1、1病理生理病理生理第1页/共61页2 流动性流动性 出血性疾病出血性疾病 凝固性凝固性血栓性疾病血栓性疾病 止血止血 凝固性正常循环正常循环 流动性Blood血管内血管内异常异常正常正常血液内存在复杂机制保持凝血、抗凝和纤溶系统功能平衡，从而维持血液的流动性和凝固性 血管外血管外第2页/共61页3第3页/共61页4凝血与抗凝血的平衡凝血与抗凝血的平衡第4页/共61页5a胶原f激肽释放酶原激肽释放酶aCa 2+a-Ca 2+-a-Ca 2+-凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶内内源源性性凝凝血血系系统统组织损伤释放组织损伤释放组织因子组织因子 Ca 2+外外源源性性凝凝血血系系统统纤维蛋白原纤维蛋白原
2、纤维蛋白单体纤维蛋白单体Ca 2+Ca 2+可溶性纤维蛋白多聚体稳定的纤维蛋白多聚体(纤维蛋白)a或aaCa 2+血液凝固过程血液凝固过程第5页/共61页6内源性凝血系统内源性凝血系统因子激活方式：固相激活：带负电荷物质与接触而激活 胶原、基底膜、细菌内毒素酶性激活：酶使蛋白缬AA和精AA之间的链裂解 激肽释放酶、纤溶酶、胰蛋白酶第6页/共61页7外源性凝血系统：外源性凝血系统：主要作用主要作用组织因子组织因子(tissue factor,TF)为跨膜糖蛋白为跨膜糖蛋白,活性部位为磷脂活性部位为磷脂,是是因子因子的辅因子，血管外层的平滑肌细胞等恒定表达的辅因子，血管外层的平滑肌细胞等恒定表达
3、脑、肺、胎盘含量丰富，单核及血管内皮细胞脑、肺、胎盘含量丰富，单核及血管内皮细胞在病理情况下才表达在病理情况下才表达TF。组织损伤、感染等可使组织因子合成和释放组织损伤、感染等可使组织因子合成和释放 第7页/共61页8组织因子的活性 组 织 组织因子活性（/mg）肝脏 10 肌肉 20 脑 50 肺脏 50 胎盘蜕膜 2000 第8页/共61页9凝血与抗凝血的平衡凝血与抗凝血的平衡第9页/共61页10抗凝系统抗凝系统 血液中存在血液中存在组织因子途径抑制物（组织因子途径抑制物（TFPI）血液中的抗凝因素：ATIII、蛋白C（PC）完整的血管壁 正常的血流速度 健全的单核吞噬细胞系统第10页/共
4、61页11组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物内皮细胞合成的糖蛋白内皮细胞合成的糖蛋白(tissue factor pathway inhibitor，TFPI)作用过程作用过程TFPI结合结合a TFPI/a与与a/TF结合结合抑制抑制a/TF活性活性第11页/共61页12抗凝血酶抗凝血酶III(antithrombin III,ATIII)为单链糖蛋白为单链糖蛋白,由肝细胞和血管内皮细胞分泌由肝细胞和血管内皮细胞分泌与内皮细胞表面的肝素样物质形成复合物，灭活凝血酶与内皮细胞表面的肝素样物质形成复合物，灭活凝血酶肝素可加强这种结合肝素可加强这种结合,使灭活速度加大使灭活速度加大2000倍。倍
5、。第12页/共61页13TF凝血和抗凝机制Fbg(FI)sFMFbFDPXaXVaIXaVIIIaXIaXIIaXIIXIHK KCollagenIXPKprothrombinThrombinHK=high molecular weight kininogen,K=kallikrein,PK=pre-kallikrein,TF=tissue factor,TFPI=TF pathway inhibitor,PC=protein C,APC=activated PC,PS=protein S,ATIII=antithrombin III,TM=thrombomodulin.Fbg=fibrino
