1、本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n 蔡x，住院号00599908，女，52岁，汉族，已婚，职员，住在湖南省沅江市三眼塘镇。n 患者5小时前无明显诱因出现剧烈头痛，急诊至沅江县人民医院就诊，行头颅CT检查提示蛛网膜下腔出血，予以缓解脑血管痉挛、脱水等对症支持治疗（具体不详），头痛未见明显缓解，建议转上级医院继续治疗。于2016.10.23为求进一步诊治遂来我院，急诊以“蛛网膜下腔出血”收入介入二科。1本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。现病史n 患者5小时前无明显诱因出现剧
2、烈头痛，主要为胀痛，伴恶心、呕吐4-6次，呕吐为非喷射状，均为胃内容物，无血色液体，无肢体瘫痪、麻木感，无抽搐、昏迷，无视物模糊、大小便失禁。急诊至沅江县人民医院就诊，行头颅CT检查提示蛛网膜下腔出血，予以缓解脑血管痉挛、脱水等对症支持治疗（具体不详），头痛未见明显缓解，建议转上级医院继续治疗。为求进一步诊治遂来我院，急诊以“蛛网膜下腔出血”收入介入二科。自起病以来，患者精神、食欲、睡眠差，大小便正常，体重未见明显减轻。2本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。既往史n否认肝炎、结核、疟疾病史；n否认高血压、心脏病史；n否认糖尿病、脑血管
3、疾病、精神疾病史；n否认手术、外伤、输血史；n否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。3本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。个人史、婚姻生育史及家族史n生于湖南省沅江市，久居本地，否认血吸虫疫水接触水，无吸烟、饮酒史，否认毒物接触史；n20岁结婚，生有1子，爱人及子女均体健；n父亲已故，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。4本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。入院体格检查n 体温：36.6，脉搏：67次/分，呼吸：20次/分，血压：139/77mmHgn 发育正常，营养良好，急性
4、重病面容，神志清楚，精神差，自动体位，查体合作，问答切题，全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心率66次分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性。肠鸣音正常。躯干及四肢肌张力未见异常，四肢肌力正常，未见不自主运动，病理征未引出。巴氏征阴性,克氏征阴性,布氏征阴性。5本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之
5、处，请联系网站或本人删除。专科检查n 神志清楚，问答切题，可自动睁眼，可按指示运动，粗测嗅觉未见异常，双侧视力未见异常。双侧眼睑无下垂，无眼球外展运动受限，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。张口无偏斜，双侧颜面部触觉、痛觉、温度觉未见异常。双侧额纹对对称，双侧鼻唇沟无变浅，口角无偏斜，鼓腮无漏气。颈项稍抵抗，转颈有力，伸舌居中。躯干及四肢肌张力未见异常，肌力5级，未见不自主运动，躯干及四肢浅感觉无异常，双侧巴氏征阴性。6本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。辅助检查头颅CT示：（2016年10月13日沅江市人民医院）蛛网膜下
6、腔出血。7本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。入院诊断n1.蛛网膜下腔出血n2.颅内动脉瘤？n3.脑血管畸形？8本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。入院后处理n介入科护理常规，一级护理，禁食，告病危，监测生命体征；n完善血常规、大小便常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心电图、输血前检查、血糖、血脂、胸片等检查；n予护脑、解痉、脱水降颅压、抑酸护胃及营养支持等对症支持治疗；n完善术前准备，限期行介入治疗。9本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处
7、，请联系网站或本人删除。入院后处理n10.13 患者中年女性，急性起病，主要临床表现为剧烈头痛伴呕吐，外院头部CT提示蛛网膜下腔出血，以颅内动脉瘤破裂出血多见，不完全排除脑血管畸形。患者蛛网膜下腔再出血、脑疝形成等风险高，随时有生命危险，予告病危。现予以完善相关检查，治疗上予尼莫地平注射液 50ml 静脉泵入 Q12h缓解脑血管痉挛、甘露醇注射液 125ml 静滴 Q8h脱水降颅压、胞二磷胆碱注射液 4ml 静滴 Qd营养神经、注射用奥美拉唑(附溶媒）40mg 静滴 Qd抑酸、补液等对症支持治疗。10本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除
