病人出入院的护理课件.ppt

1、病人出入院的护理病人出入院的护理护理是诊断和处理人类对现存的或潜在的健 康问题的反应。1980年美国护理学会新世纪的护理事业要求护理人员就要在观念、思维和工作等诸多领域实现全方位、多层次创新。护理学的基本任务 帮助病人减轻痛苦、恢复健康、维持健康、促进健康。学习课程一、入院护理一、入院护理二、出院护理 病人入院的护理入院护理入院护理是指病人经门诊或急诊医生诊察后因病情需要，由诊察医生建议住院并签发住院证以后，由护理人员为患者提供的护理。1、目的2、入院程序3、病人入病房后的初步护理4、分级护理目的1）新病人入院，协助病人了解和熟悉医院环境及常规活动，消除紧张、焦虑等不良心理反应，避免出现病人角

2、色适应问题，帮助病人进入正常的病人角色。2）评估病人的情况，拟定护理计划，为病人实施具有个别化的整体护理。3）满足病人的各种合理需求，以调动病人配合治疗护理的积极性。4）做好健康教育，满足病人对疾病知识的需求。入院程序 办理入院手续 病人或家属持医生签发的住院证到住院处填写登记表格，办理入院手续，如缴纳住院保证金、验收文件等并登记入册。入院程序 通知病室 根据病人病情及病室收治情况安排床位，电话通知病室值班护士根据病情做好接纳新病人的准备，并通知医生。入院程序 实施卫生处置（1）根据入院病人的病情，在卫生处置室进行卫生 处理。（2）危、急、重症病人可酌情免浴。（3）传染病人或疑有传染病的病人应

3、送隔离室处理。（4）病人换下的衣服或不需用的物品可交家属带回 或按手续暂存放在住院处。病人入病房后的初步护理一般病人的入院护理急诊病人的入院护理1、护士负责接待病人（1）以亲切、热情的态度迎接新病人。（2）向病人作自我介绍。2、安排床位 1）介绍相关的工作人员和同病室病友。2）介绍病区环境，告知入院须知3、通知医生4、通知营养室为病人准备适合病人病情的膳食。5、测量体温、脉搏、呼吸、血压（见生命体征）及体重，需要时测量身高。6、填写住院病历和有关护理表格（1）用蓝色钢笔逐项填写住院病历眉栏及各种表格。（2）用红色钢笔将入院时间竖写在当日体温单相应时间的4042横线之间（3）记录首次体温、脉搏、

4、呼吸、血压、体重及随机血糖值（4）填写入院登记本、诊断卡（一览表卡）、床头（尾）卡。7、完成护理评估和健康教育8、执行医嘱9、按分级护理要求及专科护理对病人进行观察和护理10、准确记录1准备病人床单位准备病人床单位 2迎接新病人迎接新病人3通知负责医生通知负责医生并准备膳食并准备膳食介绍与指导交给患者留取大小便标本的容器，介绍与指导交给患者留取大小便标本的容器，并指导标本的留取方法、时间及注意事项。并指导标本的留取方法、时间及注意事项。4.测量生命体征及测量生命体征及体重，需要时测量体重，需要时测量身高。身高。填写入院登记本、诊断卡、床头填写入院登记本、诊断卡、床头(尾尾)卡。卡。5.填写住院

5、病历填写住院病历和有关护理表格。和有关护理表格。执行入院医嘱以及给予紧急护理措施执行入院医嘱以及给予紧急护理措施 按护理程序对患者进行入院评估按护理程序对患者进行入院评估用蓝色钢笔逐项填写住院病历及各种表格的眉栏。用蓝色钢笔逐项填写住院病历及各种表格的眉栏。用红色钢笔在体温单相应时间的用红色钢笔在体温单相应时间的40-42横线横线之间填写入院时间。之间填写入院时间。记录首次体温、脉搏、呼吸、血压、体重及身高记录首次体温、脉搏、呼吸、血压、体重及身高值于体温单上。值于体温单上。准备床单位 病人安置在重危病室或抢救室，在床上加铺 橡胶单和中单。若为急诊手术病人应铺好麻 醉床。准备好急救器材及药品如

