1、病毒性肝炎基础知识病毒性肝炎基础知识l掌握：掌握：乙肝抗原抗体系统、乙肝两乙肝抗原抗体系统、乙肝两对半的识别；急性肝炎、重型肝炎对半的识别；急性肝炎、重型肝炎及慢性乙肝的治疗及各型病毒性肝及慢性乙肝的治疗及各型病毒性肝炎的预防措施炎的预防措施 病毒性肝炎基础知识2病毒性肝炎基础知识3l1.HBsAg1.HBsAg与抗与抗-HBs-HBslHBsAgHBsAg阳性阳性表明存在现症表明存在现症 HBV HBV感染，感染，但但HBsAgHBsAg阴性阴性则不能排除则不能排除HBVHBV感染感染.l抗抗-HBS-HBS阳性阳性提示可能通过预防接种提示可能通过预防接种或过去感染产生对或过去感染产生对HB
2、VHBV的免疫力，的免疫力，抗抗-HBS-HBS阴性阴性说明对说明对HBVHBV易感，需要注射易感，需要注射疫苗。疫苗。病毒性肝炎基础知识4l2.HBeAg2.HBeAg与抗与抗-Hbe-HbelHBeAgHBeAg持续阳性持续阳性表明存在表明存在 HBV HBV活动性复活动性复制，提示传染性较大，容易转为慢性。制，提示传染性较大，容易转为慢性。HBeAgHBeAg与与免疫耐受免疫耐受有关。有关。l抗抗-HBe-HBe持续阳性持续阳性提示提示HBVHBV复制处于低水复制处于低水平，平，HBV DNA HBV DNA可能已和宿主可能已和宿主DNADNA整合，整合，并长期潜伏下来。并长期潜伏下来。
3、病毒性肝炎基础知识5l3.HBcAg3.HBcAg与抗与抗-HBc-HBc lHBcAgHBcAg阳性阳性意义同意义同HBeAgHBeAg。低滴度抗。低滴度抗-HBcHBc阳性提示为过去感染，高滴度阳性提示为过去感染，高滴度抗抗-HBc-HBc阳性阳性则提示则提示HBVHBV有活动性复制，有活动性复制，可能是低水平的。可能是低水平的。病毒性肝炎基础知识6病毒性肝炎基础知识7病毒性肝炎基础知识8病毒性肝炎基础知识93 3病毒性肝炎基础知识10 (4)(4)抗抗-HBs-HBs（+）的意义）的意义 提示对提示对HBVHBV的感染有抵抗力，不需的感染有抵抗力，不需 要注射疫苗要注射疫苗 (5)(5)
4、如何判断是否有如何判断是否有HBVHBV的感染的感染?只要只要HbsAg(+)HbsAg(+)，不管其它四项指标，不管其它四项指标 如何，均提示如何，均提示HBVHBV的现症感染的现症感染 病毒性肝炎基础知识11l(6).(6).若若HBsAgHBsAg（+）与抗）与抗-HBs-HBs（+）同时存）同时存在有什么意义？在有什么意义？lHBVHBV共有十个亚型，人体感染某一共有十个亚型，人体感染某一HBsAgHBsAg亚型亚型HBVHBV后只对同一亚型后只对同一亚型HBVHBV有持久免疫有持久免疫力，但对其他亚型免疫力不完全，偶可力，但对其他亚型免疫力不完全，偶可再感染其他亚型，这种患者血清中再
5、感染其他亚型，这种患者血清中HBsAgHBsAg（+）与抗）与抗-HBs-HBs（+）可同时阳性。）可同时阳性。病毒性肝炎基础知识12 (7).(7).单独抗单独抗-HBc-HBc（+）有两种意义）有两种意义l.提示过去曾受提示过去曾受HBVHBV的感染；的感染；l.若抗若抗-HBc Ig M-HBc Ig M（+），提示急性），提示急性HBVHBV感染的窗口期；感染的窗口期；l(8)(8)抗抗-HBs-HBs，抗，抗-Hbe-Hbe，抗，抗-HBc-HBc三种三种抗体抗体之间的任意两种或三种组合，之间的任意两种或三种组合，都提示曾有都提示曾有HBVHBV的感染，目前处于恢的感染，目前处于恢复
