1、天坛医院天坛医院首都医科大学附属首都医科大学附属北京天坛医院儿科北京天坛医院儿科高宝勤高宝勤痉挛性脑性瘫痪患儿的痉挛性脑性瘫痪患儿的肉毒毒素治疗肉毒毒素治疗天坛医院天坛医院准确诊断治疗方法选择肉毒毒素应用治疗结果评价需关注的问题需关注的问题天坛医院天坛医院19881988、9 9佳木斯脑瘫会议：佳木斯脑瘫会议：脑性瘫痪（脑瘫）脑性瘫痪（脑瘫）cerebral palsycerebral palsy生后一个月内生后一个月内多种原因引起的非进行性中枢神经损伤多种原因引起的非进行性中枢神经损伤运动障碍运动障碍姿势异常姿势异常伴随症状：智力障碍、抽搐、视力、听力障碍伴随症状：智力障碍、抽搐、视力、听力
2、障碍等等脑性瘫痪定义脑性瘫痪定义：天坛医院天坛医院 Cerebral palsy is an umbrella-like term used to describe a group of chronic disorders impairing control of movement that appear in the first few years of life and generally do not worsen over time.(NINDS,National Institute of Neurological Disorders and Stroke)Definition:天坛医
3、院天坛医院Definition of cerebral palsy(Dev Med Child Neurol 1998 Aug;40:520)：A heterogeneous group of nonprogressive motor disorders caused by chronic brain injuries that originate in the prenatal period,or first few years of life.天坛医院天坛医院前臂屈曲位，其他表现与去中脑强直相同。降低肌张力 增加肌纤维长度拮抗肌肌力改善BTX-A注射后发挥作用时间:1272小时起作用1 电
4、生理学已经证实，BTX-A注射后局部肌肉混合动作电位从注射后48小事开始下降，下降的最高峰时期为13周药效持续时间波动范围较大，为3周至6个月2。运动神经元兴奋性增强Liver functionA型肉毒毒素肌肉注射联合康复训练治疗小儿痉挛型脑性瘫痪的探索；不良反应：可逆性、暂时性，程度较轻。视力 语言两侧广泛小脑病变时：有时可见肌张力增高除外进行性疾病、一过性运动障碍和将来可能正常化的运动发育落后Yonsei Med J.BTX-A应用于小儿脑瘫治疗的实践不同不同 阶段人们对该疾病的认识：阶段人们对该疾病的认识：人名人名 KurlandKurland（19571957）P h e l p sP
5、 h e l p s（1948)1948)定义定义 随意运动有障碍随意运动有障碍,其原因由于脑各部其原因由于脑各部病变引起的状态之总称病变引起的状态之总称 受孕到新生儿（生后受孕到新生儿（生后1 1个月内）间，个月内）间，有种种不定或原因不明的中枢性运动有种种不定或原因不明的中枢性运动功能障碍者其异常在婴儿期（满功能障碍者其异常在婴儿期（满2 2岁）岁）终于发现的。要排除已知疾病和进行终于发现的。要排除已知疾病和进行性疾病。性疾病。天坛医院天坛医院人名人名 定义定义 L i t t l e L i t t l e Clnb Clnb Memorandnm Memorandnm （1959195
6、9）福山福山（19611961）人生的初期（人生的初期（early year of lifeearly year of life）由大脑非进行性病变所致的永存的，然由大脑非进行性病变所致的永存的，然而可变化的运动及体征的异常。婴儿性而可变化的运动及体征的异常。婴儿性的运动支配已持续存在，如在智力低下的运动支配已持续存在，如在智力低下见到的那样，不看作脑性瘫痪见到的那样，不看作脑性瘫痪 妊娠到新生儿期（生后妊娠到新生儿期（生后1 1个月内）之间，个月内）之间，基于大脑非进行性病变所致的永存的、基于大脑非进行性病变所致的永存的、可变化的运动及肢体障碍的异常患儿。可变化的运动及肢体障碍的异常患儿。其
