1、(Disturbances of water and electrolyte balance)水和电解质代谢紊乱主讲教师：李 沛(D i s t u r b a n c e s o f w a t e r a n d e l eCase study病史：病史：62岁男性，嵌顿性腹股沟疝入院。体检：消瘦、虚弱、舌干、组织充盈差治疗：术前NS 1L术中NS 1.5L术后NS 1LGS 2L昏昏欲睡、躁动，血Na+133 mmol/LGS 1L昏迷、抽搐、死亡What happened in the patient?C a s e s t u d y 病史：6 2 岁男性，嵌顿性腹股沟疝入院。体Qu
2、estions?健康成人体内含多少水?细胞内外主要含哪些电解质?机体是如何维持水与电解质平衡的?有哪些脱水的类型?脱水病人是不是都有少尿的表现?你听说过水中毒吗?Q u e s t i o n s?健康成人体内含多少水?细胞内外主要含哪Questions?健康成人体内含多少水?细胞内外主要含哪些电解质?机体是如何维持水与电解质平衡的?有哪些脱水的类型?脱水病人是不是都有少尿的表现?你听说过水中毒吗?Q u e s t i o n s?健康成人体内含多少水?细胞内外主要含哪一、体液的容量和分布(Volume and distribution of body fluid)体液(body fluid
3、)体内的水和溶解在其中的物质。一、体液的容量和分布(V o l u me a n d d i s t r i bTotal body water(TBW)60%?细胞内液Intracellular fluid(ICF)40?细胞外液Extracellular fluid(ECF)组织间隙15组织液Interstitial fluid(ISF)血浆PlasmaTranscellular fluid(third space)1T o t a l b o d y w a t e r (T B W)6 0小儿体液的特点小儿体液的特点?按单位体重计算，年龄愈小，体液越多?总量中，细胞外液，特别是组织间液
4、占比率大?代谢旺盛，水的交换率高?调节能力差，易发生水电解质紊乱小儿体液的特点?按单位体重计算，年龄愈小，体液越多?总量中，Questions?健康成人体内含多少水?细胞内外主要含哪些电解质?机体是如何维持水与电解质平衡的?有哪些脱水的类型?脱水病人是不是都有少尿的表现?你听说过水中毒吗?Q u e s t i o n s?健康成人体内含多少水?细胞内外主要含哪二、体液的电解质(Electrolyte in body fluid)ECF:Na+、Cl-、HCO3-ICF:K+、Mg2+、HPO42-Pr-二、体液的电解质(E l e c t r o l y t e i n b o d y f血
5、Na140 mmol/L血Cl104 mmol/L血HCO324 mmol/L平均正常值血 N a 1 4 0 mmo l/L 血 C l 1 0 4 mmo lQuestions?健康成人体内含多少水?细胞内外主要含哪些电解质?机体是如何维持水与电解质平衡的?有哪些脱水的类型?脱水病人是不是都有少尿的表现?你听说过水中毒吗?Q u e s t i o n s?健康成人体内含多少水?细胞内外主要含哪三、体液的渗透压三、体液的渗透压和水的交换和水的交换(Osmotic pressure of body fluid and water movement)三、体液的渗透压和水的交换(O s mo t
6、 i c p r e s s u r e(一)体液的渗透压(Osmotic pressure of body fluid)280310 mmol/L血浆渗透压:渗透压(osmotic pressure)的概念：它是由溶液中溶质的微粒所产生的渗透效应形成的，取决于溶质的微粒数，与微粒的大小无关。(一)体液的渗透压(O s mo t i c p r e s s u r e o f(二二)水的交换水的交换(Water movement)(二)水的交换(Wa t e r mo v e me n t )1.1.细胞内外水的运动2.2.血管内外水的运动3.3.体内外水的运动体内外水的运动1.细胞内外水的运
7、动2.血管内外水的运动3.体内外水的运动四、水与钠平衡的调节四、水与钠平衡的调节(Regulation of water and sodium balance)四、水与钠平衡的调节(R e g u l a t i o n o f w a t e r粗调节粗调节:渴感(thirst)血浆晶体渗透压的升高有效血容量的减少血管紧张素II的增多粗调节:渴感(t h i r s t)血浆晶体渗透压的升高有效血容量的渴感(thirst)渴中枢ECF渗透压?血容量?渴感(t h i r s t)渴中枢E C F 渗透压?血容量?细调节细调节:抗利尿激素(antidiuretic hormone，ADH)水通
