以予以头孢地嗪头孢地嗪 1g ivgt
8、t Q12h”抗感染、抗感染、“利可君、地榆升利可君、地榆升白片白片”升白细胞、升白细胞、“螺内酯片、呋塞米片螺内酯片、呋塞米片”利尿及护胃、护利尿及护胃、护心、止咳等对症支持治疗。心、止咳等对症支持治疗。5月月27号：号：患者休息时仍有心悸、气促、胸闷等不适，现患患者休息时仍有心悸、气促、胸闷等不适，现患者白细胞低，今加用者白细胞低，今加用“西地兰西地兰 0.2mg iv”强心，减慢心率强心，减慢心率。5月月30号：号：患者予以患者予以“利可君、地榆升白片利可君、地榆升白片”治疗治疗,4天后复天后复查血常规示中性粒细胞数量较前下降，今予以查血常规示中性粒细胞数量较前下降，今予以“重组人粒细重
9、组人粒细胞刺激因子胞刺激因子 100ug ih”升白细胞治疗升白细胞治疗6 治疗经过治疗经过6月月1号：患者家属诉患者自行洗澡时意外摔伤致右侧额部头皮挫裂号：患者家属诉患者自行洗澡时意外摔伤致右侧额部头皮挫裂出血，出血量约出血，出血量约40ml，伴头痛，无头昏、呕吐、四肢抽搐、大小便，伴头痛，无头昏、呕吐、四肢抽搐、大小便失禁，精神差。患者意外摔伤致右侧额部头皮挫裂出血，考虑右侧失禁，精神差。患者意外摔伤致右侧额部头皮挫裂出血，考虑右侧额部头皮挫裂伤，予以局部压迫止血，请神经外科会诊行清创缝合额部头皮挫裂伤，予以局部压迫止血，请神经外科会诊行清创缝合术，完善头颅术，完善头颅CT检查，明确有无颅
10、内出血。检查，明确有无颅内出血。6月月3号：患者最高体温号：患者最高体温38.9，予以美林，予以美林18ml口服后，体温正常。口服后，体温正常。复查血常规复查血常规:白细胞白细胞6.87109/L、红细胞、红细胞3.151012/L、血红、血红蛋白蛋白87.00g/L、血小板、血小板55.00109/L。患者目前白细胞上升，予。患者目前白细胞上升，予以甲巯咪唑以甲巯咪唑 10mg tid控制甲亢，监测血常规；患者头孢地嗪已用控制甲亢，监测血常规；患者头孢地嗪已用8天，患者仍有咳嗽咳痰，今改用哌拉西林他唑巴坦钠天，患者仍有咳嗽咳痰，今改用哌拉西林他唑巴坦钠 2.25g Q8h抗抗感染感染6月月5
11、号：患者出现粉红色泡沫痰，考虑与心衰有关，但不排号：患者出现粉红色泡沫痰，考虑与心衰有关，但不排除肺部疾病可能，今复查肺部除肺部疾病可能，今复查肺部CT；今予以头部伤口换药，治；今予以头部伤口换药，治疗上继续予以抗感染、营养支持、维持电解质平衡等对症支疗上继续予以抗感染、营养支持、维持电解质平衡等对症支持治疗。持治疗。7 治疗经过治疗经过6月月6号：检查结果回报：号：检查结果回报：1、右肺多个结节影，考、右肺多个结节影，考虑炎性结节可能；虑炎性结节可能；2、双肺下叶感染；、双肺下叶感染；3、心脏增大；、心脏增大；4、双侧胸腔少量积液。文芳主任医师看完病人后、双侧胸腔少量积液。文芳主任医师看完病
12、人后认为：患者出现咯血，结合肺部认为：患者出现咯血，结合肺部CT，考虑感染所，考虑感染所致可能性大，但患者目前抵抗力差、消瘦，不排除致可能性大，但患者目前抵抗力差、消瘦，不排除结核可能，适时完善痰培养结核可能，适时完善痰培养+药敏及痰找结核杆菌，药敏及痰找结核杆菌，并请呼吸内科协助诊疗并请呼吸内科协助诊疗8 1.活动无耐力活动无耐力:与甲亢性心脏病有关与甲亢性心脏病有关2.气体交换受损：与肺循环淤血导致肺有效循环血流气体交换受损：与肺循环淤血导致肺有效循环血流减少、肺顺应减少、肺顺应 性降低等有关性降低等有关3.营养失调营养失调:低于机体需要量与甲亢时基础代谢率显低于机体需要量与甲亢时基础代谢
