1、n癌痛概述癌痛概述n癌性疼痛治疗现状癌性疼痛治疗现状n癌性镇痛治疗指南和原则癌性镇痛治疗指南和原则n特殊类型癌痛的处理特殊类型癌痛的处理n阿片类药物的不良反应鉴别处理阿片类药物的不良反应鉴别处理内内 容容1癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗10/10/2022疼痛定义疼痛定义 疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。联的感觉和情绪体验。（IASP，1979）疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是主观的疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是主观的同时由于它常常令人不愉快，因此也是一种情绪体验同时由于它常常令人不愉快，因此也
2、是一种情绪体验2癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗10/10/2022n癌痛定义癌痛定义n癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，通常通常为为慢性慢性疼疼痛痛n癌痛属于慢性疼痛，是一种癌痛属于慢性疼痛，是一种疾病疾病n对慢性疼痛应对慢性疼痛应及早治疗及早治疗，以防止疼痛慢性化过程进展和形成疼，以防止疼痛慢性化过程进展和形成疼痛记忆，造成不必要的伤害痛记忆，造成不必要的伤害n长期的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构，导致疼长期的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构，导致疼痛进展和愈加难以控制痛进展和愈加难以控制n对于患者而言，慢性疼
3、痛可以严重影响躯体和社会功能，使患对于患者而言，慢性疼痛可以严重影响躯体和社会功能，使患者无法参加正常的生活和社交活动，者无法参加正常的生活和社交活动，QOL严重受损严重受损n重度疼痛是急诊重度疼痛是急诊，NCCNNCCN指南要求：争取在指南要求：争取在2424小时小时处理好处理好3癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗10/10/2022 癌症疼痛现状调查癌症疼痛现状调查据世界卫生组织统计据世界卫生组织统计每年新发每年新发癌症患者癌症患者每年癌症每年癌症死亡人数死亡人数每年癌症每年癌症疼痛人数疼痛人数世界世界1000多万多万600多万多万500多万多万中国中国180多万多万140多万多
4、万100多万多万4癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗10/10/2022癌痛的原因癌痛的原因癌症治疗有关8.2%与癌症有关6%与癌症无关7.2%癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤、软组织的浸润和转移手术后：手术切口疤痕，神经损伤化疗后：栓塞性静脉炎、中毒 性周围神经病变放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独癌痛的原因躯体因素社会-心理因素癌症本身引起78.2%5癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗10/10/20225050以上的癌症病人 疼痛不能从治疗中得到足够的缓解7070的在家和6
5、060的住院病人 临终的日子里还忍受着的疼痛的折磨2525的癌症病人 带着剧烈疼痛的折磨而离世 我国癌痛治疗的现状6癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗10/10/2022 我国癌痛治疗的现状1多数地区癌痛治疗处于普及阶段34普遍存在止痛治疗不充分现象临床医师对止痛药物认知不足，缺乏足够使用经验开始重视个体化治疗，但缺乏可供参考的循证医学证据2347癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗10/10/2022癌痛控制不理想的原因癌痛控制不理想的原因n患者的依从性差患者的依从性差历史因素历史因素n医生对癌痛的管理欠规范医生对癌痛的管理欠规范专业教育方面的不足，专业教育方面的不足，包括
6、对疼痛治疗关注不足以及镇痛相关知识的匮乏包括对疼痛治疗关注不足以及镇痛相关知识的匮乏n管理部门管理部门政府政策政府政策n与西方国家截然不同的价值观与西方国家截然不同的价值观不愿就诊，费用不愿就诊，费用n对成瘾性和副反应的危惧对成瘾性和副反应的危惧8癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗10/10/2022癌痛控制不理想的原因：镇痛药剂量不足癌痛控制不理想的原因：镇痛药剂量不足许德凤等，许德凤等，中国肿瘤中国肿瘤（2001）10（7）9癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗10/10/2022贯彻癌症止痛存在的问题 因素：担心药物成瘾 担心不良反应 重视不足 担心药物流失 缺乏知识方
