1、疾病查房胸腔积液疾病查房胸腔积液胸腔积液的定义 ,10 任何原因导致胸膜腔内出现过多的液体称胸腔积液，俗称胸水。我们常说胸腔积液，实际上是胸膜腔积液。正常人胸膜腔内有315液体，在呼吸运动时起润滑作用，但胸膜腔中的积液量并非固定不变。2021/1/122人胸膜腔结构模拟图 壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜 （体循环）（体循环 肺循环）微绒毛微绒毛 肺泡 肺泡肺泡 肺间质淋巴管肺间质淋巴管单向瓣壁壁层层淋淋巴巴管管淋巴管微孔淋巴管微孔2021/1/123 壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比(cmH2O)35静水压30胸腔内负压5静水压24胶体渗透压 34胶体渗透压5胶
2、体渗透压 3429292935-29=629-29=0胸水循环的新机制2021/1/124形成的原因胸膜毛细血管内静水压增高漏出液胸膜毛细血管内胶体渗透压降低漏出液胸膜毛细血管通透性增加渗出液壁层胸膜淋巴引流障碍渗出液胸膜损伤血胸、脓胸、乳糜胸胸膜损伤血胸、脓胸、乳糜胸2021/1/125病因肾脏疾病6结核1炎症2外伤3恶性肿瘤4心脏疾病5胸腔积液是如何产生的2021/1/126鉴别渗出液与漏出液2021/1/127临床表现症状症状呼吸困难：程度与积液量成正比胸痛：锐痛，随呼吸、咳嗽加重、放射伴随症状伴随症状结核性胸膜炎多见于青年人，发热、干咳恶性胸腔积液多见于中年以上病人，消瘦炎性积液多为渗
3、出液，咳嗽、咳痰、发热充血性心衰心功能不全表现肝脓肿肝区疼痛、发热注意：积液量、病因不同，其症状也有所不同2021/1/128姓名：金永和姓名：金永和性别性别:男男年龄：年龄：19岁岁籍贯：浙江温州籍贯：浙江温州住院号：住院号：009既往史：否认高血压病，糖尿病既往史：否认高血压病，糖尿病等慢性病史。否认肺结核，肝等慢性病史。否认肺结核，肝 炎等传染病史。无药物食物过敏炎等传染病史。无药物食物过敏史。无输血史，无酗酒抽烟史。史。无输血史，无酗酒抽烟史。否认手术外伤史。否认手术外伤史。2021/1/129简要病史病史：患者因“反复发热9天余，咳嗽咳痰3天余”入院。患者9天余前劳累后于家中出现发热
4、，无咯血，无盗汗，无头痛头晕，无恶心呕吐，无反酸嗳气，未予重视，曾至当地医院就诊，予抗感染治疗（具体不详），仍有反复发热。3天余前患者出现咳嗽，较剧，以夜间为著，咳痰，痰黄，难以咳出，至我院门诊就诊，门诊予以查“胸片示：右侧胸腔积液，右下肺炎症”。李凡他试验：阳性（2+）。C 反应蛋白：55。乳酸脱氢酶（）643。B超：右侧胸腔及斜裂内呈弧形液性低密度，厚约18。2021/1/1210初步诊断右侧胸腔积液肺炎性？感染性？肿瘤性？2021/1/1211诊断计划诊断计划1、继续完善各项辅助检查，如：、痰找抗、继续完善各项辅助检查，如：、痰找抗酸杆菌、胸部等，胸穿检查等进一步明确酸杆菌、胸部等，胸穿
5、检查等进一步明确诊断。诊断。2、予吉诺通、沐舒坦化痰等治疗。、予吉诺通、沐舒坦化痰等治疗。3、根据患者病情变化酌情调整治疗方案。、根据患者病情变化酌情调整治疗方案。2021/1/1212辅助检查辅助检查血常规检查血常规检查急诊血常规(2015.08.12本院)：C反应蛋白（快速）55.00，白细胞计数()7.4109，嗜中性粒细胞比率()0.690，血红蛋白(）137，红细胞计数()4.811012，血小板计数()356109胸水检查胸水检查白细胞计数 778.000106，红细胞计数 1440106，李凡他试验 阳性（2+），嗜中性粒细胞比率 0.01，淋巴细胞 0.94，单核细胞 0.05
