1、概 述 定义：定义：痛风为嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致血痛风为嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组代谢性疾病。尿酸增高的一组代谢性疾病。临床特点：临床特点：高尿酸血症（高尿酸血症（hyperuricemia）痛风性急性关节炎反复发作痛风性急性关节炎反复发作 痛风性慢性关节炎和痛风石痛风性慢性关节炎和痛风石 慢性间质性肾炎（痛风性肾病）和肾尿酸结石形成慢性间质性肾炎（痛风性肾病）和肾尿酸结石形成 原发性痛风常与肥胖、高血糖、高血脂、高血压、动原发性痛风常与肥胖、高血糖、高血脂、高血压、动脉硬化、冠心病等聚集发生脉硬化、冠心病等聚集发生痛风诊治思路10/10/20221 公
2、元公元200300年前的希波克拉底文集一书中已有年前的希波克拉底文集一书中已有“痛风痛风”一词。一词。1787年年Frobes发现痛风患者可同时有痛风关节炎和尿发现痛风患者可同时有痛风关节炎和尿路结石，认为两者可能源于同一发病机制；路结石，认为两者可能源于同一发病机制；1797年年Wallaston首次症实痛风石具有与尿路结石相同的成分首次症实痛风石具有与尿路结石相同的成分 1848年年Garrod用相对密度测定分析法首次测定血清中用相对密度测定分析法首次测定血清中尿酸浓度，初步奠定了痛风的实验室诊断方法；他又尿酸浓度，初步奠定了痛风的实验室诊断方法；他又于于1859年证实炎症部位均伴有尿酸盐
3、沉积，提出尿酸年证实炎症部位均伴有尿酸盐沉积，提出尿酸盐沉积是痛风炎症的致病原因。盐沉积是痛风炎症的致病原因。痛风的历史痛风诊治思路10/10/20222现存在的问题和今后的研究思路 高尿酸血症者仅高尿酸血症者仅5-10%5-10%出现痛风，还有不清楚的发病机出现痛风，还有不清楚的发病机制制 消化道排泄尿酸的机制？消化道排泄尿酸的机制？痛风不能根治，能否开发新药根治痛风？痛风不能根治，能否开发新药根治痛风？控制急性关节炎的药物（秋水仙碱、控制急性关节炎的药物（秋水仙碱、DSAID）副作用副作用太大（草药外敷？）太大（草药外敷？）降血尿酸药物太少，如别嘌醇副作用太大；促进肾脏降血尿酸药物太少，如
4、别嘌醇副作用太大；促进肾脏排尿酸的药物加重痛风性肾病（促进消化道排泄的中排尿酸的药物加重痛风性肾病（促进消化道排泄的中草药？）草药？）开发尿酸酶？开发尿酸酶？痛风诊治思路10/10/20223嘌呤的代谢与清除尿酸是嘌呤代谢的终产物尿酸是嘌呤代谢的终产物细胞代谢分细胞代谢分解的核酸解的核酸其它嘌呤其它嘌呤类化合物类化合物食物中食物中的嘌呤的嘌呤尿酸尿酸内源性内源性80%外源性外源性20%酶酶 酶酶 酶酶尿囊素allantoin尿酸酶动物痛风诊治思路10/10/20224CCCC23NHHN1O=8C=O9NHHN7O=CCCC2NHHN1N-HN7O=8C=O+H+CCCC2NHHN18C=ON
5、NaHN7O=O=O=尿酸（三氧嘌呤）尿酸钠尿酸离子尿酸、尿酸盐尿酸、尿酸盐的化学结构的化学结构OH-H+Na167痛风诊治思路10/10/20225嘌呤的代谢与清除 尿酸呈弱酸性，其解离常数（尿酸呈弱酸性，其解离常数（pKa）为）为5.75（第（第9个氮个氮位解离）和位解离）和10.3（第（第3个氮位解离）。其解离度与血个氮位解离）。其解离度与血pH值有关。人体血液的值有关。人体血液的pH为为7.4，血清中约，血清中约98%的尿酸为的尿酸为游离状态的尿酸离子，它和钠结合成为尿酸钠游离状态的尿酸离子，它和钠结合成为尿酸钠（monosodium urate）。）。血清尿酸在血清尿酸在420 mo
6、l/L（7mg/dl）左右即达达到饱和状）左右即达达到饱和状态。尿酸在超饱和状态时容易形成针状微结晶（尿酸态。尿酸在超饱和状态时容易形成针状微结晶（尿酸钠结晶）析出，沉积在关节软骨、滑膜等结缔组织。钠结晶）析出，沉积在关节软骨、滑膜等结缔组织。肾髓质因钠浓度较高，易形成尿酸钠结晶。肾髓质因钠浓度较高，易形成尿酸钠结晶。痛风诊治思路10/10/20226影响尿酸盐可溶性的因素尿酸钠的溶解度尿酸钠的溶解度电解质（电解质（Na）pH 蛋白多糖蛋白多糖 白蛋白白蛋白 1、2球蛋白球蛋白 痛风诊治思路10/10/202275-磷酸核糖+三磷酸腺苷1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP）+谷氨酰胺1-氨基-5