6、gen,Fb=fibrin,FM=fibrin monomer,FDP=fibrin degradation production.prothrombinThrombinFbg(FI)ThrombomodulinPSThrombinAPCAPCPSPCsFMFbVIIaATIIITFPI第13页/共61页14第14页/共61页15纤溶系统 纤溶酶原激活物(PA)纤溶酶原 纤溶酶 纤溶酶原激活物抑制物(PAI)第15页/共61页16(+)uPA内皮细胞内皮细胞tPA(+)前尿激酶(+)PAI(-)(-)纤溶系统的激活与抑制纤溶系统的激活与抑制纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶纤维蛋白纤维蛋白(原原)F
7、DP凝血酶凝血酶激肽释放酶原激肽释放酶 HMWK第16页/共61页17第17页/共61页18 Disseminated intravascular coagulation(DIC)在某些病因作用下在某些病因作用下凝血系统凝血系统被被广泛激活广泛激活而引起的以而引起的以凝血功能障碍凝血功能障碍为主要特征的复杂病理过程。由于广为主要特征的复杂病理过程。由于广泛的血管内血栓形成，使凝血因子和血小板大量消泛的血管内血栓形成，使凝血因子和血小板大量消耗和继发性纤维蛋白溶解功能增强，临床可出现明耗和继发性纤维蛋白溶解功能增强，临床可出现明显出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血。显出血、休克、器官功能障碍和
8、溶血性贫血。概概 念念第18页/共61页19 广泛微血栓广泛微血栓 广泛出血广泛出血 器官功能障碍器官功能障碍 休克休克 贫血贫血正常凝血抗凝平衡正常凝血抗凝平衡低凝状态低凝状态高凝状态高凝状态凝血抗凝失衡与凝血抗凝失衡与DICDIC凝血因子和血小板广泛激活凝血因子和血小板消耗继发性纤溶 出血出血 器官功能障碍器官功能障碍 休克休克 贫血贫血第19页/共61页20第一节第一节 原因和发病机制原因和发病机制第20页/共61页21常见原因常见原因严重感染严重感染 最常见恶性肿瘤恶性肿瘤（消化、生殖系统肿瘤，白血病）组织损伤组织损伤（挤压伤、大面积烧伤、肝脑肺手术）产科疾病产科疾病（胎盘早剥、羊水栓
9、塞，宫内死胎）休克休克（各种休克晚期）血液系统疾病血液系统疾病（血管内大量溶血）其他其他（毒蛇咬伤、中暑、冻伤、溺水、电击伤等）第21页/共61页221.凝血系统激活凝血系统激活发病机制发病机制2.血管功能变化血管功能变化3.血细胞受损血细胞受损4.其它促凝物质其它促凝物质第22页/共61页23严重创伤,烧伤,大手术,产科意外 白血病化疗放疗大量大量 TF 入血入血过多组织破坏过多组织破坏1.组织因子释放，启动外源性凝血系统组织因子释放，启动外源性凝血系统细菌病毒内毒素抗原抗体复合物缺血缺氧酸中毒恶性肿瘤血管血管EC受损受损肿瘤组织坏死分泌前凝血物质促进凝血XII因子因子接触激活接触激活第23
10、页/共61页24第24页/共61页252.血管内皮损伤启动凝血系统血管内皮损伤启动凝血系统第25页/共61页26异型输血、疟疾、阵发性睡眠性血红蛋白尿症异型输血、疟疾、阵发性睡眠性血红蛋白尿症 白血病放、化疗 内毒素,IL-1,TNFa释放大量ADP 激活血小板释放TFRBC 大量破坏 大量破坏 WBC 激活 3.血细胞受损，释放促凝物质入血血细胞受损，释放促凝物质入血膜磷脂浓集凝血因子血小板血小板 粘附激活 胶原、凝血酶、ADP等第26页/共61页274.其它促凝物质入血其它促凝物质入血 激活凝血酶原（急性坏死性胰腺炎）胰蛋白酶 斑蝰蛇毒 激活FX 锯鳞蝰蛇毒 促凝物质（肿瘤细胞）第27页/
11、共61页28严重感染引起严重感染引起DICDIC的发病机制的发病机制1234第28页/共61页29第二节第二节 影响影响DIC发生发展的因素发生发展的因素 第29页/共61页301.单核巨噬细胞系统功能受损单核巨噬细胞系统功能受损2.肝功能严重障碍肝功能严重障碍3.血液高凝状态血液高凝状态4.微循环障碍微循环障碍第30页/共61页31 Mo/Mf f 系统功能系统功能 清除促凝物质 反复感染严重肝疾病 长期过量使用糖皮质激素1.单核巨噬细胞系统功能受损单核巨噬细胞系统功能受损损害损害不能第31页/共61页32 1)肝脏疾病的致病因子（病毒、Ag-Ab 复合物）激活凝血因子 2)肝细胞大量坏死释