7、法 被调查人数 2265 811 825 807 832%46.0 16.5 29.1 17.5 27.4 中国癌症疼痛现状调查报告200510癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗10/10/2022癌痛知识教育 内容：是否参加过癌痛培训 医学院校 工作后 参加过 未参加过 受过教育 受过教育 被调查人数 731 731 215 215%37.0 62.7 8.9 23.0 中国癌症疼痛现状调查报告2005 11癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗10/10/2022899位患者对止痛药物的经济承受能力 药费报销情况%患者经济承受能力%全部报销 15.2 不成问题 11.7部分
8、报销 51.4 基本可负担 39.3完全自费 31.1 困难或非常困难 49.1其他 2.2 中国癌症疼痛现状调查报告200512癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗10/10/2022 pain relief is a basic human right 13癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗10/10/2022 癌痛的评估癌痛的评估原则原则相信患者主诉相信患者主诉n常规评估常规评估n量化评估量化评估n全面评估全面评估n动态评估动态评估癌症三阶梯止痛指导原则2002 内容内容n疼痛部位及范围疼痛部位及范围n疼痛性质疼痛性质n疼痛程度疼痛程度n疼痛发作的相关因素疼痛发作的相关
9、因素n疼痛对生活质量的影响疼痛对生活质量的影响n疼痛治疗史疼痛治疗史14癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗10/10/2022 疼痛性质疼痛性质15癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗10/10/2022疼痛的评估疼痛的评估n疼痛强度的评估n数字分级法（NRS）n根据主诉疼痛程度分级法（VRS）n视觉模拟法（VAS）n疼痛强度评分Wong-Baker 脸16癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗10/10/2022评估疼痛程度的分级法评估疼痛程度的分级法n数字分级法数字分级法(NRS)(NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈
10、出一个最能代表其疼痛程度的数字无痛最痛1234567890100为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛无痛无痛疼痛影响睡眠疼痛影响睡眠无法入睡无法入睡剧痛剧痛17癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗10/10/2022评估疼痛程度的分级法评估疼痛程度的分级法 VRSVRS法（患者主诉简易分级法）法（患者主诉简易分级法）有疼痛，但可以忍受能正常生活，有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡睡眠眠不受干扰不受干扰疼痛持续出现，无法忍受，要求使用疼痛持续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，止痛药物，睡眠睡眠受干扰受干扰(此时需开始使用强阿片类药物来控制疼痛，如美施康定、奥施康定等）疼
11、痛剧烈，疼痛剧烈，睡眠睡眠严重受干扰，出现自严重受干扰，出现自主神经紊乱或被动体位主神经紊乱或被动体位有疼痛，但可以忍受能正常生活，有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡睡眠眠不受干扰不受干扰疼痛持续出现，无法忍受，要求使用疼痛持续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，止痛药物，睡眠睡眠受干扰受干扰(此时需开始使用强阿片类药物来控制疼痛，如美施康定、奥施康定等）18癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗10/10/2022评估疼痛程度的分级法评估疼痛程度的分级法n目测目测（视觉）模拟法模拟法(VAS-划线法划线法)n划一长线（一般长为划一长线（一般长为10cm10cm），一段代表无痛，另一段代表剧