6、，6.900，腺苷脱氨酶（胸水）49.2，胸腹水乳酸脱氢酶(2015.08.12本院)：乳酸脱氢酶 643。超声检查超声检查胸水B超：（右胸水）涂片见淋巴细胞，未见恶性肿瘤细胞。腹部B超：肝胆脾胰肾未见异常回声。2021/1/1213辅助检查X线检查线检查右侧胸腔及斜裂内积液（少量）胸膜活检胸膜活检胸腔镜检胸腔镜检见胸腔内大量维素沉着物，广、泛粘连，予活检钳行部分粘连松解，壁层胸膜散在结节样突起，予活检，查物无误。胸水检查为渗出液，细胞分类以淋巴细胞为主，高2021/1/12141、乳酸脱氢酶（）：乳酸脱氢酶 643反映胸膜症炎的程度，越高越明显，500；恶性肿瘤或胸水并细菌感染2、腺苷脱氨酶
7、（）:49.245：结核性胸膜炎3、淀粉酶：急性胰腺炎、恶性肿瘤等注意：肿瘤标志物：可从癌胚抗原（）、其他标志物(199、125/)2021/1/1215病程演变2318 月13，9:50抽胸水，经右侧胸腔引流管抽取淡黄色液体约420。回抽通畅，予封管。术后患者无诉明显不适，予保持引流管通畅，皮肤干燥。2015年 8 月12，16:25反复发热、咳嗽咳痰，右侧胸腔穿刺术并抽液320，予闭式引流，物理降温8 月15，9:59，急诊血常规：C反应蛋白（快速）55.00，抽液150，胸水常规检查：白细胞计数 778.000106，细胞分类以淋巴细胞为主，高，建议诊断性抗结核治疗，必要时胸腔镜明确。2
8、021/1/12168-16,患者行了胸腔镜术，过程顺利，带入胸腔引流管，诉穿刺口疼痛，3分，于心理护理，疼痛好转8-17，查房时医嘱抗结核治疗2021/1/1217病程演变8678月 22 ，血常规：C反应蛋白 9.4，尿素 2.75，尿酸 617，总胆红素 3.6，间接胆红素 2.5，白蛋白 34.0.。8 月20，10:01 ，患者现仍有咳嗽，较前有减轻，痰难以咳出，无发热，无胸痛。胸腔闭式引流管在位,24h 50.患者胸腔闭式引流管处可见一5*4的皮下气肿，嘱患者观察，并予患者复查胸部观察肺部复张情况，患者无发热，无明显感染征象，予停可乐必妥预防感染。8月23，患者一般情况良好，计划病
9、情稳定。确诊为结核性胸腔积液。8月25号医嘱予出院。2021/1/1218护理诊断气体交换受损：予胸液压迫使肺不能扩张有关气体交换受损：予胸液压迫使肺不能扩张有关体温过高：予胸腔留置有关体温过高：予胸腔留置有关有感染的危险：予细管留置有关有感染的危险：予细管留置有关知识缺乏：缺乏疾病相关知识知识缺乏：缺乏疾病相关知识舒适度改变舒适度改变:与留置细管有关与留置细管有关2021/1/1219护理措施2021/1/1220护理措施2021/1/1221查房目标了解包裹性胸腔积液的定义熟悉胸腔积液的概念及形成积液的原因熟悉胸腔引流管的护理掌握胸腔镜术前术后的护理了解结核菌素的意义2021/1/1222
10、2021/1/12232021/1/1224胸腔镜术前护理1、根据病情，遵医嘱给予营养支持。2、指导并教会病人进行有效咳嗽、咳痰及腹式呼吸的方法。3、遵医嘱及手术要求，做好术前常规准备。2021/1/1225胸腔镜术后护理1、按全身麻醉病人护理常规，清醒后半卧位，以利于引流。2、给予持续低流量氧气吸人。3、持续心电监测，观察血压、脉搏、呼吸、体温的变化，发现异常及时通知医生。4、带气管插管时随时吸痰，拔管后指导并协助病人咳嗽、咳痰，痰液黏稠时定时给予雾化吸人、拍背等促进痰液的排出，必要时行气管镜吸痰或气管切开。2021/1/1226胸腔镜的术后护理5、保持胸腔闭式引流通畅。6、根据疼痛强度，遵