8、道蛋白(aquaporins，AQP)心房利钠肽(atrialnatriuretic peptide，ANP)醛固酮(aldosterone，ADS)细调节:抗利尿激素(a n t i d i u r e t i c h o r mo n e细调节细调节:抗利尿激素(antidiuretic hormone，ADH)水通道蛋白(aquaporins，AQP)心房利钠肽(atrialnatriuretic peptide，ANP)醛固酮(aldosterone，ADS)细调节:抗利尿激素(a n t i d i u r e t i c h o r mo n e1.抗利尿激素(antidiuret
9、ic hormone,ADH)ECF渗透压有效循环血量渗透压感受器ADH肾重吸收水ECF量渗透压容量感受器1.抗利尿激素(a n t i d i u r e t i c h o r mo n e ,细调节:抗利尿激素(antidiuretic hormone，ADH)水通道蛋白(aquaporins，AQP)心房利钠肽(atrialnatriuretic peptide，ANP)醛固酮(aldosterone，ADS)细调节:抗利尿激素(a n t i d i u r e t i c h o r mo n e醛固酮的调节醛固酮的调节保钠，保水，排钾，排氢醛固酮的调节保钠，保水，排钾，排氢细调节
10、:抗利尿激素(antidiuretic hormone，ADH)水通道蛋白(aquaporins，AQP)心房利钠肽(atrialnatriuretic peptide，ANP)醛固酮(aldosterone，ADS)细调节:抗利尿激素(a n t i d i u r e t i c h o r mo n e1.强大的利钠利尿作用；2.阻断肾素-醛固酮系统的作用；3.对抗血管紧张素的缩血管效应；又叫心房肽又叫心房肽(atriopeptin)，是一组由心房，是一组由心房肌细胞产生的多肽，约由肌细胞产生的多肽，约由 2133个氨基酸个氨基酸组成。有利钠利尿的作用。组成。有利钠利尿的作用。心房利钠肽
11、心房利钠肽1.强大的利钠利尿作用；2.阻断肾素-醛固酮系统的作用；3.细调节:抗利尿激素(antidiuretic hormone，ADH)水通道蛋白(aquaporins，AQP)心房利钠肽(atrialnatriuretic peptide，ANP)醛固酮(aldosterone，ADS)细调节:抗利尿激素(a n t i d i u r e t i c h o r mo n e水通道蛋白一组构成水通道，并与水通透有关的细胞膜转运蛋白。一组构成水通道，并与水通透有关的细胞膜转运蛋白。水通道蛋白一组构成水通道，并与水通透有关的细胞膜转运蛋白。图2-2 ADH的作用机制基基底底膜膜侧侧管管腔腔
12、侧侧图2-2 A D H 的作用机制基底膜侧管腔侧细调节细调节:抗利尿激素(antidiuretic hormone，ADH)水通道蛋白(aquaporins，AQP)心房利钠肽(atrialnatriuretic peptide，ANP)醛固酮(aldosterone，ADS)细调节:抗利尿激素(a n t i d i u r e t i c h o r mo n e(Water and electrolytes balance)水与电解质平衡?体液的容量(volume)?化学成分(composition)?渗透压(osmotic pressure)?分布(distribution)相对恒定
13、(Wa t e r a n d e l e c t r o l y t e s b a l a n cQuestions?健康成人体内含多少水?细胞内外主要含哪些电解质?机体是如何维持水与电解质平衡的?有哪些脱水的类型?脱水病人是不是都有少尿的表现?你听说过水中毒吗?Q u e s t i o n s?健康成人体内含多少水?细胞内外主要含哪(Disturbances of water and sodium balance)第二节第二节水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱(D i s t u r b a n c e s o f w a t e r a n d s o d?脱水(dehydration)高