12、痛，），一段代表无痛，另一段代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线n由评估者根据患者划的位置测算其疼痛程度 无痛（无痛（0 0）轻度（轻度（1-31-3）中度（中度（4-64-6）重度（重度（7-107-10）“请标出您认为的疼痛程度请标出您认为的疼痛程度”无痛无痛 最剧烈疼痛最剧烈疼痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1019癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗10/10/2022评估疼痛程度的分级法评估疼痛程度的分级法n疼痛强度评分Wong-Baker 脸n脸谱评分法：用于儿童和弱智的成年人脸谱评分法：用于儿
13、童和弱智的成年人解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表其疼痛程度的表情解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表其疼痛程度的表情20癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗10/10/2022 癌痛治疗癌痛治疗n手术、化疗、放疗等方法：针对肿瘤病因的治疗手术、化疗、放疗等方法：针对肿瘤病因的治疗n肿瘤体积缩小，减轻疼痛，但疼痛复发率达肿瘤体积缩小，减轻疼痛，但疼痛复发率达50%50%n镇痛药物治疗：镇痛药物治疗：n癌痛治疗的主要方法，癌痛治疗的主要方法，WHOWHO推荐按照三阶梯止痛治推荐按照三阶梯止痛治疗原则，可使疗原则，可使80%80%以上的患者达到满意
14、的镇痛效果以上的患者达到满意的镇痛效果n其它：其它：n针灸、理疗、神经电刺激、神经外科手术针灸、理疗、神经电刺激、神经外科手术n精神心理疗法精神心理疗法,中西医结合疗法中西医结合疗法慢性癌性疼痛评估与治疗策略，2005 21癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗10/10/2022WHOWHO设计的三阶梯止痛在癌痛控制中的作用设计的三阶梯止痛在癌痛控制中的作用神经阻断、姑息手术神经阻断、姑息手术与部分切除术，与部分切除术，1 15 5硬膜外和鞘内止痛药硬膜外和鞘内止痛药2 26 6静脉和皮下用药静脉和皮下用药5 52020口服、经皮和直肠用药口服、经皮和直肠用药75758080强调癌痛治
15、疗的综合性，并以药物为主，不排斥有创的神经阻滞等方法强调癌痛治疗的综合性，并以药物为主，不排斥有创的神经阻滞等方法治疗一些非常难治性的疼痛，但是毕竟是塔尖上很少的一部分。治疗一些非常难治性的疼痛，但是毕竟是塔尖上很少的一部分。22癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗10/10/2022以“WHO三阶梯止痛治疗原则”为核心的规范化癌痛治疗23癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗10/10/2022规范化疼痛处理规范化疼痛处理(Good Pain Management，GPMGPM)GPMGPM的目标：的目标：n持续有效地缓解疼痛持续有效地缓解疼痛n 无不可接受的副作用无不可接受的
16、副作用n最大限度地减轻心理负担最大限度地减轻心理负担n尽量控制躯体症状（药物不良反应）尽量控制躯体症状（药物不良反应）n最大限度地提高生活质量最大限度地提高生活质量n使用方便使用方便n依从性依从性24癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗10/10/2022三阶梯镇痛方案及原则三阶梯镇痛方案及原则非阿片类药物辅助药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物疼痛消失疼痛消失轻度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度基本原则：基本原则：1 1、口服给药；、口服给药；2 2、按阶梯给药；、按阶梯给药；3 3、按时给药；、按时给药；4 4、个体化；、个体化；5 5、注意具体细节
17、、注意具体细节癌性镇痛治疗指南和原则癌性镇痛治疗指南和原则25癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗10/10/2022改良后的癌痛阶梯治疗方案改良后的癌痛阶梯治疗方案一线药物一线药物二线药物二线药物或当疼痛控或当疼痛控制不佳时制不佳时难治性疼痛难治性疼痛扑热息痛扑热息痛阿司匹林阿司匹林辅助性药物辅助性药物阿片类阿片类持续性疼痛持续性疼痛持续释放（长效）持续释放（长效）突发性疼痛突发性疼痛即释（短效）即释（短效）NSAIDs NSAIDs辅助性药物辅助性药物椎管内使用阿片类椎管内使用阿片类 可乐定可乐定 局麻药局麻药选择性神经阻滞选择性神经阻滞神经毁损术神经毁损术氯胺酮氯胺酮完全镇静完全