13、率显著增高、胃炎所致的食纳差有关著增高、胃炎所致的食纳差有关4.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险:与患者消瘦及长期卧床与患者消瘦及长期卧床有关有关5.潜在并发症潜在并发症:甲状腺危象，心源性猝死甲状腺危象，心源性猝死6.知识缺乏知识缺乏:缺乏有关甲亢疾病的相关知识缺乏有关甲亢疾病的相关知识9 护理计划与评价护理计划与评价活动无耐力活动无耐力 与甲亢性心脏病有关与甲亢性心脏病有关预期目标预期目标 患者活动时无明显不适患者活动时无明显不适护理措施护理措施 1.保持环境安静，避免嘈杂，患者保持环境安静，避免嘈杂，患者活动量以不感到活动量以不感到疲劳、不加重症状为度，一旦出现不适，如头晕、
14、疲劳、不加重症状为度，一旦出现不适，如头晕、疲乏、脉搏增快、出冷汗等，应立即停止活动，妥疲乏、脉搏增快、出冷汗等，应立即停止活动，妥善安排各种护理及治疗，使病人有充分时间休息。善安排各种护理及治疗，使病人有充分时间休息。2.治疗上予以西地兰治疗上予以西地兰0.4mg 静推强心以及低流量吸静推强心以及低流量吸氧氧 3.病人及家属说明补充营养的重要性，给予高蛋白、病人及家属说明补充营养的重要性，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食高热量、高维生素、易消化饮食护理评价护理评价:患者心悸、气促、精神均较前有所好转患者心悸、气促、精神均较前有所好转10 护理计划与评价护理计划与评价气体交换受损：与肺
15、循环淤血导致肺有效循环血流气体交换受损：与肺循环淤血导致肺有效循环血流减少、肺部感染有关减少、肺部感染有关预期目标预期目标:呼吸困难消失，能进行有效的活动呼吸困难消失，能进行有效的活动护理措施：护理措施：1.取半卧位，床头抬高取半卧位，床头抬高3045度。度。2.及时评估患者的肺部体征、呼吸形态、呼吸音、及时评估患者的肺部体征、呼吸形态、呼吸音、氧合情况。氧合情况。3.保持呼吸道通畅，做好气道湿化、及时清除气道保持呼吸道通畅，做好气道湿化、及时清除气道分泌物。分泌物。4.遵医嘱给药，纠正心力衰竭、心源性休克，以改遵医嘱给药，纠正心力衰竭、心源性休克，以改善肺顺应性。善肺顺应性。5.病情许可时，
16、指导患者进行呼吸功能锻炼，如深病情许可时，指导患者进行呼吸功能锻炼，如深呼吸、有效咳呼吸、有效咳 嗽。嗽。护理评价护理评价:患者住院期间，呼吸平稳，肺部感染得患者住院期间，呼吸平稳，肺部感染得到有效控制到有效控制11 营养失调营养失调:低于机体需要量与甲亢时基础代谢率显著增低于机体需要量与甲亢时基础代谢率显著增高、胃炎引起的纳差、呕吐等有关高、胃炎引起的纳差、呕吐等有关预期目标预期目标:保证患者摄入足够的热量，营养，患者体重保证患者摄入足够的热量，营养，患者体重有所增加。有所增加。护理措施护理措施:1.补充足够的热量和营养，给予高热量，高蛋白，高维补充足够的热量和营养，给予高热量，高蛋白，高维
17、生素及矿物质饮食以纠正本病的消耗。生素及矿物质饮食以纠正本病的消耗。2.创造良好的进餐环境。创造良好的进餐环境。3.在进食前不做引起疼痛和不适的治疗、护理和检查在进食前不做引起疼痛和不适的治疗、护理和检查护理评价护理评价:患者营养状况有所改善患者营养状况有所改善12 护理计划与评价护理计划与评价有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与患者消瘦并长期卧床与患者消瘦并长期卧床有关有关预期目标：预期目标：患者住院期间未发生皮肤破损及压疮患者住院期间未发生皮肤破损及压疮护理措施：护理措施：1、定期协助患者翻身，翻身时应注意不要拖拉患、定期协助患者翻身，翻身时应注意不要拖拉患者，应将其身体抬离床