6、期。复期。病毒性肝炎基础知识13l1 1 免疫耐受期免疫耐受期l在幼年、少年甚至青年期表现为在幼年、少年甚至青年期表现为HBsAgHBsAg（+）携带状态，可无临床症）携带状态，可无临床症状，但状，但HBV DNAHBV DNA病毒定量可能较高，病毒定量可能较高，可能有传染性。此期不需治疗，即可能有传染性。此期不需治疗，即使治疗，效果不明显。使治疗，效果不明显。病毒性肝炎基础知识14l2.2.免疫反应期、清除期免疫反应期、清除期l多于青壮年时期开始发病，表现为多于青壮年时期开始发病，表现为肝炎症状的反复发作。可能结局：肝炎症状的反复发作。可能结局：(1).(1).发展至肝硬化甚至肝癌；发展至肝
7、硬化甚至肝癌；l(2).(2).肝炎症状静息，肝炎症状静息，HBV DNAHBV DNA检测不检测不到，传染性小。到，传染性小。l(3).(3).发生重型肝炎而死亡发生重型肝炎而死亡病毒性肝炎基础知识15l3.HBsAg3.HBsAg携带状态携带状态lHBeAbHBeAb阳性，阳性，HBVHBV不复制，肝脏酶学不复制，肝脏酶学指标正常指标正常l4.4.再活动期再活动期病毒性肝炎基础知识16病毒性肝炎基础知识17病毒性肝炎基础知识18病毒性肝炎基础知识19l(一一)急性肝炎的治疗急性肝炎的治疗l由于缺乏疾病的病因治疗，急性病由于缺乏疾病的病因治疗，急性病毒性肝炎的治疗几乎相同。仅部分毒性肝炎的治
8、疗几乎相同。仅部分丙型肝炎患者需用干扰素丙型肝炎患者需用干扰素(如哌罗欣如哌罗欣)抗病毒治疗。抗病毒治疗。病毒性肝炎基础知识20l1.1.卧床休息，对进食少或呕吐剧烈者，卧床休息，对进食少或呕吐剧烈者，可给静脉滴注液体，供给电解质和热可给静脉滴注液体，供给电解质和热量，葡萄糖液在这种情况下是首选量，葡萄糖液在这种情况下是首选(合并糖尿病患者除外合并糖尿病患者除外)，另外对症给，另外对症给以小剂量镇吐剂，如胃复安。以小剂量镇吐剂，如胃复安。病毒性肝炎基础知识21l2 2 酌情使用护肝药物酌情使用护肝药物:如甘草酸二胺、还如甘草酸二胺、还原型谷胱甘肽等原型谷胱甘肽等l3 3 伴有淤胆经过的急性肝炎
9、病人常为剧伴有淤胆经过的急性肝炎病人常为剧烈皮肤瘙痒所困扰，可试用结合胆酸的烈皮肤瘙痒所困扰，可试用结合胆酸的药物和加用抗过敏的药物药物和加用抗过敏的药物l4 4 无脑病的急性肝炎病人除酒精饮料外，无脑病的急性肝炎病人除酒精饮料外，无太多的禁忌。无太多的禁忌。病毒性肝炎基础知识22l首要目标：首要目标：清除或永久性抑制乙肝清除或永久性抑制乙肝病毒病毒l临床治疗目的临床治疗目的短期目标短期目标减轻肝脏的炎症，预防肝脏纤维减轻肝脏的炎症，预防肝脏纤维化和化和/或肝脏失代偿的发生，能持或肝脏失代偿的发生，能持续保持续保持HBV DNA HBV DNA 阴性和丙氨酸氨阴性和丙氨酸氨基转移酶基转移酶(A
10、LT)(ALT)的正常。的正常。病毒性肝炎基础知识23长期目标长期目标预防预防ALTALT的活动以避免因的活动以避免因ALTALT活动活动导致的肝脏失代偿，以及预防肝导致的肝脏失代偿，以及预防肝硬化和硬化和/或肝细胞肝癌（或肝细胞肝癌（HCCHCC）的的发生，最终延长生存期。发生，最终延长生存期。病毒性肝炎基础知识24l(一一).).一般措施一般措施l应避免劳累，适当休息，没有脑病和腹应避免劳累，适当休息，没有脑病和腹水的患者不必过分地限制饮食，应多食水的患者不必过分地限制饮食，应多食用适合口味的饮食，不必额外补充大量用适合口味的饮食，不必额外补充大量微生素微生素.慢性乙肝患者慢性乙肝患者必须