7、症状要在其症状要在2 2岁前发现。除外进行性疾岁前发现。除外进行性疾病、一过性运动障碍和将来可能正常化病、一过性运动障碍和将来可能正常化的运动发育落后的运动发育落后天坛医院天坛医院人名人名 定义定义 Edindurgn Edindurgn Meeting Meeting （19641964）B e r l i n B e r l i n Meeting Meeting （19661966）未成熟脑的缺陷乃至病变而引未成熟脑的缺陷乃至病变而引起的运动和体位的异常，但要起的运动和体位的异常，但要除外持续性的、进行性疾病而除外持续性的、进行性疾病而致者，以及智力低下而致者致者，以及智力低下而致者 脑
8、性瘫痪是完成成长发育以前，脑性瘫痪是完成成长发育以前，由于脑功能障碍而致永久的，由于脑功能障碍而致永久的，然而可变化的体位运动异常。然而可变化的体位运动异常。常合并其他障碍常合并其他障碍天坛医院天坛医院 文 部 省 研文 部 省 研究班究班 厚 生 省 脑厚 生 省 脑性 麻 痹 研性 麻 痹 研究班究班 （19681968）脑侵袭后遗症脑侵袭后遗症 发育期由发育期由于种种原因而致的非进行于种种原因而致的非进行性中枢性运动障碍性中枢性运动障碍 妊娠到新生儿期之间而致妊娠到新生儿期之间而致的脑非进行性病变为基础，的脑非进行性病变为基础，永存的，但可以变化的运永存的，但可以变化的运动和姿势异常。其
9、症状在动和姿势异常。其症状在2 2岁前出现。应除外进行性岁前出现。应除外进行性疾病所致，和一过性运动疾病所致，和一过性运动障碍，以及将来可能正常障碍，以及将来可能正常化的运动发育落后化的运动发育落后人名人名 定义定义天坛医院天坛医院概况概况:脑性瘫痪的脑性瘫痪的 Metlinger Metlinger（14971497）Felix-WareFelix-Ware（16561656）Andry.N Andry.N（17411741）Willian John littleWillian John little（1810-18941810-1894）-Royal-Royal Orthopedic Ho
10、spital-Orthopedic Hospital-整形外科整形外科天坛医院天坛医院 脑性瘫痪的脑性瘫痪的 （Little-Royal Orthopoedic Hospital 1810-1894）外科手术外科手术 徒手较征徒手较征 按摩按摩 温浴温浴 涂油涂油 器具器具天坛医院天坛医院伴随障碍：智力伴随障碍：智力 听力听力 视力视力 语言语言 （Little-Royal Orthopedic Hospital Little-Royal Orthopedic Hospital 1810-1894 ）脑性瘫痪的脑性瘫痪的 天坛医院天坛医院发病率发病率国际国际:1 -5:1 -5 中国中国:1.
11、8-4:1.8-4苏联苏联:2.2-3.3:2.2-3.3瑞典瑞典:1.4-2.0:1.4-2.0天坛医院天坛医院 早产早产 产伤产伤 围产期窒息围产期窒息 核黄疸等疾病核黄疸等疾病 存活的高危新生儿存活的高危新生儿 胚胎发育生物学胚胎发育生物学天坛医院天坛医院天坛医院天坛医院 脑性瘫痪因其类型，受损部位不同而其临脑性瘫痪因其类型，受损部位不同而其临床表现多种多样。床表现多种多样。姿势异常、运动障碍。姿势异常、运动障碍。智力低下智力低下(30-50%)癫痫癫痫(25-50%)视力异常、听力障碍视力异常、听力障碍语言、认知、行为异常语言、认知、行为异常天坛医院天坛医院脑瘫各关节常见畸形脑瘫各关节
12、常见畸形髋：屈髋、内收髋（行路时髋：屈髋、内收髋（行路时“翘屁股翘屁股”）膝：屈膝、膝反张、髌骨高位、小腿内旋膝：屈膝、膝反张、髌骨高位、小腿内旋踝：跖屈、背伸角小、内翻、外翻踝：跖屈、背伸角小、内翻、外翻足：扁平足（外翻）、有足弓（内翻）足：扁平足（外翻）、有足弓（内翻）肘：肘内翻（屈肘）肘：肘内翻（屈肘）腕：垂腕、屈指（直臂外旋时著）腕：垂腕、屈指（直臂外旋时著）天坛医院天坛医院痉挛型手足徐动型失张力型共济失调型混合型脑性瘫痪天坛医院天坛医院 A total of 5412 treated CP：93(1.72%)Boys：girls=62 (66.7%)：30(33.3%)respeti
13、vely.天坛医院天坛医院 quadriplegic type：44(47.3%)diplegic type：29(31.1%)；hemiplegic type：15(16.1%)athetoid type 1(1%).Associated disabilities were：mental retardation(45.1%),convulsive disorders(38.7%),speech disorders(49.4%),hearing impairment (13.9%),visual problem(8.6%)squint(26.8%).Spastic quadriplegia w