8、。10.13相关检验报告11本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。10.13相关检验报告12本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。入院后处理n10.14 患者6:00突发剧烈头痛，伴意识障碍，呼之不应，当时血压无法测出，无恶心、呕吐。2分钟后，患者呈浅昏迷，呼之能应，可睁眼。体查：脉搏：55次/分，呼吸：20次/分，血压：99/53mmHg，双侧瞳孔对光反射灵敏。考虑患者有再次脑出血可能，予急查头部CT。检查结果回报：头部CT示右侧小脑半球出血破入四脑室并脑室系统梗阻性脑积水可能
9、，建议必要时进一步检查排除合并肿瘤或血管畸形，疑蛛网膜下腔出血。予请神经外科及麻醉科急会诊。13本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。会诊意见n10.14神经外科会诊意见：诊断意见：1.脑出血，小脑出血，蛛网膜下腔出血；2.梗阻性脑积水；3.余同贵科。治疗意见：1.完善PSA；2.患者有手术指征，完善DSA明确有无动脉瘤诊断后，可行侧脑室外引流术；3.随诊。14本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。手术n10.14 患者在局麻下行脑血管造影术，造影提示右侧小脑后下动脉动脉瘤，充分
10、告知家属病情，患者合并小脑出血，已邀请神经外科会诊，可考虑行脑室外引流术，家属要求行颅内动脉瘤介入栓塞治疗，予改全麻，并于全麻下行右侧小脑后下动脉动脉瘤栓塞术，手术顺利。术毕转入神经外科拟行外科手术。术后诊断：1.右侧小脑后下动脉动脉瘤；2.小脑出血；3.蛛网膜下腔出血。15本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。转科记录n10.14 患者于2016-10-13入院，2016-10-14转。根据患者病情，请神经外科会诊后建议转神经外科治疗。转科后嘱：遵介入科意见继续治疗。转科诊断：1.右侧小脑后下动脉动脉瘤；2.小脑出血；3.蛛网膜下腔出
11、血。16本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。术前查房n10.14 患者刚于神经介入科行右侧小脑后下动脉动脉瘤栓塞术。查体：神志昏迷，GCS评分4分E1V1M2，双侧瞳孔3mm，对光反射消失；颅脑CT示：小脑血肿较前增加，四脑室受压消失，双侧脑室及第三脑室扩大，蛛网膜下腔出血。指示：患者有手术指征，须急诊在全麻下行开颅血肿清除术，并行侧脑室外引流术。17本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。手术n10.15 01:34 患者在全麻下行开颅血肿清除加去骨瓣减压术。在全麻下行“右侧脑
12、室钻孔外引流术”，术中出血约200ml。术后病人带气管插管、昏迷,安返病房，术后监测神志、瞳孔及生命体征变化。术后注意1.予抗炎药物头孢曲松钠2克1次|日抗生素治疗；2.下病危；3.心电监护，密切观察神志瞳孔变化；4.予持续硬膜外引流、力月西持续泵入镇定；5.予甘露醇125mlq8h,脱水治疗,止血、护脑等对症支持处理，注意引流情况。18本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。入院后处理n10.15（术后第一天）（术后第一天）患者已拔除气管插管，脑室外引流通畅，脑脊液稍红，搏动良好；查体：昏睡，呼之能应，问答模糊，遵嘱运动，双侧瞳孔等大等
13、圆约3mm，对光反射灵敏，四肢活动可；硬膜外引流18ml，脑室引流140ml，术后立即CT示：右侧小脑半球出血破入四脑室并脑室系统梗阻性脑积水可能 建议必要时进一步检查排除合并肿瘤或血管畸形 疑蛛网膜下腔出血”。与2016-10-14老片对比，右侧小脑半球及小脑血肿呈清除术后改变，术区可见部分积气及引流管影，侧脑室内也可见引流管影，枕骨部分骨质缺如，蛛网膜下腔出血较前吸收。余况大致同前。诊断结论：右侧小脑半球出血术。继续脑室外引流，预防感染治疗。19本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。10.15相关检验结果20本文档所提供的信息仅供参
14、考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。10.15相关检验结果21本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。入院后处理n10.16（术后第二天）（术后第二天）患者诉头颈部疼痛,无发热、无抽搐及无呕吐，精神较差，食欲一般，小便黄清,大便三日未解。查体正常。复查CT,接结果回报:“右侧小脑半球出血术后”。与2016-10-14老片对比，右侧小脑半球及小脑血肿呈清除术后改变，术区可见部分积气较前吸收，环池及鞍上池结构仍不清，幕上脑室稍扩张，蛛网膜下腔出血较前稍吸收。余况大致同前。治疗上今日予多库酯钠片口服、开塞露塞