12、放TF 3)生成抗凝因子（PC,AT-III,纤溶酶原）和灭 活凝血因子（IXa,Xa,XIa)能力下降2.肝功能严重障碍肝功能严重障碍第32页/共61页33酸中毒酸中毒妊妊 娠娠3.血液高凝状态血液高凝状态血小板及凝血因子逐渐增加AT-III,t-PA,u-PA逐渐减少损伤内皮细胞pH 肝素抗凝活性凝血因子酶活性血小板聚集性第33页/共61页344.微循环障碍微循环障碍第34页/共61页35第三节第三节 DIC的分期和分型的分期和分型 第35页/共61页36分分 期期 (1)高凝期高凝期(2)消耗性低凝期消耗性低凝期(3)继发性纤溶亢进期继发性纤溶亢进期 凝血因子广泛激活 微血栓形成凝血因子
13、、血小板因大量消耗而减少纤溶酶和 FDP 大量生成 高凝状态 出血 出血加重 第36页/共61页37 发生时间发生时间常见原因常见原因 临床特点临床特点 按发生速度按发生速度急性急性 亚急性亚急性 慢性慢性数小时至12天数天至数周 数月分分 型型 第37页/共61页38 发生时间发生时间 常见原因常见原因 临床特点临床特点 恶性肿瘤，胶原病恶性肿瘤转移，宫内死胎严重感染、创伤，羊水栓塞 急性移植排斥，异型输血按发生速度按发生速度分分 型型 急性急性 亚急性亚急性 慢性慢性第38页/共61页39 发生时间发生时间 常见原因常见原因 临床特点临床特点 轻微或缺如微血栓形成，出血休克、出血，恶化迅速
14、 按发生速度按发生速度分分 型型 急性急性 亚急性亚急性 慢性慢性第39页/共61页(3)纤维蛋白降解产物(FDP)低血容量时，肝肾抗凝和纤溶功能受损慎用或不用抗凝剂其他（毒蛇咬伤、中暑、冻伤、溺水、电击伤等）白细胞激活可释放炎症介质，损伤血管内皮细胞纤溶酶和 FDP 大量生成RBC通过纤维蛋白丝网孔被黏着、肝素可加强这种结合,使灭活速度加大2000倍。健全的单核吞噬细胞系统(1)发生率高(7090%)脑、肺、胎盘含量丰富，单核及血管内皮细胞在病理情况下才表达TF。血液中存在组织因子途径抑制物（TFPI）组织损伤（挤压伤、大面积烧伤、肝脑肺手术）VEC的抗凝作用降低白细胞激活可释放炎症介质，损
15、伤血管内皮细胞DIC 可导致四大后果:40第四节第四节 DIC的功能代谢变化的功能代谢变化 第40页/共61页41DIC 可导致四大后果:1.凝血与抗凝功能紊乱凝血与抗凝功能紊乱 -出出 血血 2.微循环障碍微循环障碍-休休 克克 3.多器官功能障碍多器官功能障碍-MOD 4.微血管病性溶血微血管病性溶血-贫贫 血血第41页/共61页42 为 DIC 最常见和最早的表现DIC出血的特点出血的特点:(1)发生率高(7090%)(2)多部位多类型，难以原发疾病进行解释 (3)发生较突然，常伴有DIC的其他表现 (4)一般止血药物无效，须用纤溶抑制剂.出出 血血第42页/共61页43第43页/共61
16、页44 (1)凝血因子、血小板消耗性减少凝血因子、血小板消耗性减少 凝血障碍凝血障碍 (2)纤溶系统激活纤溶系统激活 纤维蛋白、凝血因子水解纤维蛋白、凝血因子水解 XIIa 激肽释放酶 激活纤溶系统 子宫、前列腺、肺 变性坏死 释放 t-PA 肾上腺素或VEC损伤 合成释放t-PA、u-PA 出血原因出血原因:第44页/共61页45出血原因出血原因:(3)纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物(FDP)Fbg A、B，XD、Y D、E 凝血酶 Fbn X、Y、D、E,D-dimer 纤溶酶第45页/共61页46 FDPFDP在在DICDIC诊断中的意义诊断中的意义第46页/共61页47血液灌流/缺血