6、氧气、吸引器、输液器具、急救车等。通知有关医生做好抢救准备。通知医生，做好抢救准备 安置病人，与护送护士做好交接密切观察病情变化，积极配合医生进行抢救，并作好护理记录。不能正确叙述病情和要求的病人、意识不清病人或婴幼儿等，需暂留陪送人员，以便询问病史。直至病情稳定，按一般病人护理处理严重创伤或大面积烧伤的患者；在体温单上相应的地方用红笔填写出院时间7、药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。依据病情等级和（或）自理，确定患者护理分级。（3）记录首次体温、脉搏、呼吸、血压、体重及随机血糖值目标六建立临床实验室“危急值”报告制度。其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。国内

7、以前的观点认为压疮是完全可以预防的,提出压疮的标准为0,带入院者不准扩大。1）新病人入院，协助病人了解和熟悉医院环境及常规活动，消除紧张、焦虑等不良心理反应，避免出现病人角色适应问题，帮助病人进入正常的病人角色。本标准适用于各级综合医院。各种复杂或者大手术后的患者；2、意识障碍（意识丧失，癫痫史，意识混乱，无方向感）1分病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。c)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；a)病情趋向稳定的重症患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。填写入院登记本、诊断卡、床头(尾)卡。介绍与指导交给患者留取大小便标本的容器，3、接获口头

8、或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。分级护理分级护理 分级护理是根据病人病情的轻、重、缓、急及病人的自理能力的评估，给予不同级别的护理。学习课程一、入院护理二、出院护理二、出院护理病人出院的护理病人出院的护理 概念患者经过住院期间的治疗与护理，病情好转、稳定、痊愈需出院或需要转院(科)的患者，或患者不愿接受住院治疗而自动离院时，护理人员协助患者办理离开医院的一系列护理工作，称出院护理。1、医生开出出院医嘱2、责任护士通知病人或家属，告知出院手续办理方

9、法3、办公班护士1）停止所有医嘱2）注销所有治疗3）领回出院带药4）通知病人结账责任护士1）评估宣教内容，做好出院健康宣教2）再次评估病人病情3）核对出院带药，告知相关作用、用法、休息、饮食、活动注意事项及复诊内容4）征求意见，填写回访本4、责任护士完成护理记录办公班护士按顺序整理出院病例5、协助整理用品，护送出院6、床单位终末消毒 执执行行出出院院医医嘱嘱 停止医嘱，用红笔在各种执行卡片或有关表格停止医嘱，用红笔在各种执行卡片或有关表格上写上写“出院出院”，注明日期并签名，注明日期并签名 撤去撤去“病人一览表病人一览表”上的诊断卡及床（尾）头上的诊断卡及床（尾）头卡卡 填好出院病人登记本填好

10、出院病人登记本 病人如需继续服药，按医嘱处方领取，交病人病人如需继续服药，按医嘱处方领取，交病人或家属带回，并给予用药知识指导或家属带回，并给予用药知识指导 在体温单上相应的地方用红笔填写出院时间在体温单上相应的地方用红笔填写出院时间处处理理床床单单位位 撤去病床上污被服，放入污衣袋。撤去病床上污被服，放入污衣袋。根据疾病种类决定清洗和消毒的方法。根据疾病种类决定清洗和消毒的方法。床垫、床褥、棉胎、枕芯等放在日光下曝晒床垫、床褥、棉胎、枕芯等放在日光下曝晒6小时小时或用床臭氧消毒器消毒后，按要求折叠。或用床臭氧消毒器消毒后，按要求折叠。用消毒液擦拭床旁桌椅及床，非一次性使用的痰杯、用消毒液擦拭