15、肛通便，复查电解质，给予口服氯化钾。22本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。10.16相关检验结果23本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。入院后处理n10.17（术后第三天）（术后第三天）患者病情稳定。查体：体温37.2，脉搏70次/分，呼吸20次/分，血压120/70毫米汞柱，伤口敷料干洁,未见渗血渗液,其余正常。复查CT接回报：“右侧小脑半球出血术后”。与2016-10-14老片对比，右侧小脑半球及小脑血肿呈清除术后改变，术区可见部分积气较前吸收，环池及鞍上池结构仍不清，
16、幕上脑室稍扩张，蛛网膜下腔出血较前稍吸收。余况大致同前。予特大换药伤口情况良好，未见红肿流脓。予开塞露20ml塞肛通便。余治疗暂同前。24本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。10.17相关检验结果25本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。入院后处理n10.18 患者诉头颈部疼痛,牙龈疼，治疗上予氯替含漱液 200ml 含漱对症，余治疗暂同前。n10.19 患者诉头颈部疼痛。查体：体温38.2，改病危为病重，治疗上予马来酸桂哌齐特注射液 320mg Qd ivgtt 预防术后后遗
17、症，罗通定片 60mg Tid p.o 头痛对症，复查电解质未见异常，冰敷退热，头部换药。余治疗暂同前。n10.20 患者病情稳定，查体正常，停心电监护。治疗上予罗痛定片60mg口服止痛，予伤口换药。余治疗暂同前。26本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。10.19相关检验结果27本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。10.20相关检验结果28本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。10.20相关检验结果29本文档所提供的信
18、息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。入院后处理n10.21 患者诉头痛，有低热，神志清，精神可，睡眠可，饮食可，大小便正常。查体：体温37.8，脑室引流管未见脑脊液流出，无搏动；硬膜外引流通畅；复查颅脑CT示：右侧小脑半球及小脑血肿呈清除术后改变，术区高密度灶较前稍减少，周边仍可见多发斑片状水肿灶，幕下脑组织占位效应较前减轻，四脑室可见部分显示，环池仍受压显示不清，双侧侧脑室大小较前无著变，引流管头端位置大致同前，蛛网膜下腔出血较前吸收；结合检查结果回报分析，指示：患者第四脑室部分显现，予以调整引流管，保持脑脊液通畅，予以继续引流。n10.22 患者
19、病情稳定，查体：体温37.2，脉搏82次分，呼吸21次分，头部引流通畅，硬膜外引流通畅，引流液为260ml。30本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。入院后处理n10.23 患者病情稳定，查体：体温37.1，头部引流通畅，硬膜外引流通畅，引流液为350ml。n10.24 患者有发热，神志清，精神可，睡眠可，饮食欠佳。查体：体温36.5，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏，四肢活动可；头部敷料干洁固定，脑室引流通畅，清亮，引流液为70ml；硬膜外引流未见明显液体流出。分析指示：诊断：颅内感染可能？予以血常规、电解质、血培养、脑脊液培养
20、、常规、生化；降钙素原检测，C反应蛋白测定(CRP)；停用罗氏芬；改用美平及万古霉素抗感染治疗；予以拔除硬膜外引流管。31本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。10.24相关检验结果32本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。10.24相关检验结果33本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。10.25相关检验结果34本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。10.25相关检
21、验结果35本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。10.24相关检验结果36本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。10.25相关检验结果37本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。10.24相关检验结果38本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。10.25相关检验结果39本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。10.
