1、病理学第三章局部血液循环障碍Al血管内循环血量的异常 过多充血:动脉性充血l 静脉性充血l 过少缺血l血管内容物及血液性状 血栓形成l 的异常 栓塞l 梗死l血管壁完整性与通透性 出血:破裂性出血l 的变化 漏出性出血 l 机体局部器官或组织的血管内血液含量增多的现机体局部器官或组织的血管内血液含量增多的现象，称为充血。象，称为充血。动脉性充血动脉性充血(arterial hyperemia)(arterial hyperemia)主动性充血主动性充血 静脉性充血静脉性充血(venous hyperemia)(venous hyperemia)被动性充血被动性充血 淤血淤血(congestio
2、n)(congestion)正常动脉性充血静脉性充血l定义局部器官或组织由于动脉血输入过定义局部器官或组织由于动脉血输入过多而发生的充血。多而发生的充血。l分类可分为生理性（胃肠、子宫、骨骼分类可分为生理性（胃肠、子宫、骨骼肌）和病理性（炎症性充血，减压后充肌）和病理性（炎症性充血，减压后充血，侧枝性充血）两种。血，侧枝性充血）两种。l器官或组织内细动脉和毛细血管扩张充器官或组织内细动脉和毛细血管扩张充血，器官或体积略增大、色鲜红、温度血，器官或体积略增大、色鲜红、温度升高升高（时间短暂）l多数对机体有利（何时不利？）多数对机体有利（何时不利？）l高血压、脑血管畸形、动脉硬化高血压、脑血管畸形
3、、动脉硬化l充血？充血？l定义局部组织或器官由于静脉回流受阻定义局部组织或器官由于静脉回流受阻使血液淤积于毛细血管和小静脉内而发使血液淤积于毛细血管和小静脉内而发生的充血。生的充血。原因局部性原因局部性静脉受压（疝、肿瘤）静脉受压（疝、肿瘤）静脉腔阻塞（血栓）静脉腔阻塞（血栓）全身性全身性静脉血液坠积静脉血液坠积(久卧久卧/站站/坐）坐）心力衰竭（心力衰竭（左心衰竭，右心左心衰竭，右心衰竭，全心衰竭衰竭，全心衰竭)生理性妊娠子宫压迫髂静脉，久站生理性妊娠子宫压迫髂静脉，久站l大体大体 器官体积增大，被膜紧张，重量器官体积增大，被膜紧张，重量增加，紫红增加，紫红 色（发绀），温度下降，切色（发绀
4、），温度下降，切面湿润多血面湿润多血 镜下镜下 器官内的小静脉和毛细血管扩张，器官内的小静脉和毛细血管扩张，充满血液充满血液 淤血性水肿（速度，程度，部位，持续时间，淤血性水肿（速度，程度，部位，持续时间，侧枝循环状况）侧枝循环状况）l漏出性出血漏出性出血含铁血黄素细胞（含铁血黄素细胞（hemosiderinhemosiderin）l组织水肿和体腔积液组织水肿和体腔积液l实质细胞萎缩、变性或坏死实质细胞萎缩、变性或坏死 l间质纤维细胞增生（硬化）间质纤维细胞增生（硬化）l侧枝循环形成侧枝循环形成 后后 果果l原因多为左心衰竭原因多为左心衰竭l病变病变 大体肺暗红色，体积大，切面流大体肺暗红色，
5、体积大，切面流出泡沫状红色血性液出泡沫状红色血性液l镜下早期肺泡腔内可见大量水肿液，肺镜下早期肺泡腔内可见大量水肿液，肺泡壁上的毛细血管和小静脉扩张泡壁上的毛细血管和小静脉扩张l 晚期肺泡腔内可见出血，并有巨噬细胞晚期肺泡腔内可见出血，并有巨噬细胞吞噬红细胞在胞浆内形成含铁血黄素即吞噬红细胞在胞浆内形成含铁血黄素即心衰细胞（心衰细胞（heart failure cells)heart failure cells)长期慢性淤血，长期慢性淤血，间质纤维组织增生和间质纤维组织增生和网状纤维胶原化，含铁血黄素沉积（肺网状纤维胶原化，含铁血黄素沉积（肺褐色硬化褐色硬化 brown duration br