11、忌酒必须忌酒。l活动性慢性乙肝可选用活动性慢性乙肝可选用甘草酸二胺（甘甘草酸二胺（甘利欣）利欣）、还原型谷胱甘肽（阿拓莫兰）还原型谷胱甘肽（阿拓莫兰）或或硫普罗宁（凯西莱）硫普罗宁（凯西莱）等护肝药物等护肝药物病毒性肝炎基础知识25l(二二).).抗病毒治疗抗病毒治疗l慢性乙肝患者，只要有抗病毒治疗的指慢性乙肝患者，只要有抗病毒治疗的指针，且经济允许，应尽早抗病毒治疗针，且经济允许，应尽早抗病毒治疗l1.1.干扰素治疗干扰素治疗lA.A.干扰素的正确使用：干扰素的正确使用：“高低长短活不高低长短活不大大”l（1 1）.高，指转氨酶高，高，指转氨酶高，ALTALT介于介于200-200-500U
12、/L 500U/L 之间治疗效果较好；之间治疗效果较好；l（2 2）.低，指病毒定量要低。低，指病毒定量要低。HBV DNAHBV DNA定定量介于量介于2 210104 4-2-210106 6copy/mlcopy/ml之间效果较之间效果较好好病毒性肝炎基础知识26l（3 3）.长，长，指用干扰素治疗的时间要长，指用干扰素治疗的时间要长，一般至少一般至少1 1年年l（4 4）.短，短，HBVHBV感染病程短者应用干扰素感染病程短者应用干扰素后效果较好后效果较好l（5 5）.活，活，肝炎处于活动期效果较好肝炎处于活动期效果较好l（6 6）.不，不，有肝硬化的患者不能用或谨有肝硬化的患者不能用
13、或谨慎使用慎使用l（7 7）.大，大，大三阳患者应用效果较好；大三阳患者应用效果较好；应用干扰素剂量应大应用干扰素剂量应大病毒性肝炎基础知识27lB.B.干扰素的有效率干扰素的有效率l经过严格筛选的慢性乙型肝炎患者用干经过严格筛选的慢性乙型肝炎患者用干扰素行抗病毒治疗约扰素行抗病毒治疗约50%50%短期有效短期有效lC.C.干扰素的副作用干扰素的副作用l短期副作用：初次应用有上感样症状，短期副作用：初次应用有上感样症状，如头疼、发烧、肌肉酸痛等不适。如头疼、发烧、肌肉酸痛等不适。l长期作用：抑制骨髓生长，脱发，腹泻，长期作用：抑制骨髓生长，脱发，腹泻，精神抑郁，小部分患者会出现肝功能急精神抑郁
14、，小部分患者会出现肝功能急剧恶化剧恶化 病毒性肝炎基础知识28lD.D.干扰素疗效判断干扰素疗效判断l(1).(1).完全应答完全应答:大三阳转为小三阳大三阳转为小三阳;肝功肝功能持续正常能持续正常;HBV DNA(-);HBV DNA(-);l(2).(2).部分应答：部分应答：部分指标达到完全应答部分指标达到完全应答标准标准l(3).(3).无应答无应答:没有一项指标达到完全应答没有一项指标达到完全应答的标准的标准l目前国产干扰素有赛若金、英特龙、因目前国产干扰素有赛若金、英特龙、因特芬、安达芬等特芬、安达芬等l进口干扰素有干扰能、罗扰素、惠福仁进口干扰素有干扰能、罗扰素、惠福仁等等病毒性
15、肝炎基础知识29l2.2.拉米夫定抗病毒治疗拉米夫定抗病毒治疗l目前应用最为普遍的核苷类抗病毒目前应用最为普遍的核苷类抗病毒药物，其抑制病毒复制的作用很确药物，其抑制病毒复制的作用很确切，但其应用时间很长（切，但其应用时间很长（3-53-5年），年），耐药率高，停药后耐药率高，停药后HBV DNAHBV DNA容易反跳，容易反跳，故限制其更广泛的应用。故限制其更广泛的应用。l3 3、近几年上市的抗病毒药：、近几年上市的抗病毒药：阿德福阿德福韦、恩替卡韦韦、恩替卡韦 、替比夫丁、替比夫丁病毒性肝炎基础知识30l（三）不宜行抗病毒治疗的慢性乙肝（三）不宜行抗病毒治疗的慢性乙肝患者的措施患者的措施l
