1、2022年10月10日星期一病案首页规范填写与主病案首页规范填写与主要诊断的选择要诊断的选择 主要内容主要内容 首页的规范填写首页的规范填写 主要诊断的选择主要诊断的选择 首页数据管控指标及质量评分标准首页数据管控指标及质量评分标准 病案首页的更新病案首页的更新 19901990年制定了我国第一个全国统一的病案首页年制定了我国第一个全国统一的病案首页 20012001年卫生部更换第二版全国统一病案首页年卫生部更换第二版全国统一病案首页 20122012年使用第三版全国统一病案首页年使用第三版全国统一病案首页 卫生部关于修订住院病案首页的通知卫生部关于修订住院病案首页的通知 （卫医政发【（卫医政
2、发【20112011】8484号）号）为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平、信息化管理水平;加强医疗质量管理与控制工加强医疗质量管理与控制工作作;完善病案管理完善病案管理;为付费方式改革提供技术基础为付费方式改革提供技术基础 病案首页病案首页 必填项目（必填项目（7676项）项）产妇病历应当填写产妇病历应当填写“新生儿出生体重新生儿出生体重”；新生儿出生体重指；新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到1010克克1.1.基本信息基本信息2.2.诊疗信息诊疗信息
3、出院诊断出院诊断 手术及操作手术及操作 增加了增加了“是否有出院是否有出院3131天内再住院计划天内再住院计划”增加了增加了“颅脑损伤患者昏迷时间颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目统计项目3.3.费用信息费用信息 首页信息内容首页信息内容数据信息上报数据信息上报 病案首页重要性病案首页重要性病案首页病案首页是整份病案的精华。全国标准统一（字是整份病案的精华。全国标准统一（字段与字典）。病案首页主要诊断是疾病分类、疾病段与字典）。病案首页主要诊断是疾病分类、疾病分析、病种费用、统计报表、医疗服务监管等重要分析、病种费用、统计报表、医疗服务监管等重要统计元素。电子病历病案首页质量标志着一个医院统计元素
4、。电子病历病案首页质量标志着一个医院的管理水平，更能客观、真实、准确地反映一个医的管理水平，更能客观、真实、准确地反映一个医院的医疗质量院的医疗质量 为什么首页诊疗信息重要为什么首页诊疗信息重要德国德国DRGsDRGs付费实例付费实例 病案首页数据常见问题病案首页数据常见问题漏项漏项缺项缺项填写不准确填写不准确2主要诊断的准确选主要诊断的准确选择择其他诊断漏填其他诊断漏填 手术及操作项目漏手术及操作项目漏填漏项填漏项 诊断及手术操作的诊断及手术操作的正确编码正确编码3医师签名、科室及医师签名、科室及亚科代码漏项、缺亚科代码漏项、缺项、填写不准确项、填写不准确其它管理项目漏填其它管理项目漏填、不
5、准确等、不准确等基本信息基本信息诊疗信息诊疗信息管理信息管理信息 主要内容主要内容 首页的规范填写首页的规范填写 主要诊断的选择主要诊断的选择 首页数据管控指标及质量评分标准首页数据管控指标及质量评分标准出院诊断出院诊断.*.主要诊断一般应该是：主要诊断一般应该是：消耗医疗资源最多消耗医疗资源最多 对患者健康危害最大对患者健康危害最大 住院时间最长住院时间最长 核心原则核心原则主要诊断选择的一般原则（主要诊断选择的一般原则（1 1）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断为主病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断为主要诊断，病因诊断和临床表现有合并疾病名称的，选择要诊断，病因诊断和临
6、床表现有合并疾病名称的，选择合并疾病名称合并疾病名称 临床诊断：上消化道出血临床诊断：上消化道出血 胃溃疡胃溃疡 慢性胃炎慢性胃炎 主要诊断：胃溃疡伴出血主要诊断：胃溃疡伴出血 主要诊断选择的一般原则（主要诊断选择的一般原则（2 2）以手术治疗为住院目的，则选择与手术治疗相一以手术治疗为住院目的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断致的疾病作为主要诊断主要诊断选择一般原则（主要诊断选择一般原则（3 3）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断 例：急性胆囊炎待除外
7、例：急性胆囊炎待除外 选择：急性胆囊炎选择：急性胆囊炎 例：肺占位性病变：肺炎性包块？肺癌？例：肺占位性病变：肺炎性包块？肺癌？选择：肺占位性病变选择：肺占位性病变 注意医疗纠纷风险的防范！注意医疗纠纷风险的防范！主要诊断选择的一般原则（主要诊断选择的一般原则（4 4）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。除此之外症状、体征不能做主要诊断。主要诊断。除此之外症状、体征不能做主要诊断。例：意识障碍待诊例：意识障碍待诊 例：血红蛋白尿例：血红蛋
8、白尿 主要诊断选择的一般原则（主要诊断选择的一般原则（5 5）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度临床表现，疾病在发生发展过程中出现不同危害程度临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现为主要诊断床表现为主要诊断 疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断临床诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病临床诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死急性膈面正后壁心肌梗死 高血压高血压期期主要诊断：急性膈面正后壁心肌梗死主要诊断：急性膈面正后壁心肌梗死 主要诊断选择的一般原则（主要诊断选择的一般原则（6