14、as the mostsevere form with multiple disabilities found in our study天坛医院天坛医院功功 能能 分分 类类Gross Motor Function Classification System(GMFCS)Gross Motor Function Classification System(GMFCS)分类分类77级级坐，无需帮助，上肢自由活动；地板上坐或站无需成人帮助；独立行走无需帮助坐，无需帮助，上肢自由活动；地板上坐或站无需成人帮助；独立行走无需帮助级级坐，无需帮助，但上肢不扶物体时身体平衡有一定困难；在件事地面上可站立；
15、交替坐，无需帮助，但上肢不扶物体时身体平衡有一定困难；在件事地面上可站立；交替爬行；扶走爬行；扶走级级独坐或需一定帮助；爬行但姿势不正，常不能交替爬行；扶站；室内短距离扶走独坐或需一定帮助；爬行但姿势不正，常不能交替爬行；扶站；室内短距离扶走级级扶坐；扶站；非交替性短距离爬行扶坐；扶站；非交替性短距离爬行级级不能抬头，坐立时躯干不直；所有运动功能破坏，无帮助下不能运动。不能抬头，坐立时躯干不直；所有运动功能破坏，无帮助下不能运动。天坛医院天坛医院 偏瘫 四肢瘫 双下肢瘫 不对称两侧瘫 三肢瘫 Classification of infantile cerebral palsy accordin
16、g to Classification of infantile cerebral palsy according to locatization and ranking of neurological findingslocatization and ranking of neurological findings天坛医院天坛医院 脑瘫肌萎缩机理脑瘫肌萎缩机理外周神经外周神经 肌肉肌肉（过渡消耗）（过渡消耗）逆向营养逆向营养营养营养肌痉挛萎缩肌痉挛萎缩 神经失营养神经失营养天坛医院天坛医院 EEG CT MRI MEG EKG Liver function Others:辅辅 助助 检检 查
17、查天坛医院天坛医院 病因诊断：病史（尤其围产期）病因诊断：病史（尤其围产期）体格检查：体格检查：一般检查、神经科检查一般检查、神经科检查 视、听觉检查视、听觉检查 脑电图检查：以发现有无癫痫脑电图检查：以发现有无癫痫 头颅影像学检查头颅影像学检查颅神经颅神经各种反射各种反射肌力、肌张力肌力、肌张力天坛医院天坛医院软瘫软瘫(外周神经损伤、中枢特定部位）外周神经损伤、中枢特定部位）脊肌萎缩症（脊肌萎缩症（spinal muscular atrophies)遗传性运动感觉神经病（遗传性运动感觉神经病（HSMN,Charcot-Marie-Tooth disease)智力低下智力低下先天性肌病先天性肌
18、病(congenital myopathy)肌无力综合征（肌无力综合征（CMS,myasthenic)其它：其它：Wilsoms disease;Hallervorden-spatz鉴别诊断鉴别诊断天坛医院天坛医院先天性肌病先天性肌病(congenital myopathy)遗传：显性或隐性遗传：显性或隐性表现：表现：肌无力肌无力 张力低下张力低下 运动减少运动减少 运动发育迟缓运动发育迟缓 张嘴张嘴 面部拉长面部拉长 高腭弓高腭弓 胸部凹陷胸部凹陷 脊柱侧弯脊柱侧弯天坛医院天坛医院隐袭起病隐袭起病鹤腿，弓形足，足下垂鹤腿，弓形足，足下垂腱反射消失腱反射消失神经电生理：神经电生理：MNCV,减
19、慢减慢神经病理：腓肠神经洋葱秋样特征神经病理：腓肠神经洋葱秋样特征 遗传性运动感觉神经病遗传性运动感觉神经病(腓骨肌萎缩症）腓骨肌萎缩症）（HSMN,Charcot-Marie-Tooth disease)天坛医院天坛医院Picture 1.typical of hereditary neuralgic amyotrophy(HNA)and hereditary neuropathy with predisposition to pressure palsies(HNPP)but are also associated with certain MPZ mutations in Charcot