16、1.1.若无症状，若无症状，肝功能正常，不用治疗肝功能正常，不用治疗l（但有例外但有例外，如肝脏病检提示明显炎，如肝脏病检提示明显炎症）症）l2.2.若有症状和肝功能异常若有症状和肝功能异常，比如转氨，比如转氨酶升高（酶升高（ALT80U/L)ALT80U/L)、出现黄疸，给、出现黄疸，给予护肝、降酶、控制肝脏炎症（甘利予护肝、降酶、控制肝脏炎症（甘利欣、还原型谷胱甘肽等）、抗纤维化、欣、还原型谷胱甘肽等）、抗纤维化、退黄退黄(思美泰思美泰)、对症、支持治疗。、对症、支持治疗。病毒性肝炎基础知识31l3.3.糖皮质激素的应用问题：糖皮质激素的应用问题：l在淤胆型肝炎中应用可取得较好的在淤胆型肝
17、炎中应用可取得较好的效果，一般的慢性肝炎不主张应用效果，一般的慢性肝炎不主张应用糖皮质激素。糖皮质激素。l重型肝炎早期使用糖皮质激素尚存重型肝炎早期使用糖皮质激素尚存在争议。在争议。病毒性肝炎基础知识32l（五）如何看待目前一些广告所宣（五）如何看待目前一些广告所宣传的治疗乙肝药物的疗效？传的治疗乙肝药物的疗效？l大多数药物的宣传言过其实，缺乏大多数药物的宣传言过其实，缺乏科学依据科学依据病毒性肝炎基础知识34l主要是抗病毒治疗，且其抗病毒治主要是抗病毒治疗，且其抗病毒治疗的效果较好疗的效果较好l派罗欣（聚乙二醇干扰素）派罗欣（聚乙二醇干扰素）+病毒唑病毒唑病毒性肝炎基础知识35l（一）一般支
18、持治疗（一）一般支持治疗l绝对卧床休息绝对卧床休息,补充能量，酌情给予补充能量，酌情给予新鲜血浆、白蛋白和全血新鲜血浆、白蛋白和全血l（二）维持内环境平衡（二）维持内环境平衡l特别注意纠正低血糖、低氯、低钠、特别注意纠正低血糖、低氯、低钠、低钾、缺氧等。低钾、缺氧等。病毒性肝炎基础知识36l（三）促进肝细胞再生：（三）促进肝细胞再生：如促肝细如促肝细胞生长素胞生长素l（四）针对并发症的治疗（四）针对并发症的治疗l1.1.肝性脑病肝性脑病l2.2.防治出血防治出血l3.3.防治肾功能不全防治肾功能不全l4.4.腹水的治疗腹水的治疗l5.5.自发性细菌性腹膜炎的防治自发性细菌性腹膜炎的防治l 病毒
19、性肝炎基础知识37l(五五)中医中药治疗中医中药治疗l 在退黄方面具有很大的优势。清热在退黄方面具有很大的优势。清热利湿、凉血活血。利湿、凉血活血。l(六六)人工肝支持系统人工肝支持系统l1 1 血浆置换血浆置换l2 PARS(2 PARS(分子吸附再循环系统分子吸附再循环系统)l3 MARS(3 MARS(蛋白吸附再循环系统蛋白吸附再循环系统)l(七七)肝移植肝移植病毒性肝炎基础知识38l（）控制传染源（）控制传染源l1.1.患者的隔离患者的隔离根据各型急性肝炎患根据各型急性肝炎患者的隔离期不同而定，慢性乙型和者的隔离期不同而定，慢性乙型和丙型肝炎患者应分别按病毒携带者丙型肝炎患者应分别按病
20、毒携带者管理。管理。l 2.2.携带者的管理携带者的管理对无症状对无症状HBVHBV和和HCVHCV携带者应进一步检测各项传染性指携带者应进一步检测各项传染性指标。阳性者应禁止献血和从事托幼标。阳性者应禁止献血和从事托幼工作。工作。病毒性肝炎基础知识39l（二）切断传播途径（二）切断传播途径l 1.1.甲型和戊型肝炎甲型和戊型肝炎重点在搞好卫生重点在搞好卫生措施，如水源保护、饮水消毒、食措施，如水源保护、饮水消毒、食品卫生、食具消毒、加强个人卫生、品卫生、食具消毒、加强个人卫生、粪便管理等。粪便管理等。病毒性肝炎基础知识40l2.2.乙、丙、丁型肝炎重点乙、丙、丁型肝炎重点在于防止在于防止通过
