1、甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进2018-08-01教学查房教学查房目的教学查房目的教学查房重点和难点教学查房重点和难点l患者崔嘉倩，女，23岁，因“心慌手抖消瘦1月余”入院。l1、病史：患者于1月前无明显诱因下出现发热，最高体温，于当地医院输液治疗，效果欠佳，仍反复发热，且患者活动后时有心慌，不自主手抖，多食易饥，消瘦，伴有多汗，性格改变。患者发现颈部增粗，遂来我院就诊，查甲状腺功能(2018-07-23 本院)：游离三碘甲状原氨酸22.01pg/ml，游离甲状腺素7.77ng/dl，促甲状腺激素7.77ng/dl，促甲状腺激素0.005uIU/ml，甲状腺球蛋白抗体134.6IU/ml，甲状腺
2、过氧化物酶抗体146.3IU/ml，促甲状腺受体抗体7.67IU/L。血常规(2018-07-23 本院):红细胞:4.87*1012/L、血小板:333*109/L、白细胞:8.28*109/L、血红蛋白:110g/L。l1.甲亢的概念、分类、临床表现、体征？l2.甲亢的实验室检查、诊断思路？l3.甲亢的鉴别诊断、并发症、治疗方案？概概 念念甲状腺功能亢进症（Hyperthyroidism）：l甲状腺组织增生、功能亢进，产生和分泌甲状激素过多所引起的甲状腺毒症，简称甲亢甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）：l血循环中过多甲状腺激素（TH）引起的以神经、循环、消化系统兴奋性增高和代谢亢进
3、为主要特征的临床综合征。甲状腺激素功能甲状腺激素功能甲亢分类甲亢分类Graves病病 lGraves病（简称病（简称GD）又称弥漫性毒性甲状腺肿、）又称弥漫性毒性甲状腺肿、Basedow、Parry病，是一种伴病，是一种伴TH分泌增多的器官特分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病异性自身免疫性疾病l占全部甲亢占全部甲亢80-85%，患病率，患病率1%，发病率，发病率15-50/10万万l女性高发，女性：男性女性高发，女性：男性=4 6：1l特点特点：高代谢症群、甲状腺弥漫性肿大、眼征、胫前：高代谢症群、甲状腺弥漫性肿大、眼征、胫前粘液性水肿粘液性水肿临床表现临床表现l甲状腺激素分泌过多症候群甲状腺
4、激素分泌过多症候群l弥漫性甲状腺肿大弥漫性甲状腺肿大l甲亢眼症甲亢眼症l浸润性皮肤病变浸润性皮肤病变临床表现临床表现l甲状腺激素分泌过多症候群甲状腺激素分泌过多症候群l能量代谢：能量代谢：怕热、多汗、皮肤潮湿、低热、体重减轻l神经系统：神经系统：多言多动、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、幻想、手舌振颤l心血管系统：心血管系统：心悸、心动过速、心律失常、S1亢进、心脏扩大、脉压增大l内分泌系统：内分泌系统：交感兴奋l消化系统：消化系统：多食消瘦、排便次数增多l肌肉和骨骼系统：肌肉和骨骼系统：肌无力、肌萎缩、周期性麻痹、骨质疏松、增生性骨膜下骨炎l生殖系统：生殖系统：月经减少、阳痿、男性乳房发育l
5、造血系统：造血系统：淋巴、单核细胞增多、白细胞总数减少、贫血、血小板减少淡漠型甲亢：淡漠型甲亢：老年患者；甲状腺常不肿大但结节多见，乏力、厌食；抑郁、嗜睡；老年患者；甲状腺常不肿大但结节多见，乏力、厌食；抑郁、嗜睡；体重减轻体重减轻体征体征 甲状腺：甲状腺：Graves甲亢：弥漫性肿大，质软或韧，无压痛，甲状腺上下极可触及震颤闻及血管杂音 结节性甲状腺肿伴甲亢-多结节 自主高功能腺瘤-单结节心血管系统：心血管系统：心率增快 心脏扩大 心律失常-早搏、心房纤颤 脉压增大（甲亢特征性表现）浸润性皮肤病变浸润性皮肤病变l多见于胫前、足背l皮肤厚而硬，酷似橘皮眼部表现眼部表现 非浸润性突眼：非浸润性突