22、25相关检验结果40本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。10.25相关检验结果41本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。入院后处理n10.25 患者仍有间断性发热，神志清，精神可，睡眠可，饮食欠佳。查体：体温39.6，神志清，语言可，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏，四肢活动可；头部敷料干洁固定，脑室引流通畅，清亮，引流液为154ml。结合检查结果回报分析，指示：通过脑脊液检查及化验，颅内感染不能完全排除，行腰穿取液检查；行颅脑CT及胸部CT检查；给予对症降温治疗；复查C
23、-反应蛋白；血培养，可能为菌血症；真菌D-葡聚糖检测，曲霉菌抗原检测（GM实验）排除真菌感染。42本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。入院后处理n10.26 患者诉发热前出现寒战。神志清，精神差，饮食差，大小便正常。查体：体温38.5，脉搏次78/分，呼吸次20/分，血压101/58mmHg，神清，语利，精神差，双侧瞳孔等大等圆约3mm，运动可，头部侧脑室引流管通畅，呈淡黄色。检查结果回报分析：高敏C反应蛋白3.58mg/L，降钙素原未见异常，脑脊液培养、导管培养均未见真菌及细菌；请感染科会诊认为：败血症？建议追查血培养结果，继续目前
24、抗感染治疗。指示：改尼莫地平注射液为尼莫地平片口服防止脑血管痉挛，余治疗暂同前，平衡出入水量。43本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。10.26相关检验结果44本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。10.26相关检验结果45本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。10.26相关检验结果46本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。10.26相关检验结果47本文档所提供的
25、信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。10.26相关检验结果48本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。入院后处理n10.27 患者诉低热，精神一般，食欲一般，无大便，小便黄清，查体：体温37.7，脉搏72次/分，呼吸 21次/分，血压 121/70毫米汞柱，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3毫米，双侧瞳孔对光反射灵敏，双侧肢体肢体活动良好，肌力级，肌张力不高，双侧膝、跟腱反射存在，双侧巴氏征阴性，GCS评分15 E4V5M6。头部引流通畅，呈淡黄色。结合检验结果，患者诊断：败血症，不排除血抹片
26、找疟原虫感染及颅内感染的可能，予以复查颅脑CT及再次行腰穿脑脊液检查。49本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。10.27相关检验结果50本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。10.27相关检验结果51本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。10.27相关检验结果52本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。入院后处理n10.28 患者头痛难忍，予地佐辛注射液 5mg i
27、.m 止痛，予拔除脑室引流管，取末段送检。患者诉今日反复数次寒战高热；查体：体温39.6。检查结果回报分析，副主任医师指示：通过脑脊液分析，不能完全排除颅内感染，予以美罗培南2.0 静滴 Q8h；引流管已拔除，必须监测颅脑CT平扫，了解有无脑积水。53本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。10.28相关检验结果54本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。10.28相关检验结果55本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。10.2
28、8相关检验结果56本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。10.28相关检验结果57本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。术前查房n10.28 患者诉头痛较重，仍有寒战高热。查体：体温39.6，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏。四肢运动可。即复查颅脑CT示：双侧脑室系统及三脑室、四脑室较昨日明显扩大。结合上午腰穿压力结果分析，考虑梗阻性脑积水，予以再次行侧脑室外引流术。58本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。手术n1
29、0.28 患者在全麻下行脑室穿刺引流术，取左侧脑室额角穿刺点，头皮切长约3cm的直切口直达骨膜，撑开器暴露颅骨，颅骨钻钻开颅骨，尖刀切开硬膜，以脑室引流管内套针芯，向双外耳道假想连线中点方向进行穿刺，于皮下进针约5cm后有突破感，拔出针芯，有清亮液体流出，有搏动感，缝合穿刺点并固定引流管，引流管外接引流袋。术中出血20ml，未输血，手术顺利，术后患者生命体征平稳；术后病人清醒、拔气管插管,安返病房，术后监测神志、瞳孔及生命体征变化。术后注意1.予美罗培南2克3次|日抗生素治疗；2.下病重；3.密切观察神志瞳孔变化；4.予持续脑室引流，注意引流情况。59本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科
30、学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。10.29相关检验结果60本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。10.29相关检验结果61本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。10.29相关检验结果62本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。10.29相关检验结果63本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。10.29相关检验结果64本文档所提供的信息仅供参考之用，
