1、KMMC疼痛的评估和护理进疼痛的评估和护理进展展12342疼痛的评估和护理进展一、定义 -第五生命体征疼痛的定义疼痛的定义 一种不愉快的感觉体验,伴有实际或潜在组织损伤的情绪体验。是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。2001 年国际疼痛协会(IASP)疼痛疼痛3疼痛的评估和护理进展12344疼痛的评估和护理进展二、疼痛评估疼痛的感觉：主观主诉疼痛的反应：植物神经反应：出汗、心率和血压的变化、恶心、呕吐等 心理或情绪反应：恐惧、不安、急躁等。5疼痛的评估和护理进展疼痛评估要点 部位部位性质性质程度程度发作及持续时间发作及持续时间部位部位伴随症状伴随症状 诱发因素诱发因素 影响因素影响因素 体格
2、检查体格检查伴随症状伴随症状 诱发因素诱发因素 影响因素影响因素伴随症状伴随症状 诱发因素诱发因素体格检查体格检查影响因素影响因素伴随症状伴随症状 诱发因素诱发因素伴随症状伴随症状 诱发因素诱发因素 影响因素影响因素伴随症状伴随症状 诱发因素诱发因素 影响因素影响因素 体格检查体格检查伴随症状伴随症状 诱发因素诱发因素体格检查体格检查伴随症状伴随症状 诱发因素诱发因素体格检查体格检查伴随症状伴随症状 诱发因素诱发因素体格检查体格检查伴随症状伴随症状 诱发因素诱发因素体格检查体格检查伴随症状伴随症状 诱发因素诱发因素体格检查体格检查伴随症状伴随症状 诱发因素诱发因素 影响因素影响因素影响因素影响
3、因素影响因素影响因素影响因素影响因素影响因素影响因素6疼痛的评估和护理进展疼痛评估要点 部位部位性质性质程度程度发作及持续时间发作及持续时间疼痛的部位和病变的部位有密切的关系，疼痛的部位和病变的部位有密切的关系，但不一定与该器官的体表投影一致；但不一定与该器官的体表投影一致；让病人在体表上指出疼痛的确切部位，让病人在体表上指出疼痛的确切部位，也可使用身体图表为指导。也可使用身体图表为指导。部位部位7疼痛的评估和护理进展疼痛评估要点 部位部位性质性质程度程度发作及持续时间发作及持续时间胀痛胀痛 钝痛（隐痛）钝痛（隐痛）刀割样（刺痛）刀割样（刺痛）绞痛绞痛 抽搐痛抽搐痛 烧灼痛烧灼痛 麻痛麻痛 撕
4、裂痛撕裂痛闷痛或压榨性疼痛闷痛或压榨性疼痛 8疼痛的评估和护理进展疼痛评估要点 部位部位性质性质程度程度发作及持续时间发作及持续时间分为轻度、中度、重度和极重度疼痛。分为轻度、中度、重度和极重度疼痛。附附:疼痛分级疼痛分级-WHO 对疼痛程度的评估采用评估工具对疼痛程度的评估采用评估工具 9疼痛的评估和护理进展疼痛评估要点 部位部位性质性质程度程度发作及时间发作及时间疼痛发作疼痛发作:急缓急缓 时间时间:开始的时间、持续时间、有无规律性等开始的时间、持续时间、有无规律性等10疼痛的评估和护理进展疼痛评估要点诱发因素诱发因素 影响因素影响因素 体格检查体格检查局部有无红、肿、热、痛的炎症表现；局
5、部有无红、肿、热、痛的炎症表现；有无肢体的功能障碍；有无肢体的功能障碍；腹痛是否伴腹肌紧张、发热、胃肠道功能紊乱；腹痛是否伴腹肌紧张、发热、胃肠道功能紊乱；头痛是否有脑膜刺激症表现；头痛是否有脑膜刺激症表现；有无生命体征变化等。有无生命体征变化等。伴随症状伴随症状 诱发因素诱发因素伴随症状伴随症状 诱发因素诱发因素伴随症状伴随症状影响因素影响因素诱发因素诱发因素伴随症状伴随症状体格检查体格检查影响因素影响因素诱发因素诱发因素伴随症状伴随症状影响因素影响因素诱发因素诱发因素伴随症状伴随症状11疼痛的评估和护理进展疼痛评估要点 诱发因素诱发因素 影响因素影响因素 体格检查体格检查潮、湿、凉的环境中
6、潮、湿、凉的环境中激动、咳嗽、大便、憋气时激动、咳嗽、大便、憋气时 伴随症状伴随症状 诱发因素诱发因素伴随症状伴随症状影响因素影响因素诱发因素诱发因素伴随症状伴随症状影响因素影响因素 体格检查体格检查诱发因素诱发因素伴随症状伴随症状12疼痛的评估和护理进展疼痛评估要点 诱发因素诱发因素 影响因素影响因素 体格检查体格检查疼痛常与季节、时辰、天气、活动、疼痛常与季节、时辰、天气、活动、月经、性别、年龄以及职业、工种等有关月经、性别、年龄以及职业、工种等有关伴随症状伴随症状13疼痛的评估和护理进展疼痛评估要点 诱发因素诱发因素 影响因素影响因素 体格检查体格检查意识、血压、意识、血压、表情表情、体