11、床旁桌椅及床，非一次性使用的痰杯、脸盆等用物，须用消毒液浸泡。脸盆等用物，须用消毒液浸泡。打开病室门窗通风。打开病室门窗通风。按传染病终末消毒法对病室及床单位进行处理。按传染病终末消毒法对病室及床单位进行处理。PS1:PS1:护理分级护理分级护理分级 本标准规定了医院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求。本标准适用于各级综合医院。本标准适用于各级综合医院。其他类别医疗机构可参照执行。一、范围 护理分级下列术语和定义适用于本文件 2.1 护理分级 nursing classification 患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。2.2 自理能力 aoi

12、lity of selfcare 在生活中个体照料自己的行为能力。2.3 日常生活活动 aclivities of daslviiving;ADL 人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。2.4 Barthel指数 Barthel index；BI 对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在O100。二、术语和定义护理分级 3.1 护理级别 依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。3.2 分级方法 患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。根据患者Barthcl指数总分；确定自理

13、能力的等级（见表1）。依据病情等级和（或）自理，确定患者护理分级。临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。三、护理分级护理分级 3.3分级依据 符合以下情况之一，可确定为特级护理 a)维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；b)病情危重随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；C)各种复杂或大手术后产重创伤或大面积烧伤的患者。三、护理分级符合以下情况之一，可确定为一级护理 a)病情趋向稳定的重症患者；b)病情不稳定或随时可能发生变化的患者；c)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；d)自理能力重度依赖的患者概念患者经过住院期间的治疗与护理，病情好转、稳定、痊愈需出

14、院或需要转院(科)的患者，或患者不愿接受住院治疗而自动离院时，护理人员协助患者办理离开医院的一系列护理工作，称出院护理。三严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。8、服用影响意识或活动的药物 1分b)病情不稳定或随时可能发生变化的患者；5、每天进行安全评估，做好标识。有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；2、发挥护士长值班功能。新世纪的护理事业要求护理人员就要在观念、思维和工作等诸多领域实现全方位、多层次创新。新病人入院时，及时评估1、建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；Company Logo依据患者病情和自理能力分为特级护理、

15、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。2、加强安全学习，运用举一反三方法。1、制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，培植有效、便捷的手卫生设备和设施。按护理程序对患者进行入院评估2、发挥护士长值班功能。目标八防范与减少患者压疮发生。二严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。3、对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。5、协助整理用品，护送出院神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。符合以下情况之一，可确定为二级护理 a)病情趋于稳定或未明确诊断

16、前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；b)病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；c)病情稳定或处于康复期且自理能力中度依赖的患者。病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理三级护理。新旧标准依据对比新旧标准依据对比旧标准旧标准新标准新标准特级护理1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2.重症监护患者；3.各种复杂或者大手术后的患者；4.严重创伤或大面积烧伤的患者；5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。a)维持

17、生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；b)病情危重随时可能发生：病情变化需要进行监护、抢救的患者；C)各种复杂或大手术后产重创伤或大面积烧伤的患者。一级护理1.病情趋向稳定的重症患者；2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。a)病情趋向稳定的重症患者；b)病情不稳定或随时可能发生变化的患者；c)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；d)自理能力重度依赖的患者：二级护理1.病情稳定，仍需卧床的患者；2.生活部分自理的患者。a)病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；b)病情稳定，仍需卧床

18、，且自理能力轻度依赖的患者；c)病情稳定或处于康复期且自理能力中度依赖的患者。三级护理1.生活完全自理且病情稳定的患者；2.生活完全自理且处于康复期的患者。病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。护理分级 4 自理能力分级 4.1 分级依据分级依据 采用Barthel指数评定量表（见附录A）对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级。4.2 分级 对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分，根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（见表1）。

19、护理分级护理分级 A1 Barthel指数评定量表 Barthel指数评定量表见表A.1。附 录 APS2:PS2:护理安全管理制度护理安全管理制度 一、安全管理制度1、认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作明确分工，团结协作，结合各科情况，制定切实可行的防范措施。2、科室设安全员，每周进行安全检查。护士长每月组织科内人员进行安全护理分析，发现事故隐患及时处理 3、严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度与分级护理制度，按时巡视病房，认真观察病情变化。4、严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染 5、每天进行安全评估，做好标识。对危重、手术、老年及小儿患者应加强护