31、不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。10.29相关检验结果65本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。10.29相关检验结果66本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。会诊意见n10.29 感染科会诊：发热查因：败血症；建议：1.复查狼疮全套，追查血培养、PCT等结果；2.继续目前贵科治疗；3.余同贵科。神经内科会诊：1.头痛、发热查因：1）颅内感染：化脓性脑膜炎？结核性脑膜炎？病毒性脑膜炎？2）余同贵科；建议：完善头部MRI平扫+增强，脑电图，结核斑点T
32、细胞实验，结核抗体，PPD、血沉，定期动态复查脑脊液常规、生化、三大染色、脑脊液结核PCR；2.感染科会诊；3.继续抗感染治疗，防止并发症；4.保持水电解质平衡。67本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。会诊意见n10.29 药学部会诊：1.抗生素 根据CRP、TCP、血常规、脑脊液、体温，美罗培南 2g Q8h 体温控制不佳，发热原因可能与炎症感染、体温调节中枢都有关系；建议：暂停美罗培南，改用舒普深 2g Q6H，可以联合阿米卡星；2.监测万古霉素血药浓度后再评估；3.急查肝肾功能、CRP、TCP血培养、脑脊液培养、电解质。如果体温
33、下降恢复正常，继续原抗生素治疗；如果还有寒颤、高热症状上，则改抗生素。68本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n10.29（术后第一天）（术后第一天）患者诉头痛缓解，神志清，精神差，饮食欠佳。查体：体温38.6，头部侧脑室引流通畅，引流液清亮，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏；结合检查结果回报分析及会诊意见，诊断：颅内感染，败血症，今晨血常规中性比较前升高，体温38.6，停用美罗培南，改用舒普深 2g Q6H。行脑室内注入庆大霉素 5000u 注入。入院后处理69本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不
34、当之处，请联系网站或本人删除。入院后处理n10.30 患者诉轻度头痛，仍有发热，曾波动；查体：神志清，精神差，饮食差，小便正常，无大便。查体：体温38.2，侧脑室引流通畅，头部敷料干洁固定，双侧瞳孔等大等圆约3mm，运动可；四肢活动可。结合检查结果回报分析，脑脊液涂片：墨汁染色涂片镜检未找到新型隐球菌，真菌涂片涂片镜检未找到真菌，细菌涂片涂片镜检未找到细菌。继续脑室引流，继续行脑室注射庆大霉素治疗。补钠治疗。70本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。10.30相关检验结果71本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如
35、有不当之处，请联系网站或本人删除。10.30相关检验结果72本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。入院后处理n10.31 患者诉轻度头痛，仍有发热，曾波动；查体：神志清，精神差，饮食差，小便正常，无大便。查体：体温37.6。中段尿培养：细菌培养经培养鉴定无细菌生长，真菌培养经培养鉴定无真菌生长。脑脊液培养：细菌培养经培养鉴定无细菌生长，真菌培养经培养鉴定无真菌生长；H抗原阴性，O抗原阴性，A抗原阴性，B抗原阴性，C抗原阴性，OX19抗原阴性，血培养及鉴定7天培养无细菌、无真菌生长；厌氧菌培养7天培养鉴定无厌氧菌生长；血培养及鉴定7天培养
36、无细菌、无真菌生长，厌氧菌培养7天培养鉴定无厌氧菌生长；换药示：头部切口愈合良好。处理意见：继续予以脑室注入庆大霉素治疗。73本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。10.31相关检验结果74本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。10.31相关检验结果75本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。10.31相关检验结果76本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。10.31相
37、关检验结果77本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。10.31相关检验结果78本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。入院后处理n11.01 患者诉仍有轻度头痛，低热，饮食欠佳，神志清，精神差。查体：体温37.4，其余正常。副主任医师指示：患者体温继续下降，精神状态较前好转，继续予以抗感染治疗；庆大霉素继续治疗。19:58，患者有发热，无恶心及呕吐。查体：神清，语利，头部引流通畅，脑脊液清亮，T：38.0，建议予以擦浴，观察。79本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请
38、勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。11.01相关检验结果80本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。入院后处理n11.02 患者诉无头痛，有发热。查体：体温38.7，头部引流通畅，引流液呈淡红色血性；结合检验结果，患者体温出现反复,再次临床药学部会诊。临床药学部会诊:1.抗生素：该患者体温升高至38.6-39.0C,CRP略高,TCP正常范围,内毒素正常范围,血常规细胞偏低,中性比升高提示感染存在,G+感染的可能性大;建议美平 2.0静滴 Q8h;鉴于该患者在使用万古过程中出现粒细胞减少，疑似不排万古所致，利奈唑胺注射液 0.6
39、 100ml,静滴QD(缓慢);2.急查肝肾功能；3天后复查肝肾功能,CRP、TCP。81本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。11.02相关检验结果82本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。11.02相关检验结果83本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。11.02相关检验结果84本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。11.02相关检验结果85本文档所提供的信息仅供
40、参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。11.02相关检验结果86本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。入院后处理n11.03 患者诉腹痛、腹泻，大便呈黑褐色；无发热，伴恶心，无呕吐。神志清，精神差，饮食欠佳。查体：体温36.8，头部已夹闭，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏。结合检查结果回报分析，厌氧菌培养7天培养鉴定无厌氧菌生长，血培养及鉴定7天培养无细菌、无真菌生长；指示：患者昨日服用水饺，不完全排除胃肠炎，予以大便常规、潜血试验、凝血功能检查。给予培菲康及蒙脱石散治疗。行腰穿检查，测压、了解