18、镇静26癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗10/10/2022口服是人类摄入物质的最佳途径口服是人类摄入物质的最佳途径-简单、经济、易于接受简单、经济、易于接受口服给药，可以最大程度避免药物毒性和药物依赖口服给药，可以最大程度避免药物毒性和药物依赖-更易于控制和更有自主性更易于控制和更有自主性口服给药吸收影响因素少；吸收完全；调整剂量方口服给药吸收影响因素少；吸收完全；调整剂量方便便;患者依从性好患者依从性好不易成瘾及产生耐药不易成瘾及产生耐药Portenoy RK:Compr Ther 1990;16:60;Principles of Analgesic Use,ed 3.Skok
19、ie.III,APS,1992,p 10:Rane A et al:Acta Anesthesiol Scand 1982:74(suppl):102.警惕警惕“一律使用一律使用PCA泵给药或一律使用度冷丁泵给药或一律使用度冷丁”的做法的做法遵循三阶梯治疗原则遵循三阶梯治疗原则-127癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗10/10/2022nWHOWHO三阶梯止痛原则推荐首选口服给药途径三阶梯止痛原则推荐首选口服给药途径 （WHO guidelines for the management of Cancer pain,1986)nEAPC(EAPC(欧洲姑息治疗学会欧洲姑息治疗学会)
20、推荐癌痛治疗首选口服给药途径推荐癌痛治疗首选口服给药途径（EAPC recommendations for morphine and alternative opioids in cancers pain,1996)n癌症患者口服用药是常规的最佳给药途径癌症患者口服用药是常规的最佳给药途径 (摘自：最新姑息医学牛津教科书）摘自：最新姑息医学牛津教科书）(The oral route of opioid administration remains the most important and appropriate in routine practice.)(Oxford textbook o
21、f palliative medicine 3(Oxford textbook of palliative medicine 3rdrd edition,Derek Doyle edition,Derek Doyle etc.,2004)etc.,2004)口服口服癌痛治疗的首选给药途径癌痛治疗的首选给药途径28癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗10/10/2022n按阶梯给药按阶梯给药n根据疼痛的轻、中、重度分别用根据疼痛的轻、中、重度分别用1、2、3阶梯药物阶梯药物n反对无计划用药及错误的处方搭配反对无计划用药及错误的处方搭配n要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应要注意一阶梯药
22、物及二阶梯药物的封顶效应（天花板（天花板效应）效应）n强阿片类药物剂量无极限：强阿片类药物剂量无极限：药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物。药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物。遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则-229癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗10/10/2022.NSAID镇痛药物日用剂量上限药名药名剂量剂量 日限量日限量阿司匹林阿司匹林 5001000mg/46h6g 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 6501000mg/6h 2g 布洛芬布洛芬400500mg/6h 3.2g 双氯芬酸双氯芬酸 25100mg/6h 舒林酸舒林酸150200mg/12h
23、400mg 非诺洛芬非诺洛芬 200400g/46h 3.2g意施丁意施丁2575mg/12h200mgl非甾类药物的封顶效应:有日限量,再增加剂量,不会增加疗效反而增加副反应 30癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗10/10/2022n按时给药按时给药n按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。要保证按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。要保证下一次用药应在前一次用药止痛效果消失前给予。下一次用药应在前一次用药止痛效果消失前给予。n目的目的使疼痛得到持续的缓解使疼痛得到持续的缓解n反对单一按需给药的医嘱反对单一按需给药的医嘱 既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱
24、 遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则-331癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗10/10/2022n即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛n而不是按需给药遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则-332癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗10/10/2022按需给药与按时给药疼痛比较按需给药与按时给药疼痛比较 PRN给药方案 持续预防疼痛疗法过量镇痛疼痛 遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则-3需要新的药量需要新的药量33癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗10/10/2022遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则-4有效控制癌痛 剂量
25、要因人而异药代动力学差异药效学差异药物因素：药物相互作用机体因素：年龄、疾病状态、遗传因素、心理因素 耐受性药物反应的个体差异剂量个体化剂量个体化34癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗10/10/2022遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则-5n注意具体细节：注意具体细节：n目的：使患者在获得镇痛治疗的同时，不良反应最小，从而目的：使患者在获得镇痛治疗的同时，不良反应最小，从而提高患者的生活质量。提高患者的生活质量。n密切观察，认真评估，耐心滴定，及时恰当地预防、处理不密切观察，认真评估，耐心滴定，及时恰当地预防、处理不良反应。良反应。n检测用药效果及不良反应检测用药效果及不良反应n
26、尽可能减少药物不良反应尽可能减少药物不良反应n提高止痛治疗效果提高止痛治疗效果n从小剂量开始从小剂量开始n最适药物，最适剂量最适药物，最适剂量35癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗10/10/2022中国市场上常见的镇痛药分级n第一阶梯第一阶梯n轻度镇痛药：轻度镇痛药：n 非甾体类药物为主非甾体类药物为主n阿斯匹林制剂阿斯匹林制剂n意施丁意施丁(消炎痛控释片消炎痛控释片)n优妥优妥(阿西美辛）阿西美辛）n泰诺泰诺(对乙酰氨基酚为主对乙酰氨基酚为主)n百服宁百服宁(对乙酰氨基酚为主对乙酰氨基酚为主)n必理通必理通(对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚)n幸福止痛素幸福止痛素(对乙酰氨基酚为主对乙酰
27、氨基酚为主)n散利痛散利痛(对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚+咖啡因等咖啡因等)n芬必得芬必得(布洛芬布洛芬)n扶他林扶他林(双氯芬酸钠双氯芬酸钠)n凯扶兰（双氯芬酸钾）凯扶兰（双氯芬酸钾）n奇诺力奇诺力(舒林酸舒林酸)n美舒宁美舒宁(尼美舒利尼美舒利)n莫比可莫比可(美洛昔康美洛昔康)n瑞力芬（萘丁美酮）瑞力芬（萘丁美酮）nCelecoxib(Celecoxib(西乐葆西乐葆)n万络万络 第二阶梯第二阶梯中度镇痛药：弱阿片类药物为主中度镇痛药：弱阿片类药物为主奇曼丁奇曼丁(盐酸曲马多缓释片盐酸曲马多缓释片)路盖克路盖克(可待因可待因+对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚)泰诺因泰诺因 (可待因可待因+对乙酰氨基
28、酚对乙酰氨基酚)氨酚待因氨酚待因(可待因可待因+对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚)第三阶梯第三阶梯重度镇痛药：强阿片类药物重度镇痛药：强阿片类药物美施康定美施康定 (硫酸吗啡控释片硫酸吗啡控释片)奥施康定奥施康定 （盐酸羟考酮控释片）（盐酸羟考酮控释片）盐酸吗啡针盐酸吗啡针36癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗10/10/2022 美施康定 美施康定是全球第一个硫酸吗啡控释片 诞生于1980年，为“WHO癌症三阶梯止痛原则”的推出及 实施奠定了坚实的物质基础 WHO推荐的重度癌痛治疗的金标准用药 全球应用最广泛的12小时强效镇痛药之一 国内1994年产品上市，已帮助几百万癌痛患者解除疼痛 美
