1、病史采集和神经系统疾病定位定性诊断重 要 性v病史采集和体格检查是诊断神经系统疾病的病史采集和体格检查是诊断神经系统疾病的首要步骤和基本方法首要步骤和基本方法v v病史病史完整可靠完整可靠定性诊断定性诊断v 检查检查细致正确细致正确定位诊断定位诊断 正确诊断正确诊断病史的采集目的：目的：获得患病部位、性质和可能致病因素的初步信获得患病部位、性质和可能致病因素的初步信息息有助于辅助检查的选择有助于辅助检查的选择病史的采集注意事项：注意事项：全面系统、重点突出、不要遗漏重要的阴性症全面系统、重点突出、不要遗漏重要的阴性症状状态度和蔼，尊重患者，耐心倾听病人陈述态度和蔼，尊重患者，耐心倾听病人陈述避
2、免套问和暗示，保证病史准确、真实避免套问和暗示，保证病史准确、真实对于昏迷、精神症状、年幼者对于昏迷、精神症状、年幼者,可向间接供史可向间接供史者采集资料者采集资料病史采集病史采集v主诉主诉v现病史现病史v既往史既往史v个人史个人史v家族史家族史主主 诉诉v疾病过程中最痛苦的部分，包括主要症状和疾病过程中最痛苦的部分，包括主要症状和时间时间v注意：当患者叙述症状繁琐凌乱时，需进行注意：当患者叙述症状繁琐凌乱时，需进行分析、归纳分析、归纳现病史现病史v发病形式发病形式v主要症状主要症状v病程经过病程经过v其他症状其他症状v诊疗经过及效果诊疗经过及效果v起病形式起病形式v突然发病：起病突然，知道起
3、病的确切时间突然发病：起病突然，知道起病的确切时间v急性发病：发病较快，急性发病：发病较快，1 1周内（周内（2 23 3天）达天）达高峰，知道发病日期高峰，知道发病日期v亚急性发病：亚急性发病：1 13 3周达高峰，介于急慢性之周达高峰，介于急慢性之间间v慢性发病：隐匿起病，确切时间不明，逐渐慢性发病：隐匿起病，确切时间不明，逐渐进展。进展。v主要症状及其特点主要症状及其特点v部位和范围部位和范围v性质性质v持续的时间持续的时间v严重程度严重程度v影响的因素影响的因素头 痛(Headache)v头痛部位：全部或局限，固定或游走头痛部位：全部或局限，固定或游走v头痛性质：胀痛、跳痛、针刺痛、刀
4、割样、闪电样、爆裂头痛性质：胀痛、跳痛、针刺痛、刀割样、闪电样、爆裂样、紧箍痛、隐痛等样、紧箍痛、隐痛等v头痛规律：阵发性？持续性？波动性？周期性？头痛规律：阵发性？持续性？波动性？周期性？v头痛的程度：可忽略头痛的程度：可忽略能忍受能忍受难耐受难耐受v头痛的伴发症状：头晕、呕吐、无力、眼花、语言不清、头痛的伴发症状：头晕、呕吐、无力、眼花、语言不清、昏迷等昏迷等v出现头痛的时间出现头痛的时间v头痛加重的因素：体位、用力、咳嗽、排便、喷嚏头痛加重的因素：体位、用力、咳嗽、排便、喷嚏v先兆症状先兆症状头晕头晕v性质：天旋地转？摇晃？移动？昏昏沉沉？性质：天旋地转？摇晃？移动？昏昏沉沉？v伴随症状
