1、教学目的1掌握椎管内麻醉的概念及麻醉方法。2了解椎管内麻醉的并发症及处理措施。23术后镇痛术后镇痛分娩镇痛分娩镇痛术中麻醉术中麻醉4椎管内麻醉椎管内麻醉 概念：将麻醉药物（局麻药、阿片）注入椎管内不同腔隙，可逆性地阻断脊髓中枢神经传导或减弱其兴奋性概念：将麻醉药物（局麻药、阿片）注入椎管内不同腔隙，可逆性地阻断脊髓中枢神经传导或减弱其兴奋性的一种麻醉方法。为一种脊髓水平的中枢神经阻滞法。的一种麻醉方法。为一种脊髓水平的中枢神经阻滞法。包括：蛛网膜下腔麻醉（包括：蛛网膜下腔麻醉（）硬膜外麻醉（硬膜外麻醉（）5脊柱骨骼双脊柱骨骼双C C形，分为颈、胸、腰、骶和尾五段骨性形，分为颈、胸、腰、骶和尾五
2、段骨性标志点：标志点：C7C7颈部棘突最突出一块椎体颈部棘突最突出一块椎体T7T7肩胛下角连线及脊柱交点肩胛下角连线及脊柱交点L3-4L3-4髂嵴最高点髂嵴最高点 连线与脊柱交点连线与脊柱交点椎管椎管()()由由3333块椎骨的椎板和椎弓上下相连而成的管状结块椎骨的椎板和椎弓上下相连而成的管状结构。构。椎管范围：枕骨大孔椎管范围：枕骨大孔骶骨裂孔。骶骨裂孔。一、一、椎管内麻醉解剖椎管内麻醉解剖C7肩胛下角肩胛下角线线T7双侧髂双侧髂棘最高棘最高点连线点连线L3枕骨大孔枕骨大孔骶管裂孔骶管裂孔6脊髓三层被膜软膜（脊髓三层被膜软膜（），蛛网膜（），蛛网膜（），硬膜（），硬膜（）一一 、椎管内麻醉解
3、剖、椎管内麻醉解剖三条韧带三条韧带()脊上韧带、脊间韧带、黄韧带脊上韧带、脊间韧带、黄韧带棘上韧带棘上韧带棘间韧带棘间韧带黄韧带黄韧带7蛛网膜下腔（）为软膜和蛛网膜之间的腔隙，止于蛛网膜下腔（）为软膜和蛛网膜之间的腔隙，止于S2.最宽处：，称终池为腰穿最佳穿刺点最宽处：，称终池为腰穿最佳穿刺点硬膜外腔（硬膜外腔（）为硬脊膜及黄韧带之间的腔隙，止于骶骨裂孔为硬脊膜及黄韧带之间的腔隙，止于骶骨裂孔骶管骶管（）位于骶骨内的硬膜外腔，富含血管网和淋巴网容积为）位于骶骨内的硬膜外腔，富含血管网和淋巴网容积为25-30。为骶麻的注药部位。为骶麻的注药部位一、一、椎管内麻醉解剖椎管内麻醉解剖8脊髓、脊髓、3
4、1对脊神经对脊神经 成人脊髓下端终止于成人脊髓下端终止于L1-，新生儿止于椎体，新生儿止于椎体 每对脊神经由每对脊神经由前后根组成按功能分为感觉、运动和植物神经。前后根组成按功能分为感觉、运动和植物神经。一、椎管内麻醉剖一、椎管内麻醉剖9二、椎管内麻醉作用机制和生理变化二、椎管内麻醉作用机制和生理变化（一）（一）.椎管内麻醉药物的作用部位和机制椎管内麻醉药物的作用部位和机制作用部位作用部位:神经根神经根作用机制作用机制:穿过神经膜，抑制通道，阻断神经传导穿过神经膜，抑制通道，阻断神经传导10二、椎管内麻醉作用机制和生理变化二、椎管内麻醉作用机制和生理变化（二）神经阻滞顺序（二）神经阻滞顺序阻滞
5、顺序：阻滞顺序：交感（交感（）感觉感觉()运动运动()1.交感神经，感觉神经阻滞交感神经，感觉神经阻滞内脏和躯体镇痛内脏和躯体镇痛2.运动神经阻滞运动神经阻滞肌肉松弛作用肌肉松弛作用11 N N N肌肉松弛肌肉松弛躯体痛躯体痛内脏痛内脏痛神经阻滞规律：细易、粗难；先无髓、后有髓神经阻滞规律：细易、粗难；先无髓、后有髓热热麻木麻木沉重沉重顺序：血管舒张顺序：血管舒张n冷、温觉冷、温觉痛觉痛觉触觉触觉运动运动n 压力觉压力觉本体感觉本体感觉121.1.呼吸系统呼吸系统：取决于呼吸肌受累程度取决于呼吸肌受累程度通气不足，呼吸储备通气不足，呼吸储备 广泛肋间神经阻滞广泛肋间神经阻滞 胸式呼吸减弱或消失