29、施康定是全球知名品牌，二十余年临床成功应用经验37癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗10/10/2022美施康定:完全符合WHO癌症三阶梯止痛原则38癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗10/10/2022美施康定:完全符合癌痛治疗目标39癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗10/10/2022奥施康定（盐酸羟考酮控释片）n速效速效+长效：长效：3030分钟起效，持续分钟起效，持续1212小时小时n剂量滴定方便，剂量滴定方便，2 2天内多数患者可以达到疼痛稳定控制天内多数患者可以达到疼痛稳定控制n血药浓度平稳，需要处理的爆发痛少血药浓度平稳，需要处理的爆发痛少,不良反
30、应少不良反应少n从二阶梯开始用药，治疗中、重度疼痛无需换药从二阶梯开始用药，治疗中、重度疼痛无需换药n有效控制神经病理性疼痛，解决顽固性神经痛治疗的有效控制神经病理性疼痛，解决顽固性神经痛治疗的难题难题40癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗10/10/2022奥施康定奥施康定:采用独特的采用独特的“ACROCONTINACROCONTIN”控释技术控释技术快速起效快速起效持续起效持续起效羟考酮羟考酮ACROCONTINTM技术技术奥施康定奥施康定41癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗10/10/2022 国外奥施康定循证研究结果国外奥施康定循证研究结果Pan H et al
31、.Clin Drug Invest 2007;27(4):25926791.7%的患者在服用奥施康定后可以在1小时内控制疼痛42癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗10/10/2022国内奥施康定循证研究结果国内奥施康定循证研究结果所有患者都在所有患者都在1-31-3轮滴定后达到轮滴定后达到VAS4VAS 12 小时小时/日日n突破性疼痛突破性疼痛n在基础疼痛之上出现瞬间增强的疼痛，达中等强度在基础疼痛之上出现瞬间增强的疼痛，达中等强度以上以上n突破性疼痛的类型突破性疼痛的类型 n突发性突发性n偶发的偶发的(可预测可预测)n用药量达极限用药量达极限治疗治疗BTP 的用药量的用药量10-
32、15%of 24 hr dose BTP应控制在应控制在3次以内。次以内。57癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗10/10/2022骨转移疼痛骨转移疼痛n骨转移是癌症转移的常见部位，约骨转移是癌症转移的常见部位，约60608484晚期癌症晚期癌症病人会出现骨转移。晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌的病人会出现骨转移。晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌的骨转移率高达骨转移率高达8585。n虽然止痛药是骨转移疼痛治疗的主要方法，但是采用虽然止痛药是骨转移疼痛治疗的主要方法，但是采用个体化综合止痛治疗才能镇正解决这类疼痛。个体化综合止痛治疗才能镇正解决这类疼痛。n个体化综合止痛治疗不仅能提高止痛效果，还能
33、减低个体化综合止痛治疗不仅能提高止痛效果，还能减低发生病理性骨折、神经压迫等并发症的危险。发生病理性骨折、神经压迫等并发症的危险。58癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗10/10/2022骨转移疼痛综合治疗方法骨转移疼痛综合治疗方法n放射治疗放射治疗局部局部n阿片类止痛药阿片类止痛药n非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药n双磷酸盐类药双磷酸盐类药n辅助性药辅助性药n放射性核素放射性核素n固定术固定术n化疗化疗化疗敏感肿瘤化疗敏感肿瘤59癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗10/10/2022骨转移疼痛的药物治疗骨转移疼痛的药物治疗 n骨转移疼痛的病理：病灶区破骨细胞活性增高，骨转移疼
34、痛的病理：病灶区破骨细胞活性增高，局部前列腺素及炎性因子增多导致骨痛。局部前列腺素及炎性因子增多导致骨痛。n非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药n非甾类抗炎药通过抑制前列腺素的合成而减轻骨转非甾类抗炎药通过抑制前列腺素的合成而减轻骨转移痛。移痛。n可选用阿司匹林、布洛芬、消炎痛、双氯芬酸钠、可选用阿司匹林、布洛芬、消炎痛、双氯芬酸钠、氯诺昔芬等。氯诺昔芬等。n扑热息痛抑制前列腺素合成的作用较弱，故此时不扑热息痛抑制前列腺素合成的作用较弱，故此时不首选。首选。n双磷酸盐类药物双磷酸盐类药物n明显抑制破骨细胞活性，减少骨吸收的作用。明显抑制破骨细胞活性，减少骨吸收的作用。60癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛
35、及其规范化治疗10/10/2022双膦酸盐类药物双膦酸盐类药物n骨转移抑制剂骨转移抑制剂n抑制破骨细胞活性抑制破骨细胞活性n减少骨质吸收减少骨质吸收 分类分类 不含氮类双膦酸盐类：氯膦酸不含氮类双膦酸盐类：氯膦酸 含氮类双膦酸盐类：阿仑膦酸、帕米膦酸含氮类双膦酸盐类：阿仑膦酸、帕米膦酸 伊班膦酸、唑来膦酸伊班膦酸、唑来膦酸 安全性：肾功能损害、颌骨坏死、食管癌、消化道反应等安全性：肾功能损害、颌骨坏死、食管癌、消化道反应等61癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗10/10/2022癌症疼痛控制的标准癌症疼痛控制的标准n疼痛缓解的评定：分为四级疼痛缓解的评定：分为四级n完全缓解完全缓解(
36、CR)：治疗后完全无痛：治疗后完全无痛n部分缓解部分缓解(PR)：治疗后疼痛明显减轻，睡眠基本上不：治疗后疼痛明显减轻，睡眠基本上不 受干扰，能正常生活受干扰，能正常生活n轻度缓解轻度缓解(MP)：治疗后疼痛较前减轻，但仍感明显疼：治疗后疼痛较前减轻，但仍感明显疼 痛，睡眠仍受干扰痛，睡眠仍受干扰n无效无效(NR)：治疗前后比较疼痛无减轻：治疗前后比较疼痛无减轻 62癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗10/10/2022控制疼痛的标准控制疼痛的标准-1n3-3（4-3）原则）原则n疼痛强度评估疼痛强度评估NRS评分法评分法 3 分或达到分或达到 0n 24小时暴发痛次数小时暴发痛次数
37、 3n24小时内需要解救药物次数小时内需要解救药物次数 3n吗啡剂量滴定时间在吗啡剂量滴定时间在5天以内完成，最好天以内完成，最好2-3天天63癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗10/10/2022 控制疼痛的标准控制疼痛的标准-2n睡眠不受疼痛影响睡眠不受疼痛影响n白天安静时无疼痛白天安静时无疼痛n站立活动时无疼痛站立活动时无疼痛无痛休息无痛休息无痛活动无痛活动无痛睡眠无痛睡眠64癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗10/10/2022系统系统不良反应不良反应v恶心、呕吐短期耐受恶心、呕吐短期耐受v便秘便秘终身不耐受终身不耐受v呼吸抑制短期耐受呼吸抑制短期耐受v镇静作用短期
38、耐受镇静作用短期耐受 v心血管系统中度耐受心血管系统中度耐受v瘙痒短期耐受瘙痒短期耐受v尿潴留短期耐受尿潴留短期耐受65癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗10/10/2022n恶心、呕吐恶心、呕吐n发生率较高，一般发生于用药早期，症状大多在发生率较高，一般发生于用药早期，症状大多在3-53-5天缓解天缓解1 1（稳定患者情绪需要坚持）（稳定患者情绪需要坚持）n引起恶心呕吐其他原因较多，如化疗、放疗、或高钙血症、引起恶心呕吐其他原因较多，如化疗、放疗、或高钙血症、脑转移应先排除脑转移应先排除n预防措施预防措施2 2:初用阿片类药物的第初用阿片类药物的第1 1周，如出现恶心呕吐，同时服用
39、胃复周，如出现恶心呕吐，同时服用胃复安安10-20mg10-20mg预防可以减少发生率预防可以减少发生率 阿片类药物常见不良反应及处理办法阿片类药物常见不良反应及处理办法1.癌症三阶梯止痛 指导原则 第二版 20022.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology,adult cancer pain,V.1.200866癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗10/10/2022阿片类药物常见不良反应及处理办法阿片类药物常见不良反应及处理办法n便秘便秘：便秘是阿片类药物最顽固的不良反应便秘是阿片类药物最顽固的不良反应预防：预防性用药应作为常规。
40、饮水、纤维食物、活动、预防：预防性用药应作为常规。饮水、纤维食物、活动、大便软化剂（麻仁软胶囊大便软化剂（麻仁软胶囊2 2片片BidBid）治疗：治疗：3 3天未解大便者：天未解大便者：(刺激性泻药刺激性泻药-番泻叶番泻叶2-5g2-5g泡茶服泡茶服)或车前番泻叶颗粒；或车前番泻叶颗粒；可根据便秘程度联合使用可根据便秘程度联合使用(如番泻叶加麻仁软胶囊如番泻叶加麻仁软胶囊)；必要时灌肠。；必要时灌肠。使用乳果糖、山梨醇、比沙可啶、氯化镁等强效泻药使用乳果糖、山梨醇、比沙可啶、氯化镁等强效泻药 口服小剂量纳洛酮可部分缓解。口服小剂量纳洛酮可部分缓解。保持保持2-32-3天有大便天有大便67癌性疼