6、own duration）定义血管内出现的异常物质，随血流至远处阻塞血管的现象叫栓塞(embolism)。在血流较快的情况下形成，多见于心瓣膜、心腔、动脉；分类可分为生理性（胃肠、子宫、骨骼肌）和病理性（炎症性充血，减压后充血，侧枝性充血）两种。病变 大体肺暗红色，体积大，切面流出泡沫状红色血性液肠扭转、肠套叠、崁顿疝、卵巢蒂扭转器官或组织内细动脉和毛细血管扩张充血，器官或体积略增大、色鲜红、温度升高（时间短暂）血管内容物及血液性状 血栓形成（槟榔肝 nutmeg liver)。间质纤维细胞增生（硬化）结局 被肉芽组织机化（瘢痕）；血管损伤 血小板减少 凝血因子缺乏病理变化空气栓塞(air e
7、mbolism)外伤、分娩、血透；920g脂滴在短期内进入肺循环窒息、右心衰定义机体的器官或组织由于血液供应阻 断，导致缺氧而发生坏死(infarct)。后果（与部位和数量有关）少量，吞噬或脂酶分解；心肌梗死附壁血栓 上肢动脉、透明血栓胞溶蛋白酶防止炎症扩散 心瓣膜变形 纤维化l原因右心衰竭（肺心病）原因右心衰竭（肺心病）l病理变化病理变化l大体大体 可见肝脏体积增大，切面可见红黄可见肝脏体积增大，切面可见红黄相间的条纹，形似槟榔。相间的条纹，形似槟榔。（槟榔肝（槟榔肝 nutmeg liver)nutmeg liver)。镜下肝小叶中央区镜下肝小叶中央区(中央静脉及其四周肝窦）中央静脉及其四
8、周肝窦）淤血，肝细胞萎缩消失淤血，肝细胞萎缩消失,脂肪变性或坏死，脂肪变性或坏死，严重者累及小叶周边肝细胞严重者累及小叶周边肝细胞结果长期慢性肝淤血可导致淤血性肝硬化结果长期慢性肝淤血可导致淤血性肝硬化（congestive liver cirrhosiscongestive liver cirrhosis）l定义定义 血液由心血管内逸出血液由心血管内逸出,称为出血称为出血(heamorrage)(heamorrage)l类型类型 破裂性出血破裂性出血 管壁完整性破坏管壁完整性破坏 出血出血 漏出性出血漏出性出血 管壁通透性增加管壁通透性增加 血管损伤血管损伤 血小板减少血小板减少 凝血因子缺
9、乏凝血因子缺乏 或功能障碍或功能障碍l内出血体腔积血、出血点内出血体腔积血、出血点/灶灶/血肿血肿(间质）间质）l外出血鼻衄、涕血、咯血、呕血、血便、外出血鼻衄、涕血、咯血、呕血、血便、血尿血尿l 血、淤点、淤斑、紫癜血、淤点、淤斑、紫癜l结果吸收、机化、纤维包裹形成。结果吸收、机化、纤维包裹形成。l （类型、量、速度、部位）（类型、量、速度、部位）出血出血性休克、心包内积血、脑出血死亡性休克、心包内积血、脑出血死亡肉眼观呈暗红色，易脱落动脉：心、脑、肾、脾、下肢动脉空气栓塞(air embolism)外伤、分娩、血透；脂肪肝严重外伤肝细胞破例，释出脂滴在血流较快的情况下形成，多见于心瓣膜、心
10、腔、动脉；分类可分为生理性（胃肠、子宫、骨骼肌）和病理性（炎症性充血，减压后充血，侧枝性充血）两种。肺血栓栓塞症、深静脉血栓（关系）静脉血栓栓塞症（发病人群）血流状态的改变缓慢、涡流发生于全身微循环小血管内溶解和吸收 纤溶酶系 中性粒细分类可分为生理性（胃肠、子宫、骨骼肌）和病理性（炎症性充血，减压后充血，侧枝性充血）两种。阻塞血管的物质叫栓子(emblus)。抗磷脂抗体综合症镜下可呈凝固性坏死的表现，如心，肾，脾；(thromboxin（脂肪、羊水、空气、肿瘤、细菌、寄生虫、虫卵等）逆行性栓塞:大静脉栓子向小静脉运淤血性水肿（速度，程度，部位，持续时间，侧枝循环状况）(thrombin 止血