6、胸式呼吸减弱或消失膈神经麻痹（膈神经麻痹（）腹式呼吸减弱腹式呼吸减弱二、椎管内麻醉作用机制和生理变化二、椎管内麻醉作用机制和生理变化（三）（三）脊神经阻滞对其它器官功能的影脊神经阻滞对其它器官功能的影 响（脊以外的影响）响（脊以外的影响）132.2.循环系统循环系统：广泛交感神经阻滞后可出现广泛交感神经阻滞后可出现 BPBP(Hypotension),HR,HR(Bradycardia)交感阻滞交感阻滞 舒张舒张 周围阻力周围阻力 小舒张小舒张 系血容量系血容量 交感阻滞交感阻滞 迷走兴奋迷走兴奋 心率心率 心交感阻滞心交感阻滞回心血量回心血量 二、椎管内麻醉作用机制和生理变化二、椎管内麻醉作
7、用机制和生理变化143.3.消化系统消化系统：恶心恶心(nausea)、呕吐、呕吐(vomit)交交感感阻阻滞滞迷迷走走亢亢进进肠肠蠕蠕动动4.4.泌尿系统泌尿系统：低血压低血压 呕吐中枢兴奋呕吐中枢兴奋手术牵拉内脏手术牵拉内脏S2-4 副交感阻滞副交感阻滞尿潴留（尿潴留（）15三、蛛网膜下腔麻醉（三、蛛网膜下腔麻醉（）（二）操作（二）操作体位：侧卧体位：侧卧 或或 坐位坐位 穿刺点：穿刺点：L3-4,L2-3,L4-5 给药方法：单次推注给药方法：单次推注（一）定义又称腰麻或脊麻。将局麻药注入蛛网膜下腔而产生的脊髓神经阻滞的一种麻醉方法。（一）定义又称腰麻或脊麻。将局麻药注入蛛网膜下腔而产生
8、的脊髓神经阻滞的一种麻醉方法。16注药部位蛛网膜下腔注药部位蛛网膜下腔麻醉药直接作用于蛛网膜下腔脑脊液浸泡的裸露神经麻醉药直接作用于蛛网膜下腔脑脊液浸泡的裸露神经根根17体位：体位：侧卧，低头屈膝位侧卧，低头屈膝位 坐位坐位选择穿刺点：选择穿刺点：L3-4;L2-3；L4-51819蛛网膜下腔麻醉蛛网膜下腔麻醉脑脊液脑脊液20（三）局麻药种类地卡因（三）局麻药种类地卡因（10-20)、布比卡因、布比卡因(8-20),（罗哌卡因、普鲁卡因、利多卡因）（罗哌卡因、普鲁卡因、利多卡因）及脑脊液相比分为轻、等、重比重药及脑脊液相比分为轻、等、重比重药分别用注射用水、脑脊液或分别用注射用水、脑脊液或10
9、%葡萄糖配制。葡萄糖配制。重比重下沉，轻比重上浮重比重下沉，轻比重上浮 21（四）蛛网膜下腔麻醉的管理（四）蛛网膜下腔麻醉的管理麻醉效果麻醉效果 影响因素影响因素注药部位最先阻滞（马尾神经），然后向注药部位最先阻滞（马尾神经），然后向 头扩散。头扩散。1-2 后起效后起效,后平面固定后平面固定 2.剂量：最重要剂量：最重要剂量越大，平面越广剂量越大，平面越广 3.体位：药物随脑脊液扩散体位：药物随脑脊液扩散,头低位时，重比头低位时，重比 重药向头扩散。重药向头扩散。(单侧腰麻、鞍麻单侧腰麻、鞍麻)4.其他影响因素：注药速度、腹压、血管收缩药、穿刺部位其他影响因素：注药速度、腹压、血管收缩药、穿
10、刺部位22麻醉手术期间并发症及处理方法麻醉手术期间并发症及处理方法1.：补充血容量，麻黄素：补充血容量，麻黄素15-30，阿托品阿托品 0.3-0.52.呼吸抑制：主诉胸闷气短。予吸氧呼吸抑制：主诉胸闷气短。予吸氧 或辅助呼吸或辅助呼吸 3.恶心呕吐：依情况而治，必要时给予氟哌啶恶心呕吐：依情况而治，必要时给予氟哌啶2.5、53受体拮抗剂受体拮抗剂23手术后并发症及处理方法手术后并发症及处理方法1.头痛（）：术后头痛（）：术后1-3天。特点为坐起时明显，平卧后减轻或者消失，中年女性多见。预防及治疗：细针天。特点为坐起时明显，平卧后减轻或者消失，中年女性多见。预防及治疗：细针穿刺，术后去枕平卧穿