20、理，必要时加床档、约束带，以防坠床，定时翻身，预防褥疮的发生。6、剧、毒、麻、贵重药品专人保管，加锁，账物相符。7、抢救器材做到四定(定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理)三及时(及时检查、及时维修、及时补充)，抢救器械做好应急准备，一般不准外借。8、抢救器材及用物保持性能良好，按时清点交接，严防损坏和遗失。9、做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态 10、对科室水、电、气加强管理，保证不漏水、漏电、漏气；如有损坏及时维修。11、内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误用 12、对所发生的护理过失，科室应及时组织讨论整改，并上报护理部二、护理缺陷高危因素防范要点（一）高危环

21、节治疗、危重患者抢救、患者流动管理、工作交接、医护合作性环节、新药新技术应用环节。防范1、对高危环节制定操作规范等预防措施。2、加强操作过程中的督查。3、经常查找不安全隐患，善于整改。神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。(3)溃疡期：有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。6、病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。1、制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，培植有效、便捷的手卫生设备和设施。六建立临床实验室“危急值”报告制度。(3)溃疡期：有针对性地选择

22、各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。根据危险因素评估分值进行持续评估，直至危险因素消失。3、尽一切可能消除交流障碍因素。3 日常生活活动 aclivities of daslviiving;ADL国内以前的观点认为压疮是完全可以预防的,提出压疮的标准为0,带入院者不准扩大。对服用抗精神药物、特殊药物等的患者应加强巡视、观察与交接班。新病人入院时，及时评估（1）根据入院病人的病情，在卫生处置室进行卫生对意识不清、躁动病人必须使用约束带、床栏保护，做好交接班。目标六建立临床实验室“危急值”报告制度。8、服用影响意识或活动的药物 1分4、建立使用“腕带”作为识别标识

23、制度，在诊疗活动中使用“腕带”作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。（二）高危人群进修护士、实习护士、新职工；工作时注意力分散、情绪状况不良、业务能力欠缺者；护患交流性格障碍者。防范1、加强相关护理人员的培训。2、关心护士的工作、身心状况。3、尽一切可能消除交流障碍因素。（三）高危时段繁忙、中夜班、交接班、节假日等。防范1、护士长根据工作合理安排人力资源。2、发挥护士长值班功能。3、节假日有人员储备、安全检查等应对措施。（四）高危意识主观意识过强，缺乏安全意识，法制观念淡薄。防范1、加强法制学习，强化法律意识。2、加强安全学习，运用举一反三方法

24、。3、对护理缺陷、事故认真对待，严肃处理。十大安全目标十大安全目标一严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。二严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。三严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。四严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。五提高用药安全。六建立临床实验室“危急值”报告制度。七防范与减少患者跌倒事件发生。八防范与减少患者压疮发生。九主动报告医疗安全（不良）事件。十鼓励患者参与医疗安全。目标一严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、或输血时，至少

25、同时使用两种患者识别方法，不得仅以房号作为识别依据。开展请病人说出自己名字，后再次核对的确认病人姓名的方法。2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。4、建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带”作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。目标二严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。1、正确执行医嘱，不使用口头或点电话知的医嘱。2、只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达

26、的口头临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。3、接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。目标三严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。1、建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影象资料、术中特殊用药等）均以备妥。2、建立术前由手术医师在手术部位作标识的即刻停制度与规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。目标四严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。1、制定并落

27、实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，培植有效、便捷的手卫生设备和设施。为执行手部卫生提供必要的保障。2、制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。目标五提高用药安全。1、建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。2、病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钾等）肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。3、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物 品严格分类存放，输液处置

28、用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循。5、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。6、病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。7、药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。8、进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。目标六建立临床实验室“危急值”报告制度。1、“危急值”项目至少应包括有血钙、血

29、钾、血糖、血气、血小板计数，白细胞计数，凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间等。2、“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室，各类重症监护病房等部门的急、危重症患者。3、对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。目标七防范与减少患者跌倒事件发生。1、对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。2、认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。3、做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，上岗护士配比为10.