5、：恶心呕吐？耳鸣？听力下降？眼伴随症状：恶心呕吐？耳鸣？听力下降？眼花？头痛？肢体无力等？花？头痛？肢体无力等？v规律规律v诱因诱因感觉异常(Abnormal Sensation)v部位及范围：末梢性、节段性、神经干性、传导束部位及范围：末梢性、节段性、神经干性、传导束性等性等v性质：冷热感、麻木感、针刺感、烧灼感、蚁行感、性质：冷热感、麻木感、针刺感、烧灼感、蚁行感、电击样、拉扯样、酸胀、重压、拉紧样电击样、拉扯样、酸胀、重压、拉紧样v规律规律v严重程度及影响因素：减轻或加重的因素严重程度及影响因素：减轻或加重的因素v相应区域的外观：皮肤颜色、皮疹、外伤相应区域的外观：皮肤颜色、皮疹、外伤肢
6、体无力（肢体无力（weakness）v分布范围分布范围v四肢瘫？偏瘫？截瘫？单肢瘫？肢体近端或远端？四肢瘫？偏瘫？截瘫？单肢瘫？肢体近端或远端？v发作性？持续性？继续加重？减轻？发作性？持续性？继续加重？减轻？v严重程度严重程度v是否影响持物、坐起、站立、行走、进食、呼吸、是否影响持物、坐起、站立、行走、进食、呼吸、构音构音v伴随症状伴随症状v麻木、疼痛、肌肉萎缩、大小便障碍、头痛、头麻木、疼痛、肌肉萎缩、大小便障碍、头痛、头晕、视力下降、语言障碍等晕、视力下降、语言障碍等抽 搐(Seizures)v初发年龄：第一次发作是什么时候？初发年龄：第一次发作是什么时候？v发作规律：部位？多久发作一次
7、？每次发作发作规律：部位？多久发作一次？每次发作持续时间？多在何时段发作？持续时间？多在何时段发作？v发作情况：意识？呼吸？尿失禁？舌头咬伤？发作情况：意识？呼吸？尿失禁？舌头咬伤？身体摔伤？身体摔伤？v诱因或先兆：在什么情况下发作？诱因或先兆：在什么情况下发作？v诊治经过：具体用药情况和效果诊治经过：具体用药情况和效果v其他症状：其他症状：v注意症状发生的先后次序注意症状发生的先后次序v注意有重要鉴别意义的阴性症状注意有重要鉴别意义的阴性症状v病程经过（发展和演变）病程经过（发展和演变）v稳定？好转？缓解？加重？缓解稳定？好转？缓解？加重？缓解-复发？复发？v诊治经过和效果诊治经过和效果v客
8、观分析客观分析既往史v注意与现病史有密切关系的疾病注意与现病史有密切关系的疾病v偏瘫患者有无高血压、糖尿病等基础病变，有无偏瘫患者有无高血压、糖尿病等基础病变，有无TIATIAv有无中毒、外伤、过敏史有无中毒、外伤、过敏史个人史个人史v母亲孕期、出生、生长发育情况母亲孕期、出生、生长发育情况v经历、生活习惯、嗜好经历、生活习惯、嗜好v其他其他家族史v遗传性共济失调，肌营养不良症、肝豆状核变性等遗传性共济失调，肌营养不良症、肝豆状核变性等多有家族史多有家族史v癫痫、偏头痛等注意家族易感性癫痫、偏头痛等注意家族易感性神经系统疾病定位诊断v目的：明确病变的部位目的：明确病变的部位v依据：依据：NSN
9、S体征、辅助检查体征、辅助检查NSNS的定位体征的定位体征v高级神经活动高级神经活动v颅神经颅神经v运动系统运动系统v感觉系统感觉系统v反射系统反射系统v植物神经植物神经v脑膜刺激征脑膜刺激征运动障碍运动障碍v瘫痪（锥体系）瘫痪（锥体系）v不自主运动（锥体外系）不自主运动（锥体外系）v共济失调（小脑）共济失调（小脑）上下运动神经元瘫痪的鉴别上下运动神经元瘫痪的鉴别 上运动神经元 下运动神经元瘫痪范围 较广泛（肢体）较局限（肌群）肌萎缩 不明显 明显肌张力 增高（折刀样）降低腱反射 增强 减弱或消失病理反射 肌束颤动 无 可有 EMG 正常 异常上运动神经元瘫痪的定位上运动神经元瘫痪的定位v单瘫