11、刺，术后去枕平卧6H。补液，止痛，硬膜外盐水、右旋糖酐或自体血填充。补液，止痛，硬膜外盐水、右旋糖酐或自体血填充。2.尿潴留：中医针灸，热敷下腹部膀胱区，副交感兴奋药。尿潴留：中医针灸，热敷下腹部膀胱区，副交感兴奋药。3.蛛网膜下腔感染：后果最严重。蛛网膜下腔感染：后果最严重。4.暂时性神经症状（暂时性神经症状（）临床表现临床表现:腰麻后腰麻后12-36h，持续，持续2-3天背痛天背痛,并放射到臀部下肢，并放射到臀部下肢，及及局麻药种类和手术体位局麻药种类和手术体位 有关，与浓有关，与浓度无关。治疗：非甾体抗炎镇痛药度无关。治疗：非甾体抗炎镇痛药24（五）蛛网膜下腔麻醉适应证（五）蛛网膜下腔麻
12、醉适应证下肢，下腹部，会阴部，中短手术（下肢，下腹部，会阴部，中短手术（3）（六）蛛网膜下腔麻醉禁忌证（六）蛛网膜下腔麻醉禁忌证穿刺点感染，菌血症，重度低血容量（），凝血障碍，颅内压增高，病人拒绝，中枢神经系穿刺点感染，菌血症，重度低血容量（），凝血障碍，颅内压增高，病人拒绝，中枢神经系统疾患，脊柱外伤。统疾患，脊柱外伤。25四、硬膜外麻醉（四、硬膜外麻醉（）（一）定义（一）定义将局麻药注入硬膜外腔而产生的节段性脊髓神经阻滞的一种麻醉方法。特点：节段性神经阻滞。将局麻药注入硬膜外腔而产生的节段性脊髓神经阻滞的一种麻醉方法。特点：节段性神经阻滞。硬膜外置管后，可连续注药，产生连续硬膜外阻滞，称连
13、续硬膜外麻醉（）。硬膜外置管后，可连续注药，产生连续硬膜外阻滞，称连续硬膜外麻醉（）。26（二）（二）应用范围应用范围手术麻醉：手术麻醉：急性疼痛治疗：急性疼痛治疗：单独使用单独使用及全麻联合及全麻联合术后疼痛术后疼痛分娩痛分娩痛顽固性心绞痛顽固性心绞痛腰腿痛腰腿痛 癌痛癌痛镇痛镇痛27局麻药：局麻药：，阿片类：阿片类：,麻醉药作用于硬脊膜外被硬脊膜包绕的脊神经根麻醉药作用于硬脊膜外被硬脊膜包绕的脊神经根，通过渗透穿过硬脊膜及脊神经根结合而发生作，通过渗透穿过硬脊膜及脊神经根结合而发生作用用28体位：体位：侧卧，低头屈膝位侧卧，低头屈膝位 坐位坐位选择穿刺点：选择穿刺点：切口中点相对应脊间隙切
14、口中点相对应脊间隙（三）（三）操作操作29突破感突破感回吸无脑脊液、血液回吸无脑脊液、血液注液无阻力注液无阻力注麻药无全脊麻现象注麻药无全脊麻现象硬膜外穿刺硬膜外穿刺负压现象负压现象30 （四）硬膜外麻醉管理（四）硬膜外麻醉管理麻醉效果麻醉效果影响因素影响因素1.注药部位最先阻滞，然后向两侧（上下、左右）扩散。注药部位最先阻滞，然后向两侧（上下、左右）扩散。5 后起效后起效,15-20 后阻滞作用完善后阻滞作用完善2.神经阻滞的广度：取决于剂量、注药方式、容量、年龄；及注药速度、比重、体位关系不大神经阻滞的广度：取决于剂量、注药方式、容量、年龄；及注药速度、比重、体位关系不大3.神经阻滞深度：