20、-Marie-Tooth disease type 1B(CMT1B).(A)Semithin cross-section shows myelinated nerve fiber loss with scattered onion bulbs(arrowheads).Several myelinated fibers have a thick myelin sheath and an irregular contour(large arrow).(B)Semithin longitudinal section demonstrating tomaculae in continuity wit
21、h myelinated fibers.The myelin sheath is inappropriately thin,probably as a result of segmental remyelination or hypomyelination.(C)Teased myelinated nerve fiber containing tomaculae that consist of globular expansions of myelin measuring 30-50 in length.天坛医院天坛医院常染隐性常染隐性 SMA 1型型 发病发病6个月个月 吸允、吞咽、坐、站吸
22、允、吞咽、坐、站 生命生命18个月个月 30岁后失去独站能力岁后失去独站能力 肌张力低下肌张力低下 腱反射减弱或消失腱反射减弱或消失 CPK:正常，正常，EMG：纤颤等失神经肌电位；纤颤等失神经肌电位；活组织检查：周围失神经改变活组织检查：周围失神经改变 脊肌萎缩症脊肌萎缩症（spinal muscular atrophies)天坛医院天坛医院家族性家族性突触前、间隙、后膜（乙酰胆碱）突触前、间隙、后膜（乙酰胆碱）新生儿新生儿 眼肌眼肌 呼吸肌呼吸肌EMG:低频重刺激出现递减慢反应低频重刺激出现递减慢反应 或异常或异常Jitter(单纤维肌电图颤抖单纤维肌电图颤抖)电位电位 肌无力综合征肌无力
23、综合征（CMS,myasthenic)天坛医院天坛医院 无病因治疗方法无病因治疗方法 目前治疗方法：目前治疗方法：(改善运动功能、姿势矫正改善运动功能、姿势矫正)早期发现、早期治疗早期发现、早期治疗家庭训练和医生指导相结合家庭训练和医生指导相结合矫形器的应用矫形器的应用 躯体、技能、言语功能训练躯体、技能、言语功能训练 理疗、针灸、按摩理疗、针灸、按摩 康复训练康复训练 药物、手术治疗药物、手术治疗天坛医院天坛医院 神經阻断神經阻断nerve blocknerve block酚酚phenolphenol酒精酒精 副作用副作用肌肉皮肤坏死、剧烈疼痛，不能选择个别肌肌肉皮肤坏死、剧烈疼痛，不能选择
24、个别肌肉接受治疗肉接受治疗感觉神经导致感觉障碍或丧失感觉神经导致感觉障碍或丧失A A型肉毒毒素（型肉毒毒素（BTX-A)BTX-A)治治 疗疗天坛医院天坛医院肉毒毒素肉毒毒素A治疗治疗（Botulinum toxin A）机理机理 适应症适应症 禁忌症禁忌症治治 疗疗天坛医院天坛医院 BTX-A作用机理作用机理 BTX-A作用于突触作用于突触前膜前膜 抑制抑制Ach释放释放 突触后膜上突触后膜上Ach受体受体结合的结合的Ach减少减少 导致肌肉紧张性下导致肌肉紧张性下降，肌张力降低降，肌张力降低 疗效可持续疗效可持续3-6月。月。治治 疗疗天坛医院天坛医院 脑瘫治疗间接机理脑瘫治疗间接机理 运
25、动改善运动改善 增强信心增强信心 接触外界事物增多接触外界事物增多 大脑兴奋性提高大脑兴奋性提高 促进大脑发育促进大脑发育天坛医院天坛医院降低肌张力降低肌张力 增加肌纤维长度增加肌纤维长度拮抗肌肌力改善拮抗肌肌力改善BTX-ABTX-A注射后发挥作用时间注射后发挥作用时间:12127272小时起作用小时起作用11 电生理学已经证实，电生理学已经证实，BTX-ABTX-A注射后局部肌肉混合动作电位从注射后注射后局部肌肉混合动作电位从注射后4848小事开小事开始下降，始下降，下降的最高峰时期为下降的最高峰时期为1 13 3周周药效持续时间波动范围较大，为药效持续时间波动范围较大，为3 3周至周至6