6、眼：TH所致所致交感交感兴奋及兴奋及肾上腺素能样作用致肾上腺素能样作用致眼外肌和提上睑肌张力增高有眼外肌和提上睑肌张力增高有关。关。浸润性突眼：浸润性突眼：Graves眼病眼病（GO），眶后组织的自身免），眶后组织的自身免疫炎症，因眶内软组织肿胀、疫炎症，因眶内软组织肿胀、增生和眼肌明显病变所致。症增生和眼肌明显病变所致。症状明显，预后差，可导致失明。状明显，预后差，可导致失明。甲亢眼症甲亢眼症非浸润性突眼非浸润性突眼1.1.轻度突眼：突眼度不超过轻度突眼：突眼度不超过1818毫毫米米;2.Stellwag2.Stellwag征：瞬目减少征：瞬目减少,炯炯炯炯发亮发亮;3.3.Dalrympl
7、eDalrymple征：上睑挛缩，眼征：上睑挛缩，眼裂增宽裂增宽;4.von Graefe4.von Graefe征：上睑挛缩症征：上睑挛缩症5.Joffroy5.Joffroy征：皱额减退症征：皱额减退症6.Mobius6.Mobius征：辐辏无能症征：辐辏无能症见于见于50的病例，与病程、甲亢严重程度的病例，与病程、甲亢严重程度无关无关浸润性突眼浸润性突眼 1.1.症状：眼内异物感、胀痛、畏光、症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降流泪、复视、斜视、视力下降2.2.眼球显著突出眼球显著突出,突眼度多超过突眼度多超过1818毫米毫米,多不对称，多不对称，少数患者仅有单少数患
8、者仅有单侧突眼侧突眼 3.3.眼睑肿胀，结膜充血水肿眼睑肿胀，结膜充血水肿4.4.眼球活动受限，严重者眼球固定眼球活动受限，严重者眼球固定5.5.眼睑闭合不全眼睑闭合不全甲状腺相关性眼病分级甲状腺相关性眼病分级NOSPECSl0级 无症状及体征 No signs or symptomsl1级 仅有体征，无症状。突眼度在22mm以内Only signsl2级 软组织受累，有症状及体征 Soft-tissue involvementsl3级 突眼度大于22mm Proptosisl4级 眼外肌受累Extraocular muscle involvementl5级 角膜受累Corneal invol
9、vementl6级 视力下降，视神经受累 Sight loss实验室诊断实验室诊断lTT3、FT3、TT4、FT4升高ls-TSH下降,一般FT3FT4TT3TT4l甲状腺吸碘率升高，高峰提前(N:24h 20%45%)lTRAb阳性（阳性率80-100%）l其他：TRH 兴奋试验 T3 抑制试验 影像学检查（B超、MRI）实验室及其他检查实验室及其他检查l影响TBG的因素l妊娠雌激素 TBGl糖皮质激素雄激素低蛋白血症 TBG。TSH测定测定不作常规检查与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别131I 摄取率摄取率TRH兴奋试验兴奋试验诊断思路诊断思路l临床有高代谢及系统功能高亢的表现，尤其有甲状
10、腺肿及突眼者要考虑本病。l查血T3、T4、FT3、FT4、TSHl轻症及不典型病例查甲状腺摄131I率必要时做TRH兴奋试验l有明显甲亢表现者应测定抗甲状腺抗体、肝功能、血常规(淋巴、单核细胞增多、白细胞总数减少、贫血、血小板减少)l甲状腺有结节者作甲状腺核素显像或B超l有气管受压或怀疑胸骨后甲状腺肿者需作X线检查l怀疑亚急性甲状腺炎致甲亢者尽早作甲状腺摄131I率GD的诊断标准的诊断标准l甲状腺功能亢进l甲状腺弥漫性肿大lTAOl胫前黏液性水肿lTRAb，TPOAb，TGAb阳性其中前两项为必备条件，后三项为辅助条件鉴别诊断鉴别诊断l与引起甲状腺功能亢进的其他疾病鉴别 慢性淋巴细胞性甲状腺炎