7、-磷酸核糖甘氨酸甲酰基次黄嘌呤核苷酸(IMP)腺嘌呤核苷酸(AMP)核酸次黄嘌呤核苷腺嘌呤核苷腺嘌呤次黄嘌呤黄嘌呤尿酸尿酸黄嘌呤核苷酸(XMP)鸟嘌呤核苷酸(GMP)鸟嘌呤核苷鸟嘌呤核酸E3E1PRPPE2PRPPPRPPE5E4E6E6E1：磷酸核糖焦磷酸酰胺 移换酶E2：次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶E3：PRPP合成酶E4：次黄嘌呤核苷-5-磷酸脱氢酶E5：腺苷酸代琥珀酸合成酶E6：黄嘌呤氧化酶痛风诊治思路10/10/20228痛风诊治思路10/10/20229嘌呤合成代谢两条途径：生物合成de novo biosynthesis补救途径salvage pathway次黄嘌呤核苷酸（IM
8、P）腺嘌呤核苷酸（AMP）鸟嘌呤核苷酸（GMP）肝脏腺嘌呤次黄嘌呤鸟嘌呤非嘌呤碱基的前体肝脏痛风诊治思路10/10/202210正常人体内正常人体内尿酸池平均尿酸池平均1200mg每天产生尿酸每天产生尿酸750mg2/3(500mg)1/3(250mg)尿酸钠尿酸钠尿酸钠尿酸钠尿囊素尿囊素+CO2细细 菌菌产生10%90%排泄Gout痛风诊治思路10/10/202211 肾脏尿酸的排泄肾脏尿酸的排泄 90%是痛风患者是属于尿是痛风患者是属于尿酸排除不良型酸排除不良型 主要是肾脏排除尿酸的阀主要是肾脏排除尿酸的阀值较正常人高值较正常人高 肾脏尿酸排泄有赖于：肾脏尿酸排泄有赖于：1肾小球的滤过（肾
9、小球的滤过（GFR）2近端肾小管的再吸收近端肾小管的再吸收 3分泌分泌 4分泌后再吸收分泌后再吸收 药物（利尿剂、小剂量司药物（利尿剂、小剂量司斯匹林、抗痨药、环孢素斯匹林、抗痨药、环孢素A）引起的高尿酸血症均）引起的高尿酸血症均与分泌作用的抑制有关与分泌作用的抑制有关100%再吸收98100%分泌分泌50%分泌后再吸收40%尿酸清除值GFR10%=8.72.5ml/min肾小球近端肾小管1234痛风诊治思路10/10/202212 消化道尿酸排泄消化道尿酸排泄 中草药如痛风汤中草药如痛风汤 促进肠道尿酸的排泄？促进肠道尿酸的排泄？减少嘌呤的吸收？减少嘌呤的吸收？促进尿酸钠的分解？促进尿酸钠的
10、分解？如何测定？如何测定？细菌产生尿酸酶？可否细菌产生尿酸酶？可否利用？利用？痛风诊治思路10/10/202213痛风的生化标志是高尿酸血症痛风的生化标志是高尿酸血症 正常男性：正常男性：150380 mol/L（2.46.4mg/dl）女性更年期以前血尿酸水女性更年期以前血尿酸水平为平为100300 mol/L（1.65 mg/dl），更年期），更年期后其值接近男性后其值接近男性 37时血清尿酸的饱和浓时血清尿酸的饱和浓度约为度约为420 mol/L（7 mg/dl）420 mol/L（7 mg/dl）为高尿酸血症为高尿酸血症380420痛风诊治思路10/10/202214 高尿酸血症是引起
11、痛风的危险因素；当血尿酸高尿酸血症是引起痛风的危险因素；当血尿酸10mg/dl者，痛风的发病率增加到者，痛风的发病率增加到30%50%但高尿酸血症者仅一部分（但高尿酸血症者仅一部分（15%）发展为临床痛风）发展为临床痛风 高尿酸血症患者只有出现尿酸盐（尿酸钠）结晶沉高尿酸血症患者只有出现尿酸盐（尿酸钠）结晶沉积、关节炎和（或）肾病、肾结石等时，才能称之积、关节炎和（或）肾病、肾结石等时，才能称之为痛风为痛风高尿酸血症高尿酸血症痛风痛风？痛风诊治思路10/10/202215痛风的分类 原发性痛风：原发性痛风：尿酸排泄减少尿酸排泄减少（90%）：肾小球滤过减少、肾小管重吸收增）：肾小球滤过减少、肾