21、血液和体液的传播。每一个献通过血液和体液的传播。每一个献血员和每一个单元血液都要经过最血员和每一个单元血液都要经过最敏感方法检测敏感方法检测HBsAgHBsAg和抗和抗-HCV-HCV。阳性。阳性者不得献血，阳性血液不得使用。者不得献血，阳性血液不得使用。病毒性肝炎基础知识41l提倡使用一次性注射用具和针灸针，提倡使用一次性注射用具和针灸针，重复使用的器械必须经高压或煮沸重复使用的器械必须经高压或煮沸消毒。不耐热的器械可用消毒。不耐热的器械可用2 2戊二醇戊二醇浸泡浸泡2 2小时消毒。漱洗用具要专用。小时消毒。漱洗用具要专用。接触病人后用肥皂和流动水洗手。接触病人后用肥皂和流动水洗手。病毒性肝
22、炎基础知识42（三）保护易感人群（三）保护易感人群 1.1.主动免疫主动免疫l（l l）甲型肝炎）甲型肝炎：在甲型肝炎流行期间，：在甲型肝炎流行期间，易感人群（婴、幼儿、儿童和血清抗易感人群（婴、幼儿、儿童和血清抗-HAV IgGHAV IgG阴性者）均可接种甲型肝炎减毒阴性者）均可接种甲型肝炎减毒活疫苗。活疫苗。（2 2）乙型肝炎）乙型肝炎：凡：凡HBsAg/HBeAgHBsAg/HBeAg阳性母阳性母亲生下的婴儿都应在分娩后亲生下的婴儿都应在分娩后(24(24小时内小时内)立即肌注立即肌注HBIG1ml,HBIG1ml,于于1 1、2 2、3 3月各接种乙月各接种乙型肝炎疫苗型肝炎疫苗10
23、-20ug10-20ug。病毒性肝炎基础知识43l2.2.被动免疫被动免疫l（1 1）甲型肝炎：）甲型肝炎：甲型肝炎患者的接甲型肝炎患者的接触者可接种人血清或胎盘球蛋白以触者可接种人血清或胎盘球蛋白以防止发病。防止发病。（2 2）乙型肝炎：）乙型肝炎：新生儿接种乙型肝新生儿接种乙型肝炎疫苗的同时，如联合使用高滴度炎疫苗的同时，如联合使用高滴度抗抗-HBV IgG-HBV IgG注射，可提高保护率至注射，可提高保护率至 9595。意外暴露于。意外暴露于HBVHBV者，应在者，应在2424小小时内肌注射时内肌注射HBIG 0.05-0.07ml/Kg,HBIG 0.05-0.07ml/Kg,一月后
24、追加一次。一月后追加一次。病毒性肝炎基础知识44l患者，女性，患者，女性，5 5岁，汉族，成都成华区青岁，汉族，成都成华区青龙乡白莲村龙乡白莲村1 1组，因组，因“乏力、纳差乏力、纳差6 6天，天，发现皮肤巩膜黄染发现皮肤巩膜黄染1 1天天”于于20032003年年2 2月月2525日入院。日入院。l查体：一般情况良好，皮肤、巩膜中度查体：一般情况良好，皮肤、巩膜中度黄染，未见出血点、蜘蛛痣，浅表淋巴黄染，未见出血点、蜘蛛痣，浅表淋巴结不肿大，头颅五官正常，心肺听诊无结不肿大，头颅五官正常，心肺听诊无异常，腹软，肝脾肋下未及，腹部无移异常，腹软，肝脾肋下未及，腹部无移动性浊音，下肢无浮肿，未引
25、出病理反动性浊音，下肢无浮肿，未引出病理反射。射。病毒性肝炎基础知识45l化验：抗化验：抗-HAV-IgM(+)-HAV-IgM(+)，肝功能提示，肝功能提示ALT 150U/LALT 150U/L，A/G 37.20/37.80A/G 37.20/37.80，TBiL TBiL 22.60mol/L22.60mol/L。l诊断明确：病毒性肝炎（甲型）急性诊断明确：病毒性肝炎（甲型）急性黄疸型黄疸型l治疗原则是什么？治疗原则是什么？病毒性肝炎基础知识46l患者患者XXXXXX，男性，男性，4242岁，成都郫县唐苍镇西岁，成都郫县唐苍镇西北村北村6 6组组 农民，因农民，因“乏力、皮肤、巩膜黄染