10、：大脑皮层运动区（局限性）单瘫：大脑皮层运动区（局限性）v偏瘫：大脑半球偏瘫：大脑半球v交叉性瘫：脑干交叉性瘫：脑干v四肢瘫：双侧大脑、脑干、颈髓四肢瘫：双侧大脑、脑干、颈髓v截瘫：胸髓截瘫：胸髓下运动神经元瘫痪的定位下运动神经元瘫痪的定位v颅神经运动核、脊髓前角：节段性，无感觉颅神经运动核、脊髓前角：节段性，无感觉障碍，可有肌束颤动障碍，可有肌束颤动v前根：节段性，多无感觉障碍，少数也可伴前根：节段性，多无感觉障碍，少数也可伴节段性感觉障碍节段性感觉障碍 v神经丛：累及一个肢体的多神经损害神经丛：累及一个肢体的多神经损害v周围神经：支配区肌肉瘫痪、感觉、植物神周围神经：支配区肌肉瘫痪、感觉、
11、植物神经障碍经障碍v神经肌肉接头：病态疲劳，无感觉障碍神经肌肉接头：病态疲劳，无感觉障碍 v肌肉：近端为主，无感觉障碍肌肉：近端为主，无感觉障碍 感觉障碍的感觉障碍的 定位定位v传导束型传导束型v 偏身型：大脑半球偏身型：大脑半球v 交叉型：脑干交叉型：脑干v 某平面以下：脊髓某平面以下：脊髓v非传导束型非传导束型v 节段性（感觉分离）：脊髓后角节段性（感觉分离）：脊髓后角v 节段性（无感觉分离）：后根节段性（无感觉分离）：后根v 干性：该支配区神经干性：该支配区神经 v 末梢性（手套、袜套样）：末梢神经末梢性（手套、袜套样）：末梢神经 反射异常反射异常v浅反射浅反射 腹壁反射（上腹壁反射（上
12、T78，中，中T910，下，下T1112）v 提睾反射（提睾反射（L12）v 肛门反射（肛门反射（S45）v深反射深反射 肱二头肌反射（肱二头肌反射（C56）v 肱三头肌反射（肱三头肌反射（C67）v 桡骨膜反射（桡骨膜反射（C56）v 膝反射（膝反射（L24）v 踝反射（踝反射（S12）神经系统疾病定性诊断v目的：确定疾病的病因目的：确定疾病的病因v依据：病史（病程特点）、辅助检查依据：病史（病程特点）、辅助检查v病程经过病程经过v 血管性、外伤、中毒血管性、外伤、中毒v 炎症性（感染性、非特异性）炎症性（感染性、非特异性）v 变性、肿瘤、营养代谢性变性、肿瘤、营养代谢性v 脱髓鞘疾病脱髓鞘
13、疾病v 先天性疾病先天性疾病v 系统性疾病系统性疾病v影像学影像学 vCT(CT(密度密度)、MRI(MRI(信号信号)v血管显像血管显像vDSA(DSA(有创有创)、CTA(CTA(无创无创)、MRA(MRA(无创无创)v经颅多普勒经颅多普勒(TCD)(TCD)v电生理电生理v EEG EEG、EMGEMG、诱发电位、诱发电位v脑脊液脑脊液v活检活检CNSCNS感染感染SAHSAH脊髓病变、脱髓鞘疾病脊髓病变、脱髓鞘疾病格林格林-巴利综合征巴利综合征脑脊液检查vCSFCSF检查内容检查内容v 压力与奎肯试验压力与奎肯试验v CSF CSF常规：外观、常规：外观、PandyPandy试验、细胞数试验、细胞数v CSF CSF生化：生化：GluGlu、ClCl、ProProv CSF CSF细胞学与病原学细胞学与病原学