12、小管重吸收增加、肾小管分泌减少、尿酸盐结晶在泌尿系沉积。加、肾小管分泌减少、尿酸盐结晶在泌尿系沉积。消化道排泄尿酸减少是否是高尿酸血症的病因？消化道排泄尿酸减少是否是高尿酸血症的病因？尿酸产生增多尿酸产生增多（10%）：如限制嘌呤饮食）：如限制嘌呤饮食5天后，如每日尿天后，如每日尿酸排出超过酸排出超过 3.57mmol（600mg），可认为是尿酸生成过多。由，可认为是尿酸生成过多。由于上述嘌呤代谢中酶的缺陷。于上述嘌呤代谢中酶的缺陷。继发性痛风：继发性痛风：肾脏疾病（慢性肾功能衰竭）致尿酸排泄减少肾脏疾病（慢性肾功能衰竭）致尿酸排泄减少 骨髓增生疾病致尿酸生成增多骨髓增生疾病致尿酸生成增多 药
13、物抑制尿酸的排泄药物抑制尿酸的排泄痛风诊治思路10/10/202216类型类型尿酸、嘌呤代谢紊乱尿酸、嘌呤代谢紊乱原发性：原发性：、特发性、特发性(99%原发性痛风原发性痛风)A、尿中排出量正常、尿中排出量正常(占占8090%)B、尿中排出量增多、尿中排出量增多(占占1020%)、特定遗传性代谢缺陷、特定遗传性代谢缺陷(1%)A、PRPP合酶作用亢进合酶作用亢进B、HGPRT缺乏缺乏GFR 尿酸生成尿酸生成 尿酸生成尿酸生成 GFR 嘌呤新合成嘌呤新合成 嘌呤补救障碍嘌呤新合成嘌呤补救障碍嘌呤新合成 继发性：继发性：、葡萄糖、葡萄糖-6-磷酸酶缺乏磷酸酶缺乏、慢性溶血；红、粒、淋系增生、慢性溶
14、血；红、粒、淋系增生、肾性机制、肾性机制A、获得性慢性肾功能衰竭、获得性慢性肾功能衰竭B、药物性、药物性(利尿剂、利尿剂、Asprine)C、内源性代谢产物、内源性代谢产物(乳酸、酮酸乳酸、酮酸)腺嘌呤核苷酸分解增多腺嘌呤核苷酸分解增多细胞和核酸更新增加细胞和核酸更新增加肾功能性组织量减少肾功能性组织量减少抑制尿酸排出或增加回收抑制尿酸排出或增加回收抑制尿酸排出抑制尿酸排出痛风诊治思路10/10/202217临床表现 流行病学：流行病学：原发性痛风多见于中、老年人，大多在原发性痛风多见于中、老年人，大多在40岁以上发病，岁以上发病，男性占男性占95%以上。以上。女性多见于更年期后发病，常有家族
15、遗传史。女性多见于更年期后发病，常有家族遗传史。发病率：所有年龄段痛风的患病率为发病率：所有年龄段痛风的患病率为0.85%。痛风临床表现的分期和分类：痛风临床表现的分期和分类：无症状期（无症状高尿酸血症）无症状期（无症状高尿酸血症）急性关节炎期（急性痛风性关节炎）急性关节炎期（急性痛风性关节炎）痛风石及慢性关节炎期（慢性痛风性关节炎）痛风石及慢性关节炎期（慢性痛风性关节炎）肾脏病变肾脏病变(痛风性肾病、尿酸结石、急性尿酸性肾病痛风性肾病、尿酸结石、急性尿酸性肾病)痛风诊治思路10/10/202218一、无症状期：一、无症状期：仅有血尿酸持续性或波动性增高仅有血尿酸持续性或波动性增高 男性和绝经
16、后女性的血尿酸大于男性和绝经后女性的血尿酸大于420 mol/L(7.0mg/dl)绝经前女性的血尿酸大于绝经前女性的血尿酸大于350 mol/L(5.8mg/dl)称为高尿酸血症称为高尿酸血症 从血尿酸升高至症状出现的时间可长达数年至数十从血尿酸升高至症状出现的时间可长达数年至数十年，有些可终身不出现症状。但随着年龄的增长出年，有些可终身不出现症状。但随着年龄的增长出现痛风的比率增加。现痛风的比率增加。痛风症状的出现与高尿酸血症的水平和持续时间有痛风症状的出现与高尿酸血症的水平和持续时间有关。关。痛风诊治思路10/10/202219二、急性关节炎期（急性痛风关节炎）：二、急性关节炎期（急性痛
17、风关节炎）：是痛风的首发症状是痛风的首发症状 急性发作性关节剧烈疼痛：常午夜起病，因疼痛而惊急性发作性关节剧烈疼痛：常午夜起病，因疼痛而惊醒，突然发作下肢体远端单一关节醒，突然发作下肢体远端单一关节(85%)红、肿、热、红、肿、热、剧痛和功能障碍。大多剧痛和功能障碍。大多24 h内症状达到高峰内症状达到高峰 部位：最常见为第一跖趾关节部位：最常见为第一跖趾关节(约约50%，命名，命名Podagra)，其他部位依次为足背其他部位依次为足背(跗跖跗跖)踝踝膝膝指指肘等关节肘等关节痛风诊治思路10/10/202220 全身表现：常有发热，血白细胞全身表现：常有发热，血白细胞增高，血沉增增高，血沉增