26、乏力、皮肤、巩膜黄染4 4个月，加重伴腹痛个月，加重伴腹痛1 1周。周。”于于20032003年年2 2月月2 2日入院日入院 。病毒性肝炎基础知识47l查体：查体：l步行入科，被动体位，神志清楚，慢性病步行入科，被动体位，神志清楚，慢性病容，面色灰暗，全身皮肤、巩膜重度黄染，容，面色灰暗，全身皮肤、巩膜重度黄染，无瘀点、瘀斑、肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴无瘀点、瘀斑、肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及结未扪及肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心脏各瓣膜听诊区未闻及病理干湿罗音。心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍膨隆，腹壁静脉无怒张，腹性杂音。腹稍膨隆，腹壁静脉无怒张
27、，腹部多处存在压痛，无反跳痛，肝、脾肋下部多处存在压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未及，未及，MurphyMurphy征阴性，肝颈回流征阴性。征阴性，肝颈回流征阴性。肝区叩痛阳性，移动性浊音（肝区叩痛阳性，移动性浊音（+），肠鸣），肠鸣音正常。查体合作，双下肢轻度水肿。音正常。查体合作，双下肢轻度水肿。病毒性肝炎基础知识48l化验结果示化验结果示:lAST 820.0U/LAST 820.0U/L，ALT 169.0 U/LALT 169.0 U/L，A/GA/G：22.8/30.722.8/30.7，TBil 296.1mol/LTBil 296.1mol/L，DBil 145.9mol/LDBi
28、l 145.9mol/L，ALP ALP 205.0U/L205.0U/L；l肾功能：肾功能：BUN 4.1mol/LBUN 4.1mol/L，CR 119.50mol/LCR 119.50mol/L，UA 115.97mol/LUA 115.97mol/L。l血常规提示血常规提示：WBC 11.5WBC 11.510109 9/L/L，N N：89.6%89.6%，PLT PLT 14814810109 9/L/L，RBC 3.49RBC 3.4910109 9/L/L，HGB 11.3g/LHGB 11.3g/L。l血生化：血生化：K K+4.53 mmol/L 4.53 mmol/L，NaNa+128.50 128.50 mmol/L,Clmmol/L,Cl_ _ 92.80 mmol/L,Ca92.80 mmol/L,Ca2+2+1.11 mmol/L 1.11 mmol/L。lPTPT：2525秒秒 ，PTA 28%PTA 28%病毒性肝炎基础知识49l1.“1.“乙肝两对半乙肝两对半”检查包括的内检查包括的内容容l2.2.重型肝炎的治疗措施？重型肝炎的治疗措施？l3.3.慢性乙型肝炎的治疗思路慢性乙型肝炎的治疗思路l4.4.乙型肝炎病毒的三对抗原抗体乙型肝炎病毒的三对抗原抗体系统及其各自意义。系统及其各自意义。病毒性肝炎基础知识50