26、 6个月个月22。往往第一周出现戏剧性的效。往往第一周出现戏剧性的效果果22 BTX-ABTX-A应用于小儿脑瘫治疗的实践应用于小儿脑瘫治疗的实践改善关节活动度改善关节活动度改善步态改善步态改善肌力平衡改善肌力平衡天坛医院天坛医院适应症适应症 痉挛型肌张力障碍，痉挛型肌张力障碍，运动功能障碍主要是由于主动肌与拮抗肌运动功能障碍主要是由于主动肌与拮抗肌力量失衡所致，力量失衡所致，痉挛的主动肌相当有力且可识别。若痉挛痉挛的主动肌相当有力且可识别。若痉挛肌肉松弛，拮抗肌力足以控制活动，或是肌肉松弛，拮抗肌力足以控制活动，或是关节活动范围适当增加后拮抗肌有恢复收关节活动范围适当增加后拮抗肌有恢复收缩的
27、力量。缩的力量。早期治疗是关键：一旦形成固定性关节畸早期治疗是关键：一旦形成固定性关节畸形等则很难矫正形等则很难矫正 天坛医院天坛医院适应症适应症 肌张力增高肌张力增高锥体束病变锥体束病变 锥体外系疾患锥体外系疾患 小脑疾患小脑疾患 脑干疾患脑干疾患 周围神经疾患周围神经疾患 天坛医院天坛医院适应症适应症 锥体束病变锥体束病变 皮质脊髓束、皮质核束受损皮质脊髓束、皮质核束受损 下行性抑制的释放性症状下行性抑制的释放性症状 运动神经元兴奋性增强运动神经元兴奋性增强 肌张力增高，反射亢进肌张力增高，反射亢进 肢体对被动活动的抵抗力增加肢体对被动活动的抵抗力增加 触摸受累及的肌肉可呈明显的触摸受累及
28、的肌肉可呈明显的“僵硬僵硬”感感 天坛医院天坛医院适应症适应症 锥体外系疾患锥体外系疾患 扭转痉挛扭转痉挛:肌张力增高肌张力增高，四肢躯干甚至全身四肢躯干甚至全身的剧烈而不自主的扭转为特征。的剧烈而不自主的扭转为特征。ParkinsonParkinson病病 HuntingtonHuntington舞蹈病舞蹈病 药物性肌张力异常：药物性肌张力异常：急性急性:用药后不久即出现。颈、头部肌肉。用药后不久即出现。颈、头部肌肉。迟发性迟发性：常发生于服用精神抑制药常发生于服用精神抑制药，数周、数周、数月或数年后发生。数月或数年后发生。天坛医院天坛医院适应症适应症 小脑疾患小脑疾患:两侧广泛小脑病变时：
29、有时可见肌张力增高两侧广泛小脑病变时：有时可见肌张力增高橄榄小脑萎缩症：有时呈现橄榄小脑萎缩症：有时呈现ParkinsonParkinson型肌强直，提示型肌强直，提示与大脑基底核有关结构损害。与大脑基底核有关结构损害。天坛医院天坛医院适应症适应症 脑干疾患脑干疾患 中脑病损时表现肌强直，属于去大脑强直的一种中脑病损时表现肌强直，属于去大脑强直的一种 四肢的近端明显，通常在伸肌群上肢伸直，腕屈曲并四肢的近端明显，通常在伸肌群上肢伸直，腕屈曲并内收内收 下肢伸直，内旋内收下肢伸直，内旋内收。鉴别鉴别 去皮质强直去皮质强直前臂屈曲位，其他表现与去中脑强直相同。前臂屈曲位，其他表现与去中脑强直相同。
30、天坛医院天坛医院适应症适应症 周围神经疾患周围神经疾患 肌张力减低。肌张力减低。面神经麻痹恢复不全的情况下，可以出现面肌面神经麻痹恢复不全的情况下，可以出现面肌肌张力增高，即表现为面肌痉挛。肌张力增高，即表现为面肌痉挛。周围神经的附近炎症、肿瘤等病变，对周围神周围神经的附近炎症、肿瘤等病变，对周围神经产生刺激现象时，出现肌张力增高经产生刺激现象时，出现肌张力增高 这种肌张力增高大多属于防御性肌张力增高。这种肌张力增高大多属于防御性肌张力增高。天坛医院天坛医院 脑性瘫痪脑性瘫痪 颅脑外伤、颅脑术后颅脑外伤、颅脑术后 脑血管病后遗症脑血管病后遗症 脑炎的部分后遗症脑炎的部分后遗症 肌强直肌强直 儿
31、童震颤麻痹综合症儿童震颤麻痹综合症 脊髓损伤等均可引起肢体肌肉痉挛。脊髓损伤等均可引起肢体肌肉痉挛。常见疾病常见疾病天坛医院天坛医院 在儿童患者中，脑性瘫痪是引起肌肉痉挛在儿童患者中，脑性瘫痪是引起肌肉痉挛的一个最重要的原因。发病率较高，我国的一个最重要的原因。发病率较高，我国的发病率为的发病率为1.84，其中痉挛型约占脑性，其中痉挛型约占脑性瘫痪的瘫痪的60%70%，该型较常见的显著特征，该型较常见的显著特征即是肌肉痉挛。即是肌肉痉挛。天坛医院天坛医院禁忌症及副作用禁忌症及副作用 发烧、急性传染病者缓用发烧、急性传染病者缓用 神经肌肉接头传递障碍疾病：如格林神经肌肉接头传递障碍疾病：如格林-