18、秋水仙碱治疗后，关节炎可以迅秋水仙碱治疗后，关节炎可以迅速缓解速缓解 初次发作常呈自限性，一般经初次发作常呈自限性，一般经23天或多到几周后可自行缓解。天或多到几周后可自行缓解。急性期过后，受累关节局部皮肤急性期过后，受累关节局部皮肤出现脱屑和瘙痒出现脱屑和瘙痒 部分部分(70%)伴有高尿酸血症伴有高尿酸血症 关节液白细胞内、外有尿酸盐结关节液白细胞内、外有尿酸盐结晶，或痛风石针吸活检有尿酸盐晶，或痛风石针吸活检有尿酸盐结晶，是确诊本病的依据结晶，是确诊本病的依据痛风诊治思路10/10/202221 急性期缓解之后，患者全无症状，称为间歇期。此期急性期缓解之后，患者全无症状，称为间歇期。此期可
19、持续数月或数年。少数患者仅有一次单关节炎，以可持续数月或数年。少数患者仅有一次单关节炎，以后不再发作，但大多数患者在一年内复发。后不再发作，但大多数患者在一年内复发。随着病情的延长，发作次数频繁，受累关节增多，疼随着病情的延长，发作次数频繁，受累关节增多，疼痛时间延长，缓解速度减慢。痛时间延长，缓解速度减慢。急性发作诱因：受寒、劳累、饮酒、高蛋白、高嘌呤急性发作诱因：受寒、劳累、饮酒、高蛋白、高嘌呤饮食、穿紧鞋、外伤、手术、感染等。饮食、穿紧鞋、外伤、手术、感染等。血尿酸盐值急剧波动时容易诱发痛风关节炎急性发作：血尿酸盐值急剧波动时容易诱发痛风关节炎急性发作：尿酸盐值突然升高时，可导致尿酸盐在
20、已经饱和状尿酸盐值突然升高时，可导致尿酸盐在已经饱和状态的滑液中形成尿酸盐结晶沉淀态的滑液中形成尿酸盐结晶沉淀 尿酸盐值突然下降时，则可使关节内的痛风石表面尿酸盐值突然下降时，则可使关节内的痛风石表面溶解，释放出尿酸盐结晶溶解，释放出尿酸盐结晶痛风诊治思路10/10/202222pH 7.4 T 37尿酸盐高最溶解度尿酸盐高最溶解度:380umol/LpH尿酸盐结晶T白三烯B4（LTB4）糖蛋白IL-1急性痛风关节炎发病机制急性痛风关节炎发病机制急性尿酸钠盐微结晶引起炎症反应急性尿酸钠盐微结晶引起炎症反应1、关节血管较少；、关节血管较少；2、组织、组织pH较低；较低；3、基质中含粘多糖酸及结缔
21、组织较丰、基质中含粘多糖酸及结缔组织较丰富，因此尿酸盐容易沉着在关节富，因此尿酸盐容易沉着在关节痛风诊治思路10/10/202223三、痛风石和慢性关节炎期三、痛风石和慢性关节炎期 痛风石（痛风石（tophus）是痛风的一种特征性损害）是痛风的一种特征性损害 痛风石：尿酸盐反复沉积可使局部组织发生炎症、坏痛风石：尿酸盐反复沉积可使局部组织发生炎症、坏死，促使上皮细胞、巨噬细胞及纤维组织增生，形成死，促使上皮细胞、巨噬细胞及纤维组织增生，形成结节，这种内含有尿酸盐结晶的结节称之为痛风石结节，这种内含有尿酸盐结晶的结节称之为痛风石 痛风石可以存在于任何痛风石可以存在于任何 关节、肌腱和关节周围关节
22、、肌腱和关节周围 组织。一般以耳轮、跖组织。一般以耳轮、跖 趾、指间和掌指等处多趾、指间和掌指等处多 见。痛风石大小不一，见。痛风石大小不一，小的米粒大，大的乒乓小的米粒大，大的乒乓 球大球大豆渣样豆渣样痛风诊治思路10/10/202224 痛风石在关节内形成，导致关节慢性炎症和骨、软骨痛风石在关节内形成，导致关节慢性炎症和骨、软骨破坏及周围组织的纤维化和变性称慢性痛风关节炎破坏及周围组织的纤维化和变性称慢性痛风关节炎 未经治疗病人，从第一次痛风发作后平均未经治疗病人，从第一次痛风发作后平均10年才出现年才出现痛风石痛风石 痛风石形成与高尿酸血症程度及持续时间密切相关痛风石形成与高尿酸血症程度
23、及持续时间密切相关 有效的治疗可改变本病的自然发展规律，早期如能防有效的治疗可改变本病的自然发展规律，早期如能防治高尿酸血症，可以没有本期的表现。治高尿酸血症，可以没有本期的表现。痛风诊治思路10/10/202225四、肾病变四、肾病变（痛风性肾病和尿酸性尿路结石）痛风性肾病：痛风性肾病：痛风性肾病：尿酸盐沉积在肾组织引起慢性进行性间质痛风性肾病：尿酸盐沉积在肾组织引起慢性进行性间质性肾炎，可导致肾小管萎缩、变性、纤维化及硬化。这性肾炎，可导致肾小管萎缩、变性、纤维化及硬化。这种病理征象在肾髓质和锥体部尤为明显，此称之为痛风种病理征象在肾髓质和锥体部尤为明显，此称之为痛风性肾病，又称尿酸盐肾病