30、4。如果人力配备不足，管理者应及时进行人力危机值报告制度。住院病人跌倒/坠床危险因素评估表1、最近一年曾有不明原因跌倒/坠床1分2、意识障碍（意识丧失，癫痫史，意识混乱，无方向感）1分3、视力障碍1分4、活动障碍、肢体偏瘫3分5、年龄65岁1分6、体能虚弱3分7、头晕、眩晕、体位性低血压2分8、服用影响意识或活动的药物 1分散瞳剂镇静安眠剂降压利尿剂镇挛抗癫剂麻醉止痛剂泻药9、住院中无家人或其他人员陪伴1分预防病人跌倒/坠床管理制度1、高危性跌倒/坠床病人（评分4分）入院或转入24小时内由责任护士评估记录一次；以后常规每周评估记录一次。2、病情改变（如意识、肢体活动改变）由责任护士即刻重新评估

31、。3、评估4分，列为护理问题高危性伤害/跌倒，做好健康教育，交待防跌倒/坠床注意事项并在护理记录单上体现，病床边挂标识牌，做好交接班。4、首次评分4分，报告科室护士长，护士长进行复评并签名，指导护士加强病人管理，定期巡视病人，了解防范措施落实情况。5、请病人或家属在预防病人跌倒/坠床告知书上签名，要求同住院须知签名。6、发生跌倒/坠床的处理科室立即采取处理措施，密切观察病情变化并及时准确记录，按伤情逐级报告主管医生、护士长、科主任；24小时内填写护理不良事件报告表，夜间报告值班护士长，白天报告护理部，并检查指导处理。护理部组织讨论、分析，提出改进意见。7、患者转科时将评分表随病历一同转交至对方

32、科室并进行当面交接班。8、患者出院、死亡后，住院病人跌倒/坠床危险因子评估表及告知书放入病历存档。住院病人跌倒的防范管理新病人入院时，及时评估保持环境安全，夜间加强巡视，必要时准备床栏并拉起。做好入院宣教。做好防跌倒的安全知识宣教做好防跌倒的安全知识宣教 对意识不清、躁动病人必须使用约束对意识不清、躁动病人必须使用约束带、床栏保护，做好交接班。带、床栏保护，做好交接班。对服用抗精神药物、特殊药物等的患者应加强巡视、观察与交接班。根据危险因素评估分值进行持续评估，直至危险因素消失。跌倒后的护理处置 不要轻易搬动不要轻易搬动简单评估后再进行进简单评估后再进行进一步处理一步处理 原则原则Compan

33、y Logo跌倒后的处理流程 1.勿搬动病人，立即测量生命体征，评估损伤程度，妥善安置病人，通知医生。2.按医嘱处理，严密观察病情变化，注意瞳孔、神志、呼吸、血压等生命体征变化，有变化及时通知医生，迅速采取相应措施 3.进行必要的检查协助医生，遵嘱完成各项检查。4书写护理记录。5.上报并整改（24小时内）。Company Logo目标八防范与减少患者压疮发生。1、认真实施有效的压疮防范制度与措施。2、落实压疮诊疗与护理规范实施措施。压疮 压力性溃疡简称压疮，不仅发生于卧床病人，而且也发生在压力性溃疡简称压疮，不仅发生于卧床病人，而且也发生在坐位病人。压疮的形成存在着以压力为主的多因素学说，其病

34、理坐位病人。压疮的形成存在着以压力为主的多因素学说，其病理实质为受累部位皮肤及软组织实质为受累部位皮肤及软组织 的缺血缺氧性坏死的缺血缺氧性坏死,称为溃疡较称为溃疡较符合病理特征。符合病理特征。定义是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导定义是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部致的皮肤和深部 组织的溃疡。组织的溃疡。国内以前的观点认为压疮是完全可以预防的国内以前的观点认为压疮是完全可以预防的,提出压疮的提出压疮的标准为标准为0,0,带入院者不准扩大。最新护理的观点认为压疮部分是可带入院者不准扩大。最新护理的观点认为压疮部分是可以预防的以预防的,但并