7、位体位、姿势姿势、运动功能、运动功能、发育、营养、皮肤、淋巴结发育、营养、皮肤、淋巴结 伴随症状伴随症状14疼痛的评估和护理进展WHO对疼痛的分级标准对疼痛的分级标准WHO将疼痛分为4级0级：无痛；1级（轻度疼痛）：平卧时无疼痛，翻身咳嗽时有轻度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影响。2级（中度疼痛）：静卧时痛，翻身咳嗽时加剧，不能忍受，睡眠受干扰，要求用镇痛药。3级（重度疼痛）：静卧时疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重受干扰，需要用镇静药。15疼痛的评估和护理进展三、疼痛评估方法病人是自身疼痛的专家病人是自身疼痛的专家最可靠和有效的疼痛指标是病人的主诉最可靠和有效的疼痛指标是病人的主诉采用有效评估方法采用
8、有效评估方法16疼痛的评估和护理进展评估疼痛的方法包括三种1、自诉评估法 金标准 单维度 多维度2、生理评估法3、行为评估法通过询问、观察、体检和使用评估工具17疼痛的评估和护理进展一、单维度评估工具一、单维度评估工具1 1、语言评分法语言评分法（Verbal rating scale,VRSVerbal rating scale,VRS）2 2、视觉模拟评分法视觉模拟评分法（Visual analogue scale,Visual analogue scale,VASVAS）3 3、数字评分法数字评分法（Numeric rating scale,NRSNumeric rating scale
9、,NRS）4 4、面部表情疼痛量表面部表情疼痛量表（Faces Pain Scale-Faces Pain Scale-RevisedRevised，FPS-R)FPS-R)5 5、Prince-HenryPrince-Henry评分法评分法：18疼痛的评估和护理进展1.1.语言评分法（语言评分法（Verbal rating scale,VRSVerbal rating scale,VRS）v 0 0级级 无疼痛无疼痛v 1 1级级 轻微疼痛：能正常生活睡眠轻微疼痛：能正常生活睡眠v 2 2级级 中度疼痛：适当干扰睡眠，需用止痛药中度疼痛：适当干扰睡眠，需用止痛药v 3 3级级 重度疼痛：干扰
10、睡眠，需用麻醉止痛药重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药v 4 4级级 剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状v 5 5级级 无法忍受的疼痛：严重干扰睡眠，伴有其无法忍受的疼痛：严重干扰睡眠，伴有其 他症状或被动体位他症状或被动体位 文献报道有许多不同的VRS，包括4级评分，5级评分，6级评分，12级评分和15级评分。19疼痛的评估和护理进展2.2.视觉模拟评分法（视觉模拟评分法（Visual analogue scale,Visual analogue scale,VASVAS）视觉模拟量表 完全 非常疼痛 不痛 无法忍受 20疼痛的评估和护理进展 无痛无痛
11、剧痛剧痛 11点数字评分法（the 11-point numeric rating scale,NRS-11）101点数字评分法（the 101-point numeric rating scale,NRS-101）0123456789103.3.数字评分法（数字评分法（Numeric rating scale,Numeric rating scale,NRSNRS）21疼痛的评估和护理进展 0 1 2 3 4 5 4.面部表情疼痛量表面部表情疼痛量表（Faces Pain Scale-RevisedFaces Pain Scale-Revised，FPS-R)FPS-R)无痛无痛最剧烈疼痛最