24、性肾病，又称尿酸盐肾病 病理：尸检证实，病理：尸检证实，90100%痛风患者有肾损害。其特征痛风患者有肾损害。其特征性组织学表现是肾间质内有性组织学表现是肾间质内有尿酸盐（尿酸钠）结晶尿酸盐（尿酸钠）结晶沉着。沉着。表现为小的白色针状物沉积。其周围有白细胞和巨噬细表现为小的白色针状物沉积。其周围有白细胞和巨噬细胞浸润。（注：病理标本用无水乙醇脱水固定）胞浸润。（注：病理标本用无水乙醇脱水固定）痛风诊治思路10/10/202226人类肾髓质存在尿酸梯度，从皮质到髓质尿酸盐度呈人类肾髓质存在尿酸梯度，从皮质到髓质尿酸盐度呈递增趋势，肾乳头浓度最高递增趋势，肾乳头浓度最高造成肾脏损害最重要的因素不是
25、血尿酸浓度，而是肾造成肾脏损害最重要的因素不是血尿酸浓度，而是肾小管腔内和肾间质内尿酸盐浓度和溶解度小管腔内和肾间质内尿酸盐浓度和溶解度痛风性肾病的发病机制：尿酸盐在肾远端小管和集合痛风性肾病的发病机制：尿酸盐在肾远端小管和集合管内的沉积导致梗阻性损害（原发性病变）和尿酸盐管内的沉积导致梗阻性损害（原发性病变）和尿酸盐在肾间质沉积导致慢性间质性肾炎（继发性病变）在肾间质沉积导致慢性间质性肾炎（继发性病变）痛风患者出现肾功能不全的原因：除痛风性肾病外，痛风患者出现肾功能不全的原因：除痛风性肾病外，高血压性肾小动脉硬化、血管病变（退行性血管疾病，高血压性肾小动脉硬化、血管病变（退行性血管疾病，动脉
26、粥样硬化）导致肾损害也是常见的原因动脉粥样硬化）导致肾损害也是常见的原因痛风诊治思路10/10/202227病 例 患者男，患者男，52岁，体重岁，体重72kg。高血压病，高脂血症史。高血压病，高脂血症史10年，血压波动在年，血压波动在160/100 mmHg左右。反复突发第一跖左右。反复突发第一跖趾关节红、肿、热、剧痛伴活动障碍趾关节红、肿、热、剧痛伴活动障碍4年，初期每年发年，初期每年发作作23次，并逐年增加至每年次，并逐年增加至每年810次，伴夜尿增多。次，伴夜尿增多。1年前突发左侧肢体活动障碍，当时尿蛋白年前突发左侧肢体活动障碍，当时尿蛋白+，血糖，血糖13mmol/L，血压为，血压为
27、200/130 mmHg，诊断为，诊断为“脑梗塞脑梗塞”。1月前发现右侧第一跖趾关节处出现小结节，测血肌酐月前发现右侧第一跖趾关节处出现小结节，测血肌酐为为150 umol/L，血尿酸，血尿酸560 umol/L，尿蛋白，尿蛋白+，B超示超示两肾大小正常，左肾一小结石。两肾大小正常，左肾一小结石。诊断：肾功能不全的原因？诊断：肾功能不全的原因？痛风诊治思路10/10/202228 早期多无症状，难以明确何时开始早期多无症状，难以明确何时开始1.初期表现为间歇性蛋白尿（小管性蛋白尿）。一般病初期表现为间歇性蛋白尿（小管性蛋白尿）。一般病程进展较为缓慢，随着病情的发展，蛋白尿转变为持程进展较为缓慢
28、，随着病情的发展，蛋白尿转变为持续性续性2.肾浓缩功能受损，出现夜尿增多、等渗尿肾浓缩功能受损，出现夜尿增多、等渗尿3.晚期则可发生肾功能不全，表现为浮肿、高血压、血晚期则可发生肾功能不全，表现为浮肿、高血压、血肌酐升高，最终发展至终未期肾衰竭肌酐升高，最终发展至终未期肾衰竭临床表现痛风诊治思路10/10/202229痛风性肾病的特点1.临床表现多种多样，难以预测临床表现多种多样，难以预测2.痛风性肾病的发生，通常患痛风已长达痛风性肾病的发生，通常患痛风已长达10年以上年以上3.痛风患者痛风患者GFR下降（超过因年龄老化减低的范围下降（超过因年龄老化减低的范围时），提示可能发生痛风性肾病时），
29、提示可能发生痛风性肾病4.肾脏浓缩功能损害早于肾小球功能减退肾脏浓缩功能损害早于肾小球功能减退5.痛风性肾病时痛风石沉积见于痛风性肾病时痛风石沉积见于25%的患者的患者6.尿路结石在痛风伴肾脏病变者高达尿路结石在痛风伴肾脏病变者高达15%7.高尿酸血症的程度与肾脏病损的关系目前尚难以作高尿酸血症的程度与肾脏病损的关系目前尚难以作出明确结论出明确结论痛风诊治思路10/10/2022308.临床上可表现为急性、暴发性或慢性或轻微表现；临床上可表现为急性、暴发性或慢性或轻微表现；肾功能不全进展速度可能相当快，也可能稳定相当肾功能不全进展速度可能相当快，也可能稳定相当长时间，或仅表现轻微的肾功能损害。