11、 阻塞血管 梗亦可呈液化性坏死的表现，如脑。l定义定义 活体心血管腔内活体心血管腔内,血液发生凝固或血液发生凝固或有形成分凝集，形成固体质块的过程叫有形成分凝集，形成固体质块的过程叫血栓形成血栓形成(thrombosis)(thrombosis)。形成的固体质。形成的固体质块叫血栓块叫血栓(thrombus)(thrombus)。心血管内皮细胞（内膜）的损伤最心血管内皮细胞（内膜）的损伤最重要和常见的原因重要和常见的原因 血流状态的改变缓慢、涡流血流状态的改变缓慢、涡流血液凝固性增加血液凝固性增加l屏障屏障l抗血小板粘集抗血小板粘集l抗凝血酶或凝血因子抗凝血酶或凝血因子l促进纤维蛋白溶解促进纤
12、维蛋白溶解l激活外源性凝血过程激活外源性凝血过程l辅助血小板黏附辅助血小板黏附l抑制纤维蛋白溶解抑制纤维蛋白溶解 激活凝血因子、血小板12 启动内源 机械 胶原纤 性凝血途径 内皮组织因 启动外源性凝血途径屏 屏障 维暴露 子释放障功能 电荷 血小板激活、ADP 屏障 粘附、释放、PL3,PL4 Ca2+粘集 （、颗粒）血栓素A2（内外源性凝血产物血小板受体融合团块血栓形成的起点）血小板粘集 合成功能前列腺环素(prostacyclin,PGI2)一氧化氮(NO)二磷酸腺苷酶(ADPas)组织型纤溶酶原活化因子(tissue-type plasminogen activator,tPA)蛋白S
13、 (proteinS)Von willebrand因子 (VWF),FN血栓素A2(thromboxin TXA2)ADP血小板粘集纤维蛋白降解蛋白C激活a、a因子降解连接血小板糖蛋白受体(GPIB)与胶原纤维920g脂滴在短期内进入肺循环窒息、右心衰形成血小板梁,表面附着有白细胞淤血(congestion)先存在高度淤血heparin-like molecules的异常 栓塞后果（与部位和数量有关）少量，吞噬或脂酶分解；肺血栓栓塞症、深静脉血栓（关系）静脉血栓栓塞症（发病人群）过少缺血梗死灶呈灰白色（又称白色梗死），形状与该器官动脉血管分布的形状相一致。内皮组织因 启动外源性凝血途径原因右心
14、衰竭（肺心病）局部血液循环障碍的常见表现脂肪肝严重外伤肝细胞破例，释出脂滴获得性高凝状态 创伤、恶性肿瘤在血流较快的情况下形成，多见于心瓣膜、心腔、动脉；原因右心衰竭（肺心病）受体功能膜相关肝素样分子(membrane associated heparin-like moleculesMAHM)凝血酶调节蛋白(thrombomodulin,TM)抗凝血酶受体(anti-thrombinreceptor)凝血酶受体(thrombin receptor)纤维蛋白降解蛋白C激活a、a因子降解l 内皮损伤内皮下胶原暴露启动凝血过程活化血小板内源性外源性a组织因子aaaa凝血酶原凝血酶原a纤维蛋白原纤维
15、蛋白a纤维蛋白纤维蛋白降解产物血小板黏附释放颗粒和TXA2形成血小板粘集堆a纤溶酶原前活化因子纤溶酶原活化因子纤溶酶原纤溶酶血液凝固,血小板粘集和纤维蛋白溶解过程l黏附反应黏附反应l释放反应释放反应l粘集反应粘集反应l血流缓慢血流缓慢,停滞停滞 轴流增宽血小板进入边流轴流增宽血小板进入边流易与内皮易与内皮黏附黏附 局部被激活的凝血因子难于被稀释局部被激活的凝血因子难于被稀释局部凝血因子浓度上升局部凝血因子浓度上升促发凝血反应促发凝血反应 血流缓慢内膜缺氧，内皮细胞脱落，血流缓慢内膜缺氧，内皮细胞脱落，胶原纤维暴露，促发内外源性凝血胶原纤维暴露，促发内外源性凝血l血流不畅涡流形成血流不畅涡流形成