32、巴利巴利综合征、重症肌无力综合征、重症肌无力 心肌疾病、心力衰竭、肝功能障碍、重症心肌疾病、心力衰竭、肝功能障碍、重症肺炎、活动性肺结核肺炎、活动性肺结核 出凝血障碍等血液病慎用出凝血障碍等血液病慎用天坛医院天坛医院 氨基糖甙类抗生素（如新霉素、卡那霉素、氨基糖甙类抗生素（如新霉素、卡那霉素、庆大霉素）、青霉胺等，不仅能够直接干庆大霉素）、青霉胺等，不仅能够直接干扰乙酰胆碱的释放，而且还可通过突触后扰乙酰胆碱的释放，而且还可通过突触后阻滞而抑制神经肌肉传递，会加强阻滞而抑制神经肌肉传递，会加强BTX-A的作用，也须尽量避免同时应用。的作用，也须尽量避免同时应用。禁忌症及副作用禁忌症及副作用天坛
33、医院天坛医院禁忌症及副作用禁忌症及副作用 Sarcoidal granulomas following injections of botulic toxin A(Botox)for corrections of wrinkles Ann Dermatol Venereol.2006 Jan;133(1):43-5.Links J Plast Reconstr Aesthet Surg.Jan 17.Epub ahead of print Links Atrophy of the intrinsic musculature of the hands associated with the us
34、e of botulinum toxin-A injections天坛医院天坛医院禁忌症及副作用禁忌症及副作用A report of a case of severe dysphagia in a 29-yr-old woman with cerebral palsy after she was injected with botulinum toxin B Neurol.2006Apr;34(4):285-90.天坛医院天坛医院BTX-A的用量中毒剂量的用量中毒剂量 BTX-ABTX-A至今尚无统一的用量、浓度标准至今尚无统一的用量、浓度标准 文献推荐剂量为文献推荐剂量为1 13 3/kg/
35、kg/每组肌群每组肌群33，最大总剂量，最大总剂量66/次注射。次注射。BacherBacher等等【4 4】研究认为用量达研究认为用量达2020/kg/kg时，疗效更明显时，疗效更明显 也有的作者研究发现用较大剂量其患儿运动功能并未也有的作者研究发现用较大剂量其患儿运动功能并未达到预期疗效，他们推测于药物扩散至拮抗肌有关，达到预期疗效，他们推测于药物扩散至拮抗肌有关，但至今尚无有力的实验依据支持。但至今尚无有力的实验依据支持。BTX-ABTX-A的在人类致死剂量尚无充分证据，根据猴的实验，的在人类致死剂量尚无充分证据，根据猴的实验，推测一个推测一个7070公斤人肠外给药，其致死剂量公斤人肠外
36、给药，其致死剂量30003000约合约合4.34.3ugug【5 5】。Stephen Stephen 等从猴实验推测一个等从猴实验推测一个7070公斤的人，公斤的人，BTX-ABTX-A静脉或肌肉给药致死量为静脉或肌肉给药致死量为0.09-0.150.09-0.15ug,ug,呼吸道吸呼吸道吸入致死量为入致死量为0.70-0.900.70-0.90ug,ug,口服致死量为口服致死量为7979ugug 天坛医院天坛医院High dose btx-A for the treatment of children with cerebral palsy Patients：929.Ages:6 mon
37、ths to 21 years Follow-up adverse events(AEs)：with a mean time to AE assessment of 6.5 weeks(SD 3.38).Dev Med Child Neurol.2007 Nov;49(11):Washington University天坛医院天坛医院High dose btx-A for the treatment of children with cerebral palsy The overall AE occurrence:4.2%.Standard doses of BTX-A had side-ef
38、fect occurrences of 3.9%for 5 to 10 units/kg and 7.6%for 10 to 15 units/kg.Among higher doses(15-20 units/kg and 20-25 units/kg)the AE occurrence was 3.5%and 8.6%respectively.No patient developed botulism.AEs were randomly distributed across dosing groups,CP etiologies,clinical phenotypes,ambulatory