30、长时间，或仅表现轻微的肾功能损害。9.大多数患者，特别是经过适当治疗后，并不会因痛大多数患者，特别是经过适当治疗后，并不会因痛风在导致肾病。只要保持肾小管内较高的尿流率和风在导致肾病。只要保持肾小管内较高的尿流率和碱化尿液，即可预防其沉积的产生。碱化尿液，即可预防其沉积的产生。10.尿酸对肾脏损害虽然是完全可逆的，如果不给予及尿酸对肾脏损害虽然是完全可逆的，如果不给予及时治疗，也可产生永久性、临床上难以检测到的肾时治疗，也可产生永久性、临床上难以检测到的肾小球和肾小管功能受损。小球和肾小管功能受损。11.痛风肾病常见于：痛风肾病常见于：病情较长的痛风患者；病情较长的痛风患者；未经未经治疗或不适
31、当治疗的患者；治疗或不适当治疗的患者；痛风石明显患者。并痛风石明显患者。并且痛风肾病的严重程度与痛风的严重程度和持续时且痛风肾病的严重程度与痛风的严重程度和持续时间大致相平行。间大致相平行。痛风诊治思路10/10/202231原发性痛风肾病与CKD继发痛风的鉴别1.继发性痛风：首先发作痛风性关节炎时有明确的肾病继发性痛风：首先发作痛风性关节炎时有明确的肾病史如慢性肾炎、糖尿病肾病、高血压病、多囊肾等史如慢性肾炎、糖尿病肾病、高血压病、多囊肾等2.继发于原发性肾病的痛风很少见继发于原发性肾病的痛风很少见3.继发性痛风平均年龄为继发性痛风平均年龄为30岁，而原发性痛风平均年龄岁，而原发性痛风平均年
32、龄为为50岁岁4.痛风石仅出现在原发性痛风，继发性痛风无痛风石痛风石仅出现在原发性痛风，继发性痛风无痛风石5.原发性痛风者一般痛风性关节炎发作次数多（平均为原发性痛风者一般痛风性关节炎发作次数多（平均为50次），关节运动障碍明显，出现肾功能损害的时间次），关节运动障碍明显，出现肾功能损害的时间晚。继发性痛风一般痛风发作次数少（平均为晚。继发性痛风一般痛风发作次数少（平均为3次），次），关节运动障碍轻，肾功能损害出现时间相对较早关节运动障碍轻，肾功能损害出现时间相对较早痛风诊治思路10/10/202232尿酸性尿路结石：尿酸性尿路结石：80%以上结石都是尿酸（而非尿酸钠）结石。其以上结石都是尿酸
33、（而非尿酸钠）结石。其余是尿酸与草酸钙混合结石。余是尿酸与草酸钙混合结石。约约10%25%的痛风患者有尿酸结石，比一般人口的痛风患者有尿酸结石，比一般人口中的发生率高出中的发生率高出200倍。倍。大部分尿酸性结石呈细小泥沙样结石，常随尿排大部分尿酸性结石呈细小泥沙样结石，常随尿排出，无明显症状；较大者有肾绞痛、血尿、尿路出，无明显症状；较大者有肾绞痛、血尿、尿路感染。感染。有有40%的痛风患者，尿路结石可出现在关节炎发的痛风患者，尿路结石可出现在关节炎发作之前，在作之前，在40岁以下的痛风患者中，以尿路结石岁以下的痛风患者中，以尿路结石为首发症状者可达为首发症状者可达50%以上以上痛风诊治思路
34、10/10/202233 与尿酸性尿路结石形成相关因素：每日尿酸排出量每日尿酸排出量700mg时，结石发生率时，结石发生率20%；排；排出量达出量达1100mg时，结石率约时，结石率约50%。血清尿酸水平血清尿酸水平12mg/dl时，结石率可达时，结石率可达50%。尿液尿液pH值：尿中尿酸比尿酸盐溶解度低，尤其是当值：尿中尿酸比尿酸盐溶解度低，尤其是当尿液呈酸性，尿液呈酸性，pH5时，尿酸的溶解度仅为时，尿酸的溶解度仅为150mg/L。（血清尿酸浓度（血清尿酸浓度7mg/dl）痛风诊治思路10/10/202234肾结石的理化性质结石种类结石种类%X线显影线显影尿尿pH溶解溶解pH草酸钙草酸钙8