12、剧烈疼痛疼痛稍明显疼痛稍明显重度疼痛重度疼痛极轻微的疼痛极轻微的疼痛疼痛显著疼痛显著22疼痛的评估和护理进展5.Prince-Henry5.Prince-Henry评分法评分法0 0分：咳嗽时无疼痛分：咳嗽时无疼痛1 1分：咳嗽时才有疼痛发生分：咳嗽时才有疼痛发生2 2分：深呼吸时即有疼痛发生，安静时无疼分：深呼吸时即有疼痛发生，安静时无疼痛痛3 3分：静息状态下即有疼痛，但较轻，可忍分：静息状态下即有疼痛，但较轻，可忍受受4 4分：静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受分：静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受此法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量此法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量23疼痛的评估和护理进展目
13、前临床上应用较多的疼痛评估尺轻度疼痛轻度疼痛:可忍受可忍受,能正常生能正常生活睡眠活睡眠中度疼痛中度疼痛:轻度影响轻度影响睡眠睡眠,需需用止通药用止通药重度疼痛重度疼痛:干扰睡眠干扰睡眠,需用麻醉需用麻醉止痛药止痛药剧烈疼痛剧烈疼痛:干扰睡眠干扰睡眠较重较重,伴伴有其他症有其他症状状无法忍受无法忍受:严严重干扰睡眠重干扰睡眠,伴有其他症伴有其他症状或被动体状或被动体位位无痛无痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10长海痛尺长海痛尺24疼痛的评估和护理进展二、多维度评估工具二、多维度评估工具（一）McGill 疼痛问卷表（McGill pain questionnaire,MPQ）（二）简
14、化的McGill疼痛问卷（short-form of McGill pain questionnaire,SF-MPQ）（三）疼痛简明记录表（brief pain inventory，BPI）25疼痛的评估和护理进展McGill疼痛问卷表包括四类20组疼痛描述词，从感觉、情感、评价和其他相关类四个方面因素以及现时疼痛强度（present pain intensity,PPI）对疼痛强度进行较全面的评价。附：McGill疼痛问卷表26疼痛的评估和护理进展简化的McGill疼痛问卷（SF-MPQ）SF-MPQ是由MPQ简化而来。SF-MPQ仅由11个感觉类和4个情感类对疼痛的描述词以及PPI和VA
15、S组成。所有描述词均用03分别表示“无”、“轻”、“中”和“重”的不同程度。附表：简化的McGill疼痛问卷27疼痛的评估和护理进展2、生理评估法；心率、血压、呼吸加快，体温上升；表情痛苦、肌肉紧张、掌心出汗；肤色改变；血氧饱和度下降；生理、生化测定法生理测定法是通过记录患者肌电图的变化或根据心率、血压、呼吸、肺活量、脑电图、诱发电位及局部皮肤温度对疼痛进行评定。生化测定法是通过测定神经内分泌的变化，如血浆儿茶酚胺浓度、皮质醇含量、血和 脑脊液中-内啡肽变化等来作为疼痛评定 的辅助方法。29疼痛的评估和护理进展3、行为评估法1、CRIES评分法（1岁)2、FLACC评估法(03岁)3、CHOE
16、PS评分法评分法(47岁)适合小儿常用的疼痛评估工具适合小儿常用的疼痛评估工具30疼痛的评估和护理进展行为评估-CRIES评分法（1岁)Cry、Requires O2 Saturation、Increased vital signs、expression、Sleeplessness012C无哭声大,可安慰 不易被安慰RO2无需FiO230%I如常HRBP20%E正常痛苦呻吟S无间断入睡始终清醒31疼痛的评估和护理进展行为评估-FLACC评估法(03岁)32疼痛的评估和护理进展行为评估-CHOEPS评分法评分法(47岁岁)score 0 1 2 3哭闹无呻吟/哽咽尖叫面部表情 微笑镇静痛苦/扭曲