35、非全部但并非全部,有些患者禁止翻身有些患者禁止翻身,否则有生命危险否则有生命危险.护护理不当确实能理不当确实能 发生压疮发生压疮,但不能把所有压疮都归咎于护理不当。但不能把所有压疮都归咎于护理不当。压疮发生的原因一、内源性因素一、内源性因素1.1.感觉感觉 感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。2.2.营养营养血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍 1.当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍 组织灌注状态组织灌注状态年龄年龄体

36、重体重体温体温精神心理因素精神心理因素 神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。二、外源性因素二、外源性因素目前公认的四种因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿措施措施护理目标护理目标评估评估1.易患人群的评估易患人群的评估2.危险因素的评估危险因素的评估3.易患部位的评估易患部位的评估患者无压疮发生患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知识和措施患者及家属获得预防压疮的知识和措施1.1.神经系统疾病病人自主活动受限，长期卧床，身体局部组织神经系统疾病病人自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压；长时间受压；2.2.老年人老年人.70.70岁岁3.3.肥胖者加大

37、了承受部位的压力。肥胖者加大了承受部位的压力。4.4.身体衰弱、营养不佳者受压处缺乏保护。身体衰弱、营养不佳者受压处缺乏保护。5.5.水肿病人降低了皮肤抵抗力水肿病人降低了皮肤抵抗力 6.6.疼痛病人处于强迫体位，活动减少。疼痛病人处于强迫体位，活动减少。7.7.石膏固定病人翻身活动受限。石膏固定病人翻身活动受限。8.8.大小便失禁病人皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。大小便失禁病人皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。9.9.发热病人排汗过多。发热病人排汗过多。10.10.使用镇静剂的病人自身活动减少。使用镇静剂的病人自身活动减少。11.11.强迫体位严格限制翻身强迫体位严格限制翻身;BRADEN SC

38、ALE感觉潮湿活动方式活动能力营养摩擦/剪力1完全受限2极度受限3轻度受限4没有改变1一直浸湿2潮湿3偶而浸湿4很少浸湿1卧床2轮椅3偶而行走4经常行走1完全不能移动2重度受限3轻度受限4没有改变1非常差2可能不足3充足4营养摄入极佳1已存在问题2潜在问题3没有明显问题15-16=低危 13-14=中危 小于等于12=高危当总分小于16分时，需在护理计划上记录；小于12分时，90%-100%可能发生压疮入院病人压疮危险因素分析流程用BRADEN SCALE 进行评分是否新病人入院低危15-16分高危12分中危13-14分是否压疮高危病人是否压疮高危病人填写压疮报表并在护理记录单上记录存在的问题

39、活动方式和活动能力感觉 潮湿 营养摩擦和剪切力上报科护士长护理部组织院压疮小组会诊压疮的预防及护理压疮的预防及护理压疮护理：压疮护理：(1)(1)淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻身次数；淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴或者减压贴保护。局部皮肤用透明贴或者减压贴保护。(2)(2)炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复。的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复。(3)(3)溃疡期

40、：有针对性地选择各种治疗护理措施，定时溃疡期：有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。换药，清除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。目标九主动报告医疗安全（不良）事件。医疗不良时间报告对于发现不良因素、防范医疗事故、保证医疗安全，促进医学发展和保护患者利益是有益的；可有效的避免医疗缺陷；可增加医疗水平和服务的透明度。1、医院要倡导主动报告不良事件。有鼓励医务人员报告的机制。2、积极参加中国医院协会自愿、非处罚性的不良事件报告系统，为行业的医疗安全提供信息。3、形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境、有鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的措施。4、医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系上，从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改进，医院每年至少有两件系统改进方案。目标十鼓励患者参与医疗安全。1、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。2、药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对。3、告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。4、护士在进行护理和心理服务时，应告知如何配合及配合治疗的重要性。