39、 status,and treatment duration.Conclusion:that higher dose BTX-A is safe in children with a spectrum of CP phenotypes and are well tolerated over time.天坛医院天坛医院 Repeat injection of botulinum toxin A is safe and effective for upper limb movement and function in children with cerebral palsy Dev Med Chi
40、ld Neurol.2007 Nov;49(11):823-9.天坛医院天坛医院手触摸手触摸B超超CTEMG 注射点定位注射点定位天坛医院天坛医院BTX-A用量用量仅仅供参考供参考最大剂量：最大剂量：3-6 3-6 U/KGU/KG；最小剂量：最小剂量：1-21-2U/KGU/KG。马蹄足：马蹄足：腓肠肌腓肠肌 u/kgu/kg；比目鱼肌：比目鱼肌：u/kgu/kg；胫后肌：胫后肌：u/kgu/kg；胫前肌：胫前肌：1 1u/kgu/kg；指长屈肌、拇长屈肌：指长屈肌、拇长屈肌：u/kgu/kg；拇短屈肌：拇短屈肌：0.5 0.5u/kgu/kg。大腿内收：大腿内收：内收肌：内收肌：u/kgu
41、/kg；长收肌：长收肌：u/kgu/kg；短收肌：短收肌：u/kgu/kg.天坛医院天坛医院BTX-A用量用量仅仅供参考供参考髋屈：髋屈：髋肌髋肌 u/kgu/kg，腰直肌腰直肌 u/kgu/kg；膝僵直：股四头肌膝僵直：股四头肌 u/kgu/kg肘屈：肘屈：肱桡肌肱桡肌 u/kgu/kg，肱二头肌肱二头肌 u/kg u/kg 肱肌肱肌 u/kgu/kg前臂旋前：前臂旋前：旋前方肌旋前方肌 u/kgu/kg旋前圆肌旋前圆肌 u-u-u/kgu/kg腕屈：腕屈：尺侧腕屈肌尺侧腕屈肌 u/kgu/kg桡侧腕曲肌桡侧腕曲肌 u/kgu/kg天坛医院天坛医院以下情况相对适当增加以下情况相对适当增加药物
42、剂量以增强疗效药物剂量以增强疗效（1 1）肌肉体积相对较大；）肌肉体积相对较大；（2 2）痉挛程度相对较重；）痉挛程度相对较重；（3 3）涉及多块肌肉；）涉及多块肌肉；（4 4）肌肉、关节正常时担负的功能相对较）肌肉、关节正常时担负的功能相对较强；强；（5 5）患儿体重相对较大。）患儿体重相对较大。天坛医院天坛医院效果暂时性：治疗效果随时间逐步逆转，效果暂时性：治疗效果随时间逐步逆转，局部注射肉毒毒素缓解肌张力增高只是局部注射肉毒毒素缓解肌张力增高只是暂时的。暂时的。必须结合其它有效治疗：如小儿神经、必须结合其它有效治疗：如小儿神经、矫形科、康复科的密切配合治疗，矫正矫形科、康复科的密切配合治
43、疗，矫正畸形、提高肌力、运动技能，才能保持畸形、提高肌力、运动技能，才能保持持续持续的效果的效果强调综合治疗强调综合治疗:天坛医院天坛医院强调综合治疗强调综合治疗 electrophysiological with BTX-Abenefits in terms of reduction of spasticity.Yonsei Med J.Aug 31;49(4):545-52.天坛医院天坛医院指长屈肌、拇长屈肌：u/kg；2 级:瘫痪，不能支撑身体，但能够做爬行动作；扶走级独坐或需一定帮助；Yonsei Med J.或消失Physical Rating Scale(PRS)法髋：屈髋、内收髋
44、（行路时“翘屁股”）突触前、间隙、后膜（乙酰胆碱）一般检查、神经科检查伴随症状：智力障碍、抽搐、视力、听力障碍等人名 定义视力 语言Several myelinated fibers have a thick myelin sheath and an irregular contour(large arrow).9%),visual problem(8.Kurland（1957）治疗痉挛性脑瘫有效的外科治疗手断。功 能 分 类Liver function强调综合治疗强调综合治疗Physical therapy intervention for children with cerebral pa