9、 6）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断该并发症作为主要诊断 主要诊断选择的一般原则（主要诊断选择的一般原则（7 7）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：时，按以下原则选择主要诊断：1 1、手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断、手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断2 2、非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按、非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条第十条选择主要诊断选择主要诊断 主要诊断选择细则（主要诊断选择细则
10、（8 8）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：1 1、本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿、本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断瘤为主要诊断2 2、本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即、本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断3 3、本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿、本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断瘤放疗或化疗为主要诊断4 4、本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治
11、疗的、本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断，选择并发症或该疾病为主要诊断 主要诊断选择细则（主要诊断选择细则（9 9）产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（宫内妊娠周数、胎数（G G）、产次（）、产次（P P）、胎方位、胎儿和分娩）、胎方位、胎儿和分娩情况等。情况等。例例1 1：临床诊断：宫内孕：临床诊断：宫内孕G1P1G1P1手术产手术产LOA LOA（剖
12、宫产）（剖宫产）前置胎盘前置胎盘 失血性休克失血性休克 主要诊断：主要诊断：前置胎盘伴出血前置胎盘伴出血 其它诊断：其它诊断：宫内孕宫内孕G1P1G1P1手术产手术产LOALOA（剖宫产）（剖宫产）失血性休克失血性休克 主要诊断选择的一般原则（主要诊断选择的一般原则（1010）多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断作为主要诊断 多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断
13、 主要诊断选择的一般原则主要诊断选择的一般原则(11)(11)以治疗中毒为主要目的的，选择以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。他诊断。例：野生菌中毒伴急性肝损伤、重度意识例：野生菌中毒伴急性肝损伤、重度意识 障碍障碍 主要诊断：野生菌中毒主要诊断：野生菌中毒 其它诊断：急性肝损伤其它诊断：急性肝损伤 重度意识障碍重度意识障碍 主要诊断选择的一般原则（主要诊断选择的一般原则（1212）有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致的疾病相一致 举例：举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎胆囊结石伴慢性胆
14、囊炎-胆囊切除术胆囊切除术 先天性房间隔缺损先天性房间隔缺损-房间隔缺损修补术房间隔缺损修补术 肺恶性肿瘤肺恶性肿瘤-肺楔形切除术肺楔形切除术 其他诊断其他诊断指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症并发症和合并症。并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另。并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症。合并症是指一种疾病在发展过程中一种疾病，后者即为前者的并发症。合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合出现的另外一种或几种疾病，
15、后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病治疗的疾病 下列情况应当写入其他诊断下列情况应当写入其他诊断 入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症 现病史中涉及的疾病和临床表现现病史中涉及的疾病和临床表现
16、住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见 对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病 由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断 手术及操作手术及操作 手术及操作填写原则手术及操作填写原则 多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相
17、对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行应当填写在首页手术操作名称栏中第一行 既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写间顺序逐行填写 仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。填写其他操作。主要内容主要内容 首页的规范填写首页的规范填写 主要诊断的选择主要诊断的选择 首页数据管控指标及质量评分标准首页数据管控指标及质量评分标准 住院病案首页数据质量管理与控制指标 （20162016版）八、病案首页数据质量优秀率八、病案首页数据质量优秀率