11、医嘱给予镇痛药物。7、遵医嘱静脉补充营养、注意水、电解质平衡。8、遵医嘱给予抗生素，预防感染的发生。9、鼓励病人进营养丰富、易消化的饮食。10、鼓励病人进行患侧上肢锻炼，早期下床活动，预防合并症的发生。11、术后需化疗的病人，讲解化疗的注意事项。2021/1/12272021/1/1228一、保持管的道密闭二、严格无菌操作三、保持引流通畅四、观察和记录五、拔管六、预防感染七、心理护理2021/1/1229保持管道的密闭1、随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落2、水封瓶长玻璃管没入水中34，并始终保持直立3、搬动病人或更换引流瓶时，双重关闭引流管，以防空气进入4、引流管连接处脱落或引流瓶损坏
12、，立即？5、引流管从胸腔脱落，立即？2021/1/1230严格无菌操作1、引流装置应保持无菌2、保持敷料干燥，一旦渗湿，立即更换3、引流瓶低于胸壁引流口平面4、按规定时间更换引流瓶（袋）2021/1/1231保持引流通畅1、病人取半坐卧位2、定时挤压引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压3、鼓励病人咳嗽、深呼吸运动及交换体位，以利于液体、气体排出，促进肺扩张2021/1/1232观察和记录1、观察长玻璃管中的水柱波动2、观察引流液的量、颜色、性状，准确记录2021/1/1233拔管指征：一般引流指征：一般引流48487272小时后，观察无气体溢出小时后，观察无气体溢出或者引流量明显变少，颜色变浅，
13、或者引流量明显变少，颜色变浅，2424小时引流液小时引流液少于少于5050，胸片示肺膨胀良好，病人无呼吸困难，胸片示肺膨胀良好，病人无呼吸困难，即可拔管。即可拔管。拔管：嘱病人先深吸一口气，在吸气末迅速拔管，拔管：嘱病人先深吸一口气，在吸气末迅速拔管，凡士林纱布或厚敷料封闭伤口。凡士林纱布或厚敷料封闭伤口。观察：拔管后观察病人有无胸闷、呼吸困难、切观察：拔管后观察病人有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等，发现异常立口漏气、渗液、出血、皮下气肿等，发现异常立即通知医师。即通知医师。2021/1/1234预防感染1、密切观察体温变化，发现异常及时报告/协助处理2、配合医生操作，注意
14、无菌操作3、鼓励病人深呼吸/有效咳嗽，促进肺扩张4、保持引流管通畅，防止胸腔感染的发生5、遵医嘱合理应用抗生素6、开放性伤口，应注射破伤风抗毒素2021/1/1235心理护理加强护患沟通，关心、体贴病人，说明各项操作的必要性和安全性，解释各种症状和不适的原因、持续时间及预后，帮助病人树立战胜疾病的信心。2021/1/12362021/1/1237的判断方法我国规定以72小时为观察反应时间，记录方法是将测得的硬结横径毫米数纵径毫米数表示，如有水泡、硬结、坏死和淋巴结炎时，应作记录。阴性反应 无硬结或硬结平均直径5不超过10）者可恢复正常生活。强阳性可在医生的指导下给预防性治疗。2021/1/12