18、面，并观察患者有无水肿、者，应将其身体抬离床面，并观察患者有无水肿、发红。长期卧床者，床头抬高不超过发红。长期卧床者，床头抬高不超过30，侧卧时，侧卧时以以30-45 为宜。为宜。2、患者大小便后，应立即用温水及时清洗会阴和、患者大小便后，应立即用温水及时清洗会阴和臀部，以减少尿液对皮肤的刺激臀部，以减少尿液对皮肤的刺激 3、保持床单、被服的清洁、干燥、平整、定期更、保持床单、被服的清洁、干燥、平整、定期更换换4、班班交接皮肤，并在护理记录单上记录。、班班交接皮肤，并在护理记录单上记录。护理评价：患者在院期间皮肤完好护理评价：患者在院期间皮肤完好 13 护理计划与评价护理计划与评价潜在并发症潜
19、在并发症 甲状腺危象甲状腺危象预期目标预期目标 患者在住院期间不发生甲状腺危象患者在住院期间不发生甲状腺危象护理措施护理措施 1.避免诱因避免诱因 指导病人自我心理调整，避免感染，严指导病人自我心理调整，避免感染，严重精神刺激，创伤等诱发因素重精神刺激，创伤等诱发因素2.病情监测，观察神志、体温、呼吸、脉搏、血压变病情监测，观察神志、体温、呼吸、脉搏、血压变化，如原有甲亢症状加重，并出现发热（化，如原有甲亢症状加重，并出现发热（T39)严重乏力、烦躁、多汗、心悸，心率达严重乏力、烦躁、多汗、心悸，心率达140次次/分等分等应警惕甲亢危象的发生，并及时报告医生，采取相应警惕甲亢危象的发生，并及时
20、报告医生，采取相应的急救措施。应的急救措施。护理评价护理评价 患者在住院期间未发生甲状腺危象患者在住院期间未发生甲状腺危象14 护理计划与评价护理计划与评价潜在并发症潜在并发症 心源性猝死心源性猝死预期目标预期目标 患者在住院期间不发生心源性猝死患者在住院期间不发生心源性猝死护理措施护理措施 1.遵医嘱予以吸氧，强心，利尿治疗遵医嘱予以吸氧，强心，利尿治疗 2.嘱其卧床休息嘱其卧床休息 3.密切观察其生命体征密切观察其生命体征 4.控制钠盐的摄入量控制钠盐的摄入量护理评价护理评价:患者在住院期间未发生心源性猝死患者在住院期间未发生心源性猝死15 护理计划与评价护理计划与评价知识缺乏知识缺乏 预
21、期目标：患者掌握疾病的基本知识预期目标：患者掌握疾病的基本知识护理措施：向患者及家属讲解疾病相关知识，护理措施：向患者及家属讲解疾病相关知识，发宣传手册，病室设宣传栏，对患者及家属发宣传手册，病室设宣传栏，对患者及家属行饮食指导，避免进食辛辣等对胃有刺激的行饮食指导，避免进食辛辣等对胃有刺激的半流或软食。半流或软食。护理评价：患者大致掌握疾病的基本知识。护理评价：患者大致掌握疾病的基本知识。16 健康宣教健康宣教知识宣教知识宣教 教会病人有关甲亢的疾病知识和眼睛的保教会病人有关甲亢的疾病知识和眼睛的保护方法使病人学会自我护理护方法使病人学会自我护理 饮食指导饮食指导 给予高热量给予高热量.高维
22、生素高维生素.高蛋白高蛋白.富含磷的富含磷的饮食饮食用药指导用药指导:用药时间一般为用药时间一般为1年半年半-2年，疗程中除非年，疗程中除非有较严重的反应，一般不宜中断，定期复诊观察其有较严重的反应，一般不宜中断，定期复诊观察其治疗个副作用。其主要的副作用为粒细胞减少，如治疗个副作用。其主要的副作用为粒细胞减少，如白细胞低于白细胞低于3 10/L则应考虑停药，试用升白细则应考虑停药，试用升白细胞药如复合维生素胞药如复合维生素B、鲨肝醇、利血生等，若伴有、鲨肝醇、利血生等，若伴有发热、咽痛、皮疹等疑为粒细胞缺乏症时，须立即发热、咽痛、皮疹等疑为粒细胞缺乏症时，须立即停药并进行对症处理。故用药期间