15、剂量、浓度神经阻滞深度：剂量、浓度31术中并发症术中并发症全脊麻、毒性反应、全脊麻、毒性反应、R1.全脊髓麻醉：最严重全脊髓麻醉：最严重发生原因发生原因-硬膜外药误入蛛网膜下腔硬膜外药误入蛛网膜下腔致死原因致死原因-呼吸停止，循环抑制呼吸停止，循环抑制重在预防重在预防-注药前回抽、试验量注药前回抽、试验量治疗治疗 -呼吸循环支持呼吸循环支持 322.局麻药中枢神经毒性反应：局麻药中枢神经毒性反应：发生原因发生原因药物注入血运丰富区或直接入血进入大脑中枢药物注入血运丰富区或直接入血进入大脑中枢表现表现轻者耳鸣、口唇发麻，重者惊厥轻者耳鸣、口唇发麻，重者惊厥治疗治疗立即停止注药，予安定，硫喷妥钠等
16、对症治疗。立即停止注药，予安定，硫喷妥钠等对症治疗。预防预防控制局麻药剂量，注药前回抽，加用血管收缩药。术前应用咪唑安定？控制局麻药剂量，注药前回抽，加用血管收缩药。术前应用咪唑安定？333.心脏毒性反应心脏毒性反应()机制机制阻断蒲肯耶氏纤维上离子通道影响心脏传导；植物神经阻滞；动脉血管扩张阻断蒲肯耶氏纤维上离子通道影响心脏传导；植物神经阻滞；动脉血管扩张临床表现临床表现低血压，房室传导阻滞，室性心律失常（室颤）低血压，房室传导阻滞，室性心律失常（室颤）易感危险因素易感危险因素妊娠，低氧血症，呼酸妊娠，低氧血症，呼酸 局麻药中以心脏毒性最强局麻药中以心脏毒性最强344.，呼吸抑制，呼吸抑制表
17、现：同腰麻表现：同腰麻,为呼吸储备功能减弱。补吸气量降低。为呼吸储备功能减弱。补吸气量降低。预防：防止过高平面，降低局麻药浓度。预防：防止过高平面，降低局麻药浓度。治疗：吸氧，扩容，升压药。治疗：吸氧，扩容，升压药。5.内脏牵拉痛内脏牵拉痛 辅助用静脉镇痛和镇静药辅助用静脉镇痛和镇静药术后并发症术后并发症 1.血肿，脓肿血肿，脓肿 后果严重后果严重-截瘫截瘫 2.背痛，尿潴留，神经损伤背痛，尿潴留，神经损伤 同腰麻同腰麻35 局麻药过敏反应（局麻药过敏反应（）酯类局麻药致敏源：局麻药衍生物酯类局麻药致敏源：局麻药衍生物 氨基苯甲酸氨基苯甲酸酰胺类局麻药致敏源：保存剂酰胺类局麻药致敏源：保存剂
18、羟苯甲酯羟苯甲酯临床表现：皮疹、结膜、气管黏膜水肿，严重时喉头水肿痉挛临床表现：皮疹、结膜、气管黏膜水肿，严重时喉头水肿痉挛治疗：常规抗过敏治疗，必要时肾上腺素治疗：常规抗过敏治疗，必要时肾上腺素 0.05-0.5 或或 常规皮试？不推荐常规皮试？不推荐36(四）四）硬膜外麻醉适应证硬膜外麻醉适应证较腰麻广。颈到足（除开胸手术）较腰麻广。颈到足（除开胸手术）（五）硬膜外麻醉禁忌证（五）硬膜外麻醉禁忌证同腰麻同腰麻37穿穿刺刺点点 注注药药腔腔隙隙 蛛蛛网网膜膜下下腔腔 硬硬膜膜外外腔腔穿穿刺刺针针 细细，2 22 2-2 26 6#粗粗，1 18 8#给给药药方方式式 单单次次 连连续续起起效
19、效 快快 慢慢腰麻及硬膜外麻醉比较：腰麻及硬膜外麻醉比较：相同点相同点 脊神经阻滞脊神经阻滞禁忌证禁忌证38短短 长长快快 慢慢向两侧向两侧 （节段性麻醉）（节段性麻醉）向头向头 (截断性麻醉）截断性麻醉）维持时间维持时间 扩散方式扩散方式 生理反应快慢生理反应快慢 麻药用量麻药用量 少少 多多 39 五五 脊麻脊麻-硬膜外麻醉硬膜外麻醉 腰麻联合硬膜外麻醉：缩短起效时间，加深阻滞，完善麻醉，延长作用时间。腰麻联合硬膜外麻醉：缩短起效时间，加深阻滞，完善麻醉，延长作用时间。4041 是否满足手术要求是否满足手术要求病人的生理状况是否能耐受病人的生理状况是否能耐受 麻醉医师的经验麻醉医师的经验手术大夫的技术和偏好手术大夫的技术和偏好 患者是否同意患者是否同意麻醉方法的选择：麻醉方法的选择：42谢谢大家43Thank You世界触手可及世界触手可及携手共进，齐创精品工程携手共进，齐创精品工程