41、上下通畅度，给予小剂量地塞米松尽可能避免蛛网膜下腔出血后粘连。87本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。11.03相关检验结果88本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。11.03相关检验结果89本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。11.03相关检验结果90本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。11.03相关检验结果91本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依
42、据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。11.03相关检验结果92本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。11.03相关检验结果93本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。入院后处理n11.04 患者病情稳定，无发热，无恶心及呕吐；无大便；患者口服中药呈褐色；患者诉皮肤痛痒；查体：体温36.6，处理意见：给予地塞米松治疗。94本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。11.04相关检验结果95本文档所提供的信息仅供参考之
43、用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。11.04相关检验结果96本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。入院后处理n11.05 患者病情稳定，无发热，无恶心及呕吐；大便正常；患者诉静滴斯沃时皮肤痛痒；查体：体温36.6，神志清楚，精神尚可，睡眠可，饮食差，头部引流已夹闭，头部敷料干洁固定，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏。全身未发现皮疹。给予地塞米松治疗。97本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。11.05相关检验结果98本文档所提供的信息仅供参
44、考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。入院后处理n11.06 患者诉无头痛，无恶心及呕吐，无发热；无瘙痒。神志清，精神稍差，大小便正常。查体：体温36.5，侧脑室引流管已夹闭4天，头部敷料干洁，四肢活动可；结合检查结果以及脑脊液培养：细菌培养经培养鉴定无细菌生长，真菌培养经培养鉴定无真菌生长。指示：予以继续斯沃、美平治疗。继续夹闭引流管。n11.07 患者查体：体温36.4，其余正常。复查颅脑CT示：与2016-10-28老片对比，侧脑室内可见引流管置入。右侧小脑半球及小脑血肿呈清除术后改变，术区未见明显高密度灶，低密度区况较前无明显变化；脑室无扩大；指示：予
45、以拔出引流管，并脑室端培养。99本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。11.07相关检验结果100本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。11.08相关检验结果101本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。11.09相关检验结果102本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。11.09相关检验结果103本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处
46、，请联系网站或本人删除。11.09相关检验结果104本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。11.09相关检验结果105本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。11.09相关检验结果106本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。阶段小结n11.10 患者蔡X，女，52岁，因“突发头痛5小时”于2016-10-13入院。入院诊断：1.蛛网膜下腔出血 颅内动脉瘤？脑血管畸形？诊疗经过：入院后完善术前相关检查后于2016.10.14
47、08时行右侧小脑后下动脉动脉瘤弹簧圈+Onyx胶栓塞术，术后转入神经外科治疗，经讨论，患者出血量较多，已达手术指征。2014.10.16于全麻下行开颅小脑血肿清除术+去骨瓣减压术，术后予胞二磷胆碱注射液护脑，酚磺乙胺注射液及氨甲苯酸注射液止血。2016.10.28于全麻下行侧脑室穿刺引流术,术后患者持续高热,前后予舒普深、稳可信控制感染，治疗效果均不佳，目前改用美平，发热已无，一般情况尚可。107本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。入院后处理n11.13 患者未诉特殊不适，无发热，无恶心及呕吐，食欲可，大小便正常；查体：四测正常，心肺
48、腹未见明显异常，神志清楚，头部敷料干洁固定，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏。嘱患者下床稍作运动,治疗上暂同前。n11.14 患者病情稳定,明日复查CT,予开明日出院。108本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。11.16相关检验结果109本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床药师的思考：1.该病情变化主要是颅内感染。但一直培养不出结果，只能根据感染指标初步判断。所以反应蛋白、降钙素原、血常规、体温、脑脊液等检查就显得尤为重要。2.有些病例培养不出的时候，如何经验用药？
49、碳青霉烯类是广谱强效，覆盖G十、G一，原则上不加用万古、斯沃这些，但对肠球菌效果不好，只能在明确肠球菌感染才能联合。而该份病例只能凭其它检查推测。3.颅内感染阳性菌为主，加用万古；体温还是反复，并且粒细胞下降；停万古改斯沃联合美罗培南；出现皮肤针刺样痛，当时判断到底是过敏还是药物作用？生命体征平稳，准备过敏抢救药品，最后判断还是药物作用。该病人不仅感染重，并且炎性反应重，所以减小抗生素用量次数，加用小剂量地塞米松，取得较好的效果。110本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床药师的思考：只有尊重生命，敬畏生命，只有患者只有病情，没有顾忌个人得失，与患者与患者家属共同面对风险，才能共渡劫难！很多时候不是对用药的体会，而是对人对生命的敬礼！111本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。112