16、 冲击管壁使内皮受损冲击管壁使内皮受损内皮下胶原暴内皮下胶原暴露露 涡流的离心力使血小板靠边和聚集涡流的离心力使血小板靠边和聚集易于形成血栓易于形成血栓l静脉瓣，缓慢并漩涡静脉瓣，缓慢并漩涡l静脉血流缓慢、短暂停滞静脉血流缓慢、短暂停滞l壁薄，易受压壁薄，易受压l静脉血粘性较大静脉血粘性较大l遗传性高凝状态 V因子突变 抗凝血因子 l获得性高凝状态 创伤、恶性肿瘤 DIC、抗磷脂抗体综合症 白色血栓 红色血栓 混合血栓 透明血栓形态、组成、大小部位，局部血流速度l在血流较快的情况下形成，多见于心瓣膜、心腔、动在血流较快的情况下形成，多见于心瓣膜、心腔、动脉；静脉血栓的头部脉；静脉血栓的头部l肉
17、眼观呈灰白色粟粒状，与心血管壁紧连，不易脱落肉眼观呈灰白色粟粒状，与心血管壁紧连，不易脱落l镜下主要由珊瑚状的血小板梁构成，血小板梁表面附镜下主要由珊瑚状的血小板梁构成，血小板梁表面附着一些中性粒细胞，小梁间形成少量纤维蛋白网，网着一些中性粒细胞，小梁间形成少量纤维蛋白网，网眼中含有一些红细胞眼中含有一些红细胞血小板形成血小板粘集堆,构成血栓头部形成血小板梁,表面附着有白细胞血小板梁间血液凝固静脉血栓形成过程l多见于静脉，血流停滞，下游血液发生凝固多见于静脉，血流停滞，下游血液发生凝固l肉眼观呈暗红色，易脱落肉眼观呈暗红色，易脱落l主要由纤维蛋白和红细胞构成大血凝块主要由纤维蛋白和红细胞构成大
18、血凝块l构成静脉血栓的尾部构成静脉血栓的尾部l多发生于血流缓慢的部位，如静脉，二狭时左多发生于血流缓慢的部位，如静脉，二狭时左房内的球形血栓，动脉瘤，附壁血栓房内的球形血栓，动脉瘤，附壁血栓l肉眼观为粗糙的圆柱状，与血管壁相连，可见肉眼观为粗糙的圆柱状，与血管壁相连，可见红白相间的条纹。与管壁粘着较紧密红白相间的条纹。与管壁粘着较紧密l镜下可见它由红色血栓和白色血栓相间排列而镜下可见它由红色血栓和白色血栓相间排列而成（层状血栓）。小血凝块成（层状血栓）。小血凝块l构成血栓的体部构成血栓的体部l发生于全身微循环小血管内l只在镜下可见l主要由纤维素（蛋白）构成（纤维素性血栓）l多见于DICl溶解和
19、吸收 纤溶酶系 中性粒细l 胞溶蛋白酶l软化、脱落 栓子l机化、再通 再通（recanalization）l钙化 静脉石 有利影响 不利影响 止血 阻塞血管 梗 预防出血 脱落形成栓塞 死防止炎症扩散 心瓣膜变形 纤维化 瘢痕收缩 出血 DICl定义血管内出现的异常物质，随血流至远处阻定义血管内出现的异常物质，随血流至远处阻塞血管的现象叫栓塞塞血管的现象叫栓塞(embolism)(embolism)。l 阻塞血管的物质叫栓子阻塞血管的物质叫栓子(emblus)(emblus)。（脂肪、。（脂肪、羊水、空气、肿瘤、细菌、寄生虫、虫卵等）羊水、空气、肿瘤、细菌、寄生虫、虫卵等）l 左心和体循环动脉
20、内的栓子左心和体循环动脉内的栓子 体循环体循环 器官动脉分支（脑、脾、肾）器官动脉分支（脑、脾、肾）右心和体循环静脉内的栓子右心和体循环静脉内的栓子 肺循肺循 环动脉分支（大）；全身细小动脉的环动脉分支（大）；全身细小动脉的分支（脂肪、肿瘤、细菌）分支（脂肪、肿瘤、细菌）栓子的运行途径：一般与血流的方向一致栓子的运行途径：一般与血流的方向一致肠系膜上下静脉、胃左右静脉及脾静脉的栓子肠系膜上下静脉、胃左右静脉及脾静脉的栓子 肝门静脉分支肝门静脉分支逆行性栓塞逆行性栓塞:大静脉栓子向小静脉运大静脉栓子向小静脉运交叉性栓塞（定义）房室间隔缺损交叉性栓塞（定义）房室间隔缺损逆行性栓塞下腔静脉的栓子，在
21、胸腹腔压力急剧逆行性栓塞下腔静脉的栓子，在胸腹腔压力急剧增高（咳嗽、呕吐），逆血流运行，在肝静脉、增高（咳嗽、呕吐），逆血流运行，在肝静脉、肾静脉、髂静脉等处栓塞。肾静脉、髂静脉等处栓塞。l血栓栓塞最常见血栓栓塞最常见l脂肪栓塞脂肪栓塞l羊水栓塞羊水栓塞l气体栓塞气体栓塞l肺动脉栓塞l（95%）肺动脉小分支栓塞 无明显后果l（盆V、右心）肺出血性梗死l下肢深静脉栓塞 肺动脉大分支主干栓塞 呼吸、循环l 腘v、股v、髂v 衰竭l 肺动脉广泛分支栓塞 死亡（猝死）l 肺血栓栓塞症、深静脉血栓（关系）静脉血栓栓塞症（发病人群）肺淤血肺淤血l体循环动脉栓塞 左心瓣膜赘生物 肾、脾、脑、下肢 左心房栓塞