11、 毒性甲状腺腺瘤 亚急性甲状腺炎 多结节性毒性甲状腺肿l单纯性甲状腺肿，眶内肿瘤l神经症l其他 l结节性甲肿伴甲亢：有甲状腺肿病史;临床甲亢表现;甲状腺结节性肿大;T3、T4，TSH;中老年病人多见;扫描可见多发热结节或冷热结节l自主功能性腺瘤：甲状腺单结节直径一般在4cm以上;临床甲亢表现;T3、T4，TSH;甲扫：腺瘤部位热结节;其余部位显影淡或不显影l亚甲炎：有发热等全身症状;甲状腺肿大疼痛;（放射）;T3、T4、TSH;131I摄取;对激素治疗有特殊效果l桥本甲状腺炎l桥本氏甲亢：临床表现与Graves甲亢相似;但甲状腺质地较韧;血清TgAbT和TPOAb高滴度;对抗甲状腺药物治疗反应
12、敏感l桥本假性甲亢(桥本一过性甲亢）：破坏引起;甲亢一过性;131I摄取降低治治 疗疗l一般治疗l甲状腺功能亢进的治疗 药物治疗 放射性碘治疗 手术治疗适应症：适应症：病情轻病情轻 甲状腺轻中度肿大甲状腺轻中度肿大 年龄在年龄在2020岁以下岁以下 妊娠甲亢妊娠甲亢 年老体弱或合并严重心、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者肝、肾疾病不能耐受手术者术前和术前和治疗前治疗前术后复发不宜术后复发不宜*反指症：反指症：l对药物过敏对药物过敏l甲状腺重度肿大甲状腺重度肿大l难以长期服药或随访难以长期服药或随访l腺瘤引起的甲亢腺瘤引起的甲亢l哺乳妇女哺乳妇女抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATD）
13、ATD目前临床应用主要药物目前临床应用主要药物 咪唑类：咪唑类：甲巯咪唑（甲巯咪唑（MMI，他，他巴唑）巴唑）qd 卡比马唑（卡比马唑（CMZ，甲亢平），甲亢平）硫脲类：丙基硫氧嘧啶（硫脲类：丙基硫氧嘧啶（PTU）tidlATD的作用机制：的作用机制：作用于甲状腺过氧化物酶（作用于甲状腺过氧化物酶（TPO）抑制碘的氧化，干扰碘化甲腺酪抑制碘的氧化，干扰碘化甲腺酪氨酸的偶联氨酸的偶联PTUPTU可以通过抑制外周组织中的可以通过抑制外周组织中的I I型脱碘酶的活性，从而使外周组型脱碘酶的活性，从而使外周组织中织中T T4 4转化为转化为T T3 3减少减少可抑制甲状腺内细胞因子的产生可抑制甲状腺内
14、细胞因子的产生改变甲状腺球蛋白的构像，使其改变甲状腺球蛋白的构像，使其不易碘化和裂解不易碘化和裂解抑制甲状腺滤泡上皮细胞的功能抑制甲状腺滤泡上皮细胞的功能和生长和生长可抑制外周可抑制外周T4转化为转化为T3，且不易透过胎盘，所以主张严重甲亢、甲亢危象、，且不易透过胎盘，所以主张严重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢选用妊娠期及哺乳期甲亢选用PTU治疗。治疗。复发：复发：完全缓解，停药半年后出现反复。完全缓解，停药半年后出现反复。多在停药后一年内发生。多在停药后一年内发生。复发率复发率40-60。停药指征：停药指征：甲状腺明显缩小甲状腺明显缩小 药物维持量少药物维持量少 血血T3、T4、TSH长
15、期测定在正常范围长期测定在正常范围 T3抑制试验、抑制试验、TRH兴奋试验正常兴奋试验正常 TSAb转阴转阴复发与停药复发与停药ATD的不良反应的不良反应 ATD不良反应总的发生率约不良反应总的发生率约1-5%，他巴唑和，他巴唑和PTU均可引起，低剂量他巴唑均可引起，低剂量他巴唑几乎不引起不良反应，而几乎不引起不良反应，而PTU在任何剂量都可引起。在任何剂量都可引起。轻微不良反应包括：轻微不良反应包括：皮疹、风疹、瘙痒、关节痛、发热、胃肠道反应、白细胞减少等，多数皮疹、风疹、瘙痒、关节痛、发热、胃肠道反应、白细胞减少等，多数为一过性，有时无需停药。为一过性，有时无需停药。应注意甲亢本身也能造成