14、渗性低渗性等渗性?水过多(water excess)水中毒水 肿类型Classification）?脱水(d e h y d r a t i o n)高渗性低渗性等渗性?水Body fluidBody fluidBody fluidBody fluid血清钠血清钠低容量性低钠血症（低渗性脱水）高容量性低钠血症（水中毒）血清钠血清钠 低容量性高钠血症（高渗性脱水）高容量性高钠血症血清钠正常血清钠正常等渗性脱水正常血钠性水过多(水肿)B o d y f l u i d B o d y f l u i d 血清钠 低容量性一、脱水一、脱水(Dehydration)体液容量减少(2%)。body wa
15、ter deficit 一、脱水(D e h y d r a t i o n)体液容量减少(2%)。b1.概念(concept)低容量性高钠血症(hypovolemic hypernatremia)(一)高渗性脱水(hypertonic dehydration)?water losssodium loss?serumNa+150 mmol/L?plasma osmotic pressure 310 mmol/L1.概念(c o n c e p t)低容量性高钠血症(h y p o v o l特点：特点：高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水细胞外液量和细胞内液量均细胞外液量和细胞内液量均特点：细胞外液
16、量和细胞内液量均 特点：水摄入水源断绝进食或饮水困难口渴感障碍经呼吸道：过度通气经皮肤：发热、甲亢、出汗经肾：中枢性尿崩症肾性尿崩症渗透性利尿经胃肠道：腹泻、呕吐水丢失高渗性脱水病人虽口渴、却无水喝或不能喝水2 2、原因、原因水摄入 水源断绝进食或饮水困难口渴感障碍经呼吸道：过度通气经3、高渗性脱水对机体的影响失水失钠ECF高渗口渴ADH?少尿，尿比重?ECF减少不明显早期无休克ADS不增多?尿钠?晚期明显ADS?尿钠口干CNS功能障碍脱水热自我输液细胞内脱水因皮肤蒸发水减少引起的体温上升。3、高渗性脱水对机体的影响失水 失钠E C F 高渗口渴A D H?脱水热脱水热(dehydration
17、 fever)因皮肤蒸发水减少引起的体温因皮肤蒸发水减少引起的体温上升。上升。脱水热(d e h y d r a t i o n f e v e r)因皮肤蒸发水减少1.1.高渗性脱水的主要发病环节高渗性脱水的主要发病环节ECF高渗2.2.主要脱水部位主要脱水部位ICF减少1.高渗性脱水的主要发病环节E C F 高渗2.主要脱水部位I C F4、高渗性脱水防治原则?去除病因?单纯失水：补水或输注5%G.S?失水失钠：补水+补钠，?适当补钾4、高渗性脱水防治原则?去除病因?单纯失水：补水或输注5%G1.概念(concept)低容量性低钠血症(hypovolemic hyponatremia)(二
18、)低渗性脱水(Hypotonic dehydration)?sodium loss water loss?serumNa+130 mmol/L?plasma osmotic pressure 失水?水移入?细胞ECF渗透压?ECF量?组织液?脱水征?血容量?脉速、BP?、V萎陷ADH?肾血流量?醛固酮尿少、氮质血症尿Na+?脑细胞肿胀?淡漠嗜睡?ADH?肾重吸收水?尿量正常（早期）血Na+?血渗透压?3.影响(effects)失N a+失水?水移入?细胞E C F 渗透压?E C F 量?组织液低渗性脱水的主要脱水部位 ECF 对病人的主要威胁循环衰竭低渗性脱水的主要脱水部位E C F 对病人
19、的主要威胁循环衰竭5、低渗性脱水防治原则(1)去除病因(2)补液:纠正不适当的补液种类，一般用等渗液；低渗重者可用3-5%高渗盐水（减轻细胞水肿）(3)抢救休克(4)迅速纠正脑水肿5、低渗性脱水防治原则(1)去除病因(2)补液:纠正不1、概念失水失钠血清钠130150mmol/L血浆渗透压280310mOsm/L细胞外液减少(三)正常血钠性体液容量减少(等渗性脱水,isotonic dehydration)1、概念失水 失钠血清钠1 3 0 1 5 0 mmo l/L 血浆渗透压等渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水丢失等渗液(lost isotonic fluid)?胃肠道丢失(gastrointe
20、stinal losses)?皮肤丢失(skin losses)?液体积聚在第三间隙(accumulate in third space)2、原因丢失等渗液(l o s t i s o t o n i c f l u i d)?胃肠道高渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水发病原因发病机制主要表现和影响血清钠(mmol/L)尿氯化钠治疗水摄入不足或丢失过多细胞外液高渗细胞内液丢失为主口渴、尿少、脑细胞脱水150以上有补充水分为主体液丢失而单纯补水细胞外液低渗，细胞外液丢失为主脱水体征、休克、脑细胞水肿130以下减少或无补充生理盐水或3氯化钠溶液水和钠等比例丢失而未予补充细胞外液等渗，