17、语言表达 无痛不表达/抱怨诉痛躯体放松紧张/颤抖伤口触摸无特殊触摸/按压肌紧张腿部活动正常踢腿/屈曲屈曲/肌紧张33疼痛的评估和护理进展儿童常见儿童常见自我评估：（7岁）与成人相似1、视觉模拟评分：2、数字模拟评分：3、Hester扑克牌法（5岁）：4张扑克牌分别代表“一点痛”、“有点痛”、“更痛”、“最痛”。34疼痛的评估和护理进展四、四、ICU疼痛评估疼痛评估清醒易沟通患者清醒易沟通患者交流障碍患者交流障碍患者机械通气患者机械通气患者ICU 35疼痛的评估和护理进展清醒易沟通患者一、单维度评估工具一、单维度评估工具1、语言评分法、语言评分法（Verbal rating scale,VRS）
18、2、视觉模拟评分法、视觉模拟评分法（Visual analogue scale,VAS）3、数字评分法、数字评分法（Numeric rating scale,NRS）4、面部表情疼痛量表、面部表情疼痛量表（Faces Pain Scale-Revised，FPS-R)5、Prince-Henry评分法：评分法：二、多维度评估工具二、多维度评估工具1、McGill 疼痛问卷表（疼痛问卷表（McGill pain questionnaire,MPQ）2、简化的、简化的McGill疼痛问卷（疼痛问卷（short-form of McGill pain questionnaire,SF-MPQ）3、疼
19、痛简明记录表（、疼痛简明记录表（brief pain inventory，BPI）36疼痛的评估和护理进展特别建议建议扩大评估工具的字体详细解说内容必要时为病人提供眼镜和助听器必要时放慢提问的语速且要重复提问给病人足够的时间来处理指令和应答机械通气患者如果手部能做动作让他们指认数字评定量表 37疼痛的评估和护理进展交流障碍患者1、非言语性疼痛指标量表2、成人非言语疼痛评估量表(adult nonverbal pain scale，NVPS)3、Abbey疼痛量表 38疼痛的评估和护理进展非言语性疼痛指标量表表由6个维度组成，包括非语言的声音(表达疼痛、呻吟、喊叫、咕哝等)、痛苦表情(皱眉、紧闭
20、眼睛、咬唇、咬牙、扭曲的表情等)、保护性支撑、按摩痛处、坐立不安、语言诉说。量表包括休息和运动两种情况的评分。使用2分制，即出现为1分不出现为0分。总分1 2分。1分2分为轻度疼痛，3分4分为中度疼痛、5分6分为重度疼痛。39疼痛的评估和护理进展成人非言语疼痛评估量表(NVPS)用于评估言语沟通障碍的病人及认知障碍的病人。量表由5个维度组成：表情、活动、保护性姿势、生理状况I(血压、心率)、生理状况lI(呼吸)。每一维度根据程度分为3个等级，分别评分0分2分，总分0分10分。定义0分2分为无疼痛3分6分为中度疼痛，7分10分为重度疼痛。40疼痛的评估和护理进展Abbey疼痛量表 6部分组成：声
21、音语言、面部表情、身体姿势的改变、行为改变、生理改变、身体改变。每一条目根据严重程度分为4个等级：出现为0，轻度为1，中度为2，重度为3，总分值18分。并对疼痛强度进行了定义，无疼痛0分2分，轻度疼痛3分7分，中度疼痛8分13分，重度疼痛大于14分。41疼痛的评估和护理进展机械通气患者疼痛的评估机械通气患者疼痛的评估疼痛行为量表 (the Pain behavi0r scale。PBS)危重症患者疼痛观察工具(the criticalcare pain observation tool，CPOT)。42疼痛的评估和护理进展疼痛行为量表(the Pain behavi0r scale）包括3个方
22、面：面部表情、上肢的运动及对机械通气的依从性。包括12个项目(每个方面包括4项)。各项分别记14分。总评分3一l2分 3分代表没有疼痛相关行为反应12分代表最强的疼痛行为反应。43疼痛的评估和护理进展危重症患者疼痛观察工具 (the criticalcare pain observation tool，CPOT)该观察工具评估患者五个行为方面：面部表情、动作、肌张力、声音及对机械通气的依从性通过使用CPOT数值范围中的010来确定疼痛行为的数值。其中，0代表不痛，10代表最痛。附表：危重症患者疼痛观察工具(the criticalcare pain observation tool，CPOT)44疼痛的评估和护理进展Thank you!Thank you!45疼痛的评估和护理进展