15、40结核菌素试验常作为结核感染的流行指标，也是卡介苗接种后效果的验证指标，但因我国是结核病高疫情国家，对成人结核病的诊断意义不大，其阳性结果仅表示曾有结核分枝杆菌感染，并不一定患结核病2021/1/1241意义结核杆菌试验对婴幼儿的诊断价值较成人大，因年龄越小，自然感染率越低，3岁以下强阳性反应者，应视为有新近感染的活动性结核病。结核菌素试验阴性充分建立；机体免疫功能低下或受抑制时，如严重营养不良、重症结核、肿瘤、感染、使用糖皮质激素及免疫抑制剂等情况下，结核菌素反应也可暂时消失，待病情好转结核菌素试验又会转为阳性反应。2021/1/1242结核感染的免疫应答应以细胞免疫为主，结核感染后体内长
16、期存在抗原特异性的记忆性T细胞当再次遇到抗原刺激时，能迅速活化增殖，释放r干扰素r干扰素是结核分枝杆菌感染后机体免疫应答中最重要的细胞因子2021/1/1243空白对照孔斑点数为05个且（抗原A或抗原B斑点数)-（空白对照孔斑点数）6空白对照孔斑点数6-10个时且（抗原A或抗原B斑点数）2倍空白对照孔斑点数如果上述标准不符合且阳性质控对照孔正常时，检测结果为“阴性”。2021/1/1244斑点数越多，发生活动性结核的可能性越大，而且短期内有过结核接触史的患者的斑点数较多时更有意义。阴性：提示患者体内不存在针对结核杆菌特异的效应T细胞。2021/1/1245阳性：提示患者体内存在结核杆菌特异的效
17、应阳性：提示患者体内存在结核杆菌特异的效应T细胞，患者存在结核感染。但是否为活动性细胞，患者存在结核感染。但是否为活动性结核病，需结合临床症状及其它检测指标综合结核病，需结合临床症状及其它检测指标综合判断。判断。结果不能作为单独或是决定性的诊断结核病的结果不能作为单独或是决定性的诊断结核病的依据。依据。2021/1/12462021/1/1247抗结核药物的分类2021/1/1248常用抗结核药物成人剂量、不良反应2021/1/1249早期联合适量规律全程抗结核药物的使用原则2021/1/1250主张依据主张依据早期：活动性病变，结核菌代谢旺盛，生长繁殖活跃，有利于发挥最大的早期的杀菌作用，能
18、使痰菌迅速转阴，彻底治愈减少传染。早期病变为可逆性病变，早期开始治疗，病变可以完全吸收，杜绝了复发的机会。2021/1/1251主张依据规律：保持相对稳定的血浓度，以达到杀灭结核菌的作用，提高疗效减缓和减少耐药性产生。全程：保证完成规定的治疗期是提高治愈率 和减少复发率的重要性2021/1/1252主张依据适量：药物剂量过小不能杀灭细菌且易产生耐药性，但剂量过大则易发生毒副作用而中断治疗。联合：提高疗效，同时通过交叉杀菌作用减少或防止耐药性的产生2021/1/1253主张依据主张依据病人应用抗结核药物后，许多症状可于二个月左右消失，大部分敏感菌被杀死。但非敏感菌和细胞内的结核菌可能仍然存活。因
19、此，必须坚持用药才能杀死这部分细菌，达到治愈、减少复发。所以必须坚持完成全疗程治疗。2021/1/1254肺结核病人如何做好健康宣教注意休息，劳逸结合。注意休息，劳逸结合。加强营养，多食用高热量、高蛋白、高维生素饮食。加强营养，多食用高热量、高蛋白、高维生素饮食。指导患者坚持规律、全程、合理的用药。指导患者坚持规律、全程、合理的用药。指导病人科学的健康生活方式，戒烟限酒，调整饮食指导病人科学的健康生活方式，戒烟限酒，调整饮食和睡眠。和睡眠。加强身体锻炼，每天坚持加强身体锻炼，每天坚持30分钟的慢跑或散步，增加分钟的慢跑或散步，增加抵抗力。抵抗力。注意室内空气流通，每周消毒房间一次。注意室内空气流通，每周消毒房间一次。注意个人及环境卫生，勤洗被褥和内衣，勤洗澡。注意个人及环境卫生，勤洗被褥和内衣，勤洗澡。树立正确的人生观和战胜疾病的信心。树立正确的人生观和战胜疾病的信心。配合治疗，按时查痰，肝功能、肾功能。配合治疗，按时查痰，肝功能、肾功能。2021/1/12552021/1/1256谢谢大家！