21、细胞外液丢失尿少、脱水体征，休克130150减少补充低渗盐水表三型脱水的比较高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水发病原因发病机制主要表现和影响woman 38，2-day history of weakness and postural dizziness（直立性眩晕）History：laxative（泻药）abuse with multiple bowel movements each day Physical examination：BP 110/60 mmHgfalls to 80/50 mmHgHR 100 beats/min and regularSkin turgor is poor T
22、he mucous membrane is dryCase studyw o ma n 3 8 ，2-d a y h i s t o r y o f w e a kLaboratory test：Na+=140 mmol/LK+=3.3 mmol/LCl-116 mmol/LUrine Na+=9 mmol/LBUN=40 mg/dLArterial pH=7.25HCO3-=12 mmol/L PaCO2=28 mmHgIsotonic dehydrationL a b o r a t o r y t e s t：N a+=1 4 0 mmQuestions?健康成人体内含多少水?细胞内外主
23、要含哪些电解质?机体是如何维持水与电解质平衡的?有哪些脱水的类型?脱水病人是不是都有少尿的表现?你听说过水中毒吗?Q u e s t i o n s?健康成人体内含多少水?细胞内外主要含哪水中毒水肿二、体液容量增多二、体液容量增多（Excess of body water）水中毒水肿二、体液容量增多（E x c e s s o f b o d y w1.概念(concept)高容量性低钠血症(hypervolemic hyponatremia)(一)水中毒(water intoxication)?低渗性液体在体内潴留的病理过程?serumNa+130 mmol/L?plasma osmotic
24、 pressure 280 mmol/L1.概念(c o n c e p t)高容量性低钠血症(h y p e r v o2.原因(causes)(1)水排出减少(decrease of water excretion)(2)ADH分泌过多?急、慢性肾功能障碍?应激?ADH分泌异常增多综合症syndrome of inappropriate ADH secretion(3)入水过多2.原因(c a u s e s)(1)水排出减少(d e c r e a s e 水潴留水潴留3.3.影响影响(effects)ECF量?ECF渗透压?水移入细胞血NaNa+?血液稀释脑细胞水肿嗜睡、躁动、脑疝IC
25、F渗透压?ICF量?水潴留3.影响(e f f e c t s)E C F 量?E C F 渗透压?水?细胞内外液量均?，渗透压均?水潴留的主要部位是细胞内?对机体危害最大的是脑水肿?细胞内外液量均?，渗透压均?水潴留的主要部位是细胞内?对4防治的病理生理基础(pathophysiological basis of prevention and treatment)?预防?限水?排泄：利尿?转移：小剂量高渗盐水(减轻细胞水肿)4 防治的病理生理基础(p a t h o p h y s i o l o g i c a lCase study病史：病史：62岁男性，嵌顿性腹股沟疝入院。体检：消瘦、
26、虚弱、舌干、组织充盈差治疗：术前NS 1L术中NS 1.5L术后NS 1LGS 2L昏昏欲睡、躁动，血Na+133 mmol/LGS 1L昏迷、抽搐、死亡C a s e s t u d y 病史：6 2 岁男性，嵌顿性腹股沟疝入院。体本章目的要求：本章目的要求：?掌握已学的概念：高渗性脱水，低渗性脱水，等渗性脱水，水中毒；?掌握各种类型脱水的原因和机制；?掌握各种类型脱水的临床表现和防治原则。?掌握水中毒的概念，熟悉水中毒的原因本章目的要求：?掌握已学的概念：高渗性脱水，低渗性脱水，等渗水中毒水肿二、体液容量增多二、体液容量增多（Excess of body water）水中毒水肿二、体液容量增多（E x c e s s o f b o d y w