35、094佳佳酸或中性形成酸或中性形成磷磷钙磷磷钙69尚佳尚佳碱性尿中形成碱性尿中形成磷酸铵镁磷酸铵镁69尚佳尚佳碱性尿中形成碱性尿中形成6.7胱氨酸胱氨酸12显影显影酸性尿中形成酸性尿中形成7.0痛风诊治思路10/10/202235绝经期后妇女和老年人痛风的特点 绝经期后妇女的急性痛风关节炎受侵部位以寡关节炎绝经期后妇女的急性痛风关节炎受侵部位以寡关节炎或多关节炎比较常见或多关节炎比较常见 老年人急性痛风关节炎发作时，疼痛症状较轻，发病老年人急性痛风关节炎发作时，疼痛症状较轻，发病比较缓慢，关节症状消退也比较缓慢比较缓慢，关节症状消退也比较缓慢 有些老年患者可能同一关节中同时存在痛风和骨关节有些
36、老年患者可能同一关节中同时存在痛风和骨关节炎两种病变炎两种病变痛风诊治思路10/10/202236高尿酸血症与代谢综合征代谢综合征代谢综合征高尿酸血症高尿酸血症 肥胖冠心病血脂异常高脂血症糖耐量异常2型糖尿病原发性痛风（高尿酸血症）使患者心肌梗死、脑卒原发性痛风（高尿酸血症）使患者心肌梗死、脑卒中和周围血管梗死的发生率显著增高中和周围血管梗死的发生率显著增高痛风诊治思路10/10/202237痛风诊治思路10/10/202238实验室及其他检查男性男性女性女性高尿酸血症高尿酸血症420 mol/L(7.0mg/dl)350 mol/L(6.0mg/dl)正常值正常值150380 mol/L(2
37、.46.4mg/dl)100300 mol/L(1.65.0mg/dl)血尿酸测定：血尿酸测定：血清标本、尿酸酶法血清标本、尿酸酶法血清尿酸值波动较大，应反复监测血清尿酸值波动较大，应反复监测部分患者急性关节炎发作期血尿酸不高，因肾上腺素分泌部分患者急性关节炎发作期血尿酸不高，因肾上腺素分泌过多，促进尿酸排泄增加所致过多，促进尿酸排泄增加所致痛风诊治思路10/10/202239 24小时尿尿酸测定小时尿尿酸测定低嘌呤饮食低嘌呤饮食5天天普通饮食普通饮食正常值正常值1.21.4mmol/24h(200400mg/24h)1.84.4mmol/24h(300750mg/24h)尿尿酸排泄增加尿尿酸
38、排泄增加3.57mmol/24h(600mg/24h)临床意义临床意义(高尿酸血症的病因高尿酸血症的病因)3.57mmol/24h尿酸产生增多尿酸产生增多24小时小时效果效果90%75%？秋水仙碱开始用药时间与效果的关系最新建议急性痛风性关节炎的用药方案：小剂量秋水仙碱（小剂量秋水仙碱（12mg/d）+消炎痛（消炎痛（2575 mg tid po）越早使用效果越好越早使用效果越好痛风诊治思路10/10/2022642、非甾体抗炎药、非甾体抗炎药（NSAID）NSAID共同的作用机制为抑制花生四烯酸代谢中的环共同的作用机制为抑制花生四烯酸代谢中的环氧酶活性，进而抑制前列腺素的合成而达到消炎镇痛氧
39、酶活性，进而抑制前列腺素的合成而达到消炎镇痛的作用。可为首选治疗药。的作用。可为首选治疗药。用法：用法：吲哚美辛（消炎痛）：初始剂量吲哚美辛（消炎痛）：初始剂量75100mg，随后每，随后每次次50mg，q 68 h，每日总量，每日总量30 ml/min)及尿尿酸排出量及尿尿酸排出量3.57 mmol/24h)；不适合使用排尿酸药物者；不适合使用排尿酸药物者3.排尿酸药排尿酸药+抑制尿酸生成药：血尿酸明显升高及痛风石抑制尿酸生成药：血尿酸明显升高及痛风石大量沉积的患者大量沉积的患者痛风诊治思路10/10/202269（一）排尿酸药：（一）排尿酸药：作用机制：主要是抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收
40、，作用机制：主要是抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收，增加尿酸的排泄，从而降低血尿酸的水平。增加尿酸的排泄，从而降低血尿酸的水平。反指征：反指征：1.当当GFR3.57 mmol(600mg)注意事项：注意事项：用药期间应多饮水；用药期间应多饮水；同时服碳酸氢钠同时服碳酸氢钠每日每日36g等碱性药物；等碱性药物；剂量应小剂量开始逐步递增剂量应小剂量开始逐步递增痛风诊治思路10/10/202270常用排尿酸药：常用排尿酸药：1.苯溴马隆（立加利仙）：苯溴马隆（立加利仙）：用法：常用量用法：常用量25mg qd po；逐渐增加至；逐渐增加至50100 mg，qd po不良反应：少见且轻微，少数有胃肠道