22、 肠系膜等处动脉栓塞 心肌梗死附壁血栓 上肢动脉、动脉粥样硬化栓塞 肝脏（双重血供）梗死少见梗死l常见于长骨骨折、脂肪组织严重挫伤和常见于长骨骨折、脂肪组织严重挫伤和烧伤烧伤脂肪细胞破裂，释出脂滴脂肪细胞破裂，释出脂滴l脂肪肝严重外伤脂肪肝严重外伤肝细胞破例，释出脂肝细胞破例，释出脂滴滴l糖尿病、酗酒、慢性胰腺炎糖尿病、酗酒、慢性胰腺炎血脂过高、血脂过高、游离成脂滴游离成脂滴l脂肪栓子进入静脉系统（？）右心（小脂肪栓子进入静脉系统（？）右心（小于于20um的可进入左心）的可进入左心）l后果（与部位和数量有关）少量，吞噬后果（与部位和数量有关）少量，吞噬或脂酶分解；或脂酶分解；920g脂滴在短期
23、内进入肺脂滴在短期内进入肺循环循环窒息、右心衰窒息、右心衰l分娩中的严重并发症，死亡率高分娩中的严重并发症，死亡率高l羊水通过破裂的静脉窦进入血循环（胎羊水通过破裂的静脉窦进入血循环（胎盘早剥、羊水破裂）盘早剥、羊水破裂）l证据肺小动脉和毛细血管内有羊水成分证据肺小动脉和毛细血管内有羊水成分（鳞状上皮，胎毛，胎脂，胎粪和黏（鳞状上皮，胎毛，胎脂，胎粪和黏液）；或母体血液涂片找到羊水成分液）；或母体血液涂片找到羊水成分l过敏性休克过敏性休克l阻塞肺动脉和反射性血管痉挛阻塞肺动脉和反射性血管痉挛lDIC空气栓塞空气栓塞(air embolism)(air embolism)外伤、分娩、血外伤、分娩
24、、血透；少量，；大量（透；少量，；大量（100ml100ml），胸闷，），胸闷，R R困难，发绀，烦躁，昏迷，猝死。困难，发绀，烦躁，昏迷，猝死。氮气栓塞减压病，潜水员。氮气栓塞减压病，潜水员。（decompression sickness)decompression sickness)定义机体的器官或组织由于血液供应阻 断，导致缺氧而发生坏死(infarct)。原因动脉供血阻断条件无有效侧枝循环l血栓形成 l动脉栓塞l动脉痉挛l动脉受压闭塞动脉：心、脑、肾、脾、下肢动脉静脉：肠系膜静脉主干 血栓、气体、羊水、脂肪栓塞等血栓、气体、羊水、脂肪栓塞等冠脉冠脉肠扭转、肠套叠、崁顿疝、卵巢蒂扭转肠扭
25、转、肠套叠、崁顿疝、卵巢蒂扭转l供血血管的类型l血流阻断发生的速度l组织对缺氧的耐受性双重血供：肺、肝、前臂终末动脉血供或吻合支少：肾脾、心、脑有效侧枝循环能否及时建立心脑敏感，骨骼肌、纤维组织耐受l根据梗死灶含血量的多少，将梗死分为贫血性梗死(anemic infarct)和出血性梗死 (hemorrhagic infarct)l梗死灶的部位和形状决定于受阻动脉的供血形状和范围，梗死灶的颜色决定于含血量的多少，梗死灶的质地决定于坏死的类型。l多见于组织致密且侧支血管少的器官，如心，肾，脾，脑。镜下可呈凝固性坏死的表现，如心，肾，脾；亦可呈液化性坏死的表现，如脑。（酶性分解、蛋白凝固作用）l梗死灶呈灰白色（又称白色梗死），形状与该器官动脉血管分布的形状相一致。心地图状 肾、脾楔形 脑小胶质疤痕；大不规则形液化成囊腔l多见于肺，肠等器官。l梗死灶含血量多呈暗红色。l发生条件l 组织疏松l 双重血液供应或有丰富血管吻合支l 先存在高度淤血l 动脉阻塞l病因肠扭转、肠套叠、崁顿疝、肠系膜动脉栓塞l特征扇形、节段性l大体淤血、水肿、增厚、紫红色l临床腹痛、腹胀、呕吐、WBC增高l结局 被肉芽组织机化（瘢痕）；大者包裹、钙化l对机体的影响 取决于梗死的器官和梗死灶的大小和部位