17、-再灌注损伤WBC激活/炎症介质多器官功能障碍常为DIC的主要死亡原因.肺、肾、脑、心、肝肾上腺、消化道MODMOD组织缺血、局灶性坏死组织缺血、局灶性坏死第47页/共61页48Waterhouse-Friderichsen syndromeSheehans syndrome第48页/共61页49通透性，血浆外渗shockECBV 回心血量回心血量心输出量心输出量外周阻力外周阻力 FDP(A,B,C)微血管大量微血栓形成广泛出血微血管舒张激肽、组织胺心肌缺血损害休休 克克第49页/共61页50微血管病性溶血性贫血（Microangiopathic hemolytic anemia）RBC通过纤
18、维蛋白丝网孔被黏着、挤压或切割形成各种裂体细胞。这些碎片脆性高极易溶血。贫贫 血血第50页/共61页51红细胞通过纤维蛋白网红细胞通过纤维蛋白网第51页/共61页52第五节第五节 DIC的防治原则的防治原则 第52页/共61页53 防治原发病防治原发病 改善微循环改善微循环 扩容解痉，抗血小板（阿司匹林）建立凝血建立凝血-纤溶新的动态平衡纤溶新的动态平衡 高凝和消耗性低凝期：抗凝剂 继发性纤溶亢进期：抗纤溶治疗 慎用或不用抗凝剂 恢复期：补充凝血物质 第53页/共61页541.掌握掌握DIC的的概念、概念、发病机制、影响发病机制、影响DIC发生发展的因素发生发展的因素2.掌握掌握DIC的分期、
19、临床表现及其机制的分期、临床表现及其机制3.了解分型和防治原则了解分型和防治原则第54页/共61页55a胶原f激肽释放酶原激肽释放酶aCa 2+a-Ca 2+-a-Ca 2+-凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶内内源源性性凝凝血血系系统统组织损伤释放组织损伤释放组织因子组织因子 Ca 2+外外源源性性凝凝血血系系统统纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白单体Ca 2+Ca 2+可溶性纤维蛋白多聚体稳定的纤维蛋白多聚体(纤维蛋白)a或aaCa 2+血液凝固过程血液凝固过程第55页/共61页56内源性凝血系统内源性凝血系统因子激活方式：固相激活：带负电荷物质与接触而激活 胶原、基底膜、细菌内毒素酶性激
20、活：酶使蛋白缬AA和精AA之间的链裂解 激肽释放酶、纤溶酶、胰蛋白酶第56页/共61页57抗凝系统抗凝系统 血液中存在血液中存在组织因子途径抑制物（组织因子途径抑制物（TFPI）血液中的抗凝因素：ATIII、蛋白C（PC）完整的血管壁 正常的血流速度 健全的单核吞噬细胞系统第57页/共61页58抗凝血酶抗凝血酶III(antithrombin III,ATIII)为单链糖蛋白为单链糖蛋白,由肝细胞和血管内皮细胞分泌由肝细胞和血管内皮细胞分泌与内皮细胞表面的肝素样物质形成复合物，灭活凝血酶与内皮细胞表面的肝素样物质形成复合物，灭活凝血酶肝素可加强这种结合肝素可加强这种结合,使灭活速度加大使灭活速
21、度加大2000倍。倍。第58页/共61页由于广泛的血管内血栓形成，使凝血因子和血小板大量消耗和继发性纤维蛋白溶解功能增强，临床可出现明显出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血。血液中存在组织因子途径抑制物（TFPI）酶使蛋白缬AA和精AA之间Sheehans syndrome(tissue factor pathway inhibitor，TFPI)脑、肺、胎盘含量丰富，单核及血管内皮细胞在病理情况下才表达TF。外源性凝血系统：主要作用异型输血、疟疾、阵发性睡眠性血红蛋白尿症(3)继发性纤溶亢进期大量破坏 WBC 激活59第59页/共61页60分分 期期 (1)高凝期高凝期(2)消耗性低凝期消耗性低凝期(3)继发性纤溶亢进期继发性纤溶亢进期 凝血因子广泛激活 微血栓形成凝血因子、血小板因大量消耗而减少纤溶酶和 FDP 大量生成 高凝状态 出血 出血加重 第60页/共61页61通透性，血浆外渗shockECBV 回心血量回心血量心输出量心输出量外周阻力外周阻力 FDP(A,B,C)微血管大量微血栓形成广泛出血微血管舒张激肽、组织胺心肌缺血损害休休 克克第61页/共61页