16、白细胞减少，所以开始药物治疗前应作血常规应注意甲亢本身也能造成白细胞减少，所以开始药物治疗前应作血常规检查，以区分白细胞减少是由于甲亢本身引起或是由检查，以区分白细胞减少是由于甲亢本身引起或是由ATD引起。引起。严重不良反应包括严重不良反应包括粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症药物性肝损害药物性肝损害ANCA（抗中性粒细胞胞桨抗体）阳性小血管炎（抗中性粒细胞胞桨抗体）阳性小血管炎剥脱性皮炎剥脱性皮炎粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症l发生率为发生率为0.2%-0.5%，是最严重的不良反应，是最严重的不良反应 l前前3个月内出现，表现为咽痛、发热、感染等个月内出现，表现为咽痛、发热、感染等l一般不需要停药，减少抗甲
17、状腺药物，加用一般升白一般不需要停药，减少抗甲状腺药物，加用一般升白细胞药物。细胞药物。l白细胞白细胞3109/L，中性粒细胞，中性粒细胞25岁岁ATD不良反应严重，或不良反应严重，或长期治疗无效或复发长期治疗无效或复发有手术禁忌或术后复发有手术禁忌或术后复发拒绝手术拒绝手术高功能甲状腺结节高功能甲状腺结节禁忌症：禁忌症：妊娠、哺乳期妇女妊娠、哺乳期妇女年龄年龄25岁岁严重心、肝、肾功能不严重心、肝、肾功能不全或活动性肺结核全或活动性肺结核外周白血病外周白血病3000或者或者中性粒细胞中性粒细胞1500重症浸润性眼病重症浸润性眼病甲亢危象甲亢危象甲状腺不能摄碘甲状腺不能摄碘手术治疗手术治疗适应
18、症适应症中、重度甲亢长期药物治疗中、重度甲亢长期药物治疗无效者无效者停药后复发，甲状腺较大停药后复发，甲状腺较大结节性甲状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢对周围脏器有压迫或胸骨后对周围脏器有压迫或胸骨后甲状腺肿甲状腺肿疑似与甲状腺癌并存者疑似与甲状腺癌并存者儿童甲亢用儿童甲亢用ATD药物治疗效药物治疗效果差者果差者妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药物方能控制症状者药物方能控制症状者 （可在妊娠中期第13-24周进行手术治疗）禁忌症禁忌症严重突眼患者严重突眼患者妊娠第妊娠第3 3个月之前和第个月之前和第6 6个月个月之后之后全身状态差不能耐受手术者全身状态差不能耐受手术者术前准备术
19、前准备应用应用ATDATD及普萘洛尔充分控制症状及普萘洛尔充分控制症状心率心率100100次需考虑。次需考虑。2.2.HCGHCG相关性甲亢：见于相关性甲亢：见于HCGHCG分泌显著增多时（如绒癌、分泌显著增多时（如绒癌、葡萄胎、妊娠剧吐等），属一过性，随葡萄胎、妊娠剧吐等），属一过性，随HCGHCG浓度变浓度变化而消长。化而消长。妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲亢的治疗 ATD治疗治疗*治疗的目标是在尽可能短的时间内控制症状，使甲功恢复至正常，同时保证母亲和胎儿无并发症发生*ATD剂量应当尽可能减小，指标维持血清FT4在正常值的上1/3范围*治疗开始初期每2周检查甲状腺功能，以后延长至2-4周检查一
20、次*的胎盘透过率较低的胎盘透过率较低，治疗妊娠期甲亢应当优先选择治疗妊娠期甲亢应当优先选择*MMI则作为第二线药物，则作为第二线药物，可能导致胎儿发育障碍可能导致胎儿发育障碍甲亢性心脏病甲亢性心脏病诊断诊断 甲亢伴下述至少一项心脏异常 1.心脏扩大 2.心律失常 3.充血性心力衰竭 4.心绞痛或心肌梗死 排除同时存在其他原因致心脏改变排除同时存在其他原因致心脏改变治疗治疗 控制甲亢及心脏病的对症治疗（禁用普萘洛尔）亚临床型甲亢亚临床型甲亢p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be写在最后谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