23、，初始宜每周复停药并进行对症处理。故用药期间，初始宜每周复查一次血象，以后每查一次血象，以后每24周复查一次。周复查一次。心理护理：指导病人使用自我调节的方法，保持最心理护理：指导病人使用自我调节的方法，保持最佳状态，鼓励其面对现实，增强战胜疾病的信心。佳状态，鼓励其面对现实，增强战胜疾病的信心。预防甲状腺危象：嘱患者避免甲亢危象的诱因，如预防甲状腺危象：嘱患者避免甲亢危象的诱因，如感染，劳累，精神创伤等，加强自我心理调节，保感染，劳累，精神创伤等，加强自我心理调节，保持心情愉快，按时服药。持心情愉快，按时服药。17 讨论：讨论：姜毅辉补充一个护理诊断：姜毅辉补充一个护理诊断：组织灌注量不足：
24、与心房颤动、心力衰竭导致有效组织灌注量不足：与心房颤动、心力衰竭导致有效循环血量减少等有关循环血量减少等有关预期目标预期目标:患者在住院期间发生组织灌注无效时能患者在住院期间发生组织灌注无效时能得到及时的处理得到及时的处理护理措施：护理措施：1.绝对卧床休息，限制探视，保持病室安静，以保绝对卧床休息，限制探视，保持病室安静，以保证病人得到充证病人得到充 分的休息，减轻心脏负担。分的休息，减轻心脏负担。2、严密观察患者生命体征，尤其是血压、心率、严密观察患者生命体征，尤其是血压、心率、心律，有创血压心律，有创血压 监测，如有异常及时汇报医生。监测，如有异常及时汇报医生。3.观察患者神志、皮肤温度
25、湿度、每小时尿量等观察患者神志、皮肤温度湿度、每小时尿量等组织灌注情况。组织灌注情况。4.记记24小时出入量，如有异常及时汇报医生小时出入量，如有异常及时汇报医生18 讨论：讨论：杨利：该患者病情危重，心脏扩大，心功能非常差，杨利：该患者病情危重，心脏扩大，心功能非常差，病人及家属都很很担心预后。所以在病人及家属都很很担心预后。所以在护理护理方面，护方面，护士应士应与与家属家属多多沟通沟通，耐心解释病情，认真和坦诚地，耐心解释病情，认真和坦诚地回答病人提出的有关疾病诊断、进展、治疗、预后回答病人提出的有关疾病诊断、进展、治疗、预后和护理方面的问题，给予病人足够的关和护理方面的问题，给予病人足够
26、的关心心、鼓励和、鼓励和照顾，获得心理支持，帮助其克服焦虑、悲哀、恐照顾，获得心理支持，帮助其克服焦虑、悲哀、恐惧心理，增强康复的信心。惧心理，增强康复的信心。刘兰花：病人姐妹之间关系不好，责任护士应该多与刘兰花：病人姐妹之间关系不好，责任护士应该多与家属沟通，当班护士如果发现家属在病房吵架，及家属沟通，当班护士如果发现家属在病房吵架，及时予以制止，以免影响患者病情。时予以制止，以免影响患者病情。19 护士长总结：护士长总结：1、今天的查房陈小玲还是查阅了一些相关的资、今天的查房陈小玲还是查阅了一些相关的资料，并且及时完成。料，并且及时完成。2、通过今天的查房，相信大家对甲亢性心脏病、通过今天
27、的查房，相信大家对甲亢性心脏病的护理有一个大致的了解。的护理有一个大致的了解。3、刘兰花说得很好，当班护士应该关注整个病、刘兰花说得很好，当班护士应该关注整个病房的动态，维持病房安静。房的动态，维持病房安静。4、以后每次查房我会提前选择病人，然后希望、以后每次查房我会提前选择病人，然后希望大家积极查阅资料，查房期间希望大家踊跃发大家积极查阅资料，查房期间希望大家踊跃发言。言。20 结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End感谢聆听不足之处请大家批评指导Please Criticize And Guide The Shortcomings演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