45、lsy after BtA injections.Pediatr Phys Ther.2003 Winter;15(4):204-15.天坛医院天坛医院不良反应及安全性问题不良反应及安全性问题 注射部位疼痛较常见注射部位疼痛较常见 一过性步态不稳、跌倒：肌力突然下降一过性步态不稳、跌倒：肌力突然下降 不良反应：可逆性、暂时性，程度较轻。不良反应：可逆性、暂时性，程度较轻。无全身性或系统性副作用发生：无全身性或系统性副作用发生：（1）不通不通过血脑屏障，（过血脑屏障，（2）不影响其他递质释放）不影响其他递质释放（3）极小部分毒素可以经过血液循环清除）极小部分毒素可以经过血液循环清除 应短期观察副
46、作用应短期观察副作用天坛医院天坛医院注射技巧注射技巧 约束带固定 强调无菌操作 选择合适的细针头 注射中一定要回吸 避开大血管走行部位 缓慢推入药液，密切观察患者不良反应，天坛医院天坛医院 上肢注射方法上肢注射方法 天坛医院天坛医院 下肢注射方法下肢注射方法 大腿内收肌群大腿内收肌群腓肠肌闭目鱼肌腓肠肌闭目鱼肌胫骨后肌胫骨后肌 天坛医院天坛医院 几种特殊情况：几种特殊情况：Apparent equinus:髂腰肌、腘绳髂腰肌、腘绳肌肌 单纯足内翻：单纯足内翻：胫骨后肌胫骨后肌 单纯足外翻：单纯足外翻：腓骨肌腓骨肌天坛医院天坛医院 Selective blocking of the anteri
47、or branch of the obturator nerve with 5%aqueous phenol can safely and effectively control adductor spasticity in children with cerebral palsy.Am J Phys Med Rehabil.2007 Oct 29.天坛医院天坛医院 Physical Rating Scale(PRS)法 Tarlov 分级评定法 Ashworth分级评定法 步态分析仪治疗效果评价系统治疗效果评价系统天坛医院天坛医院 动力功能、活动度动力功能、活动度分数分数膝部膝部膝翻转膝翻转
48、 5 5度度00膝翻转膝翻转 0 0度度-5-5度度1正常正常2步行速度步行速度慢慢0中有快中有快1步态步态脚尖脚尖0 偶尔足跟着地偶尔足跟着地1 足跟着地足跟着地2关节屈曲度（髋、膝、踝）关节屈曲度（髋、膝、踝）严重（严重（2020度）度）0中度（度中度（度5-205-20度）度）1轻度（轻度（55度）度）2正常正常3马蹄足马蹄足持续性持续性0偶尔足跟着地偶尔足跟着地1足跟着地足跟着地2足部足部内翻足内翻足0外翻足外翻足1偶尔放平偶尔放平2完全放平完全放平3Physical Rating Scale(PRS)法天坛医院天坛医院 0级：完全瘫痪，不能做任何运动；1级：严重瘫痪，不能支撑身体，可
49、以有轻微的运动，但不能做类似于爬行动作；2 级:瘫痪，不能支撑身体，但能够做爬行动作；3 级：轻度瘫痪，能够支撑身体，步态不稳，有跛行；4级：无瘫痪，行走自如Tarlov 分级评定法天坛医院天坛医院 0级：无肌张力增高，大鼠活动自如；1级：轻度肌张力增高，在屈伸过程中出现一过性停顿；2级：明显肌张力增高，但肢体尚易屈伸，有轻度共济失调；3级：明显肌张力增高，被动活动困难，有中度共济失调；4级：肢体屈伸受限，有重度共济失调 Ashworth分级评定法天坛医院天坛医院 步态分析仪评定天坛医院天坛医院 步态分析仪评定天坛医院天坛医院天坛医院天坛医院天坛医院天坛医院神经末梢在神经末梢在BTX-ABTX
50、-A注射后神经在解剖上仍与肌肉注射后神经在解剖上仍与肌肉接触，运动轴突并未消失，接触，运动轴突并未消失，肌肉释放生长因子，运动终板增大，从终板本肌肉释放生长因子，运动终板增大，从终板本身、轴突末梢部分和邻近的朗飞氏结开始发芽，身、轴突末梢部分和邻近的朗飞氏结开始发芽，并进入肌肉，单一肌肉纤维上运动终板数目在并进入肌肉，单一肌肉纤维上运动终板数目在增加，单一运动轴突神经支配的纤维数目也在增加，单一运动轴突神经支配的纤维数目也在增加，而且单一肌肉纤维可有多个运动轴突的增加，而且单一肌肉纤维可有多个运动轴突的神经支配，这种现象自注射后第神经支配，这种现象自注射后第2828天出现，约天出现，约需需90