41、反应，过不良反应：少见且轻微，少数有胃肠道反应，过敏性皮炎、发热少见敏性皮炎、发热少见2.丙磺舒：丙磺舒：用法：初始剂量为用法：初始剂量为0.25g，每日，每日2次，两周后可逐次，两周后可逐渐增加剂量，每日最大剂量不超过渐增加剂量，每日最大剂量不超过2g3.磺砒酮：磺砒酮：用法：一般初始剂量用法：一般初始剂量50mg，每日两次；渐增至，每日两次；渐增至100mg，每日，每日3次，最大剂量每日次，最大剂量每日600mg痛风诊治思路10/10/202271（二）抑制尿酸生成药物：（二）抑制尿酸生成药物：1.别嘌醇：别嘌醇：作用机制：作用机制：抑制黄嘌呤氧化酶抑制黄嘌呤氧化酶(E6)，使尿酸的生成减
42、少，使尿酸的生成减少 主要活性代谢产物羟嘌醇，半衰期主要活性代谢产物羟嘌醇，半衰期28小时小时用法：每次用法：每次100mg，每日，每日24次，最大剂量每日可至次，最大剂量每日可至600mg。待血尿酸降至。待血尿酸降至360 mol/L以下，则可减量至以下，则可减量至能维持此水平的最适宜剂量。能维持此水平的最适宜剂量。可与排尿酸药合用效果更好可与排尿酸药合用效果更好不良反应：胃肠道反应，皮疹、发热、肝肾损害、不良反应：胃肠道反应，皮疹、发热、肝肾损害、骨髓抑制等。多发生在肾功能不全的患者，因此，骨髓抑制等。多发生在肾功能不全的患者，因此，若患者有肾功能不全，别嘌醇的剂量应减半若患者有肾功能不全
43、，别嘌醇的剂量应减半痛风诊治思路10/10/202272（三）其它治疗（三）其它治疗 关节活动障碍者可进行理疗和体疗关节活动障碍者可进行理疗和体疗 痛风石较大或经皮溃破，可用手术将痛风石剔除痛风石较大或经皮溃破，可用手术将痛风石剔除 处理并发疾病：痛风常与代谢综合征并发，积极降处理并发疾病：痛风常与代谢综合征并发，积极降压、降脂、减肥、提高胰岛素的敏感性，处理肾功压、降脂、减肥、提高胰岛素的敏感性，处理肾功能衰竭能衰竭痛风诊治思路10/10/202273三、无症状性高尿酸血症的治疗三、无症状性高尿酸血症的治疗大部分高尿酸血症者并不发展为痛风，但高尿酸血症大部分高尿酸血症者并不发展为痛风，但高尿
44、酸血症和痛风之间并无本质的区别，并不代表其关节组织或和痛风之间并无本质的区别，并不代表其关节组织或肾脏未受到尿酸盐沉积的影响，只不过这种尿酸沉积肾脏未受到尿酸盐沉积的影响，只不过这种尿酸沉积引起的组织损害较轻，尚未造成明显的临床症状。引起的组织损害较轻，尚未造成明显的临床症状。寻找高尿酸血症的病因和相关因素，如利尿剂、体重寻找高尿酸血症的病因和相关因素，如利尿剂、体重增加、饮酒、高血压、血脂异常等增加、饮酒、高血压、血脂异常等降尿酸治疗的指征：降尿酸治疗的指征：一般而言，无症状高尿酸血症几乎不需治疗一般而言，无症状高尿酸血症几乎不需治疗1.有痛风临床症状；有痛风临床症状；2.有明显的痛风、尿路
45、结石家族史；有明显的痛风、尿路结石家族史；3.尿酸排泄量尿酸排泄量6.545mmol/24h；4.经饮食控制血尿酸值经饮食控制血尿酸值540 mol/L，并持续，并持续6个月个月痛风诊治思路10/10/202274急性痛风痛风间歇期长期治疗治疗目的：终止急性发作治疗目的：防止再发治疗目的：防止再发、化解痛风石、保持血尿酸6mg/dlNSAID：吲哚美辛 50mg qid秋水仙碱：0.51mg qd po秋水仙碱：降血尿酸治疗前12周起 0.51mg qd po，持续数月，以防复发秋水仙碱：0.51mg q12h po降血尿酸剂：用于多次发作、严重高尿酸血症、痛风石、尿路结石或尿酸排出过多别嘌醇：100300mg qd po糖皮质激素：泼尼松 2040mg/d曲安奈德 520mg关节内注射促排尿酸药：苯溴马隆50mg qd 其他：低嘌呤低脂饮食；忌酒；控制血压；多饮水其他：低嘌呤低脂饮食；忌酒；多饮水；睡前服碳酸氢钠 2g痛风诊治思路10/10/202275急性痛风关节炎急性痛风关节炎药物治疗剂量治疗和时间药物治疗剂量治疗和时间痛风诊治思路10/10/202276痛风诊治思路10/10/202277