41、痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗10/10/2022阿片类药物常见不良反应及处理办法阿片类药物常见不良反应及处理办法n呼吸抑制呼吸抑制n处理办法：处理办法：n疼痛是呼吸抑制的兴奋剂疼痛是呼吸抑制的兴奋剂n强刺激可诱发呼吸强刺激可诱发呼吸n严重呼吸抑制严重呼吸抑制n纳洛酮纳洛酮0.1-0.2mg0.1-0.2mg静注，如无效，加倍增加剂量直静注，如无效，加倍增加剂量直至至2.0mg2.0mg，6 6小时需重复一次小时需重复一次n如与多瑞吉的使用有关，需观察如与多瑞吉的使用有关，需观察2424小时小时n吸氧、人工呼吸吸氧、人工呼吸68癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗10/10/2
42、022阿片类药物常见不良反应及处理办法阿片类药物常见不良反应及处理办法n镇静作用镇静作用n镇痛剂量下，阿片类药物可以产生不同程度镇痛剂量下，阿片类药物可以产生不同程度的镇静作用的镇静作用n处理办法：处理办法：n使用咖啡因、右旋苯丙胺等中枢兴奋药使用咖啡因、右旋苯丙胺等中枢兴奋药n排除脑转移或合并使用镇静药排除脑转移或合并使用镇静药n重度昏睡指示血药浓度高，应予以警惕。重度昏睡指示血药浓度高，应予以警惕。69癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗10/10/2022阿片类药物常见不良反应及处理办法阿片类药物常见不良反应及处理办法n尿潴留短期耐受尿潴留短期耐受n发生机制：发生机制：n影响抗利
43、尿激素的释放影响抗利尿激素的释放n尿道平滑肌痉挛尿道平滑肌痉挛n处理办法：处理办法：n膀胱区按摩膀胱区按摩n导尿导尿70癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗10/10/2022规范化疼痛处理注意事项规范化疼痛处理注意事项-1n科学地评估疼痛是控制疼痛的前提科学地评估疼痛是控制疼痛的前提n初始剂量滴定保证不用过量药物，并可初始剂量滴定保证不用过量药物，并可增加患者耐受性增加患者耐受性n要注意镇痛药的定位、升级、剂量的调要注意镇痛药的定位、升级、剂量的调整整71癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗10/10/2022规范化疼痛处理注意事项规范化疼痛处理注意事项-2n重视对心理及精神
44、问题的处理重视对心理及精神问题的处理n医生应视姑息治疗为己任医生应视姑息治疗为己任n要认识到癌痛是总疼痛，它的特点是：引起要认识到癌痛是总疼痛，它的特点是：引起和加重疼痛的因素除了躯体因素外，还受心和加重疼痛的因素除了躯体因素外，还受心理、精神、社会、经济因素的影响理、精神、社会、经济因素的影响72癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗10/10/2022规范化疼痛处理注意事项规范化疼痛处理注意事项-3杜冷丁不能代替吗啡用于治疗癌痛。杜冷丁不能代替吗啡用于治疗癌痛。n止痛作用为吗啡的止痛作用为吗啡的1/8。n止痛时间可维持止痛时间可维持2.53.5h。吗啡的止痛时间可维持吗啡的止痛时间可
45、维持46h。n杜冷丁在体内代谢为去甲杜冷丁，去甲杜冷丁的止痛效果杜冷丁在体内代谢为去甲杜冷丁，去甲杜冷丁的止痛效果为杜冷丁为杜冷丁1/2，而半衰期为，而半衰期为318h,是杜冷丁的是杜冷丁的10倍，神倍，神经毒作用是杜冷丁的经毒作用是杜冷丁的2倍。倍。大剂量重复使用使去甲杜冷丁积聚，出现神经毒性反应。大剂量重复使用使去甲杜冷丁积聚，出现神经毒性反应。73癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗10/10/2022规范化疼痛处理注意事项规范化疼痛处理注意事项-4（急性吗啡过量的临床表现及处理）（急性吗啡过量的临床表现及处理）n临床表现：临床表现：呼吸抑制，睡眠加深致昏迷、骨骼肌松驰、发冷、皮
46、呼吸抑制，睡眠加深致昏迷、骨骼肌松驰、发冷、皮肤湿冷、缩瞳、有时心动过缓或血压低。肤湿冷、缩瞳、有时心动过缓或血压低。n处理处理 纳络酮纳络酮0.42mg溶于溶于10ml盐水中，静脉缓入，每分盐水中，静脉缓入，每分钟用药钟用药0.5ml(0.02mg)，随呼吸调节，直至呼吸恢复正常。，随呼吸调节，直至呼吸恢复正常。如如5分钟不恢复呼吸，再加分钟不恢复呼吸，再加5070%的起始量。如伴有循的起始量。如伴有循环衰竭，心律紊乱时应按常规处理。环衰竭，心律紊乱时应按常规处理。74癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗10/10/2022萨拉纳克湖畔的铭文萨拉纳克湖畔的铭文-医生的作用医生的作用有时，去治愈；有时，去治愈；常常，去帮助；常常，去帮助；总是，去安慰。总是，去安慰。75癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗10/10/2022谢谢谢谢THANKS FOR YOURATTENTION76癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗10/10/2022